Факторы, ассоциированные с риском развития сахарного диабета у пациентов с ишемической болезнью сердца

Полный текст

ИБС – ишемическая болезнь сердца, СД 2 типа – сахарный диабет 2 типа; АГ – артериальная гипертензия; ХБП – хроническая болезнь почек; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; ИМТ – индекс массы тела; ЛКА – левая коронарная артерия; ПКА – правая коронарная артерия; ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь; ОА – огибающая артерия; ЛП – левое предсердие; КСР ЛЖ – конечно-систолический размер левого желудочка; КДР ЛЖ – конечно-диастолический размер левого желудочка; КСО ЛЖ – конечно-систолический объем левого желудочка; КДО ЛЖ – конечно-диастолический объем левого желудочка; ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности; ТГ – триглицериды; ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензиногена II.

ВВЕДЕНИЕ

Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время занимают лидирующее место в структуре причин смертности населения в мире [1]. В Российской Федерации, согласно данным Федеральной службы государственной статистики, по итогам 2019 года смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составила 46,3%, из них 28,4% приходится на ишемическую болезнь сердца (ИБС) [2]. Также в последние годы набирает обороты не менее важная проблема здравоохранения – сахарный диабет (СД), преимущественно 2 типа (на него приходится примерно 90% от всех диабетов). Согласно данным, опубликованным Международной диабетической ассоциацией, к 2030 году количество пациентов с СД в мире увеличится до 578 млн больных, а к 2045 году достигнет 700 млн человек [1]. Данные о том, что СД 2 типа на сегодняшний день является одним из основных факторов риска ИБС, заставляют врачей-кардиологов всерьез задумываться об оптимальной тактике ведения, лечения и реабилитации таких пациентов. В настоящее время была выявлена прямая взаимосвязь между гипергликемией и смертностью от ИБС. Больные с СД 2 типа с высокими значениями гликемии натощак имели риск сердечно-сосудистой смертности в 5 раз выше, чем пациенты с нормальным уровнем глюкозы крови [3]. Также стоит отметить, что в 70–90% случаев СД 2 типа сочетается с ожирением. Нередко уже к моменту диагностики СД 2 типа у таких пациентов имеет место артериальная гипертензия (АГ), которая является явным предиктором развития ИБС, что усугубляет развитие сердечно-сосудистых патологий. На сегодняшний день СД 2 типа рассматривается как набирающее обороты социально значимое заболевание. Его характерной особенностью являются макро- и микрососудистые осложнения, поэтому ИБС у пациентов с СД 2 типа имеет более тяжелое течение, обусловленное клинико-диагностическими особенностями коморбидной патологии.

ЦЕЛЬ

Определение факторов, ассоциированных с риском развития СД 2 типа у пациентов с ИБС.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включены пациенты (181 человек), госпитализированные в кардиологическое отделение Клиник СамГМУ. Пациенты были разделены на две группы: первая группа – 122 пациента без СД 2 типа (77 (63,1%) мужчин, медиана возраста 66,0 (59,0;75,0) года); вторая группа – 59 пациентов с СД 2 типа (29 (49,2%) мужчин, медиана возраста 69,0 (63,0;73,5) года). Все пациенты исследования подписали согласие на участие в исследовании.

Проводились оценка клинических данных, лабораторно-инструментальные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, электрокардиография, эхокардиография, ультразвуковое исследование артерий брахиоцефального ствола, коронарография).

Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием пакета SPSS (IBM 25 версия). Количественные переменные представлялись в виде медианы (Мe), 25-го процентиля и 75-го процентиля, качественные показатели – в виде абсолютного числа больных (%). Среди методов непараметрической статистики для несвязанных совокупностей использовался критерий U Манна – Уитни. Для расчетов чувствительности и специфичности показателей проведен ROC-анализ с последующим использованием дискриминантной функции. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

 

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Table 1. The clinical characteristics of patients

