Method for predicting the course of peritonsillar abscess in patients with exacerbation of chronic tonsillitis

Full Text

ПА – паратонзиллярный абсцесс; АПА – ангина, осложненная паратонзиллярным абсцессом; ИКТРО – интегральный коэффициент реакции организма.

ВВЕДЕНИЕ

Самая частая лор-патология среди заболеваний глотки, которая лечится в стационаре, – это ангина и паратонзиллярный абсцесс [1]. По данным ВОЗ, не менее чем у 10% трудоспособного населения отмечается хронический тонзиллит, в основном это люди трудоспособного возраста, почти сотня соматических заболеваний и их осложнений имеют связь с хроническим тонзиллитом [2]. Согласно данным Самарского консультативно-диагностического центра, частота встречаемости обострений хронического тонзиллита среди пациентов за период с 2012 по 2018 годы показал, что в среднем 13,2% (12 289 случаев) обращений связано с хроническим тонзиллитом, причем даже на амбулаторно-поликлиническом приеме в 0,9% случаев был диагностирован паратонзиллярный абсцесс [2]. Паратонзиллярный абсцесс развивается у людей в любом возрасте. Хронический тонзиллит в 80% случаев приводит к развитию абсцесса [3, 4, 5].

Паратонзиллярный абсцесс (ПА), осложненный развитием глубокой флегмоны шеи, медиастенита или тонзиллогенного шока, может представлять прямую угрозу для жизни пациента [6]. Конечно, возникновению заболевания способствует понижение сопротивляемости организма, а течение и прогноз заболевания безусловно зависит от состояния иммунной системы. Изучение функционирования иммунной системы у больных с хроническим тонзиллитом необходимо для снижения числа рецидивов ПА.

ЦЕЛЬ

Провести комплексное клинико-лабораторное обследование больных с осложненной ангиной для улучшения ранней диагностики и прогнозирования течения паратонзиллярного абсцесса.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

На базе Клиник Самарского государственного медицинского университета проведено клинико-лабораторное обследование 101 больного лакунарной ангиной, осложненной паратонзиллярным абсцессом (АПА). Кроме того, аналогичные лабораторные показатели исследованы у 64 лиц контрольной группы (доноры), у которых не было хронических заболеваний со стороны лор-органов и других систем, а также признаков поражения иммунной системы. Среди обследованных преобладали мужчины – 56,6%. Чаще заболевание наблюдалось в 17–20 лет и 21–30 лет (43% и 28,7% соответственно). В анамнезе у 4 пациентов тонзиллэктомия. Подъем заболеваемости ангиной регистрировался в осенне-зимние месяцы. При постановке диагноза: «Лакунарная ангина. Осложнение: паратонзиллярный абсцесс» учитывались: данные анамнеза, клинической картины, результаты лабораторных исследований и фарингоскопии. У 97 пациентов лакунарная ангина была повторной (рецидив в течение двух лет), а у 74,9% – декомпенсированный хронический тонзиллит.

Обследование пациентов с АПА проводилось на основании приказа Минздрава России от 20.12.2007 г. №1207н «Стандарт специализированной медицинской помощи при перитонзиллярном абсцессе». Дополнительные иммунологические исследования выполнены по рекомендациям ВОЗ на базе НИИ ЭМБ и в иммунологической лаборатории СамГМУ при кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии.

Данные, полученные при лабораторных исследованиях, описывали, используя интерквартильный размах (Me [25%; 75%]) и медиану. При оценке достоверности различий использовали U-критерий Манна – Уитни. Нормативы от соответствующих наборов и анализаторов считали нормой. Статистические различия при p<0,05 считали значимыми. При р в интервале 0,1>p>0,05 говорили о тенденции к изменению (Т). Кластерный анализ использовали для разделения исходной совокупности объектов на группы (кластеры), дискриминантный анализ использовался для получения классификационных функций.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клинические симптомы лакунарной ангины, осложненной паратонзиллярным абсцессом (таблица 1).

