Успешный опыт трансплантации печени в Самарском центре трансплантации органов и тканей (клинический случай)

Полный текст

ТП – трансплантация печени;

ОТП – ортотопическая трансплантация печени;

ЦП – цирроз печени;

ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома;

КЖ – качество жизни;

АлАТ – аланинаминотрансфераза;

АсАТ – аспартатаминотрансфераза;

ГГТ – гамма-глутамилтранспептидаза;

ЩФ – щелочная фосфатаза;

ПТИ – протромбиновый индекс;

МНО – международное нормализованное отношение;

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;

ЭКГ – электрокардиография;

ЭхоКГ – эхокардиография;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

УЗДГ – ультразвуковая допплерография;

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия;

КТ – компьютерная томография;

СРБ – С-реактивный белок;

УДХК – урсодезоксихолевая кислота;

АД – артериальное давление;

ЧСС – частота сердечных сокращений;

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии.

 

ВВЕДЕНИЕ

Трансплантация печени (ТП) является наиболее эффективным и единственным радикальным методом лечения пациентов с терминальной стадией хронических болезней печени, острой печеночной недостаточностью фульминантного течения и некоторыми злокачественными опухолями этого органа [1, 2]. Трансплантационная программа, в частности трансплантация печени, – существенный вклад Самарского государственного медицинского университета в развитие инновационного потенциала Самарской области в здравоохранении [3].

ИСТОРИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

В 1963 году в США Т. Старзл впервые выполнил ортотопическую трансплантацию печени (ОТП). В 1964 году К. Абсолон провел вторую в мире ОТП. К сожалению, пациенты умерли, несколько последующих операций также были с летальным исходом. В 1968 году Т. Старзлом проведена первая успешная ТП с выжившим больным [3]. В нашей стране первая ОТП проведена в Москве в 1990 году А.К. Ерамишанцевым.

В настоящее время во всем мире выполняется не менее 25 000 ТП в год [4]. Потребность в этой операции возникает ежегодно приблизительно у 20–40 человек на 1 миллион населения. После ТП выживаемость реципиентов в течение года составляет 85–90%, пятилетняя – 70–75%, десятилетняя – 60%, двадцатилетняя – 40%. Наилучший прогноз у пациентов с холестатическими заболеваниями [1, 2, 4]. Высокая выживаемость объясняется появлением новых медикаментов для иммуносупрессии и растворов для хранения органов, совершенствованием хирургических методик, а также ранней диагностикой и лечением осложнений ТП. По данным Российского трансплантологического общества, в нашей стране наблюдается ежегодный рост количества ТП с использованием ресурсов как прижизненного, так и посмертного донорства. В России в 2015 году было выполнено 325 трансплантаций, в 2017 году – 438 [2].

ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

Показанием к трансплантации является необратимая острая или терминальная стадия хронической печеночной недостаточности различной этиологии [1, 2, 5].

1. Фульминантная печеночная недостаточность. Самой частой ее причиной (до 80% случаев) являются острые вирусные гепатиты, реже (до 30%) – химические реагенты, яды и медикаменты, очень редко (до 10%) – ишемия и гипоксия печени, метаболические нарушения. Летальность при фульминантной печеночной недостаточности достигает 50–90%. ТП должна быть выполнена в течение 2–3 дней.
2. Холестатические заболевания.ТП у взрослых пациентов проводят по поводу первичного билиарного холангита в 10,9% случаев, первичного склерозирующего холангита в 9,9%. У детей ТП выполняют в связи с билиарной атрезией в 55% случаев. Пересадка печени – единственный эффективный метод лечения больных с печеночной недостаточностью при первичном билиарном холангите и первичном склерозирующем холангите в стадии цирроза печени (ЦП). ТП противопоказана при холангиокарциноме из-за высокой вероятности рецидива.
3. Нехолестатические заболевания. ТП у взрослых пациентов проводят при ЦП токсического (алкогольного) генеза в 21,6% случаев, ЦП в исходе хронического вирусного гепатита С – в 19,5%, ЦП в исходе хронического вирусного гепатита В – в 6,1%, криптогенного ЦП – в 12%, аутоиммунного гепатита – в 5% случаев.
4. Врожденные дефекты метаболизма печени. К этой группе заболеваний относятся недостаточность á1-анти-трипсина, болезнь Вильсона – Коновалова, наследственный гемохроматоз, тирозинемия, первичная гипероксалурия, гликогенозы I и II типа, семейная гиперхолестеринемия.
5. Злокачественные опухоли печени.Это прежде всего гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), гепатобластома, эпителиоидная гемангиоэндотелиома. Доброкачественные опухоли, поражающие всю печень (гемангиоматоз, печеночно-клеточная аденома, узловая фиброзная гиперплазия), относятся к редким показаниям к трансплантации.
6. Заболевания, являющиеся редкими показаниями для трансплантации печени.К этой группе относятся муковисцидоз, болезнь/синдром Бадда – Киари, семейный холестаз, или болезнь Байлера, болезнь Аладжила, болезнь Кароли у детей, поликистоз печени, семейная амилоидная полинейропатия (TTR-амилоидоз), альвеококкоз.

