Отправить статью по E-mail Бактериологические показатели в оценке эффективности терапии впервые выявленного туберкулеза легких
- Авторы: Самсонов К.Ю.1, Мордык А.В.1, Ароян А.Р.2, Батищева Т.Л.2, Дробинина Т.А.1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России
- БУЗОО «Клинический противотуберкулезный диспансер»
- Выпуск: Том 5, № 2 (2020)
- Страницы: 140-144
- Раздел: Фтизиатрия
- URL: https://innoscience.ru/2500-1388/article/view/43805
- DOI: https://doi.org/10.35693/2500-1388-2020-5-2-140-144
- ID: 43805
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель – оценить основные бактериологические показатели при впервые выявленном туберкулезе легких и сопоставить их со сроками негативации мазка мокроты и абациллированием.
Материалы и методы. В исследование вошло 127 человек с впервые выявленным туберкулезом легких. На 2, 4 и 6 месяцы исследования проводилась оценка бактериологических и рентгенологических данных. Больные были разделены на 2 группы: первая – пациенты с неэффективным курсом химиотерапии (n=67), вторая – с эффективным курсом химиотерапии (n=60).
Результаты. В группе с неэффективным курсом химиотерапии преобладали пациенты с деструктивными – 86,6% против 40,0% (р<0,001), двусторонними – 62,7% против 36,7% (р=0,004) и распространенными – 76,1% против 50,0% (р=0,003) процессами, с бактериовыделением – 68,7% против 33,3% (р<0,001). Различия массивности бактериовыделения в сравниваемых группах оказались не значимыми (р>0,05). Рост МБТ на плотных питательных средах отсутствовал в течение 90 дней у лиц с эффективным курсом химиотерапии в 28,3% против 1,5% в 1 группе (р<0,001). Низкая интенсивность роста наблюдалась также во 2 группе: 46,5% против 21,2% в группе с неэффективным курсом (р=0,006). ШЛУ возбудителя отмечено в 16,4% в 1 группе, против 5% во 2 группе (р=0,04). В течение 12 месяцев бактериовыделение методом микроскопии сохранялось у 29,8% в 1 группе, во 2 группе после 6 месяцев лечения бактериовыдилителей не осталось. На 6–8 месяц химиотерапии абациллированы были 41,9% больных 2 группы и 13,6% в 1 группе (р=0,02). По истечении 12 месяцев у 57,6% больных 1 группы еще наблюдался рост МБТ на ППС, в группе сравнения на их долю пришлось 20,9% (p<0.001).
Заключение. Подтверждена связь такого свойства МБТ, как ЛУ, в частности ШЛУ, и скорости деления МБТ с распространенностью процесса, склонностью к деструкции легочной ткани, а также с ранним появлением бактериовыделения и более поздними сроками негативации мокроты и абациллирования.
Ключевые слова
Полный текст
ТБ – туберкулез; МБТ – Mycobacterium tuberculosis; ППС – плотная питательная среда; ЛУ – лекарственная устойчивость; МЛУ – множественная лекарственная устойчивость; ШЛУ – широкая лекарственная устойчивость; ФКТ – фиброзно-кавернозный туберкулез; ПЦР – полимеразная цепная реакция.
ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на большие достижения в борьбе с туберкулезом (ТБ) в РФ, проблема различного ответа на проводимую терапию и ее исход остается одной из ведущих [1, 2, 3].
Сосуществование инфекционного агента в виде активно размножающейся Mycobacterium tuberculosis (МБТ) и ее носителя изучается уже длительное время. Имеется множество работ, раскрывающих особенности иммуновоспалительных реакций при активном ТБ, изучены особенности иммунопатогенеза ТБ процесса при множестве соматических, инфекционных и психических патологий [3, 4, 5, 6, 7].
В силу развития молекулярно-генетических технологий объектом исследования при ТБ все чаще становится сама МБТ. Выделено множество функционирующих белков, экспрессируемых МБТ в процессе жизнедеятельности, например, белки системы ESX. ESX1 отвечает за секрецию белков ESAT-6 и CFP-10 в цитоплазму. На основе этого был разработан современный метод диагностики ТБ – Диаскинтест. Белок ESX3 участвует в поглощении железа и цинка и необходим для роста в культуре, ESX5 представляет собой структуру, направленную на взаимодействие со сложным комплексом иммунной системы млекопитающего. В последние годы активно изучается влияние МБТ на обмен липидов и стероидных гормонов, что также пролило свет на механизмы устойчивости бактерии в клетках хозяина и влияние на их метаболизм [8, 9, 10].
