ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ВРЕМЕННОГО БЛОКИРОВАНИЯ ЗОН РОСТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕФОРМАЦИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

Полный текст

Актуальность Укорочения и осевые деформации нижних конечностей у детей встречаются в практике врача травматолога-ортопеда достаточно часто и составляют от 15% до 62% от всей патологии опорно-двигательной системы [1, 2, 3, 4]. При выраженных степенях деформации они представляют собой не только выраженный косметический дефект, но зачастую сопровождаются хромотой, приводят к раннему развитию остеоартрозов крупных суставов и деформаций позвоночного столба [5, 6, 7, 8]. Для лечения данной патологии в ортопедической практике традиционно применяются разнообразные виды корригирующих остеотомий. Однако именно в детском возрасте есть возможность проведения малоинвазивных вмешательств с хорошим результатом при различных нозологиях. Субстратом для выполнения данных вмешательств является сохранение активности метафизарных пластинок длинных трубчатых костей. Классический метод проволочными скобами был предложен WP. Blount в 1949 году [8, 9]. В 2004 г. P.M. Stevens представил данные по эффективному применению пластины с двумя винтами для малоинвазивной коррекции деформаций нижних конечностей [8, 9, 10]. ■ цель Оценить эффективность хирургической коррекции укорачивающих и осевых деформаций нижних конечностей в детском возрасте посредством применения временного блокирования зон роста. ■ материалы и методы Работа выполнена в детском травматологоортопедическом отделении Клиник СамГМУ в период с 2011 по 2016 г. В статье отражен опыт лечения 45 детей (59 коленных суставов) посредством временного блокирования зон роста с деформациями нижних конечностей как врожденной, так и приобретенной этиологии. К ним относились посттравматические деформации, болезнь Эрлахер-Блаунта, метафизарная дисплазия, последствия остеомиелита, экзостозная хондродиспла-зия. При выполнении вмешательств нами использовалась фиксация исключительно при помощи пластин и винтов, что объясняется значительно более высокой стабильностью фиксации [2]. Средний возраст пациентов составил 6,7 ±0,2 года и варьировал от 2,5 до 12 лет. С целью обеспечения достоверности результатов нами использовались такие методы исследования, как клинический, рентгенологический и биомеханический с последующей статистической обработкой полученных данных. Рисунок 1. Пациент М., 10 лет. Рентгенограмма таза в прямой проекции (а). Справа сформировалась coxa valga, слева - coxa vara. Внешний вид пациента (б) и рентгенограмма нижних конечностей до лечения (в). Линиями показана величина укорочения. При клиническом исследовании были выявлены разновеликость конечностей (укорочение или пере-удлинение) у 13 пациентов, угловые деформации у 29 пациентов, комбинированные деформации у 3 пациентов. Всем пациентам был выполнен временный эпифизиодез накостной пластиной и двумя винтами по показаниям в зависимости от вида и степени деформации. Установка импланта обязательно проводилась под интраоперационным рентгеноконтролем. Оценка результатов проведенного лечения оценивался по следующей шкале: хороший - при достижении полной коррекции оси и длины конечностей; удовлетворительный - при частичной коррекции, но не менее физиологической величины деформации (вальгус 10°, варус 5); неудовлетворительный - при отсутствии коррекции деформации. ■ результаты Применение временного блокирования зон роста в клинической практике по отношению к корригирующим остеотомиям и кортикотомиям в АВФ показало высокий показатель соотношения эффективности к малотравма-тичности. Последние сопровождаются значительным риском интра- и послеоперационных осложнений. Сроки коррекции деформации в нашей практике варьировали от 10 до 32 месяцев. Временные промежутки между осмотрами составляли от 3 до 6 месяцев и зависели от возраста пациента, вида и степени деформации. При асимметрии длины конечностей показанием к применению двухстороннего симметричного временного блокирования ростковых зон оптимальным являлось наличие укорочения, не превышающего 3,5-4 см при сохраненной потенции роста метафизарных пластин, определяющихся рентгенологически. Динамика тормозящего эффекта вмешательства в большей степени зависела от возраста пациента (соответствия ростовым скачкам) и составила в среднем 0,9±0,4 см в год. Клинический пример № 1 Пациент М., 10 лет, обратился на консультативный прием в детское травматолого-ортопедическое отделение клиник СамГМУ с жалобами со стороны родителей на хромоту при ходьбе. Из анамнеза: в возрасте 8 лет ребенок выпал с уровня шестого этажа балкона многоэтажного дома. Поступил в экстренном порядке в стационар по месту жительства с базальными переломами шеек обеих бедренных костей. В результате проведенного лечения справа сформировалась coxa valga, слева coxa vara (рисунок 1 а), что и явилось причиной разницы длины бедренных костей в 3 см (рисунок 1 а, б). Диагноз: посттравматическая вальгусная деформация шейки правой бедренной кости, варусная деформация шейки левой бедренной кости, укорочение левой нижней конечности на 3 см. Рисунок 2. Рентгенограмма пациента с выполненным временным блокированием с двух сторон дистальной зоны роста бедренной кости на этапе коррекции. Рисунок 4. Рентгенограмма пациента с выполненным временным блокированием медиальной части дистальной метафизарной пластинки беренных костей на этапе коррекции. Лечение: в октябре 2015 года выполнен временный эпифизиодез дистальной ростковой зоны правой бедренной кости с двух сторон пластинами (рисунок 2). Послеоперационный период без осложнений. Гипсовая иммобилизация лонгетой до в-3 бедра на 2 недели. Пациенту выполняется клинический осмотр каждые 6 месяцев с целью выполнения контрольных измерений. В настоящий момент компенсация укорочения составляет 2,0 см (1,3 см в год). При достижении коррекции разновеликости нижних конечностей будет выполнен демонтаж металлофиксаторов. У пациентов с угловым деформациями степень деформации оценивали по классификации А. Двиведи и И.