Morphological Features of the Inflammatory Myofibroblastic Tumor

Full Text

ВВЕДЕНИЕ Воспалительная миофибробластическая опухоль (ВМО) - это большая группа редких новообразований из тканей мезенхимального происхождения, как считается, воспалительной неопухолевой этиологии, клинически имитирующих опухолевый процесс [1, 2, 3]. В качестве синонимов ВМО употребляют несколько терминов: воспалительная псевдоопухоль, плазмоклеточная гранулема, воспалительная фибромиксоидная опухоль, воспалительная фибросаркома [4]. В классификации опухолей мягких тканей и костей Всемирной организации здравоохранения 2013 года ВМО относится к промежуточным фибробластическим/миофибробла-стическим опухолям, для которых характерна невысокая частота (до 2 %) встречаемости отдаленных метастазов в лимфатические узлы и легкие [1, 3, 5]. По мнению DL Wbber и DM Parham, эти псевдоопухоли идентичны так называемой плазмоклеточной гранулеме легких и нодулярному фасцииту, однако могут возникать и в других органах или тканях. Некоторые авторы приводят данные, согласно которым ВМО различаются проявлениями в зависимости от локализации, а при возникновении в брыжейке или стенке органов брюшной полости ведут себя более агрессивно, в связи с чем должны рассматриваться отдельно [6, 7]. Опухоль имеет разную локализацию - нет ни одного органа или ткани, в которой не было бы показано развития ВМО [8]. Чаще опухоль развивается в легком, брыжейке тонкой кишки, мочевом пузыре и средостении. Описана локализация опухоли в ЦНС, сердце, среднем ухе, костях, почках, мочевом пузыре, поджелудочной железе, яичниках, печени. Заболевание выявляется у пациентов в возрасте от 3 до 89 лет, однако наиболее распространено у детей и подростков (средний возраст - 9 лет) [9, 10]. Патогенез ВМО связан с транслокациями гена рецептора тирозинкиназы ана-пластической лимфомы (ALK) и высокой экспрессией его химерных продуктов в клетках опухоли [11]. Клиническое течение ВМО весьма вариабельно. Иногда опухоль может медленно расти месяцами, подобно гранулематозному воспалению, и никак не проявляться клинически. В некоторых случаях возможен быстрый инфильтративный рост в окружающие ткани и отдаленное метастазирование [12, 13]. Клиническая картина заболевания во многом зависит от локализации опухоли. Так, ВМО легкого может сопровождаться болями в области грудной клетки и одышкой. Опухоли, расположенные в брюшной полости, могут стать причиной кишечной непроходимости. При наличии опухоли в печени пациенты, как правило, предъявляют жалобы на боли в верхне-правых отделах живота и желтуху. При этом у них часто развивается облитерирующий флебит. У ряда больных отмечаются системные проявления заболевания, такие как лихорадка, слабость, потеря аппетита, снижение массы тела. У 1/3 пациентов с ВМО выявляются изменения лабораторных показателей - возрастание СОЭ, анемия, тромбоцитоз и гипергаммаглобулине-мия. Все указанные проявления исчезают после хирургического удаления опухоли. В случае технической невозможности выполнения операции при прогрессировании заболевания возможно применение лучевой и химиотерапии [1, 12, 13]. Длительное время считали, что ВМО является доброкачественной опухолью [14, 15]. В этом убеждал анализ клинических исходов хирургического лечения ВМО в легком и мочевом пузыре - тех местах, где она встречается чаще всего. Однако в 1990 г., согласно данным исследователей Института патологии вооруженных сил США (AFIP) J. Meis и F. Enzinger [16], из 27 случаев ВМО в брюшной полости у 10 пациентов возникли рецидивы, и у трех из них в последующем - отдаленные метастазы, у 18% рецидивы и метастазы послужили причиной смерти. Авторы предпочли называть абдоминальную разновидность такой «опухоли» воспалительной фибросаркомой, однако данный взгляд не нашел общего одобрения среди патологов. В другой работе при анализе отдаленных результатов хирургического лечения у 53 больных с воспалительной псевдоопухолью у 13 пациентов в течение