Development and risk factors of chronic pain due to trauma to the anterior cruciate ligament and/or meniscus of the knee joint

Full Text

Введение

Травмы – серьезная медицинская и социальная проблема, одна из главных причин гибели, утраты трудоспособности и значительного снижения качества жизни в современном мире [1]. Согласно данным официальной статистики, в Российской Федерации за 2020 год «внешние причины» (включая травмы) оказались на четвертом месте среди причин смерти (139,6 тыс.), уступая только болезням сердечно-сосудистой системы (938,5 тыс.), новообразованиям (295,9 тыс.) и COVID-19 (144,7 тыс.). Абсолютное число травм составило 8,92 млн случаев, из которых 6,17 млн приходились на верхние и нижние конечности [2].

В структуре травм нижних конечностей превалируют повреждения коленного (КС) и голеностопного суставов, кумулятивная частота которых превышает 50% от общего числа травм скелетно-мышечной системы [3]. Наиболее частое травматическое поражение КС – разрыв мениска и передней крестообразной связки (ПКС) [4, 5].

Несмотря на широкий спектр консервативных и хирургических методов лечения травм, их последствия во многих случаях неблагоприятны. Осложнениями травм могут быть стойкая утрата функции, неврологические и инфекционные осложнения, посттравматический остеоартрит (ПТОА) и хроническая посттравматическая боль (ХПТБ) [6–10].

ХПТБ является синдромом, характеризующимся умеренными или выраженными болевыми ощущениями в области перенесенного повреждения, которые персистируют >3 месяцев после травмы [11]. Это весьма частое осложнение: после травм КС, в зависимости от их тяжести, ХПТБ формируется у 10–50% пациентов. ХПТБ существенно ухудшает общее самочувствие, снижает физическую и социальную активность, значительно влияет на качество жизни, требует больших затрат на лечение и реабилитацию [6–10].

Кроме этого, ХПТБ может рассматриваться как первое проявление формирующегося ПТОА. Международный совет экспертов Оptimising Knee Health after Injury (OPTIKNEE) дал ПТОА КС следующее определение: «структурный или симптоматический ОА, развивающийся после травматического повреждения КС». ПТОА КС считается симптоматическим при наличии клинической картины, соответствующей критериям хотя бы одной из профессиональных ассоциаций, занимающихся проблемой ОА, например, ACR (American College of Rheumatology), но исключает возрастные ограничения, независимо от наличия структурных изменений, выявленных с помощью инструментальных методов визуализации [12].

Все вышеперечисленное свидетельствует, что ХПТБ и ПТОА являются серьезными проблемами современной медицины, требующими адекватного подхода к профилактике и лечению. Однако эффективный контроль ХПТБ невозможен без ясного понимания механизма ее развития и выделения факторов риска данной патологии. Поэтому принципиальной задачей изучения проблемы ХПТБ является формирование прогностической модели, которая даст возможность путем анализа комплекса симптомов оценивать вероятность развития данной патологии, ее траекторию и фенотипические особенности.

Цель

Оценить частоту развития и факторы риска ХПТБ у пациентов, перенесших травму ПКС и/или мениска КС.

Материал и методы

Данная работа была выполнена в рамках проспективного научного исследования ФОБОС (Факторы, Определяющие хронизацию Боли: Оценка и Систематизация), проводившегося с 2022 по 2024 год в ФГБНУ НИИР имени В.А. Насоновой. В исследуемую группу было набрано 148 пациентов, соответствующих критериям включения: возраст от 18 до 50 лет; травматическое повреждение ПКС и/или мениска КС, подтвержденное результатами магнитно-резонансной томографии (МРТ); наличие умеренных или выраженных болевых ощущений в области КС (>4 по числовой рейтинговой шкале (ЧРШ) 0–10, где «0» – отсутствие боли, «10» – невыносимая боль) в течение ≥1 месяца после травмы; информированное согласие пациента. Критериями исключения являлись: перелом костных структур области КС (диагностированный по данным рентгенографии), наличие достоверных признаков ревматического заболевания (в том числе диагностированного ранее ОА и фибромиалгии), нарушения функции скелетно-мышечной системы и коморбидные заболевания, ограничивающие возможность регулярных визитов, требуемых протоколом исследования.

Всем пациентам, включенным в исследование, рекомендовали ношение ортезов, регулярное выполнение физических упражнений и использование нестероидных противовоспалительных препаратов системно и/или локально (в виде мазей и гелей) при необходимости купирования боли.