Э. Шпилевского (2000 г.): I степень - угол 10°-20°, II степень - 21°-35°, III степень - более 35°. В нашем исследовании вальгусное отклонение отмечалось у 19 пациентов (33 конечности), вальгусное - у 10 пациентов (14 конечностей). Отклонение от нормальной оси у исследуемых пациентов составили от 15° до 42° градусов (в среднем 23,5±0,6° ). Для определения угла деформации определяли метафизарно-диафизарный угол. Уровень вмешательства (голень или бедро) определялись по превалирующей деформации. Степень коррекции деформации составила 0,91±0,22° в месяц. Рисунок 5. Внешний вид пациента (а) и рентгенограмма нижних конечностей после лечения (б). Отмечаются правильные анатомические оси конечностей. Рисунок 3. Внешний вид пациента (а) и рентгенограмма нижних конечностей до лечения вальгусная деформация слева 25 градусов, справа 17 градусов (б). Клинический пример № 2 Пациент М., 7 лет, обратился на консультативный прием в детское травматолого-ортопедическое отделение клиник СамГМУ с жалобами со стороны матери на деформацию нижних конечностей и хромоту при ходьбе в виде «задевания коленей друг о друга» . Из анамнеза: в возрасте 4-5 лет стала заметно прогрессировать деформация нижних конечностей. Объективно отмечается нещадящая хромота, вальгусная деформация голеней: слева 25°, справа 17° (рисунок 3 а, б); объем движений в коленных суставах полный, активные в объеме пассивных. Сила мышц - 4 балла. Диагноз: вальгусная деформация обеих голеней: слева 3 степени, справа 2 степени. Лечение: в марте 2014 года выполнен временный гемиэпифизиодез медиальной части дистальной ростковой зоны обеих бедренных костей пластинами (рисунок 4). Послеоперационный период без осложнений. Гипсовая иммобилизация лонгетой до в-3 бедра на 2 недели. В настоящий момент ось конечностей восстановлена с полным анатомическим и функциональным результатом (рисунок 5). Срок коррекции угловой деформации составил: справа 18 месяцев, слева 26 месяцев (0,9 градусов в год), металлофиксаторы поэтапно удалены. При стабилометрическом и биомеханическом исследованиях отмечалось улучшение положения общего центра масс в сагиттальной и фронтальной плоскости на 27% и уменьшение коэффициента асимметрии походки на 24,5%. Проведенный анализ результатов лечения детей с применением данной методики показали следующие результаты: хороший результат наблюдался у 37 пациентов (82,2%), удовлетворительный у 8 пациентов (17,8%), неудовлетворительных исходов не было. Осложнения возникли у 3 пациентов: у одного миграция импланта (после перестановки металлофиксато-ра - удовлетворительный исход), у двоих - синовит коленного сустава. Следует отметить, что одномоментное воздействие при осевых деформациях на обе части ростковых зон в виде торможения со стороны эпифизиодеза и стимуля- ция посредством применения физиотерапии с противоположной стороны показывали максимально быстрые сроки коррекции. ■ обсуждение Наш опыт применения способа временного блокирования зон роста длинных трубчатых костей (метод управляемого роста, временный эпифизиодез) показывает его перспективность для использования в детской ортопедической практике. Применение данной технологии является хорошей альтернативой корригирующим остеотомиям в силу достаточной эффективности, малоинвазивности и незначительного риска возникновения осложнений. Незначительная травма-тичность сводит ограничения после вмешательства к минимуму, определяет малые сроки госпитализации и отсутствие необходимости применения длительной иммобилизации (10-14 дней). Отсутствием ограничений физической активности способствует более быстрой социальной и психологической адаптации ребенка после возвращения в коллектив.

Об авторах

П В Рыжов

Самарский государственный медицинский университет

Email: ortos1@yandex.ru
к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии имени академика РАН А.Ф. Краснова СамГМУ, зав. детским травматолого-ортопедическим отделением Клиник СамГМУ. пр. К. Маркса, 165б г. Самара, Россия, 443079

Н В Пирогова

Самарский государственный медицинский университет

Email: natpirog@yandex.ru
врач травматолог-ортопед детского травматолого-ортопедического отделения Клиник СамГМУ.

А В Шмельков

Самарский государственный медицинский университет

Email: phenicks-fire@mail.ru
врач травматолог-ортопед детского травматолого-ортопедического отделения Клиник СамГМУ, клинический ординатор кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии имени академика РАН А.Ф. Краснова СамГМУ.

Список литературы

Дополнительные файлы