На сегодня наиболее доступными и объективными методами диагностики ТБ и оценки некоторых свойств самих МБТ остаются микроскопия и посев биологического материала на плотные (ППС) и жидкие (BACTEC) питательные среды [3]. Предложены методы оценки скорости роста МБТ на ППС, исследованы скорость и интенсивность роста культуры МБТ разных локализаций у одного больного и доказано их различие в скорости и интенсивности роста ввиду мутаций в процессе терапии [4, 11, 12].
В нашем исследовании представлялось целесо-образным сопоставить тяжесть поражения легких по рентгенологическим данным, массивность бактериовыделения, скорость и интенсивность роста МБТ на ППС, их ЛУ со сроками негативации мазка мокроты и абациллированием.
ЦЕЛЬ
Оценка основных бактериологических показателей при впервые выявленном туберкулезе легких и сопоставление их со сроками негативации мазка мокроты и абациллированием.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование вошло 127 пациентов с впервые выявленным ТБ легких старше 18 лет, поступивших на лечение в БУЗОО КПТД в 2018 году. Диагноз ТБ устанавливался на основании клинических, рентгенологических, бактериологических данных.
Критериями исключения являлись наличие иммунодефицита (в том числе ВИЧ-инфекции), внелегочного ТБ, микобактериоза; самовольный отрыв от лечения и/или летальный исход до завершения интенсивной фазы химиотерапии; отказ от участия в исследовании.
Все пациенты получали курс химиотерапии в соответствии с установленной чувствительностью Mycobacterium tuberculosis по данным ПЦР, посева на жидкие и плотные питательные среды. Оценка эффективности лечения проводилась на 2, 4 и 6 месяцы.
По истечении 6 месяцев была выделена основная группа – лица с неэффективным курсом химиотерапии 67 человек (57 мужчин и 10 женщин, средний возраст 45±12,5 года).
Критериями неэффективности интенсивной фазы химиотерапии являлись сохранение и/или появление полости распада; сохранение или появление бактериовыделения по данным микроскопии; отсутствие или отрицательная рентгенологическая динамика.
В первой группе 82% составил инфильтративный ТБ, по 6% пришлось на диссеминированный ТБ, казеозную пневмонию и фиброзно-кавернозный туберкулез (ФКТ).
Группа сравнения – лица с эффективным курсом химиотерапии 60 человек (42 мужчины и 18 женщин, средний возраст 46,5±14,8 года).
Критериями эффективности было закрытие полостей распада, прекращение бактериовыделения, положительная рентгенологическая динамика.
Во второй группе в 90% случаев диагностирован инфильтративный ТБ, в 6,7% – диссеминированный ТБ, в 3,3% – очаговый ТБ.
Материалом исследования являлась мокрота пациентов. Микроскопия проводилась люминесцентным методом; скорость и массивность роста МБТ определялась путем выращивания на плотных питательных средах (ППС) Левенштейна – Йенсена, определение ЛУ МБТ проводилось непрямым методом абсолютных концентраций [4].
Статистическая обработка производилась стандартным пакетом программ для персональных компьютеров Statistica 6.0. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Наличие распада легочной ткани, а также локализация и распространенность процесса представлены в таблице 1. Статистически значимым явилось преобладание пациентов с деструктивными (р<0,001), двусторонними (р=0,004) и распространенными (р=0,003) процессами в группе с неэффективным курсом химиотерапии.
