The Results of Cytoreductive Operations in Patients with Colorectal Cancer with Simultaneous Liver Polymetastases

Full Text

ВВЕДЕНИЕ олоректальный рак (КРР) занимает Основная группа (n=78) Контрольная группа (n=90) р Название предиктора Значения нормы min среднее max min среднее max proBNP <225 пг/мл 207 315 346 215 326 365 0,42 А ОПСС <11% 8 13 15 9 13 15 0,76 А СИ < 31% 27 33 34 25 32 35 0,78 Таблица 1. Средние значения показателей предикторов сердечно-легочной недостаточности одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости [1, 2]. В мире ежегодно регистрируется около миллиона новых случаев заболевания колоректальным раком. При этом заболеваемость и смертность от этой патологии имеют тенденцию к увеличению [3, 4]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодный прирост заболеваемости достигает 3%. Причиной высокой смертности является высокая доля впервые выявленных больных с КРР IV стадии и метастазами в печень. Так, по данным отечественных и зарубежных авторов, на 100 вновь выявленных больных раком ободочной и прямой кишки приходится более 70 умерших, из них на первом году с момента установления диагноза - 53,3% [5]. Это обусловлено тем, что при первичном обращении к врачу у 71,4% пациентов с заболеванием раком ободочной кишки и у 62,4% пациентов с заболеванием раком прямой кишки диагностируются запущенные формы рака (III-IV стадии). Синхронные метастазы в печень определяются у 27% пациентов с впервые диагностированным КРР [6, 7]. Основным методом лечения синхронных метастазов КРР в печень остается хирургический в виде резекции печени. Однако множественные билобарные метастазы в печень являются плохим прогностическим признаком. Выполнение симультанных операций при таком метастатическом распространении сопровождается высоким числом послеоперационных осложнений. Частота послеоперационных осложнений колеблется от 30% до 45%, что связано с вмешательством на печени [8, 9]. Также данная группа пациентов имеет высокий риск осложнений по сопутствующей патологии, которая может быть оценена как III - IV класс по шкале Американской ассоциации анестезиологов (ASA). Существуют противопоказания к выполнению операции на печени, которые связаны с распространенностью метастатического поражения или соматическим состоянием пациента [10, 11]. В связи с этим операцией выбора у данной группы пациентов может являться малоинвазивный метод локального воздействия на метастазы в печень. ■ ЦЕЛЬ 1. Улучшить отдаленные результаты циторедуктив-ного лечения больных с синхронными множественными билобарными метастазами колоректального рака в печень путем применения РЧТА. 2. Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов циторедуктивного лечения больных колоректальным раком с синхронными множественными билобарными метастазами в печень после РЧТА и без воздействия на вторичные образования. ■ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В основную группу вошли 78 пациентов с опухолями толстой и прямой кишки с синхронными множественными билобарными метастазами в печень, которым в период с 2007 по 2015 год проводилось хирургическое лечение (циторедуктивные операции по удалению первичной опухоли кишки) в сочетании с радиочастотной термоаблацией метастазов в печень при помощи аппарата Cool-tip. Контрольную группу (группу исторического контроля) составили 90 пациентов с опухолями толстой и прямой кишки с синхронными множественными би-лобарными метастазами в печень, которым в период с 2001 по 2007 год проводилось хирургическое лечение - удаление первичной опухоли кишки без воздействия на метастазы в печень. Наиболее часто колоректальный рак IV стадии с метастазами в печень выявлен у пациентов в возрасте от 50 до 69 лет. Так, в основной группе средний возраст составил 58,92±8,79 года, в контрольной - 60,41±8,10 года (Т=1,14, р=0,25). По полу группы исследования также были сопоставимы. Всем пациентам обеих групп исследования проводились общеклинические лабораторные исследования, дополненные определением уровня онкомаркеров и мутационного статуса гена KRAS. Выполнялся стандартный объем инструментальных исследований, для уточнения объема метастатического поражения печени выполнялось КТ брюшной полости с контрастным усилением. В предоперационном обследовании у пациентов была выявлена выраженная сердечно-легочная недостаточность, по степени анестезиологического риска трактованная как III-IV класс по шкале Американской ассоциации анестезиологов (ASA). В связи с этим на этапе предоперационной подготовки в комплекс обследования был включен натрийуре-тический пептид (proBNP). Он является предиктором (медиатором) развития сердечно-сосудистых осложнений. Также проводились ортостатические (функциональные) пробы, в результате чего были выявлены дельта сердечного индекса (СИ) и дельта общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) (таблица 1). Такие исследования позволили сделать вывод о широте компенсаторного ответа у каждого конкретного пациента в зависимости от вида предполагаемого оперативного вмешательства в режиме реального времени. Учитывая высокий уровень proBNP, повышенные дельты общего