Параметр		Сахарный диабет		p
		Отсутствие (n=122)	Наличие (n=59)
Пол, n (%)		77 (63,1)	29 (49,2)	0,07
Возраст, лет		66,0 [59, 0; 75, 0]	69,0 [63, 0; 73, 5]	0,69
ИМТ		26,2 [24, 2; 29, 3]	25,9 [21, 2; 34, 5]	0,26
Курение, n (%)		6 (4,9)	4 (6,8)	0,73
Перенесенный инфаркт миокарда, n (%)		41 (33,6)	17 (28,8)	0,52
ХБП, n (%)		107 (87,7)	47 (79,7)	0,18
СКФ, мл/мин/м2		76,0 [52, 0; 88, 0]	62,0 [21, 7; 84, 0]	0,04
NYHA ФК, n (%)	1	29 (23,7)	13 (22)	0,79
	2	73 (59,8)	34 (57,6)	0,78
	3	20 (16,4)	11 (18,6)	0,71
	4	0	1 (1,7)	0,15
Желудочковая экстрасистолия, n (%)		12 (9,8)	6 (10,2)	0,99
ХОБЛ, n (%)		10 (8,2)	2 (3,4)	0,34
Заболевания щитовидной железы, n (%)		11 (9,0)	4 (6,8)	0,61
Заболевания ЖКТ, n (%)		23 (18,9)	6 (10,2)	0,14

 

Выявлены статистически значимые различия по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), по остальным клиническим показателям, включая возраст и гендерную принадлежность, значимых различий не продемонстрировано.

Оценивалась медикаментозная терапия, назначаемая пациентам с ИБС и СД 2 типа (таблица 2).

 

Таблица 2. Медикаментозная терапия

Table 2. The drug therapy

Параметр	Сахарный диабет		p
	Отсутствие (n=122)	Наличие (n=59)
Бета-блокаторы, n (%)	96 (78,7)	42 (71,2)	0,46
иАПФ, n (%)	10 (8,2)	7 (11,9)	0,43
БРА, n (%)	85 (69,7)	39 (66,1)	0,63
Антагонисты кальция, n (%)	18 (14,8)	10 (16,9)	0,87

 

Различий между указанными группами по частоте применения препаратов не показано.

Лабораторные параметры представлены в таблице 3.

 

Таблица 3. Лабораторные показатели пациентов

Table 3. The lab parameters of patients

Параметр	Сахарный диабет		p
	Отсутствие (n=122)	Наличие (n=59)
Креатинин, мкмоль/л	75,8 [66, 5; 90, 3]	75,9 [63, 9; 92, 5]	0,37
Глюкоза, ммоль/л	5,76 [5, 2; 6, 4]	7,35 [5, 9; 9, 4]	<0,001
Общий холестерин, ммоль/л	4,05 [2, 3; 5, 0]	4,00 [1, 9; 5, 3]	0,93
ХС ЛНП, ммоль/л	2,04 [1, 0; 3, 02]	1,3 [1, 0; 2, 82]	0,25
ХС ЛВП, ммоль/л	0,99 [0, 1; 1, 25]	0,85 [0, 1; 1, 2]	0,23
ТГ, ммоль/л	1,00 [0, 1; 1, 6]	1,00 [0, 1; 1, 5]	0,88

 

Закономерно, что у пациентов с СД 2 типа выше уровень глюкозы. Показатели липидного спектра и креатинина между группами не отличались.

Данные коронарографии продемонстрированы в таблице 4. Значимых различий по частоте поражения артерий между группами не выявлено.

 

Таблица 4. Поражение коронарных артерий

Table 4. The coronary artery disease

Показатель	Сахарный диабет		p
	Отсутствие (n=122)	Наличие (n=59)
Ствол ЛКА, n (%)	17 (13,9)	3 (5,1)	0,16
ПКА, n (%)	37 (30,3)	24 (40,7)	0,17
ПМЖВ, n (%)	36 (29,5)	16 (27,1)	0,73
ОА, n (%)	46 (37,7)	23 (39,0)	0,34

 

Гемодинамические показатели у пациентов с СД 2 типа и ИБС представлены в таблице 5.

 

Таблица 5. Эхокардиографические параметры

Table 5. The echocardiographic parameters

Параметр	Сахарный диабет		p
	Отсутствие (n=67)	Наличие (n=32)
Диаметр ЛП, мм	38,0 [32, 0; 42, 0]	38,0 [31, 0; 42, 5]	0,85
Фракция выброса левого желудочка, %	54,0 [36, 0; 57, 0]	43,0 [38, 0; 55, 0]	0,05
КСР ЛЖ, мм	32,0 [24, 0; 37, 0]	32,0 [24, 0; 40, 5]	0,67
КДР ЛЖ, мм	46,0 [40, 0; 50, 0]	46,0 [41, 0; 54, 0]	0,39
КСО ЛЖ, мм	50,0 [26, 0; 65, 0]	51,0 [27, 0; 72, 5]	0,64
КДО ЛЖ, мм	111,5 [84, 0; 135, 0]	115,0 [81, 0; 149, 5]	0,88

 

Как видно из таблицы, значимых различий между группами по гемодинамическим показателям не обнаружено.