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ В ЛИСТ ОЖИДАНИЯ

ТП может быть выполнена любому пациенту с терминальной стадией поражения печени, которому она продлит жизнь или улучшит ее качество [1]. Больных отбирают, если предполагаемая продолжительность жизни без ТП составит год и менее или если пациент имеет неприемлемое качество жизни (КЖ) в связи с заболеванием печени [1, 6]. После определения необходимости трансплантации печени нужно удостовериться, что исчерпаны все ресурсы консервативного лечения, а затем оценивать возможность трансплантации для этого пациента [5].

Прогноз пациента c ЦП может быть оценен с помощью нескольких шкал, таких как Child – Turcotte – Pugh (CTP) и MELD-Na (Mode for End-Stage Liver Disease). Шкала СТР учитывает показатели общего билирубина, альбумина крови, протромбинового времени, наличие асцита и энцефалопатии. Возможное количество баллов – от 5 до 15. MELD рассчитывается по формуле с учетом уровней общего билирубина, креатинина, международного нормализованного отношения (МНО) и натрия крови. Количество баллов может варьировать от 6 до 40, что прогнозирует трехмесячную выживаемость от 100% до 7% соответственно.

Пациенты с ЦП должны быть направлены на консультацию в Центр трансплантации при показателях CTP≥7 и MELD≥15 либо при развитии первого серьезного осложнения (асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, печеночная энцефалопатия) [1]. Повторные эпизоды кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), декомпенсация печеночной энцефалопатии, рефрактерный асцит и спонтанный бактериальный перитонит, прогрессирующий гепаторенальный синдром, ГЦК требуют ускорения проведения операции [2, 6]. Медиана выживаемости больных при развитии гепаторенального синдрома I типа составляет менее 2 недель, поэтому их необходимо направлять на трансплантацию немедленно [1].

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

Противопоказания делятся на абсолютные и относительные [1, 2].

Абсолютные противопоказания: ВИЧ-инфекция; внепеченочное распространение злокачественных опухолей; активная внепеченочная инфекция (в том числе туберкулез); активный алкоголизм; психическое заболевание; метастатическое поражение печени; тяжелое декомпенсированное сердечно-сосудистое заболевание.

Относительные противопоказания: высокий кардиологический или анестезиологический риск; тромбоз воротной вены; ранее перенесенные вмешательства на печени; возраст более 65 лет; некомплаентность больного; индекс массы тела более 35 кг/м².

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РЕЦИПИЕНТА ПЕРЕД ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ ПЕЧЕНИ

Стандартное обследование перед ОТП включает в себя [1]:

• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови с лейкоформулой;
• биохимический анализ крови: общий белок и фракции, билирубин, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), общий холестерин, липопротеины низкой плотности, глюкоза, негемоглобиновое железо, калий, натрий, кальций, хлор, мочевина, креатинин, мочевая кислота, С-реактивный белок (СРБ);
• коагулограмма: протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, антитромбин III;
• общий анализ мочи;
• инфекционный скрининг: ВИЧ, сифилис, маркеры вирусных гепатитов В и С; ПЦР-диагностика (качественная) цитомегаловирусной инфекции, вируса Эпштейна – Барр, вируса простого герпеса; по показаниям – ПЦР-диагностика HBV, HCV.
• консультация фтизиатра в противотуберкулезном диспансере по месту жительства с выполнением по показаниям диаскин-теста;
• обзорная рентгенография грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания;
• электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ);
• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек, щитовидной железы, органов малого таза; ультразвуковая допплерография (УЗДГ) портальной системы и вен нижних конечностей;
• эндоскопическое обследование: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), колоноскопия;
• компьютерная томография (КТ) брюшной полости с контрастом;
• онкомаркеры: СА 125, СА 15-3, СА 19-9, специфический ПСА, альфа-фетопротеин, РЭА.

После полного обследования пациента консилиумом врачей-специалистов, состоящим из хирургов-трансплантологов, инфекционистов-гепатологов, гастроэнтерологов, анестезиологов, принимается решение о включении потенциального реципиента в лист ожидания на ТП [1, 4, 6].

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

В июне 2018 года в Самарском центре трансплантации органов и тканей проведена первая успешная трансплантация печени. Приводим описание этого клинического случая с особенностями ОТП и динамическим наблюдением за реципиентом в течение года.

Пациентка М., 43 лет, в плановом порядке была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение Клиник СамГМУ 8 февраля 2018 года. При поступлении у больной были жалобы на желтушность кожи и склер, кожный зуд, бессонницу ночью и сонливость днем, тяжесть в правом подреберье, общую слабость, быструю утомляемость.

Из анамнеза заболевания

Пациентка считает себя больной с января 2016 года, когда без видимой причины стала замечать иктеричность склер, нарастающую желтушность кожи и интенсивный кожный зуд. После исключения механического и инфекционного генеза синдрома желтухи госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом «хронический криптогенный гепатит умеренной степени активности с синдромом холестаза». Были сданы маркеры на аутоиммунные холестатические заболевания печени. Впервые выявлено значительное повышение АМА (Ig G+A+M) 1:640 (норма – менее 1:40). Установлен клинический диагноз «первичный билиарный холангит в стадии цирроза печени». В качестве базовой терапии назначены препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). С июля 2016 года является инвалидом 2 группы. Несмотря на адекватную медикаментозную терапию, продолжалось прогрессирующее отрицательное течение заболевания. В связи с декомпенсацией ЦП не менее трех раз в году пациентка лечилась в гастроэнтерологическом стационаре.

Из анамнеза жизни

Пациентка родилась в Челябинской области в 1974 году, была вторым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Получила среднее специальное образование, работала в торговле, профессиональных вредностей не было. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Замужем, имеет двоих здоровых детей. Наличие вредных привычек отрицает. Семейный анамнез – без особенностей. Лекарственной непереносимости нет, гемотрансфузии не проводились.

Данные объективного осмотра

При осмотре в день госпитализации в гастроэнтерологическое отделение: общее состояние средней тяжести, кожные покровы желтушные, склеры иктеричные. Лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца тихие, ритм правильный. Артериальное давление (АД) 160 и 100 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 72 удара в минуту. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень пальпируется на 7 см ниже края реберной дуги, плотно-эластической консистенции. Размеры печени по Курлову: 16 см – 15 см – 14 см. Селезенка пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги. Стул 1 раз в день, кашицеобразный, без патологических примесей. Отеков нет.

Предварительный диагноз

Первичный билиарный холангит в стадии цирроза печени, класс С по Child – Pugh. Синдром портальной гипертензии. Синдромы холестаза, гиперспленизма. Гипертоническая болезнь II стадия III группы риска.

План обследования

Общий анализ крови с лейкоформулой, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, общий билирубин с фракциями, АлАТ, АсАТ, ГГТ, ЩФ, глюкоза, мочевина, креатинин, калий, натрий, амилаза; исследование гемостаза, определение группы крови и резус-фактора, общий анализ кала, ЭГДС, УЗИ брюшной полости, УЗДГ портальной системы, ЭКГ.