периферического сопротивления сосудов и сердечного индекса, было рекомендовано уменьшение объема операции для снижения риска развития сердечно-легочной недостаточности в послеоперационном периоде. Пациенты поступали в стационарное отделение. Во время операции первым этапом у пациентов основной группы все выявленные метастатические очаги подвергались РЧТА на аппарате Cool-rip (рисунок 1). Рисунок 1. Система для выполнения РЧТА метастазов печени: А - генератор высокочастотных колебаний Б - активный кластерный электрод для проведения РЧТА. Длительность и мощность воздействия устанавливались в соответствии с техническими рекомендациями. Электрод вводили в центр образования, продолжительность аблации составляла 12 минут в автоматическом режиме под контролем сопротивления тканей (импеданс). Мощность воздействия устанавливалась 160- 200 Вт. По завершении сеанса РЧТА для определения температуры в очаге воздействия отключалось водяное охлаждение, температура достигала 70-80°С. При удалении электрода из метастатического очага проводилась термоаблация пункционного канала в режиме ручного управления с мощностью тока 90-100 Вт. Контроль радикальности выполнения аблации проводился по оценке УЗИ-скана после выполнения процедуры. На представленных УЗИ-сканах на рисунке 2 размер зоны деструкции превышает размер первоначального метастатического очага. Рисунок 2. УЗИ-картина РЧТА метастаза в печень: А - размер метастаза до выполнения РЧТА 2х1,8 см; Б - размер зоны деструкции после РЧТА 4,2 х 4,5 см. У пациентов контрольной группы воздействие на метастатические очаги в печени во время операции не осуществлялось. Следующим этапом было удаление опухоли кишки. Выполнялась операция на толстой или прямой кишке с соблюдением онкологических принципов, с удалением регионарного лимфоколлектора. В послеоперационном периоде пациентам обеих групп проводилась одинаковая химиотерапия по схеме FOLFOX/FOLFIRI. Проводился постоянный мониторинг больных в течение пяти лет после операции. Метастазы у всех пациентов, вошедших в исследование, располагались в печени билобарно. Общее число выявленных метастазов в основной группе составило 402, в контрольной - 474 (р=0,13). По числу метастазов пациенты распределились так, как показано в таблице 2. Число метастатических очагов в основной и контрольной группе было от 4 до 7, средний показатель составил 5,15±1,09 и 5,26±0,94 соответственно (p=0,38). Число Основная группа (n = 78) Контрольная группа (n = 90) метастазов, n Число пациентов % Число пациентов % 4 20 25,6% 22 24,4% 5 29 37,2% 31 34,4% 6 17 21,8% 28 31,2% 7 12 15,4% 9 10,0% Всего 78 100 90 100 Таблица 2. Распределение пациентов групп сравнения по числу метастазов в печени Размер метастазов, Основная группа (n = 78) Контрольная группа (n = 90) см Число метастазов % Число метастазов % до 2 131 32,6 168 35,4 2 - 3 261 64,9 283 59,7 более 3 10 2,5 23 4,9 Всего 402 100% 474 100% Таблица 3. Распределение пациентов групп сравнения по размеру метастазов в печени Размеры метастатических очагов в печени колебались от 1 до 4 см (таблица 3). В основной и контрольной группах преобладали метастатические образования размером до 3 см - 97,5% и 95,1% соответственно. По числу и размерам выявленных метастатических образований группы сравнения значимо не отличались (p=0,09). В группах сравнения исследовались ближайшие и отдаленные результаты лечения. К ближайшим результатам лечения были отнесены такие показатели, как интраоперационные и послеоперационные осложнения, объем интраоперационной кровопоте-ри, летальность, длительность операции, продолжительность нахождения в стационаре. К отдаленным результатам относились показатели общей и бессобы-тийной выживаемости. Бессобытийная выживаемость Рисунок 3. Бессобытийная выживаемость (Каплан - Мейер) в основной и контрольной группах. Cijmulilw* Ргоропшп £ijMVing (КлрСлп М«>*1| » Camp4*1v * СипвгаЛ В i 10 К 20 Н 30 Н 10 4i 60_цр TifM --РЧА рассчитывается от даты начала лечения до даты «отрицательного» события, под которым понимают прогрессирование, осложнения лечения, вызвавшие его прекращение, рецидив. ■ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Длительность операции в основной группе составила 169,17±35,61мин., в контрольной - 107,44+39,76 мин. (р=0,03). Общее время операции в основной группе увеличилось за счет этапа РЧТА метастазов в печень. Средний объем интраоперационной кровопотери в основной группе составил 208,33+86,90 мл, в контрольной - 189,11+86,22 мл, различия также статистически незначимы (T=1,40; p=0,07). Следовательно, применение РЧТА при выполнении циторедуктивной операции значимо не увеличивает объем интраоперационной кровопотери. Важным критерием оценки любой хирургической операции является число и частота возникших после нее осложнений. В основной группе послеоперационные осложнения наблюдались у 8 (10,2%) пациентов, в контрольной - у 10 (11,1%) пациентов (p=0,14). Возникшие осложнения были как общехирургическими, так и связанными с операцией на толстой кишке и печени. Осложнения, связанные с РЧТА метастазов печени, выявлены у 2 пациентов, однако значимой разницы по общему числу