A new way for reconstruction lateral wall of the attic after atticoanthrotomy

Full Text

Актуальность.

Раздельная аттикоантротомия при хроническом гнойном среднем отите (ХГСО) относится к санирующим операциям «закрытого» типа, которые в отличие от операций «отрытого» типа, включают не только этап удаления холестеатомы и патологического содержимого, но и восстановление анатомического взаимоотношения структур среднего уха [1-3]. После проведения санирующего этапа проводится реконструкция зоны доступа к антруму и реконструкция латеральной стенки аттика (ЛСА), которая является неотъемлемой частью формирования остова и опоры для барабанной перепонки или неотимпанальной мембраны, особенно при отсутствии молоточка [4].

Требования к трансплантату для реконструкции латеральной стенки аттика - это жесткость и возможность моделировать трансплантат под приобретенный дефект латеральной стенки аттика, устойчивость к воспалению в условиях ХГСО, отсутствие резорбции тканей трансплантата с течением времени. Другим важным фактором успешной реконструкции является возможность надежной фиксации трансплантата в нужном положении с целью исключить его смещение в антрум или барабанную полость в раннем или отдалённом послеоперационном периоде, что может потребовать повторного хирургического вмешательства [2-6]. 

Нами предложена оригинальная методика реконструкции латеральной стенки аттика после раздельной аттикоантротомии [7], которая продемонстрирована на конкретном клиническом примере.

Описание клинического случая.

Пациент П. (33 лет). Клинический диагноз: хронический левосторонний эпитимпаноантральный гнойный средний отит. Левосторонняя смешанная тугоухость 3 степени. Поступил в клинику с жалобами на снижение слуха, эпизоды гноетечения до 2 раз в год. ХГСО более 12 лет.

При осмотре: левое ухо – околоушная область не изменена, в слуховом проходе следы слизистого отделяемого, барабанная перепонка утолщена, незначительно гиперемирована, перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки, латеральная стенка аттика частично разрушена воспалительным процессом. Слух - шепотная речь 0м (рис. 1). Правое ухо: барабанная перепонка серая, подвижная. Слух - шепотная речь 6м. Вестибулярных нарушений нет.

Рисунок 1. Вид барабанной перепонки и костного дефекта в области латеральной стенки аттика (границы дефекта указаны стрелками).

Figure 1. View of the tympanic membrane and bone defect in the area of ​​the lateral wall of the attic (the boundaries of the defect are indicated by arrows).

 

По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) височных костей клетки левого сосцевидного отростка хорошо развиты, пневматизация нарушена, антрум, аттик заполнены патологическим содержимым, ЛСА частично разрушена, головка молоточка и тело наковальни кариозно изменены, длинная ножка наковальни разрушена воспалительным процессом, стремечко сохранено. По данным аудиометрии выявлена левосторонняя смешанная тугоухость 3 степени, костно-воздушный интервал 35-40 Дб.

Хирургическое лечение выполнено под общей комбинированной анестезией. Под контролем операционного микроскопа осуществлен ретроаурикулярный доступ в барабанную полость, выявлен разрыв цепи слуховых косточек за счет резорбции длинной ножки наковальни, стремечко сохранено, подвижно. Холестеатома распространяется в аттик и аддитус. При помощи бора проведено вскрытие клеток сосцевидного отростка, антротомия с сохранением задней стенки наружного слухового прохода (НСП). Патологическое содержимое антрума удалено до визуализации со стороны антрума тела наковальни, остатки наковальни удалены. При помощи бора выполнена аттикотомия, удалена головка молоточка, под контролем эндоскопов 30, 45, 70 градусов проведена санация барабанной полости, аттика, антрума. Из левой заушной области осуществлен забор надхрящницы, височной фасции, аутохряща ушной раковины для реконструкции ЛСА и зоны доступа в антрум.