В результате дискриминантного анализа была получена модель, согласно которой константа дискриминации, разделяющая исследуемых на две группы, определялась как значение функции, равноудаленное от центроидов, которые составили в группе с отсутствием СД 2 типа -0,242, а при наличии СД 2 типа 0,5. Соответственно, константа дискриминации равна 0,129.

При сравнении средних значений дискриминантной функции в обеих группах с помощью коэффициента λ Уилкса были установлены статистически значимые различия (p<0,001). Принадлежность пациентов к группе высокого или низкого риска СД 2 типа определялась исходя из рассчитанных значений прогностической дискриминантной функции (1): при значении функции более 0,129 пациент относился к группе высокого риска СД 2 типа, при значении функции менее 0,129 – к группе низкого риска. Чувствительность модели составила 64,4%, специфичность – 75,4%, положительная предсказательная ценность – 65,5%, отрицательная предсказательная ценность – 81,4%. Отношение правдоподобия положительного результата теста составило 2,618, отношение правдоподобия отрицательного результата теста – 0,472, точка Юдена – 0,398.

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследований, посвященных проблеме возникновения СД 2 типа на фоне ИБС, доказывают наличие взаимосвязи между течением ИБС и выраженностью гипергликемии [4]. E. Selvin и соавт. доказали влияние СД на развитие так называемого «субклинического» ишемического повреждения миокарда [4]. Результаты показали, что у 11% больных СД в последующие 6 лет наблюдения отмечалось прогрессирование ишемии миокарда.

Анализ факторов риска, включенных в исследование, не выявил различий по таким показателям, как возраст, курение и ИМТ. Известно, что курение и повышенный ИМТ ассоциируются с более прогрессирующим развитием СД 2 типа на фоне ИБС. Но в то же время, по данным проспективного когортного исследования ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), отказ от этой вредной привычки также может приводить к повышению риска развития СД в ближайшие 3 года [5].

Оценка показателей липидного спектра, данных поражения коронарных артерий определяет степень выраженности клинических проявлений ИБС [6, 7], что в сочетании с СД диктует необходимость контроля указанных параметров. В нашей группе статистически значимых различий по уровню составляющей липидограммы не выявлено. Результаты биохимических исследований выявили статистически значимые различия по СКФ: у больных с СД 2 типа наблюдается сниженная СКФ. Исследования последних лет показали, что гипергликемия является основным инициирующим метаболическим фактором развития диабетической нефропатии, поэтому при декомпенсации углеводного обмена наблюдалось заметное снижение СКФ. Также у больных с СД 2 типа указанные функцио- нальные изменения служат дополнением к уже протекающим вследствие ИБС механизмам повреждения почек, что усугубляет течение почечной дисфункции. Наряду с этим закономерно наблюдать у пациентов с СД 2 типа повышение уровня глюкозы, что в свою очередь приводит к гипергликемии при диабете. Это способствует развитию атерогенеза в сосудистой стенке с высокой распространенностью атеросклеротических поражений с повреждением эндотелия, ростом гладкомышечных клеток, фибринолизом, тромбообразованием, пролиферацией и усилением окислительного стресса с триггерной ролью цитокинов [8, 9].

При оценке гемодинамических показателей значимых различий между группами не обнаружено.

Определение факторов, ассоциированных с риском развития СД 2 типа на фоне ИБС, говорит о необходимости тщательного наблюдения за пациентами как в рамках дальнейших научных исследований, так и в практическом здравоохранении. Четкие представления о наличии таких факторов позволят определить группу риска СД 2 типа у пациентов с ИБС.

Ограничение исследования. Ограничением данного исследования является его ретроспективный характер. В дальнейшем планируется проспективная работа с пролонгированным периодом наблюдения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, факторами, ассоциированными с риском развития СД 2 типа, являются высокая концентрация глюкозы и сниженная СКФ. Применение разработанной модели дискриминантного анализа позволит определить группу риска СД 2 типа у пациентов с ИБС, что своевременно обеспечит контроль представленных показателей.

Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Об авторах

Е. С. Лемешко

ФГБОУ «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: lizochka.lemeshko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3989-389X

студентка

Россия, Самара

О. А. Рубаненко

ФГБОУ «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: o.a.rubanenko@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-9351-6177

д-р мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсами поликлинической терапии и трансфузиологии

Россия, Самара

И. Л. Давыдкин

ФГБОУ «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: i.l.davydkin@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-0645-7645

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсами поликлинической терапии и трансфузиологии

Россия, Самара

Список литературы

Дополнительные файлы