Анатомия подвздошно-слепокишечного отдела кишечника плода человека в 16-22 недели онтогенеза

Полный текст

Введение. Морфологическая основа для многих видов патологии подвздошно-слепокишечного отдела (илеоцекального отдела) кишечника закладывается уже на этапе пренатального онтогенеза [Слободян О.М., Проняев Д.В., 2013; Антоненко Ф.Ф. с соавт. 2022; Kelsen J.R., Baldassano R.N., 2017] и оказывают влияние на функционирование различных систем внутренних органов [Воробьев В. В., 2004; Исаков Ю.Ф. Дронов А.Ф.,2009; Pujari A.A., Methi R.N., Khare N., 2008; Soomro S., Mughal S.A., 2013].

Врожденные пороки развития кишечника (мальротация, заворот кишечника, слепо-ободочная инвагинация, кишечная непроходимость и атрезии) составляют 3-6 %, из которых пороки развития отделов толстой кишки являются наиболее встречающимися. Современная диагностика позволяет отчетливо визуализировать кишечник плода человека и проводить раннюю эндоскопическую диагностику кишечника у новорожденных и детей раннего возраста [Железнов Л. М. с соавт., 2010; Шепелев А.Н. с соавт., 2015, 2019; Козлова Ю. А. с соавт, 2017; Nambu R., Hagiwara Si.[et al.], 2019].

Имеющиеся данные литературных источников затрагивают в основном вопросы формирования составных образований подвздошно-слепокишечного отдела по отдельности, анатомию и морфометрию слепой кишки, червеобразного отростка в плодном периоде развития, а также вопросы анатомии подвздошно- слепокишечного угла новорожденных, детского и зрелого возрастов. Вопросов, освещающих особенности анатомии подвздошно-слепокишечного отдела кишечника в плодный период онтогенеза человека в целом, в научной литературе практически не представлено. Малочисленны сведения по положению червеобразного отростка, состоянию и положению илеоцекального угла в промежуточный плодный период развитие, отсутствуют работы по количественной макромикроскопической анатомии подвздошно-слепокишечного отдела кишечника в плодном периоде онтогенеза человека, тогда как процессы становления подвздошно-слепокишечного отдела кишечника плода человека и перемещения тонкой (справа налево, позади верхней брыжеечной артерии) и толстой кишки (слева направо от той же артерии), что носит название поворота кишечника, заканчиваются в промежуточном плодном периоде онтогенеза  [Rigoard P., [et al.] 2009; Ueda Y., [et al.], 2020]. С 16–20 недели начало функционирования желудочно-кишечного тракта плода как органа пищеварения [Сакс Ф.Ф. с соавт., 1994; Аминова Г.Г., 2001; Молдавская А.А., 2006; Боконбаева С. Дж. с соавт., 2008; Moore P., 2016, Sadler J., 2020], что в целом является основой для изучения и пополнения базы знаний по фетальной анатомии подвздошно-слепокишечного отдела кишечника, и предупреждении многих его врожденных повреждений. Как известно, подвздошно-слепокишечный отдел кишечника, представляет собой зону, расположенную между тонкой и толстой кишкой и соединяет между собой конечный отрезок подвздошной кишки, слепой кишки с червеобразным отростком и подвздошно-слепокишечной заслонкой (Баугиниева заслонка), а также начальную часть восходящей ободочной кишки [Максименков, А. Н.,1972; Рылюк, А. Ф.,1997; Попцова Т. А. с соавт, 2023; Kutia S.A. [et al. 2019]. Этот отдел часто сопровождают внутриутробные пороки развития.

В связи с этим, определяется цель исследования: получить новые данные по количественной макромикроскопической анатомии подвздошно-слепокишечного отдела в промежуточном плодном периоде онтогенеза человека c 16 по 22 неделю его развития.

Материалы и методы. Все исследование выполнено на 30 объектах обоего пола (18 плодов женского пола, 12 плодов мужского пола). Использовались торсы плодов человека из фетальной коллекции кафедры анатомии человека ОрГМУ. Настоящее исследование проведено на базе кафедры анатомии человека ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России с 2019 г. по 2024 г. Исследование выполнялось при соблюдении всех этических и юридических норм. Было получено положительное заключение ЛЭК ОрГМУ от 16.10.2019 № 237. Объекты разделены на 3 возрастные группы:16-17 недель (10 препаратов), 18-19 недель (10 препаратов), 20-22 недели (10 препаратов). Выбранный возрастной диапазон практически полностью соответствует срокам второго триместра беременности и промежуточного плодного периода онтогенеза человека [Колесников Л.Л., Шевлюк Н.Н., Ерофеева Л.М., 2014]. Согласно приказа от 20 октября 2020 г. № 1130 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология», срок скриннингового УЗИ плода совпадает с указанным периодом гестации. В работе использован плодный материал из архива кафедры анатомии человека ОрГМУ.

В работе использовались следующие методы исследования: метод макро- и микроскопического препарирования, метод распилов по Н.И. Пирогову в трёх взаимно-перпендикулярных плоскостях, гистотопографический метод, метод морфометрии, вариационно-статистические методы обработки полученных данных (среднее значение (Х), стандартную ошибку средней величины (Sx), среднеквадратическое отклонение (σ), наименьшее значение параметра (min), наибольшее значение параметра (max), ), темп роста (ТР) и темп прироста (ТП) [Агеева В.А., 2007], а также интенсивность роста (ИР) [Соколов В.В., Чаплыгина Е.В., Соколова Н.Г., 2005]. В работе применен набор инструментов и приспособлений для макромикроскопического препарирования торса плода (подставка для препарирования торса плода, увеличительная лупа и окуляры с подсветкой, цифровой штангенциркуль, набор микроскопических инструментов (ножницы для микроскопии, пинцет, скальпель и зонд медицинский штыковидный).

Результаты.

При вскрытой передней брюшной стенки плода, при макроскопическом исследовании зоны подвздошно-слепокишечного отдела кишечника, хорошо определяется участок перехода терминального отдела подвздошной кишки в слепую, слепая кишка с червеобразным отростком и подвздошно-кишечное отверстие (рисунок 3-4). Положение подвздошно-слепокишечного отдела имеет незначительное отклонения по вертикали (отклоняется несколько латерально). Кроме того, хорошо представляется для изучения и проведению макроскопии и измерений зона подвздошно- слепокишечного (илеоцекального) угла.

На протяжении периода наблюдения, в большинстве наблюдений (80%), подвздошная кишка входит в просвет слепой кишки, косокранеально, либо направление входа определяется как горизонтальное с образованием угла равного 90° (в 20 % наблюдний). В области дна, слепая кишка в медиальном направлении (75 % наблюдений), либо латеральном (15%) без четкой границы переходит в червеобразный отросток.

Определяется плотный контакт между медиальной стенкой слепой кишки и латеральной стенкой подвздошной кишки. При этом образуется, так называемый илеоцекалтный угол. В зависимости от особенностей входа конечного отдела подвздошной кишки в слепую кишку данный угол будет меняться. Направление слепой кишки и восходящей ободочной кишки идет по однонаправленной оси, отклоненной несколько медиально от вертикальной. В этом случае вхождение подвздошной кишки в слепую кишку идет преимущественно в медиальную стенку и направлено горизонтально, с образованием угла между подвздошной кишкой и восходящей ободочной равного 90-115°, при этом образуется угол (илеоцекальный) между подвздошной кишкой и слепой равный 27-40°. 

Направление слепой кишки и восходящей ободочной кишкой идет по одной оси, с некоторым отклонением от вертикальной в латеральную сторону (слепая кишка отклоняется в латеральную сторону), при этом терминальный участок подвздошной кишки входит в слепую в косокранеальном направлении, в задние- медиальную стенку тела слепой кишки. При этом обрадуются угол, между подвздошной кишкой и восходящей ободочной равный 70-80°, а угол между слепой кишкой и подвздошной становится равным 30-60 °. 