Наличие полости распада | 1 группа n=67 (100%) | 2 группа n=60 (100%) | ÷2 | р |
Есть | 58 (86,6) | 24 (40) | 28,002 | <0,001 |
Нет | 9 (13,4) | 36 (60) | ||
Локализация процесса | ||||
Правосторонний | 15 (22,4) | 20 (33,3) | 1,9 | 0,17 |
Левосторонний | 10 (14,9) | 18 (30) | 4,2 | 0,04 |
Двусторонний | 42 (62,7) | 22 (36,7) | 8,6 | 0,004 |
Распространенность процесса | ||||
Одна доля легкого | 16 (23,9) | 30 (50) | 9,35 | 0,003 |
Более одной доли | 51 (76,1) | 30 (50) | ||
Примечание. ÷2 – стандартный критерий Пирсона; р – уровень статистической значимости. | ||||
Таблица 1. Распределение пациентов в группах в зависимости от наличия распада легочной ткани, локализации и распространенности процесса, абс. (%)
Table 1. Distribution of patients in groups depending on the presence of lung tissue destruction, localization and generalization of the process, abs. (%)
Одним из важных методов в оценке контагиозности больного ТБ является определение массивности бактериовыделения методом микроскопии. В таблице 2 отражено наличие бактериовыделения и его массивность на момент поступления пациента. Статистически значимым явилось преобладание бактериовыделителей в основной группе (р<0,001). Различия массивности бактериовыделения в сравниваемых группах статистически значимыми не являлись.
Бактериовыделение в момент поступления | 1 группа n=67 (100%) | 2 группа n=60 (100%) | ÷2 | Р |
Есть | 46 (68,7) | 20 (33,3) | 15,823 | <0,001 |
Нет | 21 (31,3) | 40 (66,7) | ||
Массивность бактериовыделения | ||||
10–99 КУМ в 100 п/з (+) | 11 (23,9) | 7 (35) | 0,379 | 0,53* |
1–10 КУМ в 1 п/з (++) | 13 (28,3) | 6 (30) | 0,023 | 0,879* |
Более 10 КУМ в 1 п/з (+++) | 22 (47,8) | 7 (35) | 0,483 | 0,488* |
Примечание. п/з – поле зрения; ÷2 – стандартный критерий Пирсона; * – ÷2 Пирсона с поправкой Йейтса; р – уровень статистической значимости.
Таблица 2. Распределение пациентов в группах в зависимости от бактериовыделения и его массивности на момент поступления в стационар, абс. (%)
Table 2. Distribution of patients in groups depending on bacteria discharge and its mass at the time of admission to the hospital, abs. (%)
Следующим этапом в оценке свойств выделяемых МБТ и важнейшим для выбора режима химиотерапии является посев на ППС с определением антибиотикорезистентности штаммов. Статистически значимым явилось отсутствие роста МБТ на ППС в течение 90 дней у лиц с эффективным курсом химиотерапии: 28,3% против 1,5% в основной группе (р<0,001). Низкая интенсивность роста наблюдалась также во второй группе: 46,5% против 21,2% в группе с неэффективным курсом (р=0,006) (таблица 3). Данный факт может свидетельствовать о заражении этих пациентов штаммами МБТ с более медленным делением, что является залогом раннего абациллирования.
Скорость роста на ППС | 1 группа n=67 (100%) | 2 группа n=60 (100%) | ÷2 | Р |
Менее 30 дней | 7 (10,4) | 1 (1,7) | 0,06 | 0,09* |
31–40 дней | 34 (50,8) | 24 (40) | 1,47 | 0,2 |
41–60 дней | 25 (37,3) | 18 (30) | 0,7 | 0,4 |
Посевы роста не дали | 1 (1,5) | 17 (28,3) | 16,6 | <0,001* |
Интенсивность роста на ППС | ||||
1–20 КОЕ (+) | 14 (21,2) | 20 (46,5) | 7,765 | 0,006 |
21–100 КОЕ (++) | 10 (15,2) | 6 (14) | 0,011 | 0,918** |
Более 100 КОЕ (+++) | 42 (63,6) | 17 (39,5) | 6,091 | 0,014 |
Примечание. КОЕ – колониеобразующая единица; ÷2 – стандартный критерий Пирсона; * – точный тест Фишера; ** – ÷2 Пирсона с поправкой Йейтса; р – уровень статистической значимости. | ||||
Таблица 3. Распределение пациентов в сравниваемых группах в зависимости от скорости и интенсивности роста МБТ на ППС, абс. (%)
Table 3. Distribution of patients in the compared groups depending on the rate and intensity of Mtb growth on solid medium, abs. (%)
ЛУ МБТ является на сегодня, несомненно, важным фактором в прогнозировании исходов химиотерапии ТБ. В сравниваемых нами группах статистически значимыми явились различия среди пациентов с ШЛУ возбудителя: 16,4% в первой группе против 5% в группе сравнения (р=0,04) (таблица 4). Отмечено двукратное преобладание отсутствия ЛУ у пациентов с эффективным курсом химиотерапии: 43,3% против 26,9% соответственно. Важно, что сюда вошли лица, у которых отсутствовало бактериовыделение методом микроскопии, рост МБТ на ППС, а также лица, не имеющие достоверного контакта с больными ТБ МЛУ и ТБ ШЛУ. То есть истинная ЛУ штаммов МБТ у этих пациентов не была известна, тем не менее результаты химиотерапии показали стабильно положительную динамику.