Разделение пациентов на основную (умеренная/сильная боль в КС) и контрольную группу (слабая/отсутствие боли в КС) происходило на втором визите, по прошествии трех месяцев после начала наблюдения.

Критерием включения в группу ХПТБ (основную) считали сохранение умеренно выраженной или сильной боли в КС при нагрузке или в покое (>4 по ЧРШ), которая наблюдалась большую часть дней в течение прошедших 3 месяцев. Исследуемую группу составили преимущественно лица молодого возраста, с сопоставимым числом лиц женского и мужского пола, перенесшие травму ПКС, мениска или их сочетание. Среди набранных в исследование пациентов 48,6% перенесли хирургическое вмешательство (реконструкция ПКС, шов мениска), 51,4% пациентов получали только консервативное лечение. Сводная характеристика исходных данных пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

 

Таблица 1. Характеристика исходных данных пациентов, включенных в исследование ФОБОС (n=148)

Table 1. Characteristics of the initial data of patients included in the PHOBOS study (n=148)

Параметры	Значения
Пол (Ж/М, %)	48,0 / 52,0
Возраст, лет; М±σ	37,9 ± 13,1
Индекс массы тела, кг/м2; М±σ	25,8 ± 5,1
Повреждение структур КС по данным МРТ, %	ПКС – 40,0, мениск – 58,7, комбинированное повреждение ПКС + мениск – 16,7, ПКС + другое повреждение (тендиниты, кисты, растяжение связок и т.д.) – 26,0
Оперативное вмешательство (пластика ПКС, шов мениска, резекция мениска, комбинированные операции), %	48,6
Консервативные методы лечения, %	51,4
Боль при нагрузке; Ме [25-й; 75-й перцентили]	5,0 [4, 0; 7, 0]
Боли в покое; Ме [25-й; 75-й перцентили]	2,0 [0, 75; 3, 0]
Боль в ночное время; Ме [25-й; 75-й перцентили]	2,0 [0, 0; 3, 0]
Нарушение функции; Ме [25-й; 75-й перцентили]	4,0 [3, 0; 6, 0]
KOOS общий; М±σ	48,9 ± 17,5
KOOS симптомы; М±σ	59,1 ± 19,6
KOOS боль; М±σ	58,5 ± 16,8
KOOS активность; М±σ	65,0 ± 20,1
KOOS спорт; М±σ	33,1 ± 18,7
KOOS качество жизни; М±σ	39,8 ± 19,8
PainDETECT; Ме [25-й; 75-й перцентили]	6,0 [3, 0; 9, 0]
PainDETECT >12, %	10,0
HADS депрессия; Ме [25-й; 75-й перцентили]	4,0 [1, 0; 6, 0]
HADS депрессия >11, %	4,7
HADS тревога; Ме [25-й; 75-й перцентили]	5,0 [2, 0; 7, 0]
HADS тревога >11, %	4,0
CSI; Ме [25-й; 75-й перцентили]	22,5 [14, 75; 32, 25]
CSI ≥ 40, %	8,6
PCS; Ме [25-й; 75-й перцентили]	12,5 [7, 0; 21, 0]
PCS >30, %	14,0
FiRST; Ме [25-й; 75-й перцентили]	1,0 [0, 5; 2, 0]
FiRST >5, %	1,3
FACIT; Ме [25-й; 75-й перцентили]	11,0 [5, 0; 19, 25]
FACIT 0–13, %	57,3
HAQ; Ме [25-й; 75-й перцентили]	0,375 [0, 0; 0, 75]

 

Согласно плану работы, все пациенты на момент включения в исследование прошли многоплановое обследование для выявления группы перспективных клинических параметров, которые в дальнейшем могут рассматриваться как факторы риска развития ХПТБ.

Изучение клинических проявлений у каждого больного осуществляли во время первичного визита, по прошествии 3, 6 и 12 месяцев после травмы. С этой целью были использованы следующие показатели: выраженность болевых ощущений по ЧРШ при движении, в покое и в ночное время; интенсивность симптомов и нарушения функции по шкале Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score – KOOS (части «симптомы», «боль», «повседневная активность», «спорт», «качество жизни», «общий»); симптомы невропатической боли – опросник PainDETECT; нарушения психоэмоциональной сферы – госпитальная шкала тревоги и депрессии HAD; центральная сенситизация (ЦС) – опросник Central Sensitization Inventory, CSI; катастрофизация боли – опросник Pain Catastrophizing Scale, PCS; симптомы фибромиалгии (ФМ) – опросник Fibromyalgia Rapid Screening Tool, FiRST; усталость/утомляемость – опросник Functional Assessment of Chronic Illness Therapy, FACIT.

