СОВРЕМЕННЫЕ АЛГОРИТМЫ СТАБИЛИЗАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ПАЦИЕНТОВ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ И ФЛОТИРУЮЩИМИ ПЕРЕЛОМАМИ РЕБЕР

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ Тяжелая травма груди остается одной из главных составляющих в формировании догоспитальной и госпитальной морбидности и летальности в среде всех пострадавших с повреждениями различного происхождения, вида и тяжести [1, 2, 3]. Пострадавшие с множественными и флотирующими переломами ребер представляют собой одну из наиболее сложных в тактическом и методологическом аспектах категорий пациентов с травмой груди [4, 5, 6]. Это связано с частым сочетанием тяжелых повреждений костного каркаса и внутренних органов, что обусловливает развитие дыхательной недостаточности и шока и тем самым объясняет непростую задачу выбора целенаправленного подхода к достижению стабилизации грудной клетки и устранению повреждений внутренних органов [7, 8]. Наличие флотирующих переломов наряду с множественными переломами, нарушающими каркасность грудной клетки, является самым значимым фактором, инициирующим мандаторный характер последовательного или сочетанного применения всего спектра существующих лечебных методов [9, 10]. Известные сложности привносят и условия оказания медицинской помощи, технологические возможности первого учреждения, в которое был госпитализирован пострадавший, а также существующие в нем подходы, традиции и принципы лечения данной категории пострадавших [11, 12, 13]. Реализация Федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2013-2020 годах» в рамках улучшения качества оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой позволяет приблизить ресурсы продвинутой диагностики и анестезиолого-реанимационного обеспечения непосредственно к месту происшествия. Это достигается путем создания сети травмоцентров и обеспечения учреждений соответствующим оснащением. В то же время вопросом, требующим непрерывной актуализации, является не только обязательное следование существующим протоколам и рекомендациям в части выполнения отдельных манипуляций и осуществления разных способов хирургии и терапии, но и соблюдение верной последовательности лечебных методов в рамках единой принятой тактики. ■ ЦЕЛЬ Улучшение результатов лечения пострадавших с множественными и флотирующими переломами ребер путем разработки и внедрения лечебно-тактических алгоритмов, основанных на многофакторном анализе характеристик торакальной травмы, сопутствующих повреждений и условий оказания медицинской помощи. ■ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ На основании опыта лечения 198 пострадавших с закрытой травмой груди в период 2011-2017 гг. было проведено нерандомизированное проспективное исследование. Все пациенты вне зависимости от места первоначальной госпитализации продолжили и завершили лечение в условиях отделения торакальной хирургии ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина» (СОКБ). В исследование были включены пациенты с множественными или флотирующими переломами ребер при изолированной травме груди и при доминирующей травме груди при сочетанной травме. Среди пострадавших было 125 мужчин (63,1%) и 73 женщины (36,9%). Средний возраст пациентов был равен 46,6±13,3 года. Удельный вес трудоспособного населения составил в целом 81,3%. Дорожно-транспортные происшествия являлись 1 лидирующей причиной среди всех причин травмы груди - 168 случаев (84,8%). Изолированная травма груди была диагностирована у 80 пациентов (40,4%), сочетанные повреждения органов груди и других органов и систем были отмечены у 118 пациентов (59,6%). Множественные переломы в количестве 3-6 ребер были зарегистрированы у 48 (24,2%) пациентов, 7-10 ребер - у 72 (36,4%), 11-14 - у 60 (30,3%), 15-18 - у 13 (6,6%), 19-22 - у 5 (2,5%) пациентов. Правосторонние переломы ребер - 68 (34,3%) встречались несколько чаще левосторонних - 55 (27,8%). Кроме того, у 75 (37,9%) пациентов были двусторонние переломы. Для определения основных клинических вариантов переломов пациенты были разделены на 3 подгруппы в зависимости от характера переломов ребер и выраженности нарушений каркасной функции грудной клетки. Первая группа - пациенты с множественными переломами ребер с нарушением каркасности грудной клетки -77 (38,9%). Вторая группа - пациенты с флотирующими переломами ребер - 71 (35,9%). Третья группа - пациенты с множественными переломами ребер без нарушения каркасности грудной клетки - 50 (25,2%). Диагностический алгоритм включал физикальное и общеклиническое обследование, компьютерную томографию грудной клетки и других областей, исследование газового состава крови. В программе лечения этих пациентов была применена разработанная нами хирургическая тактика. Она основана на