Вид ЛУ | 1 группа n=67 (100%) | 2 группа n=60 (100%) | ÷2 | р |
Без ЛУ | 18 (26,9) | 26 (43,3) | 3,79 | 0,05 |
Монорезистентность | 3 (4,5) | 3 (5) | 0,02 | 0,9* |
Полирезистентность | 3 (4,5) | 3 (5) | 0,02 | 0,9* |
МЛУ | 23 (34,3) | 21 (35) | 0,006 | 0,9 |
ПредШЛУ | 9 (13,4) | 4 (6,7) | 1,6 | 0,2* |
ШЛУ | 11 (16,4) | 3 (5) | 0,05 | 0,04* |
Примечание. ÷2 – стандартный критерий Пирсона; * – точный критерий Фишера; р – уровень статистической значимости.
Таблица 4. Распределение пациентов в сравниваемых группах в зависимости от вида ЛУ возбудителя, абс. (%)
Table 4. Distribution of patients in the compared groups depending on the type of drug resistance of the pathogen, abs. (%)
В таблице 5 представлены сроки негативации мазка и абациллирования пациентов в сравниваемых группах. На третий месяц в группе с эффективным курсом (вторая группа) негативация достигнута у 23,8% больных, против 4,3% в первой группе (р=0,04). На шестой месяц 19% больных второй группы достигли негативации мокроты и лишь 2,1% больных в первой группе (р=0,01). В течение 12 месяцев бактериовыделение методом микроскопии сохранялось у 29,8% больных в первой группе, во второй группе после 6 месяцев лечения бактериовыдилителей не осталось (р=0,01).
Негативация мазка мокроты (мес.) | 1 группа n=67 (100%) | 2 группа n=60 (100) | ÷2 | р |
3 месяца | 2 (4,3) | 5 (23,8) | 0,02 | 0,04* |
4 месяца | 7 (14,9) | 5 (23,8) | 0,3 | 0,5* |
5 месяцев | 11 (23,4) | 6 (28,6) | 0,02 | 0,8** |
6 месяцев | 1 (2,1) | 4 (19) | 0,03 | 0,01* |
Более 6 месяцев | 12 (25,5) | 1 (4,8) | 0,05 | 0,09* |
Негативация не достигнута в течение 12 месяцев | 14 (29,8) | 0 | 0,003 | 0,01* |
Абациллирование | ||||
6–8 месяцев | 9 (13,6) | 18 (41,9) | 9,67 | 0,002** |
9–10 месяцев | 16 (24,2) | 12 (27,9) | 0,18 | 0,66 |
11–12 месяцев | 3 (4,6) | 4 (9,3) | 0,43 | 0,5* |
Пациент не абациллирован в течение 12 месяцев | 38 (57,6) | 9 (20,9) | 12,8 | <0,001** |
Примечание. ÷2 – стандартный критерий Пирсона; * – точный тест Фишера; ** – ÷2 Пирсона с поправкой Йейтса; р – уровень статистической значимости. | ||||
Таблица 5. Распределение пациентов в группах в зависимости от сроков негативации мазка мокроты и абациллирования в течение 12 месяцев, абс. (%)
Table 5. Distribution of patients in groups depending on the timing of sputum smear negation and abacillation for 12 months, abs. (%)
В таблице 5 представлены сроки негативации мазка и абациллирования пациентов в сравниваемых группах. На третий месяц в группе с эффективным курсом (вторая группа) негативация достигнута у 23,8% больных, против 4,3% в первой группе (р=0,04). На шестой месяц 19% больных второй группы достигли негативации мокроты и лишь 2,1% больных в первой группе (р=0,01). В течение 12 месяцев бактериовыделение методом микроскопии сохранялось у 29,8% больных в первой группе, во второй группе после 6 месяцев лечения бактериовыделителей не осталось (р=0,01).