В процессе исследования оценивали динамику (на момент включения и через 3 месяца) лабораторных показателей: уровень гемоглобина (Нв, г/л), СОЭ (мм/ч), СРБ (мг/л), вчСРБ (МЕ/л), NTX, ADAMTS-5, COMP, ММП3 (нг/мл), ММП9 (нг/мл), ММП13 (нг/мл), субстанция Р (пг/мл).

Кроме того, через 6 и 12 месяцев проводили МРТ КС для визуализации повреждения мениска и ПКС, хряща, субхондральной кости, наличия выпота в полости сустава и их объективной оценки (выраженность синовита, тяжесть повреждения ПКС и мениска, наличие остеита и др.). В ходе исследования проводилось сравнение МРТ-картины КС исходно, через 6 и 12 месяцев.

Статистический анализ результатов в ходе настоящего исследования проводился при помощи программы IBM SPSS Statistics 23. Количественные значения представлены как средние с соответствующим стандартным отклонением (М±σ), при отсутствии нормального распределения в группе – в виде медианы с интерквартильным интервалом – Ме [25-й; 75-й перцентили]. Качественные переменные описывали абсолютными значениями и соответствующими процентами. Для анализа данных использовали статистические тесты: χ2-критерий Пирсона (анализ таблиц сопряженности), непарный t-критерий Стьюдента, при сравнении количественных значений – тест Уилкоксона (χ2) для связанных выборок, Манна – Уитни для независимых выборок, коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для оценки влияния различных факторов на результат терапии применялся расчет отношения шансов (ОШ) с соответствующим 95% доверительным интервалом (ДИ). Различия считали статистически достоверными при p <0,05.

Исследование выполнено с соблюдением положений Хельсинкской декларации прав человека. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в настоящей работе. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБНУ имени В.А. Насоновой (протокол заседания №23 от 23.11.2022).

Результаты

Через 3 месяца с момента включения в исследование умеренная/выраженная боль при движении (≥4 ЧРШ) была отмечена у 58 (39,2%) пациентов. В соответствии с целью исследования эти пациенты составили группу с ХПТБ (ХПТБ+), а пациенты с меньшей интенсивностью боли или ее отсутствием (≤4 ЧРШ) – контрольную группу (ХПТБ-). У пациентов ХПТБ+, помимо более высокой интенсивности боли при движении, боль также была достоверно сильнее в покое и ночью в сравнении с группой ХПТБ- (p<0,001). Достоверное различие в интенсивности боли при движении, в покое и ночью сохранялось между группами ХПТБ+ и ХРТБ- при наблюдении через 6 и 12 месяцев (рисунок 1).

 

Рисунок 1. Динамика боли у пациентов с ХПТБ и без ХПТБ с 3 по 12 месяц наблюдения.

Figure 1. Pain dynamics in patients with and without CPTP from 3 to 12 months of follow-up.

 

Проявления невропатической боли, ЦС и ФМ в начале исследования определялись у незначительной части пациентов: PainDETECT >12 – у 9,8%, CSI ≥40 – у 8,7%, FiRST >5 – у 1,4%; выраженные психоэмоциональные нарушения – у единичных больных: HADS депрессия >11 – у 4,6%, HADS тревога >11 – у 3,9%.

Было отмечено статистически достоверное различие между группами ХПТБ+ и ХПТБ- через 3, 6 и 12 месяцев по всем разделам шкалы KOOS. Другие количественные параметры, оцененные с помощью опросников PainDETECT, HADS, CSI, PSC, FIRST и FACIT, также различались между сравниваемыми группами при наблюдении через 3, 6 и 12 месяцев, однако это различие не было статистически достоверным (таблица 2).