дифференцированном, этапном и сочетанном применении различных методов стабилизации грудной клетки и предполагает использование высокотехнологичных методов медицинской помощи - остеосинтез ребер, торакоскопию. Лечебнодиагностические алгоритмы базировались в первую очередь на определении степени повреждения грудинно-реберного каркаса и внутриплевральных органов. Кроме этого, учитывались такие немаловажные факторы, как условия оказания медицинской помощи, наличие и тяжесть сопутствующих повреждений и фоновых заболеваний. Исходя из этого, даже у пациентов, первично поступивших в травмоцентры II и III уровня, тактика изначально согласовывалась со специалистами травмоцентра I уровня СОКБ и окончательно реализовывалась уже после перевода. Помимо обязательных противошоковых мероприятий и неотложного устранения повреждений сразу же оценивалась необходимость стабилизации грудной клетки и определялись ее виды, этапность и сочетание методов. Внутригоспитальное движение пациентов проводилось в соответствии со стандартными принципами оказания помощи пациентам с закрытой травмой груди и политравмой. Рисунок 1. Лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с множественными переломами ребер с нарушением каркасности грудной клетки и у пациентов с флотирующими переломами ребер (ТЦ 1 - травмоцентр Iуровня, ТЦ 2 - травмоцентр IIуровня, ТЦ 3 - травмоцентр IIIуровня). Лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с множественными переломами ребер с нарушением каркасности грудной клетки и у пациентов с флотирующими переломами ребер был тождественным (рис. 1). Тактика лечения пациентов с множественными переломами ребер без нарушения каркасности грудной клетки была также основана на анализе следующих ключевых факторов: вид и характер переломов ребер, наличие и тяжесть внутриплевральных повреждений, наличие и тяжесть сочетанных повреждений, условия оказания медицинской помощи. При этом большее значение имели именно тяжесть ушиба легких и других внутриплевральных посттравматических состояний (рис. 2). Все используемые нами способы стабилизации грудной клетки были разделены на способы временной стабилизации и способы окончательной стабилизации. К способам временной стабилизации относили те методы, которые обеспечивали стабилизацию грудной клетки без достижения фиксации переломов - скелетное вытяжение, стабилизацию за счет создания отрицательного давления при лечении ран грудной клетки (negative pressure wound therapy - NPWT) и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме внутренней пневматической стабилизации. К способам окончательной стабилизации относились те, применение которых обеспечивало в равной степени достижение стабилизации грудной клетки и фиксацию переломов ребер - внешнюю фиксацию с помощью аппаратов разных конструкций и внутреннюю фиксацию путем остеосинтеза ребер. Следует отметить, что способы временной стабилизации у ряда пациентов становились окончательными в силу различных обстоятельств - эффективности метода, тяжести состояния пациента, не позволяющей провести оперативное вмешательство, анатомических характеристик переломов ребер. ■ РЕЗУЛЬТАТЫ Оценку эффективности каждого способа стабилизации грудной клетки проводили на основании анализа клинических, лабораторных и инструментальных признаков. Клиническими критериями служили купирование парадоксального дыхания - отсутствие флотации грудной клетки, восстановление формы и объема грудной клетки, аускультативные признаки расправления легкого, прекращение утечки воздуха и экссудации по дренажам, восстановление спонтанного дыхания. В качестве инструментальных показателей использовались рентгенологические признаки расправления легких, уменьшение явлений ушиба и инфильтрации, отсут- Рисунок 2. Лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с множественными переломами ребер без нарушения каркасности грудной клетки (ТЦ 1 - травмоцентр I уровня, ТЦ 2 - травмоцентр II уровня, ТЦ 3 - травмоцентр III уровня). 1 Способ стабилизации Количество пациентов N 1 % 1 Скелетное вытяжение 31 15,7% Внешняя фиксация 11 5,6% NPWT 5 2,5% Остеосинтез ребер 115 58,1% ИВЛ 20 10,1% Консервативное лечение 42 21,2% Таблица 1. Частота применения различных способов стабилизации грудной клетки * *Вследствие сочетания способов стабилизации общее их количество превышает количество пациентов. ствие патологических скоплений воздуха и жидкости; проходимость и санация дыхательных путей при фибро-бронхоскопии. К лабораторным критериям относили нормализацию показателей синдрома системной воспалительной реакции, системы гемостаза, улучшение показателей газового состава артериальной крови. Для проведения статистического анализа оценивались такие общепринятые в данном разделе хирургии индикаторные показатели, как длительность