Recurrent paratonsillitis of odontogenic origin

Full Text

 ВВЕДЕНИЕ

В структуре гнойно-воспалительных заболеваний глотки паратонзиллит занимает одно из первых мест и возникает в большинстве случаев у людей трудоспособного возраста [1, 2]. Заболевание одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин. Частота рецидивов паратонзиллитов по данным литературы составляет 10–15% [3, 4]. Чаще причиной возникновения воспаления паратонзиллярной клетчатки выступает обострение хронического тонзиллита, но в ряде случаев источником инфекции могут выступать одонтогенная патология, инфекционные заболевания слюнных желез и травматическое поражение слизистой оболочки ротовой полости [5, 6, 7]. В доступной литературе статистические данные по одонтогенной этиологии указанных рецидивов отсутствуют.

Паратонзиллит может вызывать серьезные осложнения, такие как парафарингеальный абсцесс, некротический фасциит, флегмона шеи, гнойный медиастенит, сепсис [8, 9, 10]. Это объясняет актуальность ранней диагностики и лечения пациентов с данной патологией.

Особые сложности при лечении паратонзиллитов возникают при отсутствии убедительных данных за причинную связь с воспалением небных миндалин. В таком случае необходимо установить источник инфекции. Если источником инфекции является одонтогенный процесс в виде среднего кариеса зубов, при котором пациент может не предъявлять активно жалоб, то без осмотра и дальнейшей санации полоти рта врачом-стоматологом воспалительный процесс окончательно не ликвидировать.

Приводим клиническое наблюдение в оториноларингологическом отделении ФГБУ «426 ВГ» Минобороны России.

 КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Пациент М., 22 года, 18.11.2020 г. в 13:45 поступил в оториноларингологическое отделение с жалобами на слабость, повышение температуры тела до 37,0°С, боль в горле при глотании. По данным анамнеза 05.11.20 г. после питья холодной воды появились жалобы на повышение температуры тела до 37,0°С, боль в горле. Лечился самостоятельно с незначительным улучшением (полоскание горла раствором фурацилина 5 раз в день, прием вовнутрь по 1 таблетке кеторолака 1 раз в день). 18.11.2020 г. самостоятельно прибыл в ФГБУ «426 военный госпиталь» Минобороны России, осмотрен врачом-инфекционистом, лор-врачом. Установлен диагноз: правосторонний паратонзиллит. Пациент был госпитализирован в обсервационное отделение по экстренным показаниям с последующим переводом в отделение оториноларингологии после получения результатов обследования на COVID-19.

Из анамнеза известно, что с начала 2019 года отмечает периодически возникающую боль в области 1.7 зуба, за медицинской помощью к стоматологу не обращался. Ранее было 2 госпитализации в отделение оториноларингологии по поводу правостороннего паратонзиллита, в феврале 2019 и в марте того же года, диагноз «хронический тонзиллит» не устанавливался. Во время госпитализаций консультация стоматолога не выполнялась. Во время первой госпитализации проводилась пункция в правой паратонзиллярной области в месте наибольшего выбухания, отделяемое получено не было.

При поступлении: общее состояние удовлетворительное, ЧСС – 69 ударов в минуту, ЧДД – 15 в минуту, АД 125/70 мм рт. ст. При осмотре носа, ушей, гортани – без особенностей. Мезофарингоскопия выполнена без затруднения, тризма жевательных мышц не отмечалось, слизистая задней стенки глотки гиперемирована. Асимметрия мягкого неба за счет резкого выбухания в правой паратонзиллярной области, правая небно-язычная дужка гиперемирована, отечная, флюктуации не отмечается, язычок сдвинут влево. Небные миндалины нормального цвета, плотные, в лакунах чисто. Глотание болезненное. В области 1.7 зуба отмечается кариозное поражение.

Анализы от 18.11.2020 г.: общий анализ крови (ОАК): лейкоциты 11,9 х 109/л, лимфоциты – 16,9%, моноциты – 3,7%, гранулоциты – 79,4%. Коагулограмма: активированное время рекальцификации – 88 сек., ПТИ – 88%, количество фибриногена – 5,2 г/л, фибринолитическая активность – 8 мин., реакция кровяного сгустка – 43%, МНО – 1,11; АЧТВ – 28 сек. Биохимический анализ крови: белок общий – 75 г/л, мочевина – 6,4 ммоль/л, креатинин – 0,078 мкмоль/л, АЛТ – 27 Ед/л, АСТ – 22 Ед/л, билирубин общий – 15,3 мкмоль/л, билирубин прямой – 4,6 мкмоль/л, холестерин – 4,02 ммоль/л, глюкоза – 5,08 ммоль/л, СРВ – отрицательный. Общий анализ мочи: результаты в пределах нормы. Анализ мазка из зева и носа на дифтерию: дифтерийные палочки не выявлены. Ревматоидный фактор в ИФА Ig G: отрицательный, О-стрептолизин – 500 ме/мл. Рентгенография околоносовых пазух носа: пневматизация околоносовых пазух носа не нарушена. ЭКГ: ЧСС – 57 уд/мин; синусовый ритм. Брадикардия. Вертикальное положение ЭОС. Для дифференциальной диагностики с воспалением слюнных желез было проведено исследование активности á-амилазы слюны: альфа-амилаза – 60 Е/мл (верхняя граница нормы 530 Е/мл [11]). Ph слюны от 18.11.2020 г.: 8,0 (норма до 7,4 [11]).

Пациенту было назначено консервативное лечение: антибактериальная терапия – Sol.Cefatoximi 1,0 х 2 р/д в/м ; Tab. Metronidazoli 0,25 по 1 таб. х 2 р/д, 3 дня; Tab. Fexofenadine 1 таб. х 1 р/д; Sol. NaCl 0,9 % – 200 мл, Sol. Prednisoloni 60 мг в/в кап., местное лечение (полоскание глотки раствором фурацилина).