первого года после операции возникли рецидивы, метастазы не были зарегистрированы [4]. Средний размер ВМО при наличии клинических проявлений, как правило, больше, чем при бессимптомном течении заболевания [17]. При лучевых методах исследования ВМО обычно выглядит как плотное дольчатое негомогенное образование, в котором могут визуализироваться очаги обызвествления. При ультразвуковом исследовании воспалительная псевдоопухоль определяется в виде солидного очагового образования (единичного или множественных) с четкими неровными контурами. Образование незначительных размеров имеет изоэхо-генную структуру. По мере увеличения размеров его структура становится более неоднородной, появляются участки пониженной эхоплотности. При дуплексном сканировании определяются множественные гроздевидно извитые сосуды с преобладанием артерий коллатерального типа. Регистрируется низкоскоростной артериальный кровоток [18, 19]. В 1978 г. A. Someren предложил три гистологических типа воспалительной псевдоопухоли: склерози-рующий, ксантогранулематозный и плазмоклеточногранулематозный [20]. Однако в дальнейшем было показано, что практически во всех наблюдениях воспалительной псевдоопухоли имелись участки вышеобо-значенного строения, поэтому данная классификация не нашла широкого клинического применения. Е. Черствой с соавторами [21] выделяют три главных гистологических признака ВМО. 1. Участки рыхло расположенных клеток звездчатой и округлой формы с обильным сосудистым компонентом среди отечной или миксоидной стромы, которая напоминает структуру нодулярного фасциита или грануляционной ткани. 2. Участки тесно расположенных вытянутых клеток с пучковой или муаровой гистоархитектоникой, сходные с фиброзной гистиоцитомой. Среди этих структур заметны очаговые инфильтраты с преобладанием плазматических клеток и лимфоцитов. Рисунок 4. Результаты инструментальных методов исследования пациентов с ВМО. а - УЗ-снимок брюшной полости мальчика, 9 лет. На снимке в правой половине живота лоцируется смещаемое образование с четким бугристым контуром, повышенной эхогенности, неоднородной структуры, общим размером 7х6х6 см, окруженное брыжейкой; б - УЗ-снимок правой стопы девочки, 9 мес. При осмотре мягких тканей дорзальной поверхности правой стопы лоцируется объемное образование размерами 32х27х28 мм многоузлового или многокамерного строения. Внутреннее содержимое - густая жидкость; в - УЗ-снимок мочевого пузыря девочки, 14 лет: задняя стенка мочевого пузыря утолщена до 10 мм, неоднородной структуры за счет мышечного слоя толщиной 7,5 мм. Почти всю полость мочевого пузыря занимает объемное образование 79х52х87 мм, структура образования неоднородная, эхогенность смешанная с единичными мягкими жидкостными включениями; г - рентгенограмма органов малого таза с контрастным усилением девочки, 14 лет: на снимке образование, занимающее почти всю полость мочевого пузыря. 3. Участки массивных отложений коллагеновых волокон, напоминающие рубец или десмоид, среди которых рыхло распределены плазматические клетки, лимфоциты и могут встретиться кальцинаты. Иногда клеточные элементы ВМО характеризуются значительной атипией. Инфильтративный характер роста в окружающие ткани и структуры особенно резко выражен при поражении желудочно-кишечного тракта. При иммуногистохимическом исследовании клетки ВМО в большинстве случаев экспрессируют в иментин, мышечно-специфический и гладкомышечный актины, изредка - десмин. Эти признаки, наряду с ультраструктурными особенностями клеток, более всего свойственны производным миофиброблас-тов [22]. Пол/ Возраст Локализация Клинические данные Размеры Катамнез Д/14 лет Мочевой пузырь Быстро увеличивающееся образование, жалобы на болезненное мочеиспускание 9х1х1 см, 10х5х 3 см, 1х1х3 см Без рецидива. Период наблюдения 1 год Д/1 мес. 20 дней Легкое Узел 1 мес., жалобы на сухой кашель 3х2 см Без рецидива. Период наблюдения 2 года Д/9 мес. Мягкие ткани правой стопы Быстро увеличивающееся образование, возникшее после травмы. Жалобы на хромоту 1х0,8 см Без рецидива. Период наблюдения 5 лет Д/6 лет Легкое Медленно увеличивающееся образование, жалобы на сухой кашель, поперхивание 5х4х4 см Без рецидива. Период наблюдения 6 лет М /9 лет Брюшная полость Медленно увеличивающееся образование, жалобы на дискомфорт 7х6х5,5 см Без рецидива. Период наблюдения 8 лет Таблица 1. Клинико-морфологические данные о 5 случаях ВМО На основании анализа многочисленных работ предложено следующее схематическое перечисление основных свойств ВМО [4, 14]: опухоль представляет собой гетерогенную группу, в легких практически всегда ведет себя доброкачественно [23, 24], в нижнем урогенитальном тракте также отличается доброкачественным течением, однако имеет определенные клинико-морфологические особенности - отсутствие симптомов интоксикации, более выраженную васкуляризацию ткани, в инфильтрате нейт-рофильные лейкоциты и лимфоциты преобладают над плазматическими клетками, наличие обширных миксо-идных участков, морфологическое сходство с узловым фасциитом. ВМО вне легких и урогенитального тракта, особенно в органах желудочно-кишечного тракта, отличается более агрессивным клиническим течением. Может быть ошибочно интерпретирована как саркома (рабдомиосаркома, лейомиосаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, лимфома, плазмоцитома или анапластическая карцинома) [25]. В детской онкологии ВМО вызывают много спорных вопросов, поскольку факторы риска и звенья этиопато-генеза данных опухолей точно не установлены, характер роста данной опухоли, локализация и возрастные группы, которые она охватывает, непредсказуемы. ■ ЦЕЛЬ На основе данных обзора литературы изучить распространенность и особенности ВМО на собственном материале, включая клинико-морфологическую оценку новообразований. Рисунок 2. Морфологическая картина ВМО. Окраска гематоксилин и эозин а - макропрепарат ВМО брюшной полости у мальчика, 9 лет. Бугристый узел, размерами 7х6х5,5 см, на разрезе мясистого вида, желто-коричневого цвета; б - ВМО правой стопы у девочки, 9 мес.: в рыхлой отечной строме выраженная инфильтрация плазматическими клетками, гистиоцитами, лимфоцитами. х40; в, г - ВМО брюшной полости у мальчика, 9 лет: в рыхлой строме определяются веретеновидные и овоидные клетки с вытянутым ядром. Ядра содержат тонкодисперсный или оптически пустой хроматин и одно крупное ядрышко, капилляры, щелевидные сосуды с набухшими эпителием. х400, х200; д - ВМО мочевого пузыря у девочки, 14 лет. Инвазивный рост опухоли в стенку мочевого пузыря, х200; е - ВМО легкого у девочки, 1 мес. 20 дней: определяется рыхлая и грубоволокнистая соединительная ткань с выраженной полиморфноклеточной инфильтрацией. ш материал и методы Для поиска ВМО были ретроспективно проанализированы и гистологически пересмотрены все мезенхимальные опухоли архива патологоанатомического отделения ГБУЗ СО СДГКБ №1 им. Н.Н. Ивановой за 2007-2017 г. Всего были пересмотрены гистологические микропрепараты операционного материала 1344 опухолей мезенхимального происхождения. Было выявлено 5 наблюдений, которые могли быть верифицированы как ВМО, что составило 0,37 %. Для выяснения катамнеза были проанализированы истории болезни, медицинские карты наблюдения пациентов и данные телефонного опроса пациентов и/или родственников. Морфологический анализ проводился по микропрепаратам, окрашенным гематоксилином и эозином. ■ результаты и обсуждение Основные клинико-морфологические данные по изученным случаям ВМО представлены в таблице 1. Миофибробластические опухоли встречались в основном у девочек разных возрастных групп от 1 месяца до 14 лет, медиана возраста составила 71,8 мес. (5,9 года). Локализация ВМО была разнообразной: мочевой пузырь, легкое (2 случая), мягкие ткани правой стопы, брюшной полости. В целом разброс по локализации опухолей соответствует данным литературы. Во всех наблюдениях пациенты отмечали появление быстро или медленно увеличивающегося образования с жалобами, соответствующими локализации ВМО. Серьезное значение в установлении диагноза имеют инструментальные методы исследования: ультразвуковое исследование, рентгенография, компьютерная томография [26]. В изученных нами историях болезни пациентов с ВМО присутствовали результаты ультразвукового (рисунок 1 а, б, в) и рентгенографического (рисунок 1 г) исследований, выявившие опухолевидные образования, их топографическую локализацию, размеры и неоднородность строения. Как описывается в литературе, размеры новообразований варьируют от 2-5 до 20 см [21]. В наших наблюдениях имела место крупная (около 10 см) опухоль, исходящая из стенки мочевого пузыря с инфильтрирующим ростом. В другом случае опухоль, располагавшаяся в мягких тканях правой стопы, была 1х0,8 см, четко отграничена, в последующем радикально удалена без рецидива. Гистологические изменения характеризовались разрастанием соединительной ткани разной степени зрелости и воспалительным инфильтратом из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, тучных клеток и эозинофилов, с нарушением гистоархитектоники органа (рисунок 2, б - е). В нашей практике определенные трудности морфологической диагностики возникли с ВМО мочевого пузыря. Учитывая инвазивный рост опухоли, первоначально опухоль мочевого пузыря у девочки была расценена как эпителиодная леймомиома. Принимая во внимание выраженный полиморфизм клеток, наличие митозов, нельзя было исключить и лейомиосаркому. Препараты были консультированы в высокоспециализированном центре г. Москвы в ФНКЦ им. Д. Рогачева. Было проведено им-муногистохимическое исследование с комплексом антител: клетки опухоли были позитивны к антителам SMA, ALK D5F3, PCK AE1/AE3, Desmin, Vimentin, INI-1, отрицательные реакции были с антителами MyoD1, NF, CK8, Myf4, EMA, MSA, bcl2, GFAP, CK7, Calporin, про-лиферативная активность по уровню экспрессии Ki67 составляла 10-20%. Все это позволило с высокой точностью исключить лейомиосаркому и диагностировать миофибробластическую опухоль мочевого пузыря. ■ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Полученные результаты в целом совпадают с данными других авторов. ВМО - редкая опухоль мягких тканей, не имеющая определенной локализации. Новообразование относится к промежуточной степени злокачественности и отличается благоприятным прогнозом в случае адекватной эксцизии. Данное обстоятельство обосновывает значение патологоанатомической верификации этой нозологической формы. Необходимо отметить, что, несмотря на вариабельность морфологической картины от саркомоподобной до псевдовос-палительной, правильная диагностика основывается на выявлении комплекса характерных гистологических признаков. Склонность ВМО к рецидивированию требует тщательного исследования края резекции для исключения остаточной опухоли. Иммунопрофиль ВМО не является специфичным, не занимает лидирующего положения в диагностике и может быть рекомендован в сложных для диагностики случаях.

About the authors

YuR R Yunusova

Samara State Medical University

Email: julja_junusova@rambler.ru
PhD, associate professor of the Department of general and clinical pathology: pathological anatomy, pathological physiology, SamSMU. Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya st., Samara, Russia, 443099

TA A Fedorina

Samara State Medical University

Email: fedorina_ta@list.ru
PhD, professor of the Department of general and clinical pathology: pathological anatomy, pathological physiology, SamSMU.

DV V Rozumny

Samara State Medical University

Email: dvrozumny@list.ru
Senior Lecturer of the Department of general and clinical pathology: pathological anatomy, pathological physiology, SamSMU.

AV V Shamin

Samara City Children's Clinical Hospital №1 n.a. Ivanova NN

Email: detonco63@mail.ru
head of the Department of Oncology, Hematology and Chemotherapy of the Samara City Children's Clinical Hospital №1 n.a. Ivanova NN.

References

Supplementary files