COMPARATIVE ASSESSMENT OF REMOTE RESULTS OF NON-PHARMACOLOGICAL METHODS OF COMPLEX TREATMENT OF OBLITERATING ATHEROSCLEROSIS OF THE LOWER EXTREMITIES IN PATIENTS OF ELDERLY AND SENILE AGE

Full Text

Введение Атеросклероз до сих пор остается одной из самых актуальных проблем современной медицины [ 1]. Наиболее тяжелыми проявлениями атеросклеротического процесса являются облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей [2]. С каждым годом распространенность облитерирующего атеросклероза неуклонно возрастает, охватывая более 50% лиц пожилого и старческого возраста, для которых характерна полиморбидность и полипрагмазия, увеличивающая риск развития неблагоприятных лекарственных реакций, что приводит к росту сроков госпитализации и финансовых расходов [3]. Учитывая особенности течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей у пациентов гериатрического профиля, необходима разработка новых немедикаментозных щадящих способов лечения, повышающих эффективность комплексной терапии. В настоящее время все большее практическое применение находит гравитационная терапия - неинвазивный и эффективный немедикаментозный метод стимуляции периферического кровотока нижних конечностей и активизации обменных процессов [4, 5, 6]. Одним из современных и перспективных методов лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, нормализующего окислительновосстановительный потенциал, энергетический и липидный обмен, обладающего выраженным противо-гипоксическим действием, является использование медицинского озона [7]. Сочетанное использование методов озонотерапии и гравитационной терапии до сегодняшнего времени в лечении больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей не применялось. Имеющиеся в литературе сведения об эффективности указанных методик открывают перспективы их использования и в гериатрической практике. Это явилось основанием для проведения данного исследования. ■ цель Оценить отдаленные результаты лечения облитери-рующего атеросклероза артерий нижних конечностей II стадии у пациентов пожилого и старческого возраста после сочетанного применения озонотерапии и гравитационной терапии. ■ материалы и методы Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 139 больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей НА и ПБ стадий, находившихся на плановом стационарном лечении в общехирургическом отделении НУЗ «ДКБ на станции Самара ОАО «РЖД», которая является клинической базой кафедры хирургических болезней №1 ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России за период с 2009 по 2016 годы. Все процедуры были выполнены в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинкской декларации 1975 г. и были одобрены Комитетом по биоэтике при Самарском государственном медицинском университете (протокол №126 от 21.11.2012). Каждый пациент оформлял письменное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование выполнялось по схеме: проспективное рандомизированное параллельное контролируемое. Выбор метода лечения проводили методом непрозрачных запечатанных последовательно пронумерованных конвертов. В работе для включения пациентов в исследование использовалась классификация облитерирующего атеросклероза А.В. Покровского (1979), в соответствии с которой отбирались пациенты ввозрасте от 60-89 лет с хронической ишемией нижних конечностей НА и ПБ стадии, подтвержденной клинико-физикальными и лабораторными методами исследования. Все обследованные пациенты получали стандартную медикаментозную консервативную терапию. Для оценки методов комплексной терапии облитерирующего атеросклероза все больные в зависимости от варианта проводимого лечения были разделены на три группы. Пациенты 1 группы (57 человек, средний возраст 71,2±9,3 года) получали стандартную консервативную терапию в сочетании с озонотерапией. Группа была разделена на две подгруппы: подгруппа 1а - 28 человек - получала внутривенное введение озонированного физиологического раствора; подгруппа 1б - 29 