 

Таблица 2. Динамика клинических показателей в группах ХПТБ+ и ХПТБ- через 3, 6 и 12 месяцев

Table 2. Dynamics of clinical parameters in the CPTP+ and CPTP- groups after 3, 6 and 12 months

Параметры M+δ, Me [25-й; 75-й перцентили]	ХПТБ+ (3 мес.)	ХПТБ- (3 мес.)	ХПТБ+ (6 мес.)	ХПТБ- (6 мес.)	ХПТБ+ (12 мес.)	ХПТБ- (12 мес.)
KOOS общий*	57,8 ± 18,2	77,3 ± 20,2	60,9 ± 16,7	85,3 ± 21,4	79,0 ± 18,4	88,5 ± 18,8
KOOS симптомы*	57,5 ± 19,4	79,4 ± 16,7	62,8 ± 15,2	85,3 ± 17,4	72,9 ± 19,0	90,4 ± 22,1
KOOS боль*	54,0 ± 13,3	78,5 ± 17,4	63,6 ± 17,2	82,3 ± 20,1	71,9 ± 18,6	90,6 ± 18,5
KOOS активность*	58,9 ± 15,6	82,3 ± 16,7	63,8 ± 20,1	85,1 ± 19,4	71,9 ± 18,2	90,6 ± 21,6
KOOS спорт*	39,2 ± 12,4	62,2 ± 18,7	45,1 ± 19,3	69,3 ± 20,3	52,8 ± 17,3	78,6 ± 19,1
KOOS качество жизни*	45,7 ± 11,0	68,1 ± 18,1	52,3 ± 14,8	70,0 ± 19,7	67,5 ± 18,4	85,1 ± 22,2
PD	8,0 [6,0: 10,0]	4,5 [3, 0; 5, 5]	7,0 [5, 0; 8, 0]	2,0 [3, 0; 4, 5]	6,0 [4, 0; 7, 0]	1,0 [0, 0; 2, 5]
HADS d	4,5 [3, 0; 5, 5]	2,0 [1, 0; 3, 0]	5,0 [3, 0; 6, 5]	2,5 [2, 0; 4, 0]	4,0 [5, 0; 6, 0]	2,0 [1, 0; 3, 0]
HADS a	6,0 [4, 0; 8, 0]	3,0 [2, 0; 4, 0]	7,0 [6, 0; 8, 0]	3,5 [3, 0; 4, 5]	6,0 [4, 0; 7, 0]	2,5 [1, 0; 3, 0]
CSI	26,0 [14, 0; 35, 0]	16,0 [12, 0; 18, 0]	21,0 [13, 0; 25, 5]	9,0 [6, 0; 12, 0]	15,0 [10, 0; 19, 0]	4,0 [3, 0; 5, 0]
PCS	17,0 [14, 0; 19, 0]	8,0 [6, 0; 9, 5]	13,0 [11, 0; 15, 0]	5,0 [3, 0; 6, 5]	10,0 [7, 0; 12, 0]	1,5 [0, 0; 2, 5]
FiRST	1,0 [0, 0; 2, 0]	0,5 [0, 0; 1, 0]	1,0 [0, 0; 2, 0]	0,5 [0, 0; 1, 0]	1,0 [0, 0; 1, 5]	0,5 [0, 0; 1, 0]
FACIT	13,0 [11, 0; 17, 0]	9,0 [7, 0; 11, 0]	11,0 [9, 0; 13, 5]	6,0 [4, 0; 8, 0]	10,0 [8, 0; 12, 0]	3,5 [2, 0; 5, 5]

Примечания. * Различие между группами ХПТБ+ и ХПТ- через 3, 6 и 12 месяцев статистически достоверно по всем параметрам KOOS (p <0,05).

 

Была выявлена взаимосвязь между МРТ-признаками синовита и остеита, отражающими персистирующее суставное воспаление, и наличием ХПТБ. Исходные данные и результаты повторных МРТ через 6 и 12 месяцев продемонстрировали статистически значимое различие в частоте выявления синовита и остеита в группе пациентов ХПТБ+ в сравнении с группой ХПТБ- (рисунок 2).

 

Рисунок 2. Динамика синовита и остеита по данным МРТ в зависимости от наличия или отсутствия ХПТБ.

Figure 2. Dynamics of synovitis and osteitis according to MRI data depending on the presence or absence of CPTP.

 

Частота МРТ-признаков синовита у пациентов с ХПТБ за период наблюдения достоверно снизилась: исходно этот признак выявлялся у 67,8%, а через 12 месяцев – у 40,7% (p=0,0308). Частота остеита по данным МРТ статистически достоверно в течение года наблюдений не снижалась: 28,6% исходно и 20,3% (р=0,107) к концу исследования.