У пациентов с эффективным курсом химиотерапии абациллирование наблюдалось чаще. Так, на 6–8 месяц химиотерапии абациллированы были 41,9% человек этой группы, а в первой группе в эти сроки лишь 13,6% (р=0,02). По истечении 12 месяцев у 57,6% больных первой группы еще наблюдался рост МБТ на ППС, в группе сравнения на их долю пришлось 20,9% (р<0,001). Хочется отметить, что 20,9% неабациллированных пациентов в течение года второй группы уже в течение 4 месяцев не давали рост МБТ на ППС, а на 14–15 месяцы были абациллированы.
ОБСУЖДЕНИЕ
Данной работой нам хотелось показать важность оценки наиболее простых и в то же время весьма информативных методов бактериологических исследований, доступных каждому практикующему фтизиатру, и акцентировать внимание на связи этих методов с рентгенологической картиной и исходом лечения.
Результаты показали преобладание у пациентов с неэффективным курсом химиотерапии двустороннего и распространенного процесса, и было логичным предположить среди них большую долю лиц с бактериовыделением по сравнению с пациентами с эффективным лечением. Так оно и получилось, за исключением отсутствия различий в массивности бактериовыделения методом микроскопии. Посев на ППС в этом плане оказался более показателен, а интенсивность роста соответствовала обширности поражения по рентгенологическим данным. Закономерными были и сроки негативации и абациллирования пациентов в группах.
На сегодня известно о распространении мутировавших штаммов МБТ, мутации которых связаны не только с устойчивостью к тем или иным ПТП, но и со скоростью их деления. Наши данные, хотя и показывают преобладание в первой группе пациентов, зараженных МБТ с ПредШЛУ и ШЛУ, по скорости роста статистически значимых различий нам не дают. Возможно, расширив выборку, мы сумеем подтвердить связь заражения быстрорастущими штаммами МБТ с распространенностью ТБ процесса и эффективностью химиотерапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты исследования свидетельствуют о связи таких свойств МБТ, как ЛУ, в частности ШЛУ, и скорости их деления с распространенностью процесса, склонностью к деструкции легочной ткани, а также с ранним появлением бактериовыделения и соответственно более поздними сроками негативации мокроты и абациллирования.
И наоборот, при заражении больных штаммами МБТ, дающими скудный рост на ППС, сроки негативации и абациллирования минимизируются, а рентгенологическая картина более длительное время остается стабильной.
Об авторах
Кирилл Юрьевич Самсонов
ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: pablo-1911@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7029-812X
аспирант кафедры фтизиатрии, фтизиохирургии и инфекционных болезней
Россия, ОмскА. В. Мордык
ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: pablo-1911@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6196-7256
д.м.н., профессор, заведующая кафедрой фтизиатрии, фтизиохирургии и инфекционных болезней
Россия, ОмскА. Р. Ароян
БУЗОО «Клинический противотуберкулезный диспансер»
Email: pablo-1911@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3719-2240
врач отделения легочного туберкулеза
Россия, ОмскТ. Л. Батищева
БУЗОО «Клинический противотуберкулезный диспансер»
Email: pablo-1911@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2002-9172
к.м.н., заместитель главного врача по медицинской части туберкулеза
Россия, ОмскТ. А. Дробинина
ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: pablo-1911@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2687-0878
студентка 6 курса
Россия, ОмскСписок литературы
- Borodulina EA, Yakovleva EV. Disseminated pulmonary tuberculosis: modern aspects. Science & Innovations in Medicine. 2017;2:39–43. (In Russ.). [Бородулина Е.А., Яковлева Е.В. Диссеминированный туберкулез легких: современные аспекты. Наука и инновации в медицине. 2017;2:39–43].
- Sitnikova SV, Mordyk AV, Ivanova OG. The effect of HIV infection on the results of inpatient treatment of patients with associated pathology of tuberculosis/HIV infection. Tuberkulez i bolezni legkih. 2015;7:128–129. (In Russ.). [Ситникова С.В., Мордык А.В., Иванова О.Г. Влияние ВИЧ-инфекции на результаты стационарного курса лечения больных с ассоциированной патологией туберкулез/ВИЧ-инфекция. Туберкулез и болезни легких. 2015;7:128–129].