ИВЛ, продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), частота осложнений, летальность. Всего тот или иной способ стабилизации грудной клетки был применен у 156 пациентов (таблица 1). При этом у 26 пациентов были последовательно применены разные способы хирургической стабилизации. Так, остеосинтез ребер в конечном итоге проведен у 18 из 31 пациента, которым на первом этапе было выполнено скелетное вытяжение, у 3 из 11, которым был наложен АВФ, у 3 из 5, которым была применена NPWT. Учитывая, что зачастую одному пациенту проводилось несколько способов, оценивалась эффективность окончательного способа стабилизации (таблица 2). Наибольшее количество дней респираторной поддержки наблюдалось в подгруппе пациентов, которым проводилась только ИВЛ - внутренняя пневматическая стабилизация без применения хирургических методов. Этим объясняются и большее число осложнений, и показатель летальности. При сравнении хирургических методик наилучшие результаты получены у пациентов, которым проводился остеосинтез ребер. У пациентов, которым проводилось только консервативное лечение переломов ребер, были получены следующие результаты: продолжительность пребывания в ОРИТ составила 1,9±0,9 суток, частота осложнений - 12,5%, летальность - 4,8%. Полученные данные позволили сделать заключение об эффективности примененных алгоритмов у пациентов с разными клиническими вариантами (таблица 3). ■ ОБСУЖДЕНИЕ Построение тактических алгоритмов оказания помощи было проведено согласно группировке пациентов по клиническим вариантам переломов ребер. При этом за основу тактики было взято предположение, что все пациенты с переломами ребер являлись потенциальными кандидатами для проведения остеосинтеза ребер. Далее с учетом наличия показаний/противопоказаний к остеосинтезу, наличия показаний к операциям на внутриплевральных органах и других анатомических областях, тяжести состояния пострадавших, условий оказания медицинской помощи оценивались возможности и перспективы каждого способа стабилизации грудной клетки и купирования внутриплевральных повреждений. После определения способа стабилизации на начальном этапе лечения также оценивались этапность выполнения этих операций, а также необходимость сочетания различных способов в зависимости от тяжести травмы груди, сочетанных повреждений и условий оказания медицинской помощи. Говоря о внутренней пневматической стабилизации, следует подчеркнуть, что если у ряда пациентов она и была выбрана в качестве основного и единственного способа стабилизации грудной клетки, то у всех остальных пациентов она сочеталась с тем или иным хирургическим способом стабилизации. При наличии множественных переломов ребер с нарушением каркасности - флотирующих переломов ребер и внутриплевральных повреждений - на этапе оказания экстренной медицинской помощи в любом учреждении проводились экстренные операции по устранению этих повреждений. Одномоментно с этим или последовательно (в зависимости от наличия или отсутствия сочетанных повреждений, также требующих экстренных операций) проводили и эти операции. В обязательном порядке начинали применение одного из методов временной стабилизации грудной клетки, после чего по стабилизации общего состояния осуществляли транспортировку пациента в травмоцентр I уровня. После оценки анатомо-топографических особенностей переломов там выполняли остеосинтез ребер Показатель Скелетное вытяжение Внешняя фиксация ИВЛ NPWT Остеосинтез ребер Количество пациентов 13 (13)* 8 (6) 20 2 (1) 115 (115) Длительность ИВЛ, сутки 7,2±0,9 8,2±1,3 9,9±2,1 6 3,6±2,0 Продолжительность пребывания в ОРИТ, сутки 9,9±1,5 9,8±1,3 12,0±2,6 8 5,7±2,4 Осложнения 15,4% 12,5% 30% 1 / 50% 13,0% Летальность 15,4% 12,5% 20% - 8,7% *количество пациентов, которым проводилась ИВЛ Таблица 1. Результаты применения различных способов стабилизации грудной клетки Показатель Множественные переломы с нарушением каркасности грудной клетки Флотирующие переломы Множественные переломы без нарушения каркасности грудной клетки Длительность ИВЛ, сутки 5,6±3,5 5,3±2,8 2,5±1,7 Продолжительность нахождения в ОрИТ, сутки 7,3±4,2 7,1±3,3 3,8±2,0 Осложнения 16,1% 19,4% 11,6% Летальность 9,7% 11,3% 4,7% Таблица 3. Результаты применения разработанных алгоритмов или продолжали экспозицию первоначального способа стабилизации. Если же пациент изначально поступал в отделение торакальной хирургии, то остеосинтез ребер мог быть реализован уже на этапе экстренной операции после коррекции внутригрудных повреждений. У пациентов с множественными переломами ребер с нарушением каркасности - флотирующими переломами ребер с ушибом легких средней или тяжелой степени без явлений гемо- и пневмоторакса - после выполнения экстренных операций по поводу сочетанных повреждений (при наличии таковых) проводили временную стабилизацию