Достоверная взаимосвязь была обнаружена между развитием ХПТБ и женским полом (ОШ = 3,18 (95% ДИ 1,606-6,297), р<0,001), травмой мениска (ОШ = 2,132 (95% ДИ 1,07-4,252), р=0,03), наличием остеита (ОШ = 5,734 (95% ДИ 2,106-15,609), р<0,001) и синовита (ОШ = 2,35 (95% ДИ 1,186-4,656), р=0,013) по данным МРТ, проведенной операцией (снижала риск развития ХПТБ, ОШ = 0,385 (95% ДИ 0,195-0,759), р<0,005), исходно сильной болью при движении (≥7 ЧРШ, ОШ = 5,553 (95% ДИ 1,696-18,179), р=0,002), признаками высоко вероятной ЦС (CSI ≥40, ОШ = 3,915 (95% ДИ 1,147-13,368), р=0,021) и выраженной депрессией (HADS ≥11, ОШ = 4,12 (95% ДИ 1,672-21,983), р=0,05).

Достоверных различий между группами больных с и без ХПТБ не было обнаружено при сравнении по значениям ИМТ, наличию повреждения ПКС, признаков тендинита, концентрации СРБ (стандартное определение), исходной боли в покое (≥7 ЧРШ) и ночью (≥5 ЧРШ), выраженности нарушений функции (≥7 ЧРШ), наличию признаков нейропатической боли (по опроснику PainDETECT), тревоги (по опроснику HADS), катастрофизации (по опроснику PCS), признаков ФМ (по опроснику FIRST) и утомляемостью (по опроснику FACIT).

Мы не выявили статистически достоверных различий между плазменной концентрацией биомаркеров (вчСРБ, NTX, ADAMTS-5, COMP, ММП-3, ММП-9, ММП-13 и субстанции Р) у пациентов с и без ХПТБ через 3 и 12 месяцев наблюдения. Статистически достоверная корреляция между интенсивностью ХПТБ и уровнем исследуемых субстанций отсутствовала.

Обсуждение

ХПТБ была выявлена у 39,3% пациентов, перенесших разрыв ПКС и/или мениска. У пациентов с ХПТБ на протяжении всего периода наблюдения отмечалась большая выраженность клинических симптомов, связанных с последствиями травмы КС – боль при движении, в покое и ночью, нарушения функции. Аналогично на каждом контрольном осмотре было отмечено достоверное отличие по всем разделам шкалы KOOS (общая оценка, симптомы, боль, активность, спорт, качество жизни). Хотя через 6 и 12 месяцев у многих пациентов с ХПТБ выраженность симптомов существенно снизилась, их числовое значение (как по ЧРШ, так и по KOOS) осталось статистически достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы.

Несмотря на то, что признаки «центральной составляющей» хронической боли отмечались лишь у небольшого числа пациентов, цифровые значения показателей тревоги и депрессии (HADS), нейропатической боли (PainDETECT), центральной сенситизации (CSI), катастрофизации (PCS), утомляемости (FACIT) и фибромиалгии (FIRST) были выше на всех этапах наблюдения у пациентов, имевших ХПТБ.

Полученные нами результаты говорят о том, что ХПТБ – патофизиологический феномен, который связан с особенностями «ответа» макроорганизма на травму и сопровождающие его повреждение, воспаление и репаративные процессы. При этом формирование и персистенция ХПТБ может свидетельствовать о развивающемся ПТОА.

Большая частота ХПТБ в нашей работе может быть связана с критерием отбора участников для исследования. В работу включались лишь те пациенты, у которых через месяц после травмы КС сохранялась как минимум умеренно выраженная боль, что и было основанием для обращения к врачу. Наши данные близки к результатам зарубежных исследований по аналогичной теме. Например, L. Lohmander и соавт. в когортном исследовании 121 молодого спортсмена (со средним возрастом 26 лет), перенесшего разрыв ПКС, показали отсутствие удовлетворенности своим состоянием (PASS «-») у 1/3 обследованных лиц [13]. S. Van der Graaff и соавт. наблюдали 82 пациентов с разрывом ПКС и отсроченной операцией, у 29 (35,4%) из которых уровень боли через 3–6 месяцев после травмы составлял >3 баллов по ЧРШ [14]. С. Anthony и соавт. оценили потребность в опиоидных анальгетиках у 4946 пациентов, перенесших травму КС и нуждавшихся в оперативной реконструкции ПКС [15]. За 3 месяца до операции 35% пациентов были вынуждены регулярно принимать опиоидные анальгетики, поскольку испытывали сильную боль.