 

Таблица 1. Клинические и лабораторные показатели у больных с АПА

Table 1. Clinical and laboratory parameters of the patients with peritonsillar abscess

Показатель	Тяжелой степени тяжести	Средней степени тяжести	Легкой степени тяжести
	n=59	n=38	n=4
Синдром интоксикации	++	+	–
Температура, °С	39,0≤	38,0-38,9	≤37,9
Боль в горле	++	++	++
Затруднение при открывании рта	++	++	+
Диаметр подчелюстных лимфоузлов, см	d>2,0	d>1,5	d≤1,5
Гиперемия слизистой ротоглотки	++	++	+
Асимметрия зева	за средней линией	по средней линии	до средней линии
Инфильтрация мягкого неба	++	+	–/+
Гной в лакунах, налеты	+	+	+
Гипертрофия миндалин	+	+	++
Тахикардия, уд/мин	>100	90-100	≤90

Примечание: «-» – симптом отсутствует; «+» – наличие симптома и степень выраженности.

Note: "-" – there is no symptom; "+" – the presence of the symptom and the degree of severity.

 

Тяжелое течение АПА: температура у 25 больных была от 39,0°С до 39,5°С; у 32 человек – от 39,5°С до 40,0°С и у 2 – выше 40,0°С. Лихорадка сопровождалась ознобом и потоотделением. У 52% рот открывался меньше, чем на 1 см. У 40 больных отмечалось смыкание миндалин из-за гнойного процесса в паратонзиллярной клетчатке, у 19 пациентов – 3/4 зева было закрыто.

При средней степени тяжести АПА: у 17 пациентов – общая слабость, плохой сон, снижение аппетита. У 20 больных лихорадка не превышала 38,5°С, у 18 была от 38,5°С до 38,9°С.

При легкой степени тяжести АПА, развившейся при наличии декомпенсированного хронического тонзиллита, отмечалась субфебрильная (2 пациента) или нормальная (2 человека) температура тела, но у них тоже присутствовали гиперемия миндалин и мягкого неба, сильная боль в горле и асимметрия зева (1/3–1/2 просвета).

У 53 (53,2%) пациентов клиника абсцесса развилась на 3–4 день ангины, у 33 (32,5%) больных ПА формировался одновременно с ангиной, а у 15 (14,3%) ПА развился в период затухания острого воспаления миндалин (на 7-й день). Анализ структуры сопутствующих заболеваний при ангине, осложненной паратонзиллярным абсцессом: отсутствие других хронических очагов инфекции – 55,4% пациентов. У 99 человек ПА был односторонним. У двух пациентов наблюдался двусторонний ПА. Передневерхний абсцесс сформировался в 95 случаях, а у 6 пациентов – задний абсцесс. У всех пациентов с АПА в общем анализе крови отмечался характерный для развития гнойно-септического осложнения нейтрофильный лейкоцитоз (таблица 2).

 

Таблица 2. Показатели общеклинического анализа крови развернутого в группе больных с АПА и в группе контроля

Table 2. Indicators of the complete blood count in the group of patients with PTA and in the control group

Показатель	Контроль (n=64)	АПА (n=101)	р
Лейкоциты, 109/l	5,66 [4, 7; 7, 1]	11,96 [8, 2; 14, 2]	р < 0,001
Базофилы, 109/l	0,08 [0, 08; 0, 08]	0,11 [0, 06; 0, 18]	-
Эозинофилы, 109/l	0,12 [0, 12; 0, 12]	0,06 [0, 04; 0, 23]	-
Нейтрофилы, 109/l	3,65 [2, 63; 4, 2]	7,98 [6, 9; 11, 2]	р < 0,001
Лимфоциты, 109/l	2,3 [1, 6; 2, 5]	1,84 [1, 4; 2, 2]	0,1 > p > 0,05
Базофилы, %	1,0 [1, 0; 1, 0]	1,0 [0, 8; 1, 2]	-
Эозинофилы, %	1,7 [1, 7; 1, 7]	0,7 [0, 3; 2, 9]	-
Нейтрофилы, %	58,4 [51, 2; 63, 5]	75,9 [69, 5; 83, 2]	р < 0,001
Лимфоциты, %	32,5 [30, 6; 39, 8]	18,6 [11, 8; 24, 2]	р < 0,001
СОЭ, мм/ч	5,7 [4, 6; 9, 4]	34 [20; 44]	р < 0,001

Примечание: p – различия статистически значимы при сравнении с контрольной группой.

Note: p – statistically significant differences with the parameters of the control group.