грудной клетки. По мере стабилизации гемодинамических и респираторных показателей этих пациентов также переводили пациентов в отделение торакальной хирургии СОКБ для дальнейшего лечения. Решение о проведении остеосинтеза принимали на основании оценки тяжести ушиба легких и наличия нарушений каркасности грудной клетки. Алгоритм оказания помощи пациентам с множественными переломами ребер с нарушением каркас-ности - флотирующими переломами ребер без значимых внутриплевральных повреждений, в том числе ушиба легких, - был построен по схожему принципу. На этапе оказания экстренной медицинской помощи по показаниям проводили необходимые оперативные вмешательства и противошоковые мероприятия, включающие один из способов временной стабилизации грудной клетки. Далее, по достижении стабилизации общего состояния, следовала транспортировка в трав-моцентр I уровня, где всем пациентам рассматривали возможность выполнения остеосинтеза ребер. У пациентов с множественными переломами ребер без нарушения каркасности грудной клетки при наличии внутриплевральных и/или сочетанных повреждений на этапе оказания экстренной медицинской помощи проводили показанные оперативные вмешательства. Отсутствие флотации и нестабильности каркаса грудной клетки нивелировало необходимость проведения временных способов стабилизации грудной клетки. Медицинскую эвакуацию осуществляли согласно маршрутизации в отделение торакальной хирургии СОКБ, где в первую очередь оценивали степень влияния травмы ребер на легочную паренхиму и связанную с этим острую дыхательную недостаточность (ОДН). У пациентов с ушибом легких средней и тяжелой степени, ОДН, зависимостью от ИВЛ, а также с внутриплевральными посттравматическими состояниями, требующими хирургической коррекции, принимали решение в пользу остеосинтеза ребер. В случае компенсации основных респираторных показателей и успешного купирования внутриплевральной патологии продолжали консервативное лечение. При первичной госпитализации пациентов в травмоцентр I уровня программа хирургического лечения с применением высокотехнологичных вмешательств могла быть реализована уже на этапе оказания экстренной и неотложной медицинской помощи. У пациентов основной группы применяли оригинальный способ внешней фиксации, способ стабилизации грудной клетки с использованием принципа терапии ран отрицательным давлением, выполняли остеосинтез ребер и торакоскопию, проводили внутреннюю пневматическую стабилизацию. ИВЛ в качестве способа анестезиологического сопровождения проводилась у всех оперированных пациентов в режиме внутренней пневматической стабилизации и таким образом обеспечивала сочетание способов хирургической и нехирургической стабилизации грудной клетки. У 20 пациентов (преимущественно при отсутствии топографо-анатомических условий для остеосинтеза) она стала основным и единственным способом стабилизации. Ретроспективный анализ и сравнение полученных результатов с результатами эквивалентной исторической группы в целом позволил констатировать уменьшение длительности ИВЛ с 11,0±3,9 до 5,1±3,2 суток (t=1,17; р>0,05), снижение продолжительности пребывания в ОРИТ с 11,5±5,4 до 6,8±3,7 суток (t=0,72; р>0,05), снижение частоты осложнений с 36,5% до 15,9% и летальности с 22,3% до 8,7%. ■ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Современная хирургическая тактика у пациентов с множественными и флотирующими переломами ребер основана на этапности, преемственности и сочетании различных способов стабилизации грудной клетки на всех этапах оказания медицинской помощи и на применении высокотехнологичных вмешательств (остеосинтез и торакоскопия) на этапе оказания специализированной торакальной хирургической помощи. Разработанные лечебно-диагностические алгоритмы базируются на оценке тяжести травмы и состояния пострадавшего, а также учитывают условия оказания медицинской помощи. Они позволяют достичь стабилизации грудной клетки и состояния пациентов в целом и позволяют реализовать весь потенциал современной торакальной хирургии. W

Об авторах

А С Бенян

Самарский государственный медицинский университет

Email: armenbenyan@yandex.ru
д.м.н., доцент кафедры хирургии ИПО СамГМУ, заведующий отделением торакальной хирургии СОКБ им. В.Д. Середавина. Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина, ул. Ташкентская, 159, г. Самара, Россия, 443095

Е А Корымасов

Самарский государственный медицинский университет

Email: korymasov@mail.ru
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии ИПО СамГМУ.

А Ю Борковский

Самарский государственный медицинский университет

Email: uronbor@mail.ru
к.м.н, ассистент кафедры травматологии, ортопедии и поликлинической хирургии ИПО СамГМУ, заведующий отделением травматологии СОКБ им. В.Д. Середавина.

Список литературы

Дополнительные файлы