Слепая кишка у плодов 16-17 недель развития представляет собой выпячивание кишечной трубки, форма ее цилиндрическая. Располагается в правой подвздошной области плода, в зоне между подвздошно-поясничной мышцей и передней брюшной стенкой. Определена ось направления восходящей ободочной и слепой кишки, где ось слепой кишки является продолжением оси восходящей ободочной кишки. На 16‒22 неделе слепая кишка примыкает медиальной или задней своими стенками к передней поверхности подвздошной кишки. В большинстве наблюдений, она имеет общую с подвздошной кишкой брыжейку. Размещается слепая кишка чуть ниже правой почки плода, соприкасаясь своими латеральной, либо задней стенкой с медиальной частью передней поверхности правой почки.

В указанные периоды онтогенеза определенное значение имеет форма слепой кишки. На 16-22 неделе исследуемого периода слепая кишка представляет собой умеренно вздутый участок проксимального отдела толстой кишки, в ней определяются сформированное дно и незначительных размеров тело. В середине и конце наблюдений слепая кишка представляет собой хорошо выраженное образование, где преобладающей формой является цилиндрическая (80%), реже конусовидную, с несколько расширенным мешотчатым дном (20%). Располагается в правой подвздошной ямке плода. В слепой кишке с 16-22 неделю развития выделяют тело с медиальной, латеральной, передней и задней стенками, а также дно (купол). В изучаемом периоде наблюдений, дно слепой кишки в большинстве наблюдений (75%) располагаться краниально (вентролатерально и вентромедиально), либо каудально (15 %) (вентролатерально и вентромедиально).

Длина слепой кишки (от окончания восходящей ободочной кишки до устья червеобразного отростка) изменятся на протяжении периода наблюдения от 1,0‒1,50 мм (средние значения  составили 1,16±0,25 мм) до 3,0‒3,60 мм (средние значения составили 3,24±0,27 мм), при темпе роста в 2,1 раза и ИР в 82 %. Ширина слепой кишки изменяется соответственно от 0,50‒0,70 мм (средние значения составили 0,62 ±0,09 мм) до 2,0‒2,60 мм (средние значения составили 2,35±0,24 мм) при темпе роста в 2,1 раза и ИР в 135 %. Половых отличий выявлено не было.

На протяжении периода наблюдения, по мере роста плода отмечается неравномерный рост стенок слепой кишки, где латеральная стенка преобладает над медиальной, это связано с тем, что медиальную стенку занимает верхняя губа и нижняя губа Баугиневой заслонки. Следует отметить, что на слизистой оболочке слепой кишки уже с 16-17 недели начинают дифференцироваться полулунные складки, а также определяется свободная лента на задне-медиальной стенке слепой кишки. Сальниковые и брыжеечный мышечные ленты не выражены. В области стенки слепой кишки на 19-20 неделе развития, отмечается наличие 1-2 гаустар. В изучаемом периоде развития, определяется зона вхождения конечной части подвздошной кишки в слепую кишку, несколько выше места начала (устья) червеобразного отростка.

При вскрытии передней поверхности слепой кишки выявляется ее слабоскладчатая стенка, подвздошно-ободочно-кишечная губа (верхняя губа), подвздошно-слепокишечная губа (нижняя губа), которые занимают практически ⅔ объема полости тела слепой кишки и располагаются на расстоянии 3,0-5,0 мм от ее дна. Была определена толщина стенки в области купола слепой кишки, которая составила в 16-17 нед‒0,30-0,40 мм, в 18-19 нед‒0,4-0,60 мм, в 20‒22 нед‒0,50-0,60 мм. Толщина стенки слепой кишки в области Баугиневой заслонки составила в 16-17 нед‒0,10-0,15 мм, в 18-19 нед‒0,15-0,17 мм, в 20-22 нед ‒0,17-0,20 мм. Слизистая слепой кишки гладкая, определяются единичные полулунные складки.

На медиальной стенке тела слепой кишки располагается зона общей стенки подвздошной кишки и слепой. Это соединение располагается внутри стенки слепой кишки, не обнаруживается при ее вскрытии, поскольку не выпячивает в ее просвет. Зона общей стенки подвздошной кишки и слепой образуется в результате соединения латеральной стенки конечного отдела подвздошной кишки с медиальной стенкой слепой кишки, оно визуализируется макроскопически как продолжение подвздошно-слепокишечной (нижней) губы Баугиниевой заслонки.

Подвздошная кишка впадает в медиальную или переднюю стенки слепой кишки. Впадение подвздошной кишки, в начале исследования происходит преимущественно в заднюю стенку слепой кишки, на поздних сроках наблюдение отмечается впадение медиальную стенку, либо задне-медиально расположенный участок стенки слепой кишки.

Особенностью строения подвздошно- слепокишечного угла является наличие подвздошно-кишечного отверстия, уздечек подвздошно-кишечного отверстия, подвздошно-ободочно-кишечной губы (верхняя губа) и подвздошно-слепокишечной губы (нижняя губа), так называемый илеоцекалный клапан (valva ileocaecalis, Баугиниева заслонка (H.Bauhin)) в соответствии с рисунком 2. При вскрытии передней стенки слепой кишки плода, определяется, что конечный участок подвздошной кишки впячивается в просвет слепой кишки и располагаются структуры в соответствии с рисунком 2. Овальная форма заслонки характеризуется направленностью более длинного размера подвздошно-ободочно-кишечной губы (верхней губы). Между двумя губами располагается овальной формы отверстие. Уздечки визуализируются, но слабовыраженные.

Количественная характеристика структурных элементов илеоцекалного клапана выглядят следующим образом: длина верхней губы изменяется от 0,50-1,10 мм до 1,50-2,0 мм. Длина нижней губы от 0,50-0,90 мм, до 1,30-1,60 мм. Длина уздечки верхней губы от 0,30-0,50 мм до 0,70-1,0 мм. Длина уздечки нижней губы от 0,30-0,50 мм до 0,70-1,0 мм.

Латеральная, или правая, уздечка, идет от илеоцекальной заслонки по внутренней поверхности правой стенки толстой кишки более узкая. Медиальная, или левая, уздечка (складка толстой кишки, идущая влево от Баугиниевой заслонки) несколько шире латеральной. Уздечки являются составной частью Баугиниевой заслонки и соединяют последнюю со стенкой толстой кишки. Две губы и две уздечки составляют единое анатомическое образование ‒илеоцекальную заслонку. В образовании губ илеоцекальной заслонки принимают участие как стенка тонкой, так и стенка толстой кишки, каждая губа имеет сторону тонкой и толстой кишок, которые по свободному краю губы переходят одна в другую. Верхняя губа илеоцекальной заслонки служит прямым продолжением латеральной уздечки, нижняя губа является продолжением зоны общей стенки подвздошной кишки и слепой. Таким образом, внутри слепой кишки располагается часть подвздошной кишки. Латеральна стенка слепой кишки свободная, представляет собой конечный отрезок тонкой кишки и продолжается в верхнюю губу Баугиниевой заслонки. Медиальная стенка слепой кишки образует зону общей стенки подвздошной кишки и слепой, переходящий непосредственно в нижнюю губу илеоцекальной заслонки (рисунок 3). Морфологическим ориентиром границы раздела между слепой кишкой и восходящей ободочной кишкой является зона верхней губы и нижней губы Баугиниевой заслонки плода.

Рисунок 1 ‒ Фото макропрепарата подвздошно-слепокишечного отдела кишечника плода человека. Вид спереди. Увеличено в 7 раз. Возраст плода 18-19 недель, пол мужской.

1. Восходящая ободочная кишка; 2. Купол слепой кишки; 3. Илеоцекальный угол; 4. Подвздошная кишка; 5. Верхушка червеобразного отростка; 6. Третий завиток червеобразного отростка; 7. Первый завиток червеобразного отростка.
   Figure 1 ‒ Photo of a macro-preparation of the ileum-intestinal tract of the human fetus. Front view. Increased by 7 times. The age of the fetus is 18-19 weeks, the gender is male.

1.Ascending colon; 2. Dome of the cecum; 3. Ileocecal angle; 4. Ileum; 5. The tip of the appendix; 6. The third curl of the appendix; 7. The first curl of the appendix.

На протяжении изучаемого онтогенеза, на 16-22 неделе, со стороны полости слепой кишки определяется достаточно широкое отверстие устья червеобразного отростка, которое ведет в его полость, при этом заслонка аппендикса не была выявлена. Червеобразный отросток в указанные период онтогенеза достаточно сформированный орган, имеет просвет округлой формы. Аппендикс определяется в области правых подвздошной ямки и подвздошного гребня, без внешних границ продолжается от участка задне-медиальной поверхности стенки слепой кишки, расположенного возле ее дна.

При макроскопическом исследовании у червеобразного отростка плода определяются проксимальный и дистальный концы. Форма вытянутого аппендикса в подавляющем большинстве случаев (87 %) трубкообразная и характеризуется различным диаметром на всем протяжении (рисунок 1). Начало проксимального конца аппендикса представляет собой продолжение слепой кишки, имеет широкое основание, а верхушечная часть дистального конца закруглена и булавовидно расширена. Червеобразный отросток на 16-22 неделе промежуточного плодного онтогенеза имеет тенденцию к спиралевидному скручиванию и трехярусному сложению, где определяются различные по длине и ширине завитки (отделы), как правило ‒ не более трех.

Нами определено, что проксимальный, средний и дистальный завитки червеобразного отростка в начале периода исследования занимают более медиальное положение и спереди покрыты петлями тонкой кишки. В середине и конце наблюдения отмечено расширение границ несколько латерально и влево, где определяется непосредственное расположение среднего и дистального завитков аппендикса позади передней брюшной стенки.

На протяжении периода наблюдения встречаются различные положения червеобразного отростка, но было замечено, что в начале периода наблюдения, на 16-17 неделе онтогенеза, как правило в 50 % случаев встречается восходящее (краниальное) положение, в 25 % ‒ нисходящее (каудальное) положение, в 17 % случаев ‒ медиальное и в 8 % случаев ‒ латеральное. Переднее положение червеобразного отростка определялось как одна из разновидностей латерального. В середине наблюдения, на 18-19 неделе промежуточного онтогенеза, в 45 % случаев встречается медиальное положение отростка, в 36 % случаев ‒ восходящее (краниальное) положение, в 25 % ‒ нисходящее (каудальное) положение, в 10% случаев ‒ передне-латеральное, в 9 % ‒ нисходящее (каудальное) направление. В конце периода наблюдения, на 20-22 неделе онтогенеза, нами определены следующие разновидности положений червеобразного отростка: в 38 % случаев встречается передне-латеральное положение, в 25 % случаев в равной степени определяются восходящее и нисходящие положения, в 12,5 % ‒ медиальное положение червеобразного отростка плода.

Первый (проксимальный) завиток представляет собой участок от стенки слепой кишки до первого изгиба, второй (средний) завиток располагается на протяжении от первого до второго изгибов отростка, а третий (дистальный, терминальный, концевой) завиток представляет собой участок от второго изгиба до верхушки червеобразного отростка.

В большинстве наблюдений (88 %) завитки были компактно сложены в виде кольца и размещались в промежутке между участком слепой и конечной частью подвздошной кишки. Наилучшей визуализации доступны второй и третий завитки. В 12 % наблюдений встречается раскрученная форма червеобразного отростка, при которой участки завитков располагаются по прямой.

Было отмечено, что завитки червеобразного отростка у плода человека на всем своем протяжении имеют различную длину. К 22 неделе наблюдается некоторое преобладание длины третьего завитка относительно первого. Определяется рост червеобразного отростка в длину за счет роста длины среднего и терминального завитков. В начале периода наблюдения, на 16-17 неделе, длина третьего завитка меньше длины первого и второго. К концу периода исследования, на 20-22 неделе, наблюдается некоторое преобладание длины третьего завитка относительно первого. Размеры завитков динамично изменяются на протяжении периода наблюдения, увеличиваются и составляют для первого завитка интервал значений от 5,16 мм до 6,09 мм, второго ‒ от 4,56 мм до 8,60 мм, третьего ‒ от 4,05 мм до 7,82 мм. Половых отличий выявлено не было.

Поперечный размер завитков аппендикса на 16-22 неделе промежуточного онтогенеза имеет неравномерные значения на всем его протяжении. Размеры третьего завитка оказываются меньшими, чем первого и второго, а размеры третьего имеют значения большие, чем 2 и 1 завитков соответственно. Поперечные размеры завитков изменяются от 1,62 мм до 3,26 мм, второго завитка от 1,17 мм до 1,87 мм, и третьего завитка от 1,23 мм до 1,72 мм. Половых отличий выявлено не было.

Рисунок 2 ‒ Фото макропрепарата подвздошно-слепокишечного клапана (Баугиневой заслонки) плода. Вид спереди (вскрыта передняя стенка слепой кишки). Увеличено в 5 раз. Возраст плода 18-19 недель, пол мужской.

1. Подвздошная кишка; 2. Червеобразный отросток; 3. Слизистая оболочка слепой кишки; 4. Верхняя губа илеоцекального клапана (Баугиневой заслонки); 5. Нижняя губа илеоцекального клапана (Баугиневой заслонки); 6. Уздечка верхней губы илеоцекального клапана; 7. Уздечка нижней губы илеоцекального клапана.
   Figure 2 ‒ Photo of the macro-preparation of the iliac-intestinal valve (Baugin flap) of the fetus. Increased by 5 times. Front view (the anterior wall of the cecum is opened). The age of the fetus is 18-19 weeks, the gender is male.
2. Ileum; 2. Vermiform appendix; 3. Mucous membrane of the cecum; 4. Upper lip of the ileocecal valve (Baugin valve); 5. Lower lip of the ileocecal valve (Baugin valve); 6. Frenulum of the upper nuba of the ileocecal valve; 7. Frenulum of the lower lip of the ileocecal valve.

Рисунок 3 ‒ Анатомия подвздошно-слепокишечного отдела кишечника на сагиттальных распилах торса плода. Сагиттальный распил торса плода, вид справа. Увеличено в 2 раза. Фото с макропрепарата. Протокол № 143, возраст плода 18-19 недель, пол женский.

1. Правая доля печени; 2. Правая почка; 3. Купол слепой кишки; 4. Верхушка червеобразного отростка. 5. Петли тонкой кишки.
   Figure 3 ‒ Anatomy of the ileococcal intestine on the sagittal sections of the fetal torso. Sagittal sawing of the fetal torso, right view. Increased by 2 times. Photos from the macro preparation. Protocol No. 143, fetal age 18-19 weeks, female gender.
2. The right lobe of the liver; 2. The right kidney; 3. The dome of the cecum; 4. The tip of the appendix.5. Loops of the small intestine.

Рисунок 4 ‒ Фото макропрепарата положения подвздошно-слепокишечного отдела кишечника в брюшной полости плода человека. Фото с макропрепарата. Увлечено в 3 раза. Протокол № 186, возраст плода 18-19 недель, пол женский.

1. Правая доля печени; 2. Петли тонкой кишки; 3. Купол слепой кишки; 4. Червеобразный отросток; 5. Восходящая ободочная кишка; 6. Печеночный изгиб ободочной кишки; 7. Поперечная ободочная кишка; 8. Нисходящая ободочная кишка.
   Figure 4 ‒ A photo of a macro-preparation of the position of the ileum-intestinal tract in the abdominal cavity of a human fetus. Photos from the macro preparation. Increased by 3 times. Protocol No. 186, fetal age 18-19 weeks, female gender.
2. The right lobe of the liver; 2. Loops of the small intestine;3. Dome of the cecum 4. Appendix 5. Ascending colon 6. Hepatic bend of the colon; 7. Transverse colon; 8. Descending colon.

Гистотопограммы, различной плоскости среза (сагиттальные, фронтальные и горизонтальные) позволяют хорошо детализировать особенности анатомию слепой кишки и червеобразного отростка плода человека, что определяется на рисунке 5.

Рисунок 5 ‒ Анатомия илеоцекальный угла плода человека. Фото гистотопограммы под МБС-10 (сагиттальный срез). Окраска по Ван- Гизон. Увеличение об. 2, ок. 14. Протокол № 200, возраст плода 22 недели, пол женский.

1. Илеоцекальный угол. 2. Правая почка. 3. Правый надпочечник. 4. Печень. 5. Поперечная ободочная кишка. 6. Нисходящая ободочная кишка.7. Петля тонкой кишки.

Figure 5 ‒ Anatomy of the ileocecal angle of the human fetus. Photo histotopogram for MBS-10 (sagittal section). Van Gieson coloring. Increase of 2x14. Protocol No. 200, fetal age 22 weeks, female gender.

1. Ileocecal angle. 2. The right kidney.3. The right adrenal gland. 4. The liver.5. Transverse colon. 6. The descending colon.7. The loop of the small intestine.

Обсуждения.

В исследовании дана морфологическая характеристика и описана анатомия подвздошно-слепокишечного отдела кишечника плода человека на 16-22 неделе онтогенеза. Дана количественная и морфофункциональная характеристика каждого его составного элемента, что является новым и в обзоре научной литературы практически на представлено, имеются сведения о характере формирования указанной зоны, в исследованиях Э.С. Валишина, М.С. Мунирова (2012), В.Г. Гринь (2012), О.М. Слободян, Д.В. Проняева (2013), Fitzgerald M.J., (1971) и каждого его элемента в отдельности.

Проведенное исследование показало различия в макромикроскопической анатомии подвздошно-слепокишечного отдела кишечника плода, которые проявляются в форме слепой кишки, в соединении конечного участка подвздошной кишки со слепой, в расстоянии от верхней губы Баугиниевой заслонки до устья червеобразного отростка, в форме Баугиниевой заслонки. Как известно, подвздошно-слепокишечный отдел формируется в результате сложного взаимодействия эмбриональной ротации, мышечной дифференцировки и становлении топографии отделов толстой кишки. Становление анатомии подвздошно-слепокишечного отдела, которое приближается к постнатальному происходит после 24 недели онтогенеза, что важно для понимания патогенеза врожденных пороков развития [Soomro S., Mughal S.A., 2013, Pujari A.A., Methi R.N., Khare N..2013].   

В имеющихся источниках литературы отражено, что формирование илеоцекального угла происходит в ходе трансформации средней кишки. Угол впадения подвздошной кишки в слепую на изученных препаратах острый. Но имеются дискуссионные вопросы с литературными данными. Так, согласно данным J. Sadler (2020), угол окончательно стабилизируется к 16 неделе, тогда как исследования P. Moore (2016) указывают на более поздние сроки (24 неделе). Наше исследование подтверждает данные о том, что стабилизация илеоцекального угла происходит после 20 недели, что соответствует данным Standring (2021). Однако мы выявили более широкий диапазон вариаций угла по сравнению с классическими работами, что может быть связано с индивидуальной особенностью развития илеоцекального угла.

Из литературных источников известно, что формирование илеоцекального угла связано с трансформацией средней кишки, который формируется как результат 270° поворота кишечной петли. К 13–20 неделе завершается дифференцировка илеоцекального клапана, который стабилизирует илеоцекальный угол и предотвращает рефлюкс [Боконбаева С. Дж. с соавт, 2008)].

M.A. Malas (2004). с соавторами отмечают, что с 13 по 16 неделю идет формирование илеоцекального угла, где он становится равным 60° (50–70°). К 17–24 неделе илеоцекальный угол увеличивается до 85–95°, слепая кишка фиксируется в подвздошной ямке. К 25–38 неделе происходит стабилизация угла (90–100°), идет завершение васкуляризация зоны. Между тем, при исследовании с 16 по 22 недели онтогенеза нами определяется увеличение илекоцекального угла от 27° до 60°, что является, отражением динамических изменений и становление анатомии отделов толстой кишки плодов человека в целом.

Данные следует учитывать при эндоскопической диагностике ободочной кишки у новорожденных, поскольку, как считает Ф.Ф. Антоненко (2022) с соавт., одной из причин слепоободочной инвагинации у детей грудного возраста является дальнейшее формирование и развитие илеоцекального угла. Авторы рассматривают ряд причин, среди которых тупой угол при впадении подвздошной кишки  в  слепую  (>90°),  а также удлиненный  купол  слепой  кишки, что  делает  ее  свисающей  вниз  и  не  фиксированной  в  подвздошной  ямке.  Между тем известно, что аномалии илеоцекального угла (острый угол <60°) могут приводить к непроходимости кишечника у новорожденных. Ранняя диагностика таких состояний возможна при УЗИ-скрининге на 16–22 неделях развития. Нами определены также изменения угла между подвздошной кишкой и восходящей ободочной (изменяется от 70°-115°), что является новым и не имеет отражения в научной литературе.

В исследовании было определено, что слепая кишка в возрасте 16-17 недель имеет цилиндрическую форму, где длина слепой кишки преобладает над шириной. По мере роста плода выявлена следующая закономерность: отмечается неравномерный рост стенок кишки, латеральная стенка преобладает над медиальной, это связано с тем, что медиальную стенку занимает верхняя и нижняя губы Баугиневой заслонки, что согласуется с данными Ю.Т. Ахтемийчук, Д.В. Проняева (2006).

Следует отметить, что на слизистой оболочке слепой кишки на ранних сроках дифференцируются полулунные складки, а также ссвободная лента на задней стенке слепой кишки. Сальниковая и брыжеечная ленты не выражены, так как, по данным литературы, их дифференцировка начинается на более поздних сроках, примерно на 21-22 неделе пренатального онтогенеза. Весь процесс образования гаустр и свободных лент на слепой кишке начинается с 21-22 недели. Согласно литературным источникам данный процесс дифференцировки связан с эмбриогенезом тонкой и толстой кишки. Проксимальные отделы толстой кишки (слепая, восходящая ободочная кишка) развиваются медленнее, чем дистальные отделы. Поскольку большую часть брюшной полости занимает печень и тонкая кишка, по мере роста брюшной полости и закрытия физиологической пупочной грыжи происходят повороты кишечника, после которых подвздошно-слепокишечный угол локализуется в правую подвздошную ямку и начинает свой интенсивный рост [Bhatia A., 2023].

Отмечено, что слепая кишка в указанный возрастной период характеризуется преобладанием вертикального размера над горизонтальным. В ходе морфометрии было выявлено, что на протяжении исследуемого периода длина и ширина слепой кишки равномерно двукратно увеличиваются с более интенсивным ростом ширины слепой кишки. Уже на ранних сроках четко дифференцируются полулунные складки на слизистой оболочке, отмечается наличие свободной ленты. Сальниковая и брыжеечная ленты не выражены, так как их дифференцировка начинается с более поздних сроков, примерно с 21-22 недели пренатального онтогенеза.

Так же выявлена особенность, что гаустрация начинается с 19-20 недели пренатального развития и количество гаустр равно 1-2 единицы на всю площадь слепой кишки, в то время гаустрация нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки начинается на более ранних сроках и количество гаустр равно 7-15 единиц. Данная морфологическая картина обосновывается тем, что дистальные отделы толстой кишки развиваются быстрее, чем проксимальные отделы, в том числе и слепая кишка, а связано это с особенностью эмбриогенеза органов брюшной полости в целом. Между тем, в исследованиях авторов M.A. Malas (2004) с соавторами, было замечено, что созревание гаустр и мышечных лент начинается с восходящей ободочной кишки и прогрессирует к сигмовидной ободочной кишке. Проксимальные отделы толстой кишки (слепая, восходящая ободочная кишка) развиваются медленнее, чем дистальные отделы. Поскольку большую часть брюшной полости занимает печень и тонкая кишка, по мере роста брюшной полости и закрытия физиологической пупочной грыжи происходят повороты кишечника, после которых подвздошно-слепокишечный угол локализуется в правой подвздошной ямке и интенсивно растет. По мнению авторов развитие вздутий (гаустр) и мышечных лент на протяжении первого триместра беременности идет замедленными темпами, ко второму триместру плодного периода становится возможным отчетливо определить гаустры и мышечные ленты толстой кишки. Толщина слоя слизистой оболочки как в восходящей, так и в нисходящей ободочной кишке значительно увеличилась к середине второго триместра [Malas M.A. [et al.], 2004], кроме того, следует отметить, что по результатам C. Bardwell (2022) с соавторами отмечено, что длина тонкой и толстой кишки линейно увеличивается с возрастом плода.

Как показали наши исследования, в указанный период развития хорошо определяются подвздошно-кишечное отверстие, уздечки подвздошно-кишечного отверстия, подвздошно-ободочно-кишечная губа (верхняя губа) и подвