ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА ПОСЛЕ УСТРАНЕНИЯ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ СПИНАЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ



Цитировать

Полный текст

Аннотация

Цель - улучшить результаты хирургического лечения пациентов с повреждениями пищевода после устранения деформации позвоночника металлическими конструкциями. Материал и методы. За период с 2001 по 2018 г. проведено лечение 17 пациентов с повреждениями пищевода после фиксации шейных позвонков металлическими конструкциями при их нестабильности вследствие компрессионных переломов при травме - у 12, при грыжах межпозвоночных дисков с компрессией спинномозгового канала - у 5. В экстренном порядке операция проведена у 12 пациентов, в отсроченном или плановом порядке - у 5. Выделено три механизма травмы пищевода: первый вариант повреждения пищевода был у 5, второй - у 8, третий - у 4 пациентов. После подтверждения диагноза больных оперировали в срочном порядке. Операция была направлена на удаление металлической конструкции на шее и закрытие дефекта в стенке пищевода. Тактика лечения повреждений пищевода зависела от изменений в его стенке, размера дефекта, характера травмы и распространенности медиастинита. У 8 пациентов применен первичный шов пищевода. У 9 больных с пролежнями пищевода и большими размерами дефекта применено частичное ушивание дефекта и сквозное чреспищеводное дренирование свища и средостения с подведением к зоне дефекта пищевода мышцы на питающей ножке. Результаты. Из 8 пациентов, которым было выполнено ушивание стенки пищевода без сквозного дренирования зоны свища, первичное заживление дефекта произошло у 5. У 3 пациентов наступила частичная несостоятельность швов, что потребовало проведения сквозного дренажа через дефект в стенке пищевода. Формирование наружного трубчатого пищеводного свища произошло у 12 пациентов. После удаления у них дренажа свищ закрылся у 10. Из 17 пациентов умер 1 от развившейся полиорганной недостаточности и сепсиса. Заключение. Повреждения пищевода металлическими конструкциями, используемыми для фиксации позвонков при их нестабильности, имеют особенности клинического течения, зависящие от сроков их установки. Закрытие дефекта в стенке пищевода путем его ушивания и укрепления с помощью m. sternocleidomastoideus на питающей ножке, дополненное сквозным дренированием зоны повреждения через просвет пищевода, имеет преимущество перед наложением швов на стенку пищевода без дренирования.

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ При развитии современных медицинских технологий риск повреждения пищевода в результате их применения возрастает. Этому способствуют и расширение показаний к выполнению пункций и катетеризации магистральных вен на шее, манипуляций при варикозно расширенных венах пищевода, операций на органах шеи [1, 2]. Схожим к патогенезу травмы пищевода инородными телами является механизм развития повреждения пищевода при фиксации позвонков металлическими конструкциями [3, 4]. Травмы шейного отдела позвоночника наблюдаются у 19-50% пациентов [5, 6]. Настоящий период в нейрохирургии и травматологии-ортопедии характеризуется широким внедрением в практику новых технологий, которые позволяют существенно улучшить лечение пациентов с тяжелыми травмами и заболеваниями. Основным способом ликвидации нестабильных переломов и переломовывихов шейных позвонков является хирургический. Наиболее эффективными являются декомпрессивно-стабилизирующие способы хирургического лечения [6, 7]. Широко применяемые передние подходы к шейному отделу позвоночного столба имеют ряд преимуществ, так как позволяют получить широкий доступ с оптимальной осью операционного действия к телам практически всех позвонков и выполнить любой метод стабилизации поврежденного отдела позвоночника. Техника этих операций хорошо отработана, однако при установке фиксирующих устройств, а также в послеоперационном периоде у 11 - 19% пострадавших возникают осложнения, обусловленные ошибками при установке винтов, миграцией и переломами фиксатора, смещением имплантата, с компрессией дурального мешка, вторичного смещения как самих имплантов, так и систем их накостной фиксации, повреждением нервных структур, пищевода и инфицированием раны [6, 8, 9]. Наиболее опасным осложнением является травма пищевода, которая при переднем спондилодезе достигает 0,02-1,5% [4, 7]. При данном повреждении необходимо учитывать особенности диагностики и лечения, требующие участие различных специалистов, но обязательно нейрохирургов и торакальных хирургов [10, 11]. ■ ЦЕЛЬ Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с повреждениями пищевода после устранения деформации позвоночника металлическими конструкциями. ■ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ За период с 2001 по 2018 гг. проведено лечение 17 пациентов с повреждениями пищевода после фиксации шейных позвонков металлическими конструкциями при их нестабильности вследствие компрессионных переломов при травме - у 12, при грыжах межпозвоночных дисков с компрессией спинномозгового канала - у 5. Женщин было 4, мужчин 13. Возраст пациентов колебался от 18 до 57 лет. Первичные оперативные вмешательства выполнялись нейрохирургами или травматологами-ортопедами в профильных отделениях медицинских организаций. В экстренном порядке операция проведена у 12 пациентов, в отсроченном или плановом порядке - у 5. Выделено три механизма травмы пищевода: первый - при установке металлоконструкций; второй - в результате пролежня устройства на стенку пищевода либо миграции фиксирующих ее винтов в просвет органа; третий - при удалении фиксаторов [12]. Первый вариант повреждения пищевода был у 5, второй - у 8, третий - у 4 пациентов. У пациентов с первым и третьим вариантами наблюдается клиника острой перфорации шейного отдела пищевода с развитием переднего и заднего медиастинита с ранней манифестацией осложнения вследствие наличия «свежего» раневого канала между пищеводом и кожными покровами на шее. Это выражается в повышении температуры более 38°С, в появлении воспалительного инфильтрата в зоне операционной раны, что сопровождается при разведении ее краев выделением гноя, газа и слюны. Второй вариант повреждения пищевода носит подострый характер, длительно протекая с субфебрильной температурой, с жалобами на боли в ротоглотке, на появление запаха изо рта, на обильное выделение гнойной мокроты с прожилками крови. При этом наружные проявления воспаления на шее отсутствуют. В некоторых случаях отмечается болезненность при глубокой пальпации в проекции трахеопищеводной борозды справа и слева. Для подтверждения диагноза проводят контрастную рентгенографию пищевода, а также компьютерную томографию. После подтверждения диагноза больных оперировали в срочном порядке. Операция была направлена на удаление металлической конструкции на шее и закрытие дефекта в стенке пищевода. Сложности удаления конструкции были у пациентов при всех вариантах повреждения. Если при первом варианте они были связаны с тугим затягиванием винтов в тела позвонков, то при втором и третьем еще и с тем, что, находясь в тканях длительное время, металлоконструкции прорастали соединительной тканью. Из-за особенностей физических свойств имплантов происходил «отрыв» головки винта, и тогда его извлечение становилось сложной задачей. Этому также способствовали малый размер раны и грубое отделение задней стенки пищевода от тел позвонков и металлической конструкции. Тактика лечения повреждений пищевода зависела от изменений в его стенке, размера дефекта, характера травмы (первичная травма или травма на фоне рубцового периэзофагита) и распространенности медиастинита. У 8 пациентов применен первичный шов пищевода. Ушивание дефекта в пищеводе проводили через все слои рассасывающимися нитями (викрил 3/0). Для укрепления линии швов использовали лоскут m. sternocleidomastoideus на питающей ножке. Особенность пролежней в пищеводе состояла в образовании обширного дефекта с некрозом краев на фоне грубого рубцового процесса его стенки и выраженного спаечного процесса с окружающими органами. Это затрудняло ушивание стенки пищевода. Поэтому у 9 больных с пролежнями пищевода и большими размерами дефекта применено частичное ушивание дефекта и сквозное чреспищеводное дренирование свища и средостения по способу В.И. Белоконева с подведением к зоне дефекта пищевода мышцы на питающей ножке. Такой вариант операции направлен на формирование наружного трубчатого пищеводно-кожного свища. У 12 из 17 пациентов операцию завершали наложением гастростомы для выключения пищевода из акта пищеварения и проведения энтерального питания. ■ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Из 8 пациентов, которым было выполнено ушивание стенки пищевода без сквозного дренирования зоны свища, первичное заживление дефекта произошло у 5. У 3 наступила частичная несостоятельность швов, что потребовало проведение сквозного дренажа через дефект в стенке пищевода. Таким образом, сквозное дренирование пищеводного свища было реализовано у 12 пациентов. У всех пациентов такой вариант дренирования дефекта в пищеводе через его просвет позволил купировать явления медиастинита. Отсутствие затеков контраста за пределы стенки пищевода подтверждали контрольным рентгенографическим исследованием. Формирование наружного трубчатого пищеводного свища произошло у 12 пациентов. После удаления у них дренажа свищ закрылся у 10. У 2 пациентов в отдаленном периоде отмечен рецидив пищеводно-кожного свища, что потребовало иссечения свища и пластики его внутреннего отверстия местными тканями. После закрытия свища в пищеводе проводили удаление гастростомической трубки и пациента переводили на питание через рот. Из 17 пациентов умер 1 от развившейся полиорган-ной недостаточности и сепсиса. Таким образом, проведенный анализ пациентов с металлоконструкциями в шейном отделе позвоночника показал, что устранение дефекта в пищеводе требует экстренной операции. Наиболее эффективным вариантом операции является удаление металлоконструкции, ушивание стенки пищевода на сквозном на-зофарингоэзофагеальном дренаже, что способствует формированию трубчатого свища, который заживает самостоятельно после удаления дренажа. Повреждения пищевода металлическими конструкциями, установленными на телах позвонков, характеризовались относительно доброкачественным течением по сравнению с другими вариантами травм пищевода. ■ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Повреждения пищевода металлическими конструкциями, используемыми для фиксации позвонков при их нестабильности, имеют особенности клинического течения, зависящие от сроков их установки. Закрытие дефекта в стенке пищевода путем его ушивания и укрепления с помощью m. sternocleidomastoideus на питающей ножке, дополненное сквозным дренированием зоны повреждения через просвет пищевода, имеет преимущество перед наложением швов на стенку пищевода без дренирования. W 1
×