Пластинки хряща, согласно оригинальной методике, складывали вместе и прошивали рассасывающейся плетеной нитью из полиглактина 910 размер 4-0 с атравматичной иглой. Для начала прокалывали иглой по центру обе пластинки хряща спереди назад, выводили иглу и снова прокалывали рядом с предыдущим местом входа иглы сзади наперед, при этом сформированную петлю не затягивали, далее повторно прокалывали хрящ спереди назад рядом с предыдущим местом входа иглы с формированием второй петли, в которую продевали конец нити без иглы, после чего затягивали обе петли (рис. 2). 

Рисунок 2. Схема наложения шва на две хрящевые пластины. Красные стрелки – направление движения иглы с нитью, желтая стрелка с двумя концами – вправление конца нити без иглы во вторую петлю.

Figure 2. Schematic diagram of suture placement on two cartilaginous plates. Red arrows indicate the direction of needle and thread movement; the yellow arrow with two ends indicates insertion of the end of the thread without the needle into the second loop.

 

Из НСП нить проводили через аттик в антрум и выводили в НСП, сшитые пластины помещали в аттик, так чтобы своим торцом они прилежали к задней стенке НСП. Концы нитей затягивали одним пробным узлом так чтобы сила натяжения нити плотно прижимала хрящевые пластинки к задней стенке НСП. В месте прилегания узла к наружному краю задней костной стенке НСП делали метку, узел распускали, при помощи бора в области метки делали углубление-паз, концы нити повторно натягивали и завязывали в узел в области углубления-паза (рис. 3).

Рисунок 3. А - схема, на которой изображены полости среднего уха и стенки наружного слухового прохода после реконструкции латеральной стенки аттика хрящевым трансплантатом. В – интраоперационная фотография аналогичного этапа операции; 1 – наружный слуховой проход, 2 – проекция неотимпанальной мембраны, 3 – задняя стенка наружного слухового прохода, 4 – антромастоидальная полость, 5 - хрящевой трансплантат, 6 – нить, 7 – узел в углублении-пазу в торце задней стенки наружного слухового прохода.

Figure 3. A - diagram showing the middle ear cavities and the walls of the external auditory canal after reconstruction of the lateral wall of the attic with a cartilaginous graft. B - intraoperative photograph of a similar stage of the operation; 1 - external auditory canal, 2 - projection of the neotympanic membrane, 3 - posterior wall of the external auditory canal, 4 - antromastoid cavity, 5 - cartilaginous graft, 6 - thread, 7 - knot in the depression-groove at the end of the posterior wall of the external auditory canal.

Реконструкция цепи слуховых косточек была выполнена с помощью частичного титанового протеза длиной 2,25 мм. Доступа к антруму закрыт хрящевой пластинкой. Барабанная перепонка восстановлена височной аутофасцией. Меатотимпанальный лоскут возвращен в исходное положение, рана в заушной области послойно ушита, НСП тампонирован гемостатической губкой.

Через 3 недели после удаления тампонов из НСП при осмотре неотимпанальная мембрана состоятельна, область реконструкции без видимых дефектов, слух улучшился, костно-воздушный интервал 15-20 ДБ. Через 1 год после операции костно-воздушный интервал 10 Дб, на МСКТ височных костей и магнитно-резонансной томографии данных за рецидив холестеатомы не получено, реконструкция состоятельна (рис. 4).

Рисунок 4. Вид барабанной перепонки и реконструкции латеральной стенки аттика через 1 год после операции (границы хрящевого трансплантата указаны стрелками).

Figure 4. View of the tympanic membrane and reconstruction of the lateral wall of the attic 1 year after surgery (the boundaries of the cartilage transplant are indicated by arrows).

 

Обсуждение.

В литературе представлены различные методики реконструкции ЛСА с применением трансплантатов, которые обладают своими преимуществами и недостатками.

Так, использование свободных костных трансплантатов [8] кортикального слоя височной кости с одной стороны позволяет провести анатомичную реконструкцию. С другой стороны, при помощи бора технически сложно сначала высверлить, а потом сформировать под дефект трансплантат точного размера, при отсутствии плотного соприкосновения с костными стенками аттика может нарушаться остеоинтеграция трансплантата, что приведет к формированию секвестра.