человек - большую аутогемоозонотерапию. Во 2 группе (62 пациента, средний возраст 71,4±7,9 года) проводилось комплексное лечение, включавшее, помимо медицинского озона, гравитационную терапию на фоне стандартной консервативной Г руппа1 Г руппа 2 Г руппа 3 Статистическая значимость Стадии Подгруппа 1а Подгруппа 1б Подгруппа 2а Подгруппа 2б Кол-во Кол-во Кол-во Кол-во Кол-во I До 0 0 0 0 0 - После 0 0 2 2 0 - 6 мес. 0 0 0 0 0 - IIA До 5 5 9 7 6 Х2=2,153, р=0,70 После 9 9 18 13 7 Х2=6,144, р=0,19 6 мес. 5 4 11 10 2 Х2=7,938, р=0,94 Р Р,=0,17 Рг=0,58 Р3=0,22 Р1=0,18 Р2=0,54 Р3=0,13 Р2=0,01 Рг=0,22 Р3=0,012 Р2=0,06 Рг=0,25 Р3=0,26 Р2=1,0 Р2=0,26 Р3=0,17 - Ф ф1=0,15 фг=0,05 фз=0,01 ф1=0,12 ф2=0,03 фз=0,17 ф2=0,79 ф2=0,14 фз=0,17 ф2=0,32 ф2=0,11 ф3=0,12 ф2=0,13 ф2=0,17 (Р3=22 - 11Б До 23 24 22 24 14 Х2=2,153, р=0,70 После 19 20 11 16 13 Х2=10,775, р=0,04 6 мес. 21 23 15 20 12 Х2=7,968, р=0,93 Р Р1=0,17 Р2=0,58 Р3=0,22 Р1=0,18 Р2=0,54 Р3=0,13 Р2=0,01 Р2=0,54 Р3=0,13 Р2=0,06 Рг=0,22 Р3=0,012 Р2=1,0 Р2=0,25 Р3=0,26 - Ф ф1=0,15 ф2=0,05 Фз=0,01 ф1=0,12 ф2=0,03 фз=0,17 ф2=0,79 ф2=0,03 фз=0,17 ф2=0,32 ф2=0,14 ф3=0,17 ф2=0,13 ф2=0,11 ф3=0,12 - III До 0 0 0 0 0 - После 0 0 0 0 0 - 6 мес. 0 0 0 0 2 - *х2-критерий Пирсона, р - вероятность статистических различий между группами, Р1 - уровень статистически значимых различий показателя до и после лечения, Р2 - уровень статистически значимых различий показателя исходно и через 6 мес., Р3 - уровень статистически значимых различий показателя после лечения и через 6 мес., ф1 - коэффициент ассоциации до и после лечения, ф2 - коэффициент ассоциации исходно и через 6 мес., ф3 - коэффициент ассоциации после лечения и через 6 мес. Таблица 1. Распределение пациентов по стадиям заболевания. с расчетом критерия у2 (Пирсона). Кроме того, для оценки степени связи между качественными признаками определяли коэффициент ассоциации ф (от 0 до 1). Для определения факторов риска и создания моделей прогнозирования риска ухудшения состояния использовали метод регрессии Кокса. Зависимой переменной являлся показатель ухудшения состояния (увеличение стадии заболевания) и наличие оперативных вмешательств у пациентов в указанный промежуток времени. Производилась оценка влияния на риск наступления неблагоприятных событий определенных независимых переменных (предикторов): применение определенного вида лечения, возраст и пол исследуемых. Статистический анализ проводился с учетом 95% уровня достоверности. Среди обследованных больных преобладали мужчины - 99 человек (71,2%), женщин было 40 (28,8%). Средний возраст пациентов с обли-терирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей II стадии составил 71,24±8,49. Большинство пациентов - 95 человек (68%) - были люди пожилого возраста от 6075 лет, остальные - пациенты старческого возраста (76-89 лет). Группы были статистически сопоставимы (р>0,05). Распределение больных до начала лечения с обли-терирующим атеросклерозом артерий нижних конечтерапии. В группе также были выделены две подгруппы: подгруппа 2а - 31 человек - получала консервативную терапию в сочетании с озонированным физиологическим раствором и гравитационной терапией, подгруппа 2б - 31 человек - консервативную терапию с большой аутогемоозонотерапией и гравитационной терапией. Пациентам 3 группы была назначена только стандартная консервативная терапия. Продолжительность лечения в среднем составляла 10,1±0,11дней. Предиктор Регрессионный коэффициент (в) Распределение по группам: 1а 0,515 0,1 1б 0,910 0,813 2а 0,265 0,002 2б 0,441 0,042 Достоверность модели в целом 0,01 *р - коэффициент достоверности критерия %2 Таблица 2. Результаты регрессии Кокса по увеличению стадии заболевания. Наблюдение осуществлялось исходно, непосредственно после лечения и через 6 месяцев (повторная госпитализация). В последующем пациенты ежегодно в течение 7 лет после начала исследования приглашались для повторного контрольного обследования. Производилась оценка стадии заболевания, характер и частота