Об авторах

С Ю Пушкин

Самарский государственный медицинский университет

Email: serpuschkin@mail.ru
д.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №2 СамГМУ, заместитель главного врача по хирургии СОКБ им. В.Д. Середавина. Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина, ул. Ташкентская, 159, г. Самара, Россия, 443095

В И Белоконев

Самарский государственный медицинский университет

Email: belokonev63@yandex.ru
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 СамГМУ.

Н Ю Абашкин

ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина»

Email: abaschkin_samara91@mail.ru
врач-торакальный хирург хирургического торакального отделения СОКБ им. В.Д. Середавина.

Д А Щербаков

ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина»

Email: dima-070291@yandex.ru
врач-торакальный хирург хирургического торакального отделения СОКБ им. В.Д. Середавина.

М П Айрапетова

ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина»

Email: maria.ayrapetova@yandex.ru
врач-торакальный хирург хирургического торакального отделения СОКБ им. В.Д. Середавина.

Список литературы

  1. Markar SR, Mackenzie H, Wiggins T. Management and Outcomes of Esophageal Perforation: A National Study of 2,564 Patients in England. Am J Gastroenterol. 2015;110(11):1559-1156
  2. Быков В.П., Федосеев В.Ф., Собинин О.В., Баранов С.Н. Механические повреждения и спонтанные перфорации пищевода. Вестник хирургии. 2015;174(1):36-39
  3. Гринь А.А., Погодина А.Н., Касаткин Д.С. и др. Передний шейный спондилодез и повреждения пищевода. Причины и варианты лечения. Нейрохирургия. 2016;4:31-41
  4. Ahn SH, Lee SH, Kim ES, Eoh W. Successful repair of esophageal perforation after cervical fusion for cervical spine fracture. J Clin Neurosci. 2011;8(10):1374-1380
  5. Гринь А.А., Кайков А.К., Крылов В.В. Профилактика и лечение осложнений у больных с позвоночно-спинномозговой травмой (часть 1). Нейрохирургия. 2014;4:75-76
  6. Davne SH., Myers DL. Complications of lumbar spinal fusion with transpedicular instrumentation. Spine. 1999;17(6):184-189
  7. Яриков Д.Е., Басков А.В. Передний доступ для стабилизации шейного отдела позвоночника. Нейрохирургия. 2000;1-2:32-39
  8. Jin SW, Kim SH, Choi JI, Ha SK, Lim DJ. Late infection from anterior cervical discectomy and fusion after twenty years. Korean J Spine. 2014;11(1):22-24
  9. Biancari F, D'Andrea V, Paone R, Di Marco C. Current treatment and outcome of esophageal perforations in adults: systematic review and meta-analysis of 75 studies. World J Surg. 2013;37(5):1051-1059
  10. Бреднев А.О., Котив Б.Н., Дзидзава И.И. Повреждения пищевода: диагностика и современная тактика лечения. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2015;3(51):255-260
  11. Погодина А.Н., Гринь А.А., Касаткин Д.С. и др. Особенности лечения больных с повреждением глотки и пищевода при переднем шейном спондилодезе. Клиническая практика. 2017;2(30):61-71
  12. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Бенян А.С., Камеев И.Р., Айрапетова М.П. Особенности диагностики и лечения пациентов с повреждениями пищевода при фиксации шейного отдела позвоночника металлоконструкциями. Новости хирургии. 2014;22(1):51-57

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., Абашкин Н.Ю., Щербаков Д.А., Айрапетова М.П., 2018

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-65957 от 06 июня 2016 г.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах