ФОРМИРОВАНИЕ И РАЗВИТИЕ СЛУЖБЫ ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В РОССИИ

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ Экспертиза временной нетрудоспособности (ЭВН) является как областью научных знаний, так и системой практической деятельности, которые имеют свою методологию. ЭВН функционирует на стыке здравоохранения, социального страхования и социального обеспечения. Располагая законодательной и научной базой, она выполняет важные государственные задачи по сохранению здоровья, предупреждению инвалидности и смертности людей. ЭВН является важной функцией здравоохранения, которая относится к числу управляемых факторов, влияющих на уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ) и соответственно на экономический потенциал страны. Указанные положения требуют от врачей глубокого знания не только лечебно-диагностического процесса, но и знаний и умений в оценке трудоспособности пациентов. Необходима четкая взаимоувязанная система организации ЭВН на всех уровнях ее проведения, начиная с медицинской организации и заканчивая федеральным центром [1-3]. ■ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В работе представлен обзор литературы отечественных исследователей и нормативно-правовых документов по проблемам организации экспертизы временной нетрудоспособности с момента ее становления до настоящего времени с использованием контент-анализа. ■ РЕЗУЛЬТАТЫ Развитие ЭВН в России как отрасли медицинской науки и практики проходило поэтапно, во многом отражало периоды формирования, становления и развития системы социальной защиты населения и здравоохранения в целом. Современные основы социального страхования начали закладываться еще в начале ХХ века с изданием правил для определения утраты трудоспособности от телесных повреждений вследствие несчастных случаев, предусматривающих ответственность предпринимателей за несчастные случаи. В этот период получила развитие ЭВН, начало которой было положено в 1913 году созданием больничных касс, которые являлись фактически фондами взаимопомощи рабочих [4]. В первые годы после Октябрьской революции проведение экспертизы трудоспособности было возложено на врачебно-контрольные комиссии (ВКК), создаваемые при больницах, а затем при страховых кассах. В первый период своего существования функцией ВКК были проверка правильности диагнозов лечащих врачей, определение временной нетрудоспособности, экспертиза стойкой утраты трудоспособности. В 1918 году для юридического и медицинского заключения о стойкой утрате трудоспособности были созданы бюро врачебной экспертизы (БВЭ) при страховых кассах районного, городского и областного уровней. Спустя десять лет БВЭ были переименованы во врачебные экспертные комиссии (ВЭК), в функции которых были включены вопросы установления характера и причин инвалидности, изучение условий труда и быта больных, а также заключение о восстановлении трудоспособности путем долечивания и переобучения [5]. С 1924 года основными функциями ВКК лечебных учреждений являлись: контроль за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности в лечебных учреждениях, продление больничных листов, определение в ряде случаев инвалидности с обязательным последующим утверждением решения бюро врачебной экспертизы. В состав ВКК входили два врача-специалиста, а также доверенный врач «кассы» и представитель профсоюзной организации. С 1930 года в стране начали создаваться специальные научно-исследовательские учреждения для комплексного решения проблем врачебно-трудовой экспертизы и трудоустройства инвалидов. В это же время врачебные экспертные комиссии реорганизуются во врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК) при фабрично-заводских комитетах предприятий и советах профсоюзов по отраслевому принципу. В 1933 году ВТЭК переданы в ведение Всесоюзного Центрального Совета профсоюзов (ВЦСПС), в 1937 году сначала в Наркомат социального обеспечения РСФСР, а далее в Министерство социального обеспечения РСФСР, в ведении которого находились до 1991 года [4]. Важным событием стало утверждение 14 августа 1937 года Советом Народных Комиссаров СССР Инструкции «О порядке выдачи застрахованным больничных листков», которая с изменениями и дополнениями применялась почти 60 лет, являясь основным документом, регламентирующим основания и порядок освобождения больных от работы в связи с временной нетрудоспособностью. С 1942 года работа комиссий должна была производиться только на базе лечебнопрофилактических учреждений (ЛПУ). К функциям ВТЭК добавилось установление наличия или отсутствие связи инвалидности с пребыванием на фронте, обязательность оформления рекомендаций по обучению и трудоустройству инвалидов [6]. В послевоенные годы вопросам врачебно-трудовой экспертизы стало уделяться большее внимание. Необходим был контроль за качеством проводимого лечения, за соблюдением оптимальных сроков временной нетрудоспособности и своевременным направлением больных на медико-реабилитационные мероприятия при наличии признаков инвалидности. Также следовало учитывать и социально-экономические аспекты за счет трудовых потерь по временной и стойкой нетрудоспособности. 26 декабря 1955 года приказом № 282 Министерства здравоохранения СССР была введена должность заместителя главного врача по экспертизе временной трудоспособности, который одновременно назначался председателем врачебно-консультативной комиссии (ВКК). На улучшение качества экспертизы временной нетрудоспособности был направлен ряд постановлений Министерства здравоохранения СССР и ВЦСПС по снижению инвалидности среди трудящихся и улучшению врачебно-трудовой экспертизы, совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности и усилению контроля за правильностью выдачи больничных листов в лечебно-профилактических учреждениях, принятых в 1960-1980-х годах. В данных документах предусматривались меры по улучшению экспертизы временной нетрудоспособности и усилению контроля за правильностью выдачи больничных листков в лечебно-профилактических учреждениях. В них подробно анализировалось состояние экспертизы временной нетрудоспособности, выявлялись недостатки в ее организации и проведении, намечались конкретные задачи и пути совершенствования. В рассматриваемый период вопросы совершенствования ЭВН стали предметом ряда научных исследований. Так, И.Д. Богарев (1968) впервые предложил установить оценку качества и оценивать эффективность работы врача и медицинского учреждения. Я.И. Дреерманом (1972) и 3.М. Дороховой (1978) была разработана методика объективной оценки качества работы по ЭВН, введены такие оценочные показатели, как средняя длительность одного случая нетрудоспособности; удельный вес первично выданных листков нетрудоспособности к общему числу выданных; количество больных, осмотренных заведующим отделением в первые три дня нетрудоспособности и др. Немало научных работ того периода было посвящено анализу существующей системы ЭВН, ее дефектов, поискам путей ее совершенствования [7-9]. В 1980-е годы продолжаются научные разработки c акцентом на вопросы медико-социальной экспертизы, уровень и причины инвалидности среди населения и в отдельных отраслях народного хозяйства; совершенствование научно-организационных форм и методов деятельности ВТЭК; разработку клиникофункциональных критериев трудоспособности; определение научных основ организации трудового устройства инвалидов; правовое регулирование социального обеспечения. Необходимость координации службы экспертизы, создание аппарата управления, преодоление ведомственной разобщенности и расширение прав лечащего врача при проведении ЭВН привело к появлению новых форм работы, включая внедрение картотеки слежения за временной нетрудоспособностью (ВН), одномоментные ВКК, перекрестные проверки внутри ЛПУ, врачебно-инженерные бригады. Внедрение новых технологий привело к развитию и совершенствованию лечебно-профилактической помощи населению страны. Внедрению интегрированной оценки качества ЭВН препятствовал существующий порядок проведения ЭВН и межведомственная разобщенность [10, 11]. К концу 1980-х - началу 1990-х годов, в период перестройки, появление помимо государственных иных форм собственности, в том числе частной, и рынка наемного труда послужили пусковым моментом для пересмотра основ ВТЭ, повысилась актуальность ЭВН и социально-трудовой реабилитации. Внедрение нового хозяйственного механизма (НХМ) в отдельных территориях (г. Ленинград, Кемеровская и Куйбышевская области) стало пусковым механизмом изменения системы бюджетного финансирования с использованием дополнительных источников; расширения хозяйственных полномочий ЛПУ; реформирования системы оплаты труда медицинских работников, которая была увязана с количеством и качеством работы. Эффективная работа по организации оценки, контроля и обеспечения качества медицинской помощи (КМП) проводилась в различных регионах страны, были разработаны клиникостатистические группы, позволяющие вести контроль и оценку КМП, проводить медико-экономическую экспертизу [12, 13]. С началом реформ, проводимых в нашей стране с начала 1990-х годов, связано изменение нормативноправовой базы здравоохранения и социальной защиты граждан. Принятие новой Конституции РФ (1993) и новых законов - «О медицинском страховании граждан в РФ» (1991), «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993), «О социальной защите инвалидов» (1995), «Об основах обязательного социального страхования» (1999) и других - привело к организационным перестройкам экспертных структур в лечебно-профилактических учреждениях. Начался новый этап в развитии российского здравоохранения - этап становления и развития системы медицинского страхования [14, 15]. Для обозначения экспертного процесса во врачебную практику введено новое понятие «медицинская экспертиза». С выходом приказа Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 19.10.1994 г. № 206 и постановления Фонда социального страхования РФ № 21 «Об утверждении инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан», а также приказа от 13.01.1995 г. № 5 «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности» происходит существенная реорганизация ЭВН. Так, были расширены права лечащего врача и ЛПУ по ВН, изменены уровни проведения ЭВН, проведена замена наименования ВКК на клинико-экспертную комиссию (КЭК). Эти документы несли основную экспертную нагрузку, определяли действия лечащего врача и клиникоэкспертной комиссии, от которых зависит реализация установленного законами право застрахованного на своевременное получение пособия по временной нетрудоспособности [16]. В приказе от 24.10.96 г. № 363 Минздрава России и ФФОМС России № 77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» были определены виды контроля КМП: ведомственный и вневедомственный; предупредительный, контроль результата, целевой; плановый и текущий. Также приказом были обозначены субъекты вневедомственного контроля. Однако им не была установлена технология проведения контроля, которая разрабатывалась на региональном уровне [1]. Важным организационным документом, определяющим порядок проведения ведомственного и межведомственного контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности в медицинских организациях, явился приказ Минздрава РФ и ФСС РФ от 06.10.1998 г. № 291/ 167 «Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности». Приказ уточнил полномочия лишь одного из субъектов вневедомственного контроля, но не ввел унифицированного определения технологии контроля и не выделил обязательного осуществленияоценки качества проведения ЭВН. В 1990-е годы также активно разрабатываются нормативно-правовые документы по лицензированию, аккредитации и стандартизации в здравоохранении [17]. С началом 2000-х годов внимание к качеству оказания медицинской помощи, включая экспертизу трудоспособности, возрастает. Федеральный закон от 27.12.02 г. № 184-ФЗ «О техническом регулировании» положил начало формированию пакета нормативно-правовых актов, дополняющих и определяющих необходимость и особенности проведения контроля КМП. Проблема стандартизации здравоохранения становится весьма актуальной. Регионы разрабатывали свои стандарты и пытались внедрить их в практику оказания медицинской помощи. Внедрение клинико-статистических групп, медико-экономических стандартов (МЭС) было проведено во многих регионах страны [18]. Развитие системы здравоохранения требовал перехода от контроля КМП к его обеспечению и управлению. В 2003 году была утверждена отраслевая программа «Управление качеством в здравоохранении на 20032007 годы». Впервые была принята программа по вопросам управления КМП, создания системы управления, его научно-методического и организационного обеспечения. В программе впервые отмечалось значение международных стандартов ИСО серии 9000, которые определяют качество как совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности [19]. Многочисленные работы, посвященные проблеме КМП и клинико-экспертной работы, лишь отчасти касаются ЭВН. Представлены научно разработанные и внедренные в практику модели оценки КМП, использующие экспертный метод, требующий научнообоснованного способа оценки и высокой объективности выносимых решений. Вышедший в 2002 году приказ Минздрава РФ № 154 от 21.05.2002 года «О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях» и в дополнение к нему методические рекомендации № 2002/140 вводят модифицированную учетную форму № 035-у-02, благодаря чему была сделана попытка унифицировать большой объем многогранной клинико-экспертной работы. Однако на данном этапе не были разработаны критерии оценки деятельности руководителей, в том числе заместителей главного врача по медицинской части и клинико-экспертной работе, которые определяют стратегию и тактику совершенствования КМП и ЭВН в ЛПУ [20-22]. В течение последних лет нормативная правовая база ЭВН претерпела существенные изменения: было разработано значительное количество документов, в той или иной степени затрагивающих организационные вопросы ЭВН. Федеральный закон от 29.12.2006 года № 255 «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию» определил обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством как систему правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию гражданам утраченного заработка (выплат, вознаграждений) или дополнительных расходов в связи с наступлением страхового случая по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством [23]. Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» определяет понятие экспертизы качества медицинской помощи как выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе как оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинноследственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Закон не содержит стандартов, норм и правил оказания медицинской помощи, а лишь упоминает, что стандарты медицинской помощи и порядок оказания медицинской помощи устанавливаются уполномоченными федеральными органами исполнительной власти. Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» предусмотрел ряд нововведений, направленных на совершенствование организации ЭВН, а также повышение квалификации специалистов, входящих в состав врачебной комиссии по вопросам ЭВН. Федеральный закон определил понятие «медицинская экспертиза». Организация деятельности по ЭВН определяется статьей 59, в которой устанавливается порядок проведения ЭВН. Закон предусматривает двухуровневую организационную структуру экспертного процесса (лечащий врач и врачебная комиссия). Следует обратить внимание на определение сроков направления пациентов на медико-социальную экспертизу (МСЭ) в зависимости от оценки клинического и трудового прогноза. В предыдущем Законе (1993 г.) подобного экспертного норматива не было [24]. Приказ Минздрава России от 21.12.2012 г. № 1345 «Об утверждении Порядка осуществления Фондом социального страхования РФ проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности» устанавливает правила осуществления ФСС проверок в отношении медицинских организаций, согласно которым плановой проверке подлежат все случаи временной нетрудоспособности сроком более 15 дней, а выборочной - при сроках менее 15 дней. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.11.2011 г. № 1330н «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по контролю за порядком производства медицинской экспертизы» определяет основным субъектом внешнего ведомственного контроля Росздравнадзор и его территориальные управления [25]. Ключевыми организационными документами, формирующими экспертную политику медицинской организации на современном этапе, можно назвать приказы Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 г. №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» и от 29.06.2011 г. № 624н «Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности». В соответствии с приказом № 502н в функции ВК были значительно расширены. Кроме непосредственной работы по ЭВН и КМП, большой удельный вес занимает льготное лекарственное обеспечение, направление пациентов на медико-социальную экспертизу, проведение экспертизы профпригодности, проведение отбора пациентов для направления на высокотехнологическую медицинскую помощь, вынесение медицинского заключения о наличии медицинских показаний и противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, выдача справки об отсутствии противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну, выдача различного рода заключений. ■ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, экспертиза временной нетрудоспособности в России, имеющая более чем столетнюю историю, существенно эволюционировала. Во многом развитие ЭВН определяется действующей нормативноправовой базой и функционированием самой системы здравоохранения. Перспективы реализации современных требований, предъявляемых к ЭВН, во многом определяется не только задачами, стоящими перед лечащими врачами, осуществляющими ЭВН на первом этапе оказания гражданам медицинской помощи, но и решением проблем, стоящих перед субъектами внутреннего контроля деятельности медицинских организаций.

Об авторах

С А Суслин

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

В В Павлов

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

О Г Никольская

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

Список литературы

Дополнительные файлы