ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С У ДЕТЕЙ

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ В России эпидемиологическая ситуация по хроническим гепатитам крайне неблагоприятна. Актуальность изучения проблемы хронических гепатитов различной этиологии связана с их высокой социальноэкономической и медицинской значимостью в связи с неуклонным прогрессирующим течением с развитием фиброза, а затем и цирроза печени [1]. Проблема хронических вирусных гепатитов (ХВГ) у детей остается и, очевидно, будет актуальной в ближайшие десятилетия, что определяется инфицированностью населения вирусными гепатитами, ранним заражением детей. В настоящее время особенно остро стоит вопрос заболеваемости хроническим гепатитом С у детей. Важным и своевременным представляется поиск ответа на вопрос, что в глобальном смысле представляют собой новые способы лечения - простую замену одних препаратов на другие (более эффективные и безопасные) или реализуемый таким образом принципиально новый подход к лечению ХГС [2]. Поэтому и прогнозирование ответа на ПВТ базируется на комплексной оценке состояния Т-клеточного звена иммунитета и наиболее значимых цитокинов [3, 4]. ■ ЦЕЛЬ На основе многофакторного регрессионного анализа провести оптимизацию лечения до начала проведения терапии с последующим прогнозом эффективности терапии. ■ ОБСУЖДЕНИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ Под нашим наблюдением находилось 116 больных с ХГС в возрасте от 3 до 18 лет в репликативную фазу. Дети с ХГС разделены на 2 группы по 58 больных. Были проведены наблюдения детей, больных ХГС, с применением общеклинических, биохимических, иммунологических, инструментальных методов исследования, которые позволили получить наиболее полную информацию о детях, больных хроническим вирусным гепатитом С. Диагноз ставился в соответствии с современными требованиями, с учетом классификации хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994 г.) [5]. Верификация диагноза проводилась методом ПЦР и ИФА. Этиологическая связь хронических форм заболевания у всех больных HGV была обоснована выявлением в сыворотке крови маркеров. Полученные в ходе работы данные регистрировались в индивидуальных картах с одновременным кодированием для последующей компьютерной обработки. Для повышения эффективности терапии индивидуальный подбор препарата, персонализированные схемы лечения, оптимальный курс длительности терапии позволят добиться максимального вирусологического ответа в каждом отдельном случае [6, 7, 8]. Для оптимизации лечения хронического вирусного гепатита С у детей в результате проведения многофакторного регрессионного анализа (Multiple. Regression) была подготовлена математическая модель, охватившая основные признаки обследованных пациентов. Анализ проводился при помощи современных пакетов статистического анализа: STATGRAPHICS Plus for Windows версии 4.0, STATISTICA for Windows версии 8.0. Существование нескольких альтернативных подходов к терапии определяет необходимость всесторонней оценки каждого, в том числе с экономической точки зрения, особенно при принятии решений в сфере общественного здравоохранения с целью эффективного использования бюджетных средств [9]. В ходе исследования были рассмотрены 2 варианта назначения противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С (ХВГС). В результате многофакторного регрессионного анализа (Multiple.Regression) подготовлена математическая модель для определения оптимального варианта терапии хронического гепатита С (ХГС) у детей, охватившая основные признаки обследованных пациентов. Дети с ХГС разделены на 2 группы по 58 больных. Первой группе больных назначалась противовирусная терапия (ПВТ) Интерферон а-2Ь+Ребетол. Достигших раннего вирусологического ответа через 48 недель в этой группе стало 51,7%. Второй группе больных была проведена дифференцированная терапия. Данную группу пациентов разделили на 2 подгруппы. В настоящее время установлен целый ряд различных факторов, позволяющих прогнозировать ответ на терапию и контролировать естественное течение болезни, что, безусловно, расширяет возможности успешного лечения [10]. В ходе проведенного множественного регрессионного анализа нами были отобраны наиболее значимые показатели (P1 - ИЛ-1, P2 - АлАТ, P3- ИЛ-10, P4 - ЦИК, P5 - СД8+, P6 - ФНО-а) и на их основе была создана результирующая математическая модель, предназначенная для ответа на проведенную терапию при хроническом вирусном гепатите С у детей. В результате математических вычислений был получен прогностический показатель (ПП). ПП = 7,44 + P1 * 0,045 - P2 * 0,33 + P3 * 0,066 + P4 * 0,0021 - P5 * 0,19 - P6 * 0,37. Если индекс, суммирующий перечисленные показатели, был ниже 2,5, прогнозировалась вероятность положительного эффекта на терапию Интерферон a-2b+ Ребетол. Данных больных оказалось 25. При значении выше 2,5 прогнозируется вероятность отрицательного ответа на терапию и назначается Пегинтерферон альфа-2Ь + Ребетол (33 пациента). В группе 2 достигших раннего вирусологического ответа стало 81,0%. Согласно проведенному анализу эффективности, оптимальным вариантом ПВТ является дифференцированная терапия, в которой использовался прогностический показатель результирующей математической модели. Данная модель по сравнению со стандартной схемой лечения более эффективна на 29,3%. Для увеличения уровня предотвратимой смертности, ассоциированной с ХГС, необходимо в ближайшее время провести широкомасштабный скрининг на наличие маркеров инфекции среди основных групп риска по заражению ВГС и увеличить охват ПВТ больных ГС [11]. Использование предложенного дифференцированно- Таблица 1. Оценка эффективности дифференцированной терапии у детей с ХГС согласно критериям доказательной медицины го подхода к назначению лечения при ХГС позволяет достоверно увеличить количество ранних вирусологических ответов и уменьшить вероятность развития цирроза печени. Г руппы сравнения Показатели | ЧИЛ % ЧИК % СОР 95% ДИ САР %, 95% ДИ ЧБНЛ ДИ ОШ X2 Метод прогнозирования ответа на проведенную терапию при хроническом гепатите С у детей, разработанный на основе многофакторного регрессионного анализа и математическом моделировании наиболее значимых иммунологических и биохимических показателей, является клинически целесообразным и обоснованным. При рассмотрении эффективности дифференцированной терапии у детей с хроническим вирусным гепатитом С с позиций доказательной медицины (таблица 1) снижение относительного риска составляет 60% при колебании доверительного интервала от 25% до 91%; снижение абсолютного риска - 29% при ДИ от 12 до 44%. Число больных группы CII при дифференцированной терапии, которые могут достичь полного вирусологического ответа, равно 3 при ДИ от 2 до 8. Отношение шансов 0,25 при ДИ 0,1-0,57. Отсутствие полного вирусологического ответа в группе детей с дифференцированной терапией по сравнению с группой детей со стандартной терапией составили соответственно 48% и 18% (р < 0,01). Сравнение группы CII с контрольной группой CI Группа CII и Cl через 48 недель 18 48 60 25-91 29 12-44 3 2-8 0,25 0,1-0,57 9,89 0,002 Показатели ЧБНЛ, равным 3, и ОШ, равным 0,25, позволяют утверждать, что при применении дифференцированной терапии при хроническом гепатите С через 48 недель у каждого третьего больного может появиться возможность избежать отсутствия полного вирусологического ответа. Из приведенных результатов исследований, у больных, получавших дифференцированное лечение по сравнению с группой детей со стандартным лечением, отсутствие полного вирусологического ответа наблюдались реже. Сравнительная оценка предложенной дифференцированной терапии, проведенная с позиции доказательной медицины, свидетельствует о ее эффективности по сравнению со стандартной.

Об авторах

О В Чурбакова

Самарский государственный медицинский университет

Email: o_churbakova@mail.ru
к.м.н. докторант кафедры факультетской педиатрии СамГМУ. 89, ул. Чапаевская, г.Самара Россия, 443089

Д В Печкуров

Самарский государственный медицинский университет

Email: dmpechkurov@yandex.ru
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских болезней СамГМУ.

Список литературы

Дополнительные файлы