Laparoscopic colectomy followed by laparoscopic rectal extirpation in a patient with ulcerative colitis.

Pavel S. Andreev; Андреев Павел Сергеевич; Leonid A. Lichman; Личман Леонид Андреевич; Roman V. Kabanov; Кабанов Роман Владимирович; Olga E. Davydova; Давыдова Ольга Евгеньевна; Sergey E. Katorkin; Каторкин Сергей Евгеньевич

doi:10.35693/SIM705569

Laparoscopic colectomy followed by laparoscopic rectal extirpation in a patient with ulcerative colitis.

Authors: Andreev P.S.¹, Lichman L.A.¹, Kabanov R.V.¹, Davydova O.E.¹, Katorkin S.E.¹
Affiliations:
1. Samara State Medical University
Section: Reviews
URL: https://innoscience.ru/2500-1388/article/view/705569
DOI: https://doi.org/10.35693/SIM705569
ID: 705569

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

The Department of Coloproctology at the Clinics of SamSMU has extensive experience in managing patients with ulcerative colitis, treating approximately 120–130 cases annually, with numbers steadily increasing. Some patients are referred from other gastroenterological and surgical hospitals. Colectomy as the initial treatment is performed in 10–15% of cases. Postoperative management includes local and systemic therapies, including biologics, to achieve remission in the rectal stump and enable ileoanal reservoir formation. In cases where conservative therapy fails, or biologics are not feasible, patients undergo rectal extirpation. The second stage of treatment also addresses complications related to a previously formed single-tube ileostomy, such as parastomal hernias, fistulas, retraction, and strictures.

We present a case of a 62-year-old patient with chronic, recurrent, total ulcerative colitis resistant to hormonal therapy, with a 14-year disease history at first presentation. On December 19, 2024, the patient underwent laparoscopic colectomy, lasting 300 minutes with 150 ml blood loss, and was discharged on postoperative day 7. The early postoperative course was complicated by adhesive obstruction, resolved conservatively. Despite subsequent local therapy aimed at rectal stump remission, inflammation persisted, and the patient declined ileoanal reservoir formation.

On December 4, 2025, laparoscopic rectal excision was performed, including reconstruction of the ileostomy. The procedure lasted 170 minutes, with 30 ml blood loss. The patient was discharged on postoperative day 5.

This report illustrates the practical application of a staged surgical approach in ulcerative colitis, emphasizing individualized treatment decisions based on disease severity, response to therapy, and patient preference, as well as management of potential complications related to ileostomy.

Keywords

ulcerative colitis, laparoscopic colectomy, laparoscopic rectal extirpation, and parastomal hernia.

Full Text

Введение. Такие факторы как изменение ритма жизни людей, характера питания, пребывание в постоянном стрессе приводят к тому, что заболеваемость язвенным колитом не снижается, а в некоторые периоды имеет тенденциею к увеличению [1, 5].

Несомненная актуальность данного вопроса обусловлена не только тем, что данному заболеванию подвержены люди молодого и трудоспособного возраста. Помимо этого, даже консервативная терапия пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами язвенного колита, значительно снижает качество жизни пациентов, нередко приводя к осложнениям, вызванным приёмом иммуносупрессоров, цитостатиков, биологических препаратов [2, 3].

Хирургическое лечение затрагивает 15-20 % пациентов с язвенным колитом, часто операции выполняются по экстренным и срочным показаниям [4, 9]. Основываясь на опыте нашего стационара, достаточно часто пациенты переводятся из других лечебных учреждений города и области в состоянии, требующем хирургического вмешательства ввиду неэффективности консервативного лечения или развития осложнений.

Пациенты с длительным анамнезом (более 15 лет), частыми рецидивами обострения язвенного колита, с отсутствием или с непродолжительной эндоскопической ремиссией - рассматриваются нами, как пациенты высокого риска с онкологических позиций [6]. Несмотря на стандарты взятия биопсии при колоноскопии у таких пациентов, практически невозможно быть уверенным в отсутствии онкологического процесса в различных отделах толстой кишки [7, 8].

Необходимо отметить тот факт, что у пациентов со сформированной илеостомой высокий риск формирования парастомальной грыжи. После первого этапа хирургического лечения - колэктомии, в послеоперационном периоде образование парастомальной грыжи приводит к нарушению качества жизни пациента, нарушению функционирования стомы, кожным осложнениям [10, 11]. Если у подобных пациентов в качестве второго этапа хирургического лечения принимается решение об экстирпации прямой кишки, то целесообразно рассматривать и одномоментную пластику парастомальной грыжи.

В клиническом наблюдении представлен опыт двухэтапного хирургического лечения пациентки с язвенным колитом с анамнезом заболевания более 15 лет. Колэктомия и экстирпация культи прямой кишки выполнены лапароскопическим доступом. Во время второго этапа была выполнена реконструкция одноствольной илеостомы с устранением перистомального свища и парастомальной грыжи. Приведены ранние и отдаленные результаты хирургического лечения.

Описание клинического случая.

Анамнез заболевания и жалобы.

Пациентка М. 1963 года рождения с диагнозом: Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, выраженная степень активности, средне тяжелая атака. Гормонорезистентная форма. Жалобы на боль в животе, тошноту, рвоту, выделение крови при дефекации, многократный жидкий стул со слизью, повышение температуры тела до 38,9º C, общую слабость, снижение массы тела. Анамнез заболевания с 2010 года. Неоднократно проходила консервативное лечение в отделении колопроктологии и гастроэнтерологии, в том числе с назначением гормональной и биологической терапии, согласно Национальным клиническим рекомендациям. Учитывая отсутствие эффективности консервативного лечения, длительный анамнез заболевания - пациентке предложено двухэтапное хирургическое лечение.

Объективный статус.

На момент госпитализации общее состояние пациентки средней тяжести. Живот участвовал в акте дыхания, умеренно болезненный в левых и нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные во всех отделах. Стул был жидкий до 15 раз с примесью крови, слизи. Изменения затронули общеклинические и биохимические лабораторные показатели. Эритроциты 3,8*10¹²/л, гемоглобин 99 г/л, гематокрит 32,2 %, АЧТВ 34 секунды, МНО 1,33, СОЭ 70 мм/час. Общий белок 50,9 г/л, альбумин 33 г/л. Пациентке выполняли видеогастродуоденоскопию, видеоколоноскопию (Рисунок 1). По заключению: хронический язвенный колит, тотальное поражение, минимальной степени активности в слепой, умеренной степени активности в восходящей ободочной, выраженной степени активности в остальных отделах толстой кишки - выполнена мультифокальная биопсия. 19.12.2024 г. пациентке была выполнена операция Лапароскопическая колэктомия. Илеостомия. Дренирование брюшной полости.

Рис. 1. Видеоколоноскопия пациентки М. 1963 г. Поперечная ободочная кишка.

Fig. 1. Video colonoscopy of patient M., born in 1963. Transverse colon.

Описание оперативного вмешательства.

Первый оптический троакар диаметром 10 мм устанавливали открытым способом по Хассону над пупком. Карбоксиперитонеум (P - 12 мм рт. ст., V - 6 л/мин). Далее устанавливали рабочие порты - 10 мм порт в левой подвздошной области, 12 мм порт в правой подвздошной области, 6 мм порты в правом и левом мезогастрии, 6 мм порт над лоном. При обзорной лапароскопии - толстая кишка преимущественно в левых отделах отёчна, стенка её утолщена (Рисунок 2).

Рис. 2. Пациентка М. 1963 г. Лапароскопическая колэктомия. Левая половина ободочной кишки.

Fig. 2. Patient M., born in 1963. Laparoscopic colectomy. Left half of the colon.

Мобилизацию ободочной кишки начинали с правой половины, затем выполняли мобилизацию левой половины ободочной кишки с пересечением последней на уровне мыса крестца. При мобилизации соблюдали онкологические принципы - выделение в межфасциальных слоях, клипирование и пересечение магистральных артерий и вен (Рисунок 3).

Рис. 3. Пациентка М. 1963 г. Лапароскопическая колэктомия. Клипирование a. et v. ileocolica.

Fig. 3. Patient M., born in 1963. Laparoscopic colectomy. Clipping of the a. and v. ileocolica.

В правом мезогастрии трансректально сформировали окно, извлекли ободочную кишку, подвздошную кишку резецировали на расстоянии 10 см от илеоцекального угла, сформировали одноствольную илеостому (Рисунок 4). Дренаж установили в малый таз через троакарную рану в правой подвздошной области.

Рис. 4. Пациентка М. 1963 г. Лапароскопическая колэктомия. Вид передней брюшной стенки после операции.

Fig. 4. Patient M., born in 1963. Laparoscopic colectomy. View of the anterior abdominal wall after surgery.

Продолжительность оперативного вмешательства составила 300 минут, кровопотеря - 50 мл. Пациентка была выписана на 7 сутки после операции, осложнений не было. В течение следующего года своей жизни пациентка интенсивно амбулаторно лечила культю прямой кишки с применением ректальных форм препаратов месалазина, гидрокортизона, гормональной терапии. При этом у пациентки сохранялись выделения крови и слизи из прямой кишки. При динамических эндоскопических исследованиях прямой кишки была отмечена максимальная степень активности воспалительного процесса.

Пациенткой, после неоднократных консультаций у врача-гастроэнтеролога и врача-колопроктолога, было принято решение о втором этапе хирургического лечения - экстирпации культи прямой кишки. Пациентке были предложены варианты формирования илеоанального резервуарного анастомоза, от которых пациентка отказалась. Также у пациентки сформировалась парастомальная грыжа и перистомальный лигатурный свищ, которые мешали уходу за стомой.

04.12.2025 г. Пациентке была выполнена операция лапароскопическая экстирпация прямой кишки, реконструкция илеостомы, дренирование брюшной полости. Культя прямой кишки была мобилизована в пределах мезоректальной фасции и извлечена через промежностную рану (Рисунок 5). Продолжительность операции - 170 минут, кровопотеря - 20 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на 5 - е сутки после операции. Через 4 месяца после оперативного вмешательства пациентка чувствовала себя удовлетворительно, лекарственные препараты не принимала.

Рис. 5. Пациентка М. 1963 г. Макропрепарат - культя прямой кишки.

Fig. 5. Patient M., born in 1963. Macroscopic specimen – rectal stump.

Обсуждение. Пациенты с язвенным колитом могут лечиться и наблюдаться как у врачей-гастроэнтерологов, так и у врачей-колопроктологов. Можно говорить о том, что зачастую хирургическая помощь оказывается этим пациентам или с опозданием, или не в том объёме, который необходим. Это касается тех пациентов, которые попадают в общехирургические стационары; получают длительное лечение в отделениях гастроэнтерологии или терапии, когда уже есть показания к хирургическому лечению. Необходимость преемственности между врачами-гастроэнтерологами и врачами-колопроктологами, между хирургами и врачами-колопроктологами продиктована ситуациями, когда упущено время оказания специализированной хирургической помощи таким пациентам.

Выполняя хирургическое лечение пациентов с язвенным колитом важно соблюсти этапность пособия - колэктомия на первом этапе, с последующим консервативным лечением культи прямой кишки, чтобы дать возможность пациентам вернуться к естественной дефекации путём создания илеоанального резервуарного анастомоза.

Также важным является факт мобилизации толстой кишки в «слоях» с высоким лигированием магистральных артерий и вен с забором лимфатического коллектора, поскольку к язвенному колиту следует относиться с онкологической настороженностью.

В данном примере на втором этапе хирургического вмешательства принято решение о реконструкции илеостомы только с целью устранения тонкокишечного свища без герниопластики. По нашему мнению, при данной парастомальной грыже было целесообразно выполнить лапароскопическую ретромускулярную герниопластику с использованием сетчатого эндопротеза, что удлинило бы оперативное вмешательство на 150-200 минут. Также использование сетчатого эндопротеза (инородного тела) при наличии хронической интоксикации на фоне язвенного колита с высокой вероятностью могло привести к инфицированию последнего. После завершения реабилитации через 6 месяцев пациентке, при наличии активных жалоб, будет предложена хирургическая коррекция парастомальной грыжи в виде лапароскопической ретромускулярной герниопластики – операции Паули.

И, по нашему мнению, при наличии необходимого опыта и аппаратуры предпочтение следует отдавать лапароскопическому доступу, что положительно сказывается на результатах хирургического лечения пациентов с язвенным колитом.

Заключение. Представленное клиническое наблюдение призывает хирургическую общественность обратить внимание на преемственность и этапность в лечении пациентов с язвенным колитом. Кроме того, имея опыт малоинвазивной хирургии, целесообразнее применять лапароскопический доступ, несмотря на воспалительный процесс в брюшной полости, что позволяет улучшить ранние и отдалённые результаты хирургического лечения пациентов с язвенным колитом.