Мы установили наличие связи между ХПТБ и женским полом. Более высокий риск развития хронической боли у женщин подтверждает и метаанализ 71 исследования, выполненный Н.Andreoletti и соавт. [16]. В данной работе изучались факторы риска послеоперационной боли. Одним из главных факторов оказался женский пол с ОШ = 1,34. В обзоре S. Mills и соавт., посвященном проблеме хронической боли, отмечено, что ХПТБ чаще встречается у женщин, поскольку они более сильно и эмоционально окрашивают болевые ощущения [17].

Нами также была обнаружена связь между развитием ХПТБ и структурными изменениями – повреждением мениска, остеитом и синовитом. Роль повреждения мениска в развитии хронической боли ранее выявлялась и в других исследованиях. Например, С. Maia и соавт. сравнили течение первичного ОА (n=641) и ПТОА (n=104) и показали, что наличие травмы мениска ассоциируется с выраженной болью и нарушением его функции [18]. Роль травмы мениска в развитии симптоматического ПТОА подтверждает исследование Y. Lu и соавт. [19]. Авторы наблюдали 974 пациента с травмой ПКС и мениска, и последующей реконструкцией связки и вмешательством на мениске в среднем через 7,5 года после первой хирургической операции. Они обнаружили развитие ПТОА у 22,1%. Выводы этого исследования подтверждают, что повреждение мениска было фактором риска развития ПТОА.

Выпот в КС и синовит (пролиферативный и/или экссудативный) являются распространенными визуализационными симптомами, определяемыми у пациентов как сразу после травмы сустава, так и в отдаленном периоде после нее. Связь синовита и клинических симптомов остается спорным вопросом. Так, в работе Т. Perry и соавт., изучавших в течение трех лет 174 пациентов с ОА, не было выявлено корреляции между болью по WOMAC и утолщением синовиальной оболочки [20]. Тем не менее синовит отдельных областей, в частности инфрапателлярный, был ассоциирован с выраженной болью – ОШ 5,96 (95% ДИ 1,22-10,7). Напротив, в исследовании G.Wallace и соавт. была установлена сильная корреляционная связь между синовитом, выявленным по результатам МРТ, и болью у 104 пациентов с ОА [21]. По данным метаанализа 18 исследований (n=5907 пациентов) Е. Alaia и соавт. установили взаимосвязь между клиническими и МРТ-симптомами ОА [22]. Среди последних были выделены синовит и отек костного мозга как проявление остеита.

В работе J. Driban и соавт., оценивших картину МРТ у 121 молодого пациента с травмой ПКС, отек костного мозга был обнаружен у 96% обследованных, но взаимосвязь этого МРТ-симптома с выраженностью боли отсутствовала: β = -0,09, P = 0,25 [23]. Сохранение отека костного мозга или его нарастание (увеличение площади или усиление сигнала от имеющегося отека без увеличения площади остеита) по данным МРТ в течение длительного времени может свидетельствовать о прогрессировании костно-деструктивных и воспалительных изменений, что отражается в персистировании боли или ее усилении у таких пациентов. Показательно исследование К. Moradi и соавт., которые в течение 4 лет наблюдали 2430 пациентов с ОА, проходивших МРТ. У 1106 пациентов было отмечено усиление картины отека костного мозга, что ассоциировалось с повышенным риском прогрессирования ОА в сравнении с пациентами, у которых интенсивность отека не менялась или снижалась: ОШ 1,3; Р<0,001 [24].

С развитием ХПТБ взаимосвязана исходно интенсивная боль (≥7 по ЧРШ). У этих пациентов уровень болевых ощущений через 6 месяцев достоверно коррелировал с уровнем исходной боли и нарушением функции. На основании этого факта можно предположить, что выраженная боль и нарушение функции указывают на развитие структурных нарушений, персистенцию воспаления и дисфункцию ноцицептивной системы. Значение интенсивности исходной боли как фактора риска развития ХПТБ было подтверждено в метаанализе 18 исследований (n=5372 пациента), представленном в статье О. Alkassabi и соавт. [25].

Дополнительным фактором, влияющим на развитие ХПТБ, стало наличие депрессии (HADS ≥11) и высоко вероятной ЦС (CSI≥40). Выраженность ХПТБ коррелировала с числовым значением опросника CSI (ЦС), числом пациентов с CSI≥40 и числом пациентов с HADS ≥11.

Несмотря на отсутствие статистически достоверной взаимосвязи между развитием ХПТБ и ИМТ, выраженностью невропатической боли (PainDETECT), тревоги (HADS) и катастрофизации (PCS), числовые значения данных факторов были более высокими у пациентов с ХПТБ в сравнении с пациентами без нее. Отсутствие достоверных различий, вероятно, обусловлено низкой частотой этих проявлений в группе в целом.