сосудистых оперативных вмешательств. В ходе статистической обработки результатов исследования применяли сравнение групп по качественным признакам, составляли многопольные таблицы ностей по стадиям заболевания в группах представлено в таблице 1. До курса лечения у всех обследуемых пациентов была II стадия облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, при этом основная часть больных приходилась на ПБ стадию - 107 человек (77%), ПА - у 32 пациентов (23%). Все группы были достоверно сопоставимы (%2=2,153, р=0,70). результаты При изучении распределения больных по стадиям заболевания после проведенного лечения при расчете коэффициента ассоциации ф в подгруппе 2а был выявлен выраженный статистически значимый эффект от проведенного курса лечения (ф=0,79, при Р=0,01). Количество пациентов со ПБ стадией в этой подгруппе максимально уменьшилось на 37%, причем не только за счет перехода во IIA, но и в стадию I у 6% больных. С этой тенденцией связано и статистически значимое различие между группами среди пациентов, имевших ПБ стадию (х2=10,775, р=0,04) (табл. 1). Устойчивость достигнутого результата оценивалась через 6 месяцев после проведенного курса лечения, поскольку большинство пациентов были подвергнуты повторной госпитализации в общехирургическое отделение именно через данный промежуток времени. Повторное обследование было проведено у 125 пациентов. Через 6 месяцев распределение по стадиям заболевания пациентов статистически значимо (р>0,05) не отличалось от исходного количества. Отсутствие результатов Предикторы Регрессионный коэффициент (в) Распределение по группам: 1а 0,103 0,000 1б 0,418 0,066 2а 0,060 0,000 2б 0,139 0,001 Достоверность модели в целом 0,000 *р - коэффициент достоверности критерия %2 Таблица 4. Результаты регрессии Кокса по риску оперативных вмешательств. подтверждалось низкими цифрами коэффициента ассоциации, который был таким во всех подгруппах. Обращает на себя внимание тот факт, что ухудшение состояния до III стадии заболевания отмечалось только в группе, получающей стандартную консервативную терапию, и составляло 2 человека (13%) (табл. 1). При исследовании рисков увеличения стадии заболевания в отдаленном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста в регрессионной модели Кокса в зависимости от различных предикторов были выявлены достоверно высокие коэффициенты регрессии при достоверности модели в целом р=0,01 (табл. 2). Накопленный | При средней из ковариат Врем; 1 риск базовой линии Анализ выживаемости Ст. ош. Накопленный риск Подгруппа ,50 ,163 ,850 ,074 ,163 = 1а 7,00 1,745 ,175 ,089 1,745 Подгруппа ,50 ,111 ,895 ,067 ,111 = 1б 6,00 2,037 ,130 ,081 2,037 Подгруппа ,50 ,095 ,909 ,058 ,095 = 2а 7,00 ,948 ,387 ,127 ,948 Подгруппа ,50 ,128 ,880 ,061 ,128 = 2б 6,00 1,528 ,278 ,102 1,528 группа = 3 ,50 ,251 ,778 ,086 ,251 5,00 2,092 ,123 ,083 2,092 Таблица 3. Таблица дожития влияния предиктора пола на вероятность увеличения стадии заболевания. При включении в регрессионную модель Кокса предиктора распределения пациентов на группы в зависимости от метода лечения было установлено, что минимальный и достоверный коэффициент регрессии определялся в подгруппе 2а и составлял 0,265, что еще раз подтверждало максимальную эффективность именно этого метода лечения. В подгруппах 1а, 1б, 2б коэффициент был равен 0,515 (р=0,1), 0,910 (р=0,813), 0,441 (р=0,042) соответственно (табл. 2). При анализе таблицы дожития было выявлено минимальное уменьшение показателя выживаемости в подгруппах 2а - на 57% и 2б - на 68%. Накопленный риск также подвергался изменениям, причем увеличение было минимальным в подгруппе 2а - в 10 раз, а в подгруппе 2б - в 12 раз (табл. 3). Была произведена оценка частоты оперативных вмешательств за 7 лет во всех исследуемых группах. Под наблюдение попали 84 пациента. 