20.11.2020 г. общее состояние пациента удовлетворительное, отмечает улучшение общего самочувствия на фоне проводимого лечения, при объективном осмотре – без изменений. Получены результаты мазка из зева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, выявлен Staphylococcus aureus с титром в 104.

21.11.2020 г. получены результаты исследования крови на антитела к n-CoV-2 (забор крови от 18.11.2020 г.): IgM и IgG – отрицательные. Пациент повторно осмотрен врачом-инфекционистом, данных за коронавирусную инфекцию нет, переведен в оториноларингологическое отделение. Общее состояние удовлетворительное, жалобы на боль в горле, при объективном осмотре сохраняются воспалительные признаки в правой паратонзиллярной области, тризма жевательных мышц нет, отмечается положительная динамика в виде снижения гиперемии и отека.

Для исключения наличия паратонзиллярного абсцесса дополнительно к проведенным инструментальным исследованиям выполнено УЗИ паратонзиллярной клетчатки. При трансоральном ультразвуковом исследовании глотки в В-режиме и с цветным допплеровским анализом в правой паратонзиллярной области структура однородная, анэхогенные и гипоэхогенные очаги не определяются. Данных за абсцесс при ультразвуковом исследовании не выявлено. Визуализируются внутренняя сонная артерия и наружная сонная артерия. Выявлено аномальное расположение сосудов: ветви наружной сонной артерии находятся на глубине до 10 мм (рисунок 1).

 

Рисунок 1. Визуализация ветви наружной сонной артерии на сонографическом изображении правой паратонзиллярной области.

Figure 1. Visualization of the branch of the external carotid artery on the sonographic image of the right paratonsillar area.

 

УЗИ лимфатической системы шеи: в подчелюстной области справа гипоэхогенные лимфоузлы размерами от 5х3 мм, максимальным размером 21х12 мм; слева максимальным размером 16х8 мм. По боковой поверхности шеи с обеих сторон, латеральнее сосудистого пучка неизмененной структуры размерами справа 6х3 мм, слева 6х3 мм. Нарушений структурности мягких тканей и в том числе других дополнительных образований не выявлено. Назначена консультация врача-стоматолога в связи с сохранением воспаления в правой паратонзиллярной области для исключения одонтогенной природы.

23.11.2020 г. общее состояние пациента удовлетворительное, жалобы на боль в горле сохраняются, объективный осмотр: без изменений. Осмотрен врачом-стоматологом, выставлен диагноз: средний кариес 1.7 зуба, выполнена санация полости рта.

В результате проведенного лечения пациент был выписан с выздоровлением на 14 сутки.

 ОБСУЖДЕНИЕ

Как видно из приведенного выше наблюдения, данных за этиологическую связь паратонзиллита с воспалением небных миндалин выявлено не было, ранее диагноз хронический тонзиллит пациенту не выставлялся. Пациент на протяжении года поступал в оториноларингологическое отделение по поводу правостороннего паратонзиллита. В связи с отсутствием активных жалоб стоматологического характера не был установлен источник инфекции. Указанные причины привели к рецидивирующему характеру воспалительного процесса в паратонзиллярной клетчатке.

Во время настоящей госпитализации активно проводилась дифференциальная диагностика. Для исключения воспаления слюнных желез выполнялось исследование слюнной жидкости. Полученные результаты в пределах нормы, кроме незначительного повышения уровня pH слюны, что может быть связано с приемом пищи пациентом в день поступления в стационар. В ходе тщательного сбора жалоб, анамнеза и объективного осмотра был выявлен кариес правого верхнего второго моляра на стороне поражения паратонзиллярной клетчатки. Вышеперечисленные данные указывают на одонтогенную причину воспаления.

Нужно отметить, что, согласно новым тенденциям в оториноларингологии, распространяется активная тактика хирургического лечения паратонзиллитов – абсцесстонзиллэктомия [12]. В нашем клиническом наблюдении такая тактика была бы абсолютно ошибочной.

Также стоит обратить внимание на данные ультразвукового исследования лимфатической системы шеи. Наблюдаются изменения лимфатических узлов не только на стороне поражения, но и на противоположной, что говорит о возможном поражении паратонзиллярной клетчатки противоположной стороны в дальнейшем в случае отсутствия лечения одонтогенной патологии.

Проведение трансорального ультразвукового исследования глотки позволило исключить признаки формирующегося абсцесса в паратонзиллярной области [13, 14]. В представленном клиническом наблюдении ветви наружной сонной артерии в паратонзиллярной клетчатке располагались на глубине до 10 мм, исследование проводилось в области наибольшего выбухания.

 ВЫВОДЫ

1. При рецидивирующих формах паратонзиллита без признаков воспаления небных миндалин в первую очередь необходимо исключить одонтогенную патологию и инфекционные заболевания слюнных желез.
2. Включение в алгоритм диагностики рецидивирующих форм паратонзиллита неинвазивных методов: исследования уровня á-амилазы слюны, pH-метрии слюны, трансорального ультразвукового исследования паратонзиллярной области и консультации врача-стоматолога – позволило уточнить этиологию и определиться с объемом лечебной тактики.

Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

About the authors

Artem N. Chechko

426 Military Hospital

Author for correspondence.
Email: chechko_doctor@mail.ru

chief resident of the Department of Otorhinolaryngology

Russian Federation, Samara

Tatyana Yu. Vladimirova

Samara State Medical University

Email: vladimirovalor@yandex.ru

PhD, Associate professor, Head of the Department and Clinic of Otorhinolaryngology n.a. academician I.B. Soldatov

Russian Federation, Samara

References

Supplementary files