 

Относительная эозинопения у пациентов с АПА характерна для синдрома эндогенной интоксикации и острых воспалительных процессов. Тенденция к истинной базофилии в группе АПА тоже может служить показателем развития осложнений. Значение СОЭ у всех больных с АПА было достоверно выше (р=0,0000), что подтверждает развитие гнойно-септического осложнения, а значит, может служить важным диагностическим критерием. У пациентов с АПА при анализе результатов биохимических общетерапевтических показателей крови выявлено: снижение альбумина (р<0,01), что, вероятно, связано с его детоксикационной функцией в отношении всосавшихся в кровь продуктов деструкции тканей из области паратонзиллярного абсцесса и бактериальных токсинов (таблица 3).

 

Таблица 3. Показатели биохимического общетерапевтического анализа крови в группе больных с АПА и в группе контроля

Table 3. Indicators of biochemical blood test in the group of patients with PTA and in the control group

Показатель	Контроль (n=64)	АПА (n=101)	р
Общий белок, г/л	75,0 [70, 2; 77, 6]	76,2 [72, 0; 82, 8]	-
Альбумин, г/л	51,7 [48, 6; 54, 8]	47,3 [44, 2; 49, 8]	р < 0,01
Креатинин, мкмоль/л	80,7 [74, 6; 96, 8]	88,2 [79, 8; 99, 8]	-
Мочевина, ммоль/л	4,6 [3, 2; 5, 6]	5,9 [4, 8; 6, 9]	р < 0,05
Глюкоза, ммоль/л	4,77 [4, 47; 5, 45]	5,25 [4, 81; 6, 13]	0,1 > p > 0,05
Холестерин, ммоль/л	4,82 [4, 31; 5, 29]	4,85 [4, 27; 5, 07]	-

Примечание: p – различия статистически значимы при сравнении с контрольной группой.

Note: p – statistically significant differences with the parameters of the control group.

 

Исследование показателей иммунитета позволит выявить особенности реагирования организма при развитии АПА (таблица 4).

 

Таблица 4. Показатели, характеризующие иммунитет в группе больных с АПА и в группе контроля (дескриптивная статистика)

Table 4. Indicators characterizing immunity in the group of patients with PTA and in the control group (descriptive statistics)

Показатель	Контроль ( X± s) (n=64)	АПА (X± s) (n=101)	p
HLA-DR+, 109/l	0,17 ± 0,002	0,26 ± 0,01	р<0,01
CD3+, 109/l	1,47 ± 0,06	1,61 ± 0,03	-
CD4+, 109/l	1,34 ± 0,03	1,10 ± 0,07	р<0,01
CD8+, 109/l	0,62 ± 0,02	0,41 ± 0,01	р<0,01
CD16+, 109/l	0,22 ± 0,01	0,21 ± 0,01	-
CD20+, 109/l	0,36 ± 0,01	0,23 ± 0,07	р<0,05
CD25+, 109/l	0,15 ± 0,01	0,09 ± 0,01	р<0,05
CD95+, 109/l	0,69 ± 0,02	0,70 ± 0,04	-
CD4+/CD8+	1,70 ± 0,02	2,95 ± 0,15	р<0,01
ФАН, %	59,52 ± 1,02	62,17 ± 1,72	-
IgA, g/l	1,81 ± 0,02	3,53 ± 0,10	р<0,01
IgG, g/l	14,4 ± 0,27	17,51 ± 0,51	р<0,05
IgM, g/l	1,13 ± 0,02	2,27 ± 0,08	р<0,01
Активность комплемента, е.а.	50,2 ± 0,17	50,95 ± 0,32	-
Фибронектин, нг/мл	287,0 ± 5,54	636,2 ± 24,30	р<0,01
Миелопероксидаза, %	46,5 ± 0,31	13,62 ± 1,08	р<0,01
IL-1α, pkg/ml	0	131,48 ± 26,72	р<0,001
IL-1β, pkg/ml	30,6 ± 0,30	109,30 ± 15,33	р<0,01
IL-8, pkg/ml	16,81 ± 0,51	171,66 ± 34,33	р<0,001
TNF-α, pkg/ml	46,2 ± 0,54	9,87 ± 0,78	р<0,001

 

Анализ результатов иммунологического обследования показал, что в группе пациентов с АПА отмечается повышение фагоцитарной активности нейтрофилов, индекса CD4⁺/CD8⁺, содержания клеток, экспрессирующих HLA-DR⁺ маркеры, активности комплемента, сывороточных концентраций IgA, IgM, IgG, уровней фибронектина, провоспалительных цитокинов IL-8, IL-1α, IL-1β и снижение уровня TNF-α, активности миелопероксидазы и уровней клеток с CD8⁺, CD4⁺, CD16⁺, CD20⁺, CD25⁺. С помощью дисперсионного анализа нами оценивалась достоверность различий между группами. Увеличение клеток, экспрессирующих HLA-DR⁺, – это адекватная реакция организма на антиген. Снижение уровня клеток с CD4⁺ и CD8⁺ маркерами обусловлено перераспределением их в очаг воспаления. В группе пациентов с АПА наблюдается снижение содержания CD20⁺ лимфоцитов. Согласно литературным данным, такие изменения приводят к развитию в организме более тяжелых поражений антигеном. Высокое содержание фибронектина способствует фагоцитозу, что подтверждается нарастанием ФАН (р<0,5) в группе с АПА, а высокий уровень IL-1α и IL-1β стимулирует образование IL-8.

Проведенный нами корреляционный анализ показал высокую корреляцию между лимфоцитами (абс.) и клетками с CD3⁺ и CD4⁺ (р<0,01); а также между самими клетками с CD4⁺ и CD3⁺ (р<0,01); значимая корреляция наблюдалась между уровнями IL-1β с IL-8 и IL-1α (р<0,01).

Для обнаружения различных типов реакции иммунной системы организма был проведен анализ методом главных осей (факторный анализ). Для выбора числа факторов применялся Scree-test. Анализ результатов показал, что фактор 1 определяют лимфоциты (абс.) и клетки с HLA-DR⁺, CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD95⁺ и CD20⁺; фактор 2 определяют уровни IL-8, IL-1α, IL-1β; фактор 3 – в иммунном ответе указывает на механизмы элиминации (ФАН). В фактор 1 наибольший вклад вносят клетки CD3⁺ и CD4⁺. В целом все три фактора – это 47,6% дисперсии изучаемой нами выборки.

В дальнейшем нами был проведен анализ для определения типов иммунного реагирования (кластерный анализ). Первый кластер характеризовался высокими значениями следующих показателей: лейкоциты, лимфоциты, HLA-DR⁺, CD3⁺, CD4⁺, CD16⁺, CD20⁺, CD8⁺ и CD95⁺.

Во втором кластере отмечались достоверно меньшие значения исследуемых показателей. Для оценки достоверности вклада каждого показателя в разделение всех больных на два типа иммунного реагирования был выполнен дисперсионный анализ. У 41 пациента был выявлен Тип I – с очень яркой клиникой и быстрым формированием абсцесса. Тип II – у 60 пациентов с АПА, он связан со склонностью к торпидному (замедленному) развитию абсцесса.

Интегральный коэффициент реакции организма (ИКТРО) определили, используя дискриминантные функции:

Тип I: ИКTPO_I = 2,95×Le + 4,21×Li – 0,34×СD3 – 84,1×СD20 – 41,7×СD4 + 108,5×CD8 – 36,4×CD16 + 25,3×CD95 + 1,6×НLА-DR + 153,4×CD25 – 309,9;

Тип II: ИКTPO_II = 4,15×Le + 13,5×Li – 6,40×CD3 – 117,6×CD20 – 63,1×CD4 + 84,8×CD8 – 22,3×CD16 + 20,9×CD95 – 27×НLА-DR + 205,8×CD25 – 282,5.

При определении типа иммунных реакций нужно вычислить ИКTPO_I и ИКTPO_II. Больной будет относиться к тому типу реакции организма, для которого значение ИКTPO больше.

ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании тяжелое течение ангины преобладало и составило 58,4%. Снижение клеток с CD4⁺ и CD8⁺ возможно из-за перераспределения их в очаг воспаления, расположенный в паратонзиллярной клетчатке, и их гибели. Нами наблюдалось увеличение уровня клеток с HLA-DR⁺, что является защитной реакцией организма на антиген. Высокий уровень фибронектина усиливал фагоцитоз, что подтверждается ростом ФАЛ у больных с АПА. Повышенный уровень IL-1α и IL-1β стимулирует Т-клеточный ответ на антиген и способствует повышению HLA-DR⁺. Для проверки значимости основного фактора в полученной модели был проведен дисперсионный анализ, в результате которого λ-Уилкса и критерий Рао были <0,05. Также нами проведен анализ различий средних значений всех показателей (таблица 5).

 

Таблица 5. Анализ различий средних значений между типами иммунного статуса

Table 5. Analysis of difference in the mean values of the studied indicators between the types of immune status

Показатель Indicator	Х	Х	t	р
	Type 1	Type 2
Лейкоциты, абс.	8,97	6,53	0,3	0,1
Лимфоциты, %	34,93	31,15	-1,67	0,05
Лимфоциты, абс.	2,92*	1,80	0,11	0,03
HLA-DR+, abs.	0,36*	0,19	0,03	0,01
CD3+, abs.	2,15*	1,21	0,06	0,018
CD4+, abs.	1,51*	0,82	0,03	0,011
CD8+, abs.	0,57*	0,32	0,16	0,035
CD4+/CD8+	3,45	2,59	1,23	0,22
CD16+, abs.	0,26*	0,16	0,01	0,004
CD20+, abs.	0,35*	0,16	0,05	0,01
CD25+, abs.	0,12*	0,07	0,003	0,002
CD95+, abs.	0,95*	0,52	0,06	0,02
IgA, g/l	3,46	3,57	0,16	0,05
IgG, g/l	16,76	18,02	-0,37	0,08
IgM, g/l	2,32	2,24	0,18	0,05
Активность комплемента, е.а.	52,06	50,19	1,12	0,25
ФАН, %	58,63	64,58	-0,03	0,46
Миелопероксидаза, %	16,56	11,78	1,49	0,48
IL-8, pkg/ml	96,27	223,17	-250	-27,6
IL-1α, pkg/ml	44,59	190,86	-264	-31,4
IL-1β, pkg/ml	70,89	135,55	-79	-7,6
TNF-α, pkg/ml	8,21	11,01	-6,62	-0,77
Фибронектин, нг/мл	653,18	625,53	-18	3,61

Примечание: * – различия достоверны по отношению ко второму типу (р≤0,05).

Note: * – significant difference against the second type (р≤0,05).

 

Из таблицы видно, что показатели, которые нами были включены в кластерный анализ, являются главными маркерами принадлежности к типу иммунных реакций организма. Суммарный анализ дискриминантных функций также показал нам, что полученная модель достоверно характеризует изучаемую выборку (таблица 6).

 

Таблица 6. Анализ дискриминантных функций (суммарный)

Table 6. Discriminant function analysis (summary)

λ: 0,29 approx. F (5,58)=27,32 р<0,00001
Показатель	λ	F-excep. (1,58)	р
Лейкоциты, абс.	0,819	21,86	0,0001
Лимфоциты, абс.	0,45	118,1	0,0001
HLA-DR+, abs.	0,65	52,76	0,0001
CD3+, abs.	0,37	163,5	0,0001
CD20+, abs.	0,64	54,60	0,0001
CD4+, abs.	0,41	143,2	0,0001
CD8+ abs.	0,78	28,55	0,0001
CD4+/CD8+	0,925	8,04	0,006
CD16+, abs.	0,90	11,16	0,001
CD95+, abs.	0,71	39,66	0,0001
CD25+, abs.	0,90	10,93	0,001

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Развитие паратонзиллярного абсцесса возможно как в острый период ангины, так и в период стихания воспаления, при любом течении ангины. Информативными для диагностики сформировавшегося абсцесса оказались лишь общее количество лейкоцитов, абсолютные значения нейтрофилов, базофилов, эозинофилов и показатели острофазового ответа и эндогенной интоксикации: СОЭ, альбумин, мочевина. Поэтому оправданным является исследование резистентности организма больных ангиной для прогнозирования формирования паратонзиллярного абсцесса путем определения типа иммунных реакций и уровня клеток: HLA-DR⁺, CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD16⁺, CD20⁺, CD25⁺ и CD95⁺. Результаты кластерного и дискриминантного анализов позволяют нам считать полученную классификацию типов иммунных реакций организма адекватной.

Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

About the authors

Tatyana V. Konnova

Samara State Medical University

Author for correspondence.
Email: konnova63@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2425-6732

PhD, Associate professor of the Department of Infectious diseases with epidemiology

Russian Federation, Samara

Aleksei A. Suzdaltsev

Samara State Medical University

Email: a.a.suzdaltsev@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-8968-7560

PhD, Professor of the Department of Infectious diseases with epidemiology

Russian Federation, Samara

Dmitrii Yu. Konstantinov

Samara State Medical University

Email: d.u.konstantinov@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-6177-8487

PhD, Associate professor, Head of the Department of Infectious diseases with epidemiology

Russian Federation, Samara

Mariya P. Konnova

Samara State Medical University

Email: marykonnova63@mail.ru

4th year student

Russian Federation, Samara

References

Supplementary files