Наиболее часто реконструкция ЛСА проводится фрагментом аутохряща козелка или ушной раковины по причине доступности трансплантата для забора в необходимом количестве, легкости обработки хряща и придания ему формы приобретенного дефекта ЛСА, устойчивости к воспалению при ХГСО, отсутствии резорбции трансплантата после операции. При этом укладывание пластинки хряща поверх дефекта без дополнительной фиксации легко приводит к смещению хряща в процессе заживления [4].

При использовании аллогенных [9] и аутогенных [10] пластин хряща, фиксация которых осуществляется за счет использования упругих свойств хрящевой пластины, в случае нестабильности сформированной конструкции, может приводить к изменению его положения и формы.

Использование методики реконструкции ЛСА, при которой формируют хондроперихондральный трансплантат, у которого размер хряща соответствующем дефекту ЛСА, а надхрящница превышает его [11], обладает очевидными преимуществом в виде хорошей «первичной» фиксации трансплантата на стенках НСП, даже при неплотном соприкосновении хряща с костными стенками аттика. Недостатками способа, по нашему мнению, являются: возможность смещения трансплантата в процессе заживления за счет рубцевания, натяжения или наоборот истончения и частичного лизиса надхрящницы; отсутствие возможности изменить форму и нарастить толщину трансплантата при необходимости реконструкции больших дефектов латеральной стенки аттика, так как трансплантат фиксирован к надхрящнице, а его толщина и форма зависят от хряща донорской зоны. Кроме того, ошибка хирурга в подборе размера и формы трансплантата при таком способе фиксации потребует забор нового трансплантата, источник которого ограничен.

В нашей методике использование двух прошитых пластинок хряща позволяет стабилизовать трансплантат в зоне дефекта ЛСА с опорой на заднюю стенку НСП и исключить формирование ректракционных карманов за счет увеличенной толщины трансплантата. Прошивание рассасывающимся шовным материалом из полиглактина 910 одной нитью через пластинки, с охватом задней костной стенки НСП и фиксацией узла в области углубления-паза не позволяет смещаться нити относительно задней стенки НСП и надежно фиксирует трансплантат в раннем послеоперационном периоде.

Заключение.

Разработка и внедрение новых способов реконструкции в хирургии ХГСО расширяет возможности и развивает компетенции врача. Предложенная методика формирования латеральной стенки аттика после раздельной аттикоатротомии позволяет эффективно восстановить анатомическое взаимоотношение среднего уха и наружного слухового прохода и имеет практическую значимость.

About the authors

Ivan I Morozov

Main Clinical Hospital Ministry of IA Russia; Medical institute of continuing education "ROSBIOTEKH"

Author for correspondence.
Email: ivmoro@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7178-2594
SPIN-code: 9170-4453

Phd, Head of ENT department. 

Russian Federation, 123060 Narodnogo Opolcheniya 35, Moscow, Russia. 125080, Volokolamsk highway, 11, Moscow, Russia.

Natalia V Gorbunova

Main Clinical Hospital Ministry of IA Russia

Email: natalvyach@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8947-3220
SPIN-code: 1294-0910

врач-оториноларинголог оториноларингологического отделения

Russian Federation, 123060 Narodnogo Opolcheniya 35, Moscow, Russia.

Konstantin V Bulanov

Main Clinical Hospital Ministry of IA Russia

Email: bulanovkonst96@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-5166-0259
SPIN-code: 4451-7072

ENT surgeon

Russian Federation, 123060 Narodnogo Opolcheniya 35, Moscow, Russia.

Absalutin G Abdullaev

Medical institute of continuing education "ROSBIOTECH" 125080,

Email: absaludin.abdullaev@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-2188-0584
SPIN-code: 5202-9643

аспирант кафедры оториноларингологии

Russian Federation, 123060 Narodnogo Opolcheniya 35, Moscow, Russia.

References

Supplementary files