34 (40,5%) пациента из 84 опрошенных в течение 7 лет получили за этот период оперативное лечение. При анализе данных было отмечено, что в отдаленные сроки наблюдения до 7 лет наименьший процент оперативных вмешательств наблюдался в подгруппе 2а (4,8%), тогда как в 3 группе - у 14,4% пациентов. При исследовании влияния различных факторов на риск оперативных вмешательств в отдаленные сроки наблюдения были установлены значимые коэффициенты регрессии при р=0,000. Согласно полученным результатам, коэффициент регрессии среди подгрупп сравнения был максимальным в подгруппе 1б и составил 0,418 (р=0,066), а в подгруппе 2а он был минимальным - 0,060 (р=0,000) (табл. 4). При анализе таблицы дожития было отмечено, что снижение функции выживаемости минимальным было в подгруппе, где пациенты получали комплекс ОФР и ГТ - на 29%. Максимальный риск вероятности оперативных вмешательств был в 3 группе уже к 4 году проведения исследования и составлял 1,974, а в группе 2а к концу исследования - 0,440 (табл. 5). В результате комплексного консервативного лечения, включающего не только ОФР, но и ГТ, эффективно снизился риск вероятности оперативных вмешательств. ш обсуждение Максимальный эффект непосредственно после лечения был отмечен в подгруппе, получавшей озонированный физиологический раствор и гравитационную терапию. Количество пациентов со ПБ стадией в этой подгруппе максимально уменьшилось на 37%, причем не только за счет перехода во IIA, но и в стадию I у 6% больных. Через 6 месяцев наблюдения распределение по стадиям заболевания пациентов статистически значимо не отличалось от исходного количества (р>0,05). Подобная тенденция подтверждала необходимость повторных госпитализаций через указанный промежуток времени. При включении в регрессионную модель Кокса предиктора распределения пациентов на группы в зависимости от метода лечения было установлено, что минимальный и достоверный коэффициент регрессии определялся в подгруппе 2а и составлял 0,265, что еще раз подтверждало максимальную эффективность именно этого метода лечения. Увеличение функции накопленного риска (по стадии заболевания) в этой подгруппе было минимальным (в 10 раз), а снижение функции выживаемости было менее выраженным (на 57%). Накопленный При средней из ковариат Время риск базовой линии Анализ выживаемости Ст. ош. Накопленный риск подгруппа=1а 1,00 ,134 ,875 ,077 ,134 5,00 ,588 ,555 ,159 ,588 подгруппа=1б 1,00 ,325 ,722 ,090 ,325 5,00 1,086 ,338 ,137 1,086 подгруппа=2а 1,00 ,095 ,909 ,058 ,095 6,00 ,440 ,644 ,170 ,440 подгруппа=2б 1,00 ,118 ,889 ,070 ,118 5,50 ,880 ,415 ,212 ,880 группа=3 1,00 ,511 ,600 ,098 ,511 4,00 1,573 ,207 ,097 1,573 Таблица 5.. Таблица дожития влияния предиктора «группа» на риск оперативных вмешательств. При оценке частоты оперативных вмешательств в отдаленные сроки наблюдения до 7 лет, наименьший процент оперативных вмешательств наблюдался в подгруппе 2а (4,8%), тогда как в третьей группе - у 14,4% пациентов. В модели Кокса по частоте оперативных вмешательств в отдаленные сроки коэффициент регрессии среди подгрупп сравнения был в подгруппе 2а также минимальным - 0,060 (р=0,000). Функция выживаемости снизилась только на 29%, а риск вероятности оперативных вмешательств в подгруппе 2а к концу исследования увеличился в 5 раз. ■ заключение Анализ выживаемости и вероятных рисков методом регрессии Кокса в зависимости от применяемого метода лечения выявил максимальную эффективность комбинированного метода лечения, включающего внутривенное введение озонированного физиологического раствора и гравитационной терапии. ^

About the authors

YuV V Shchukin

Samara State Medical University

Email: samgmu_pt@mail.ru
PhD, Professor, head of the Department of Propaedeutic Therapy of Samara State Medical University

IV V Makarov

Samara State Medical University

Email: makarov-samgmu@yandex.ru
PhD, Professor, head of the Department of Surgical Diseases №1 of Samara State Medical University

AV V Lukashova

Samara State Medical University

Email: annalukashovaoghk@mail.ru
assistant of the Department of Surgical Diseases №1 of Samara State Medical University Samara, Russia, 443114

References

Supplementary files