осложнений в группах сравнения получено не было. Таким образом, применение РЧТА значимо не повлияло на число послеоперационных осложнений. В основной группе развитие острой сердечной недостаточности привело к летальному исходу у одного пациента (1,3%). В контрольной группе летальность составила 3,3% (2 пациента), причиной смерти в одном случае стала тромбоэмболия ветвей легочных артерий, в другом случае - острая сердечно-сосудистая недостаточность (р=0,136). Число возникших осложнений в группах исследования значимо не повлияло на продолжительность пребывания пациентов в стационаре, которая составила в основной группе 12,15+5,35, а в контрольной - 11,74+2,34 койко-дня (p=0,51). Таким образом, применение РЧТА во время цито-редуктивной операции у больных КРР с синхронными множественными метастазами в печень не ухудшает ближайших результатов хирургического лечения по сравнению с пациентами, воздействие на метастазы в печень у которых не проводилось. Отдаленные результаты циторедуктивного лечения больных КРР с синхронными множественными билобарными метастазами в печень оценивались показателями бессобытийной и общей выживаемости. Показатели бессобытийной выживаемости были выше в основной группе по сравнению с контрольной (рисунок 3). В основной группе были достигнуты следующие показатели бессобытийной выживаемости: однолетняя - 57,1%, двухлетняя - 37,6%, трехлетняя - 22,7%. В то время как в контрольной группе получены лишь результаты однолетней выживаемости - 9,4%. Cumnfihi Рг-гяицл |Кщ1щ Hurt * C«i4*t* ■ trnimrt A ?. 1 i i S i \ 4 L # 1 * - 3 ' » Ю И » *> М «4 Tfl ^ Рисунок 4. Общая выживаемость (Каплан - Мейер) в группах сравнения. Медиана бессобытийной выживаемости в основной группе достигла 17 месяцев, в контрольной - 9 месяцев. Кривые бессобытийной выживаемости в исследуемых группах различались статистически значимо (T = 7,21; р=0,000). Показатели общей выживаемости представлены на рисунке 4. В основной группе были достигнуты следующие показатели общей выживаемости: однолетняя - 93,3%, двухлетняя - 67,1%, трехлетняя - 35,3%, четырехлетняя - 8,6%, пятилетняя общая выживаемость достигла 4,3%. В контрольной группе были достигнуты следующие показатели: однолетняя выживаемость - 78,7%, двухлетняя - 40,1%, трехлетняя - 3,1%. Медиана общей выживаемости в основной и контрольной группах составила 29 и 22 месяца соответственно (рисунок 4). Кривые выживаемости различались статистически значимо (T=5,20; р=0,000). ■ обсуждение Важной оценкой хирургического вмешательства является число и частота осложнений. В основной группе послеоперационные осложнения наблюдались у 8 (10,2%) пациентов, в контрольной - у 10 (11,1%) пациентов (p=0,14), что соответствует литературным данным. По данным Барсукова Ю.А. с соавт. (2015), из 188 больных, подвергшихся циторедуктивным операциям по удалению первичной опухоли толстой кишки с резекцией печени различных объемов, осложнения в послеоперационном периоде возникли у 18,6% пациентов [12]. Применение РЧТА позволило увеличить показатели выживаемости. В основной группе была достигнута трехлетняя бессобытийная выживаемость 22,7%, в то время как в контрольной группе получены лишь однолетние результаты - 9,4%. Медиана бессо-бытийной выживаемости в основной группе достигла 17 месяцев, в контрольной - 9 месяцев. Благодаря выполнению РЧТА, пятилетняя общая выживаемость в основной группе достигла 4%, в то время как в контрольной были достигнуты только трехлетние результаты - 3%. Медиана общей выживаемости в основной и контрольной группах составила 29 и 22 месяца соответственно. Полученные результаты общей и безрецидивной выживаемости соответствуют аналогичным показателям, представленным в отечественной и зарубежной литературе [13]. ■ выводы Выполнение радиочастотной термоаблации синхронных билобарных метастазов колоректального рака в печень во время операции по удалению первичной опухоли не ухудшает ближайших результатов хирургического лечения по сравнению с пациентами, которым не проводилось воздействие на метастазы в печень. Использование РЧТА синхронных множественных билобарных метастазов в печени во время циторедук-тивной операции позволяет достичь 22,7% трехлетней бессобытийной и 4,3% пятилетней общей выживаемости, а также увеличить медианы бессобытийной и общей выживаемости с 9 и 22 месяцев до 17 и 29 месяцев соответственно (р=0,000) по сравнению с группой пациентов, воздействие на метастазы в печень у которых не осуществлялось. ^

About the authors

SV V Kozlov

Samara State Medical University

Email: KozlovSV@samaraonko.ru
PhD, professor, head of Department of oncology of SamSMU ap 59, 19 Krasnoarmejskaja st., Samara, Russia, 443010

OI I Kaganov

Samara State Medical University

Email: okaganov@yandex.ru
PhD, professor of Department of oncology of SamSMU

AE E Orlov

Samara Oncology Center

Email: info@samaraonko.ru
PhD, associate professor of Department of Quality Management in Healthcare IPO of SamSMU.

AM M Kozlov

Samara State Medical University

Email: amihalu4@gmail.com
PhD, physician of Abdominal department of Samara oncology center.

References

Supplementary files