- Davydkin IL, Osadchuk AM, Borodulina EA, Gricenko TA. Infiltrative pulmonary tuberculosis, peptic ulcer disease and HIV infection (comorbidity and multimorbidity of diseases). Science & Innovations in Medicine. 2016;1:19–24. (In Russ.). [Давыдкин И.Л., Осадчук А.М., Бородулина Е.А., Гриценко Т.А. Инфильтративный туберкулез легких, язвенная болезнь и ВИЧ-инфекция (коморбидность и мультиморбидность заболеваний). Наука и инновации в медицине. 2016;1:19–24].
- Skornjakov SN, Shulgina MV, Arijel BM, et al. Clinical guidelines for the etiological diagnosis of tuberculosis. Medicinskij al'jans. 2014;3:39–58. (In Russ.). [Скорняков С.Н., Шульгина М.В., Ариэль Б.М. и др. Клинические рекомендации по этиологической диагностике туберкулеза. Медицинский альянс. 2014;3:39–58].
- Abramov DD, Kofiadi IA, Utkin KV, et al. Polymorphism of single nucleotides in the genes of cytokines and their receptors: biological effect and methods of identification. Immunologija. 2011;5:275–280. (In Russ.). [Абрамов Д.Д., Кофиади И.А., Уткин К.В. и др. Полиморфизм одиночных нуклеотидов в генах цитокинов и их рецепторов: биологический эффект и методы идентификации. Иммунология. 2011;5:275–280].
- Mordyk AV, Ivanova OG, Sulim DA, Bagisheva NV. Chronic obstructive pulmonary disease and concomitant infectious pathology. Lechashhij vrach. 2014;10:14. (In Russ.). [Мордык А.В., Иванова О.Г., Сулим Д.А., Багишева Н.В. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующая инфекционная патология. Лечащий врач. 2014;10:14].
- Li W, Deng W, Xie J. The Biology and Role of Interleukin-32 in Tuberculosis. J Immunol Res. 2018:1535194. PMID: 30426023 doi: 10.1155/2018/1535194
- Jagielski T, Minias A, van Ingen J, et al. Methodological and clinical aspects of the molecular epidemiology of Mycobacterium tuberculosis and other mycobacteria. Clin Microbiol Rev. 2016;29:239–290. PMID: 26912567 doi: 10.1128/CMR.00055-15
- Delogu G, Sali M, Fadda G. The biology of mycobacterium tuberculosis infection. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2013;5(1):e2013070. PMID: 24363885 doi: 10.4084/MJHID.2013.070
- Kaminskaya GO, Аbdullaev RYu. Tuberculosis and lipid exchange. Tuberculosis and Lung Diseases. 2016;94(6):53–63. (In Russ.). [Каминская Г.О., Абдуллаев Р.Ю. Туберкулез и обмен липидов. Туберкулез и болезни легких. 2016;94(6):53–63]. doi.org/10.21292/2075-1230-2016-94-6-53-63
- Borodulina EA, Povalyaeva LV, Borodulina EV, et al. The problem of diagnosing tuberculosis in the practice of a pulmonologist. Vestnik sovremennoj klinicheskoj mediciny. 2017;1:89–93. (In Russ.). [Бородулина Е.А., Поваляева Л.В., Бородулина Э.В. и др. Проблема диагностики туберкулеза в практике врача-пульмонолога. Вестник современной клинической медицины. 2017;1:89–93]. doi: 10.20969/VSKM.2017.10(1).89-93
- Manicheva OA, Dogonadze MZ, Melnikova NN, et al. The growth rate phenotypic property of Mycobacterium tuberculosis clinical strains: dependence on tuberculosis localization, treatment, drug susceptibility. Infection and Immunity. 2018;8(2):175–186. (In Russ.). [Маничева О.А., Догонадзе М.З., Мельникова Н.Н. и др. Фенотипическое свойство скорости роста клинических штаммов Mycobacterium tuberculosis: зависимость от локализации процесса, лечения, лекарственной чувствительности. Инфекция и иммунитет. 2018;8(2):175–186]. doi: 10.15789/2220-7619-2018-2-175-186
Дополнительные файлы
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).