Важность психоэмоциональных нарушений, ЦС и катастрофизации в развитии ХПТБ было показано в нескольких статьях [26–28]. В частности, в работе S. Heijbel и соавт. были оценены исходы тотального эндопротезирования (ТЭ) КС у 8745 пациентов и выявлено, что неудовлетворенность операцией зависела от наличия депрессии или тревоги: до операции – ОР 1,23 (95% ДИ 1,09-1,40), после операции ОР 2,65 (95% ДИ 2,33-3,00) [26]. В метаанализе 32 исследований (n=18792) J. Li и соавт. изучили факторы риска послеоперационной боли у пациентов, перенесших ТЭ КС, и показали ключевую роль ЦС, тревоги и умеренной депрессии [27]. По данным метаанализа 29 исследований (n=10360 пациентов) U. Olsen и соавт. выявили корреляцию между развитием боли через год после операции и катастрофизацией: r=0,36 (95% ДИ 0,24-0,47; р<0,0001) [28].

Влияние психоэмоциональных нарушений, катастрофизации и ЦС на развитие ХПТБ обусловлено снижением болевого порога, гипералгезией, усилением болевой афферентации, развитием нейропластических изменений и дисфункции ноцицептивной системы, определяющих избыточную и эмоционально окрашенную реакцию на боль [29, 30].

Нам не удалось обнаружить достоверной корреляции между уровнем биохимических маркеров – вчСРБ, NTX, ADAMTS-5, COMP, ММП-3, ММП-9, ММП-13 и субстанции Р и развитием ХПТБ. Известно, что вышеописанные биомаркеры в некоторых работах имели корреляционные связи со структурными изменениями в суставах при ОА (концевой (С) телопептид коллагена II типа (CTX-II), СОМР, ММП-3) [31, 32]. Некоторые воспалительные цитокины могут повышаться сразу после травмы и сохраняться в синовиальной жидкости пораженного сустава и плазме крови на протяжении многих месяцев и лет (ИЛ-1β, ИЛ-17, ИЛ-6, ФНО-α, макрофагальный воспалительный белок (MIP)-1, ММП, тканевой ингибитор металлопротеиназ, TIMP), что может свидетельствовать о хронизации воспалительного процесса и развитии ПТОА [33]. В метаанализе L.Batty и соавт. было показано предиктивное значение ИЛ-6, ММП3, CTX-II в оценке прогрессирования негативных изменений после травмы и реконструкции ПКС [34]. В статье H. Higuchi и соавт. указано, что повышенная концентрация ИЛ-6, ММП-3 и TIMP-1 в синовиальной жидкости сохранялась у лиц с травмой ПКС на протяжении 6 месяцев [35]. В исследовании K. Elsaid и соавт. установлено, что в 30 случаях повреждений ПКС через год после травмы в синовиальной жидкости сохранялся повышенный уровень ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α, нейтрофильной эластазы и сульфатированного гликозаминогликана. При этом в синовиальной жидкости противоположного нетравмированного сустава уровень биомаркеров не отличался от нормы [36].

Концентрация биомаркеров может коррелировать с признаками суставного воспаления, выявляемыми на МРТ. В работе Z. Zhu и соавт. исследовались биомаркеры 193 пациентов с активным ОА. Было обнаружено, что повышение концентрации ИЛ-6, ИЛ-17 и ИЛ-23 коррелировало с отеком костного мозга [37].

Однако в некоторых исследованиях данные о корреляции между уровнем биомаркеров и развитием ХПТБ не подтверждаются. Например, С. Lisee и соавт. изучили связь между развитием симптомов после травмы и пластики ПКС и уровнем MCP-1, COMP, ММП3 и CTX-II у 30 пациентов. По прошествии 6 месяцев исследования корреляция между симптомами и концентрацией биомаркеров отсутствовала [38]. В систематическом обзоре О. O'Sullivan и соавт. представлены данные 8 исследований (n=879 пациентов), в которых корреляция между концентрацией ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а, СОМР и ряда других биомаркеров с клиническими и структурными изменениями при ПТОА не была подтверждена. Авторы пришли к заключению о различии методик, не позволяющих сопоставлять результаты разных исследований, и общей слабой связи лабораторных и клинических данных [39].

Отсутствие корреляционных связей между биомаркерами и клиническими проявлениями в нашем исследовании может свидетельствовать как о методических проблемах с анализом биомаркеров (небольшое число наблюдений, разнородная группа), так и истинном отсутствии различий в их концентрации, связанном с особенностями выбора исследуемой когорты (все пациенты исходно имели выраженную боль и схожий спектр структурных изменений КС).

Заключение

Таким образом, одними из главных факторов риска развития ХПТБ являются интенсивная боль, а также наличие структурных изменений: повреждения мениска, синовит и остеит по данным МРТ. Не вызывает сомнений, что на ранних стадиях посттравматического процесса именно такие объективные факторы, указывающие на наличие повреждения и воспаления, играют ведущую роль в развитии ХПТБ. В дальнейшем к ним присоединяются элементы дисфункции ноцицептивной системы и психоэмоциональные нарушения. Хотя нам не удалось выявить статистической достоверности влияния катастрофизации, признаков фибромиалгии, депрессии и тревоги, очевидна тенденция к большей частоте этих параметров у пациентов с ХПТБ. Поэтому имеет смысл учитывать признаки дисфункции ноцицептивной системы и психоэмоциональные нарушения, которые могут считаться важным элементом прогнозирования негативной траектории течения ПТБ и развития ПТОА.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	ADDITIONAL INFORMATION
Этическая экспертиза. Настоящая работа проводилась с соблюдением прав человека, определенных Хельсинкским соглашением. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании. Исследование было одобрено этическим комитетом ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой» (протокол № 8 от 25.10.2022).	Ethical review. This work was carried out in compliance with human rights defined by the Helsinki Accords. All patients gave informed consent to participate in the study. The study was approved by the Ethics Committee of the V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology (Protocol No. 8 dated 10/25/2022).
Источник финансирования. Работа выполнена за счет средств бюджетного финансирования на выполнение государственного задания по теме FURS-2022-0009 (номер государственного задания 1021062512064-0).	Study funding. The work was carried out using budgetary funding for the implementation of the state assignment on topic FURS-2022-0009 (state assignment number 1021062512064-0).
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.	Conflict of interest. The authors declare that there are no obvious or potential conflicts of interest associated with the content of this article.
Участие авторов. А.А. Бялик – сбор базы данных, написание текста статьи. C.А. Макаров – отбор пациентов. А.Е. Каратеев, Е.И. Бялик, В.А. Нестеренко, Д.М. Кудинский – идея исследования, редактирование статьи. В.Е. Бялик – статистическая обработка результатов. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.	Contribution of individual authors. A.A. Byalik: collection of database, writing of the text of article. S.A. Makarov: patient selection. A.E. Karateev, E.I. Byalik, V.A. Nesterenko, D.M. Kudinsky: idea of study, editing of article. V.E. Byalik: statistical processing of results. The authors gave their final approval of the manuscript for submission, and agreed to be accountable for all aspects of the work, implying proper study and resolution of issues related to the accuracy or integrity of any part of the work.

 

About the authors

Anastasiya A. Byalik

V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology

Author for correspondence.
Email: nas36839729@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5256-7346

postgraduate student, traumatologist-orthopedist

Russian Federation, Moscow

Andrei E. Karateev

V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: aekarat@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1391-0711

MD, Dr. Sci. (Medicine), Head of the Department of Inflammatory Joint Diseases

Russian Federation, Moscow

Sergei A. Makarov

V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: smakarov59@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8563-0631

MD, Cand. Sci. (Medicine), Head of the Department of Traumatology and Orthopedics

Russian Federation, Moscow

Еvgenii I. Byalik

V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: sklifbialik@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7938-1536

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor, leading researcher of the laboratory of rheumatoid orthopedics and rehabilitation, traumatologist-orthopedist

Russian Federation, Moscow; Moscow

Valerii Е. Byalik

V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: DoctorBjalik@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3745-0924

MD, Cand. Sci. (Medicine), traumatologist-orthopedist

Russian Federation, Moscow

Vadim A. Nesterenko

V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: swimguy91@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7179-8174

MD, Cand. Sci. (Medicine), Junior Researcher at the Laboratory of Pathophysiology of Pain and Polymorphism of Musculoskeletal Diseases

Russian Federation, Moscow

Daniil M. Kudinsky

V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: Jet56@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1084-3920

MD, Cand. Sci. (Medicine), Junior researcher at the laboratory of instrumental diagnostics, radiologist

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files