Назначено лечение

Внутривенно капельно – глюкоза 5% – 500 мл, хлорид калия 4% – 10 мл; внутривенно струйно – адеметионин 800 мг/сутки; внутрь – УДХК 1250 мг/сутки, омепразол 20 мг/сутки, панкреатин 25 000 ЕД/сутки, спиронолактон 100 мг/сутки, лозартан 50 мг/сутки, бисопролол 2,5 мг/сутки.

Результаты дополнительных методов исследования (в скобках указаны нормы, принятые в клинике)

Общий анализ крови: лейкоциты 5,68*10⁹/л (4,4–11,3*10⁹/л), эритроциты 3,68*10¹²/л (3,5–4,7*10¹²/л), гемоглобин 112 г/л (120–140 г/л), тромбоциты 130*10⁹/л (180–320*10⁹/л), СОЭ 20 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин 272,2 мкмоль/л (менее 20,5 мкмоль/л), прямой билирубин 268,9 мкмоль/л, АлАТ 58,1 Е/л (менее 32,0 Е/л), АсАТ 115,3 Е/л (менее 32 Е/л), ЩФ 704 Е/л (20–140 Е/л), ГГТ 463 Е/л (менее 42,0 Е/л), общий белок 72,5 г/л (65–85 г/л), альбумин 32,4 г/л (35–52 г/л), амилаза 76 Е/л (до 100 Е/л), глюкоза 4,3 ммоль/л (3,3–5,89 ммоль/л), мочевина 3,1 ммоль/л (2,5–8,3 ммоль/л), креатинин 108,1 мкмоль/л (44–80 ммоль/л), калий 4,1 ммоль/л (3,6–6,1 ммоль/л), натрий 137 ммоль/л (135–150 ммоль/л).

Группа крови и резус-фактор: А(IV) Rh(+) положительный.

Гемостаз: ПТИ 63% (70–120%), МНО 1,36 (0,8–1,2), АЧТВ 40,2 с (28–40 с), фибриноген 3,27 г/л (2–4 г/л).

Общий анализ кала: без особенностей, реакция на скрытую кровь отрицательная.

ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца.

УЗИ брюшной полости, заключение: признаки диффузных изменений печени по типу цирротических, хронического некалькулезного холецистита, диффузных изменений поджелудочной железы.

ЭГДС, заключение: варикозное расширение вен нижней трети пищевода 1–2 степени, поверхностный гастрит.

УЗДГ портальной системы, заключение: признаки портальной гипертензии с наличием портосистемных анастомозов.

Клинический диагноз

Первичный билиарный холангит в стадии цирроза печени, класс В по Child – Pugh (9 баллов). MELD 22 балла. Синдром портальной гипертензии. ВРВП 1–2 степени. Синдромы холестаза, гиперспленизма, гепатодепрессии. Печеночная энцефалопатия 1 стадии. Хронический гастрит, поверхностный, обострение. Хронический холецистит, некалькулезный, с гипомоторной дисфункцией, ремиссия. Хронический панкреатит, билиарнозависимый, с сохраненной внешнесекреторной функцией поджелудочной железы, ремиссия. Гипертоническая болезнь II стадия III группы риска.

С учетом клинико-лабораторных данных, прогрессирующего течения заболевания, низкой эффективности медикаментозной терапии, показателей Child – Pugh – 9 баллов, MELD – 22 балла больной предложено пройти обследование для решения вопроса о включении в лист ожидания на ОТП.

Получено согласие пациентки на ТП, проведено полное обследование, противопоказаний к ОТП не выявлено. Решением консилиума больная М. была включена в марте 2018 года в лист ожидания на ТП и динамически наблюдалась в Самарском центре трансплантации органов и тканей.

13 июня 2018 года пациентка была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение Клиник СамГМУ в связи с ухудшением состояния.

Жалобы больной: интенсивный кожный зуд, нарастание общей слабости и утомляемости, сонливость днем и бессонница ночью, постепенное увеличение размеров живота.

Биохимический анализ крови от 14.06.18 г.: общий билирубин 208,1 мкмоль/л, общий белок 71,2 г/л, альбумин 26,9 г/л, ГГТ 127,9 Е/л, ЩФ 510,3 Е/л, креатинин 57,9 мкмоль/л, натрий 135,4 ммоль/л.

Гемостаз от 14.06.18 г.: ПТИ 67%, МНО 1,31, АЧТВ 42,6 сек, фибриноген 3, 29 г/л.

Другие лабораторные показатели представлены в таблицах 1 и 2.

 

Показатель	Перед ОТП (июнь 2018 г.)	При выписке (июль 2018 г.)	Через 3 месяца после ТП	Через 6 месяцев после ТП	Через год после ТП
Эритроциты, 1012/л	3,6	3,98	3,86	4,09	4,08
Гемоглобин, г/л	111	120	116	117	121
Лейкоциты, 109/л	5,04	9,12	6,1	5,2	5,14
Тромбоциты, 109/л	149	218	129	127	157
СОЭ, мм/ч	33	22	15	34	20

Таблица 1. Динамика показателей общего анализа крови в течение года наблюдения

Table 1. Dynamics of the general blood test results during the year of observation

 

Показатель	Перед ОТП (июнь 2018 г.)	При выписке (июль 2018 г.)	Через 3 месяца после ТП	Через 6 месяцев после ТП	Через год после ТП
Общий билирубин, мкмоль/л	208,1	32,7	8,61	6,6	20,7
АлАТ, Е/л	53,3	49,4	25,6	21,2	25,7
АсАТ, Е/л	141,5	22,6	21,7	16,6	17,7
ЩФ, Е/л	510,3	262,2	91	138,2	94
ГГТ, Ед	127,9	122,5	46	52	56
Мочевина, ммоль/л	5,6	4,6	6,67	6,02	4,38
Креатинин, мкмоль/л	57,9	57,5	112	110	78,8
Калий, ммоль/л	4,67	4,66	3,55	4,2	4,32
Глюкоза, ммоль/л	5,3	4,52	5,02	4,36	4,62
Общий белок, ммоль/л	71,2	63,8	79,2	64,3	67,2
Альбумин, ммоль/л	26,9	39,6	34,1	38,4	36,2

Таблица 2. Динамика основных биохимических показателей в течение года наблюдения

Table 2. Dynamics of the main biochemical indexes during the year of observation

 

На УЗИ органов брюшной полости впервые выявлена свободная жидкость (асцит). Объективный статус по Child – Pugh – класс С (11 баллов), MELD – 20 баллов.

15 июня больная была переведена в хирургическое отделение пересадки органов по причине поступления совместимого по группе крови и антропометрическим параметрам донорского органа. Донор – женщина 33 лет, госпитализированная в один из стационаров Самары 12 июня с диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Разрыв аневризмы средней мозговой артерии. Суб-арахноидальное кровоизлияние. Гемотампонада III и IV желудочков. Отек головного мозга».

14 июня 2018 года для оценки к донору вызвана бригада хирургов Самарского хирургического центра координации органного донорства. Проведены необходимые обследования. Инфекционный скрининг: вирусы гепатитов В и С, ВИЧ – не выявлены. Показатели общего анализа крови потенциального донора – гемоглобин 121 г/л, эритроциты – 3,9 * 10¹² / л, гематокрит – 38,3%. Результаты биохимического анализа крови: креатинин – 89 мкмоль/л, мочевина – 5,2 ммоль/л, общий билирубин 6,7 мкмоль/л, АлАТ 24,3 Е/л, АсАТ 12,6 Е/л, общий белок 54,3 г/л, калий 4,05 ммоль/л, натрий 149 ммоль/л.

Таким образом, после обследования донор был расценен как потенциальный мультиорганный донор, начаты мероприятия по его кондиционированию.

15 июня 2018 года в 10.40 после установления диагноза смерти головного мозга была констатирована смерть пациентки. Донор взят в операционную. После визуальной оценки печень признана пригодной к трансплантации.

Эксплантация донорских органов проводилась по классической методике по Starlz. Перфузия органов проводилась раствором Custodiol в объеме 15 литров. Перед упаковкой печени в тройные стерильные пакеты выполнена ее биопсия.

При back table в условиях операционной выявлено, что донорская печень сосудистых аномалий не имеет. Заключение экспресс-биопсии: жировой гепатоз менее 10%. Печень признана годной к трансплантации.

После гепатэктомии реконструкция нижней полой вены проводилась по методике “piggy back”. Выполнена реконструкция воротной вены по типу «конец-в-конец», печень включена в кровоток. После пуска кровотока получено немедленное истечение желчи. При завершении артериальной реконструкции и включения артериального кровотока печень приобрела нормальный тургор и окраску.

Последним этапом выполнен холедохо-холедохоанастомоз по типу «конец-в-конец». При интраоперационном УЗИ печени отчетливо визуализируются кровотоки по внутрипеченочному отделу воротной вены и по системе печеночной артерии. Общее время операции составило 7 часов 30 минут. Время холодовой ишемии трансплантата 5 часов 52 минуты.

После ТП пациентка переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). При восстановлении эффективного самостоятельного дыхания была экстубирована (через 6 часов после операции). В ОРИТ назначена инфузионная, антибактериальная терапия, проводилась коррекция гемостаза и кислотно-щелочного состояния.

Результаты биохимического анализа через 12 часов после пуска кровотока: общий белок – 55,8 г/л, альбумин – 26,7 г/л, общий билирубин – 128,8 мкмоль/л, креатинин – 54,2 ммоль/л, мочевина – 5,8 мкмоль/л, АлАТ – 378,6 Е/л, АсАТ – 447,5 Е/л, амилаза – 17,9 Е/л, ЩФ – 334,9 Ед/л, ГГТ – 200 Ед/л, калий – 4,05 ммоль/л, натрий – 149 ммоль/л.

Показатели общего анализа крови через 12 часов после операции: гемоглобин – 105 г/л, эритроциты – 3,25*10¹² / л, гематокрит – 30,2%, лейкоциты 4,5* 10⁹ / л, тромбоциты 92* 10⁹ / л.

На вторые сутки после ТП отмечалась положительная динамика. Появилась адекватная перистальтика кишечника, начали отходить газы. По дренажам наблюдалось незначительное серозно-геморрагическое отделяемое. Однако при общем улучшении самочувствия пациентки сохранялись признаки печеночной дисфункции и нарастание синдрома цитолиза: АлАТ – 419,6 Е/л, АсАТ – 314,6 Е/л, ЩФ – 261,1 Е/л, ГГТ – 88,5 Е/л.

С целью коррекции печеночной дисфункции 17 июня проведен сеанс гемодиализа с селективной плазмофильтрацией и адсорбцией, с последующей положительной лабораторной динамикой.

С 17 июня, т.е. на вторые сутки после операции, пациентке начата трехкомпонентная иммуносупрессивная терапия по схеме: внутрь такролимус пролонгированного действия со стартовой дозой 4 мг/сутки и микофеноловая кислота 1440 мг/сутки, внутривенно капельно преднизолон 200 мг/сутки.

18 июня на фоне положительной динамики больная переведена на долечивание в профильное отделение. В отделении пересадки органов продолжилась антибактериальная, инфузионная и иммуносупрессивная терапия.

На 5-е сутки после операции были удалены дренажи. На 6-е сутки пациентка переведена на таблетированный метилпреднизолон в дозе 16 мг/сутки. Коррекция дозы такролимуса проводилась в соответствии с данными его концентрации в крови. Целевая концентрация достигнута к 14-м суткам, в дозе такролимуса пролонгированного действия 12 мг/сутки.

В послеоперационном периоде при бактериологических посевах мочи и крови роста патологической флоры не наблюдалось. УЗИ трансплантата проводилось ежедневно. На 14-е сутки пребывания в стационаре были сняты швы.

При выписке биохимические показатели были следующими: общий белок – 63,8 г/л, альбумин – 39,6 г/л, общий билирубин – 32,7 мкмоль/л, креатинин – 57,5 мкмоль/л, мочевина – 4,6 ммоль/л, АлАТ – 49,4 Е/л, АсАТ – 22,6 Е/л, ГГТ – 122,5 Е/л, калий – 4,66 ммоль/л, натрий – 140,5 ммоль/л.

Результаты общего анализа крови при выписке: гемоглобин 120 г/л, эритроциты 3,98*10¹² / л, гематокрит 37,6%, лейкоциты 9,12*10⁹ / л, тромбоциты 218*10⁹ / л.

УЗДГ сосудов печени, заключение: печеночная артерия – скорость кровотока 0,71 м/с, RI 0,60; воротная вена не расширена, максимальная скорость 1,36 м/с; максимальная скорость кровотока по нижней полой вене 0,27 м/с; свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пациентка была выписана 6 июля 2018 года в удовлетворительном состоянии, с удовлетворительной функцией печеночного трансплантата.

Была назначена следующая схема иммуносупрессии: такролимус пролонгированного действия в 10.00 – 14 мг; микофеноловая кислота в 8.00 – 360 мг, в 20.00 – 360 мг; метилпреднизолон 4 мг – по 2 т утром после еды. Также рекомендован прием ацетилсалициловой кислоты 75 мг 1 раз в день; омепразола 20 мг – по 1 капсуле 2 раза в день; лозартана 50 мг и бисопролола 2,5 мг утром под контролем АД и ЧСС. По амбулаторному обследованию – контроль концентрации такролимуса в крови 2 раза в месяц, 1 раз в месяц УЗИ трансплантата, 1 раз в месяц – контроль печеночных функциональных показателей, мочевины, креатинина крови, общего анализа крови, ПЦР-диагностика (качественная) к цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна – Барр, вирусу простого герпеса. Рекомендовано диспансерное наблюдение в Самарском центре трансплантации органов и тканей не реже 1 раза в месяц.

Лечение и обследование после выписки назначено в соответствии со стандартом, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2012 г. №1584н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при наличии трансплантированной печени».

В течение последующего года после ТП пациентка с высоким комплаенсом выполняла все рекомендации по амбулаторному лечению и обследованию. Общее состояние больной за период наблюдения было удовлетворительным. Клинических признаков дисфункции трансплантата (желтухи, асцита, кожного зуда, лихорадки) не было. Лабораторных признаков дисфункции также не отмечалось.

В таблицах 1 и 2 представлены основные лабораторные данные в динамике в течение года после ОТП.

В ноябре 2018 года для оценки состояния трансплантата проведена эластография печени методом сдвиговой волны. Заключение: жесткость печени соответствует F<2 стадии фиброза по шкале METAVIR.

В течение года после ОТП неоднократно (согласно стандарту ведения после ТП) выполнялось УЗИ печени. Результаты УЗИ трансплантата через год: размеры печени не увеличены, эхогенность не изменена, эхоструктура однородная, звукопроводимость не изменена, перипортальные зоны не изменены, очаговой патологи не выявлено, сосуды портальной системы проходимы, направление кровотока гепатопетальное.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За год наблюдения функция печеночного трансплантата была удовлетворительной, эпизодов отторжения и дисфункции не отмечено. Пациентка продолжает наблюдаться в Самарском центре трансплантации органов и тканей.

Об авторах

А. В. Колсанов

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: maksim_miakotnykh@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4144-7090

д.м.н., профессор РАН, заведующий кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий

Россия, Самара

О. В. Фатенков

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: maksim_miakotnykh@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4928-5989

д.м.н., доцент, заведующий кафедрой и клиникой факультетской терапии

Россия, Самара

А. А. Миронов

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: maksim_miakotnykh@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4228-7022

к.м.н., доцент кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий

Россия, Самара

Максим Николаевич Мякотных

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: maksim_miakotnykh@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0166-6878

врач-хирург Самарского хирургического центра координации органного донорства, ассистент кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий

Россия, Самара

Ю. Ю. Пирогова

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: maksim_miakotnykh@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4640-1902

к.м.н., заведующая гастроэнтерологическим отделением клиники факультетской терапии

Россия, Самара

В. В. Гребенников

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: maksim_miakotnykh@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1730-8496

врач-хирург Самарского хирургического центра координации органного донорства

Россия, Самара

И. В. Ткебучава

ГБУЗ СО СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова

Email: maksim_miakotnykh@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7710-6319

заведующая отделением реанимации

Россия, Самара

Б. И. Харитонов

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: maksim_miakotnykh@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8161-7288

к.м.н., заведующий хирургическим отделением пересадки органов Клиник СамГМУ

Россия, Самара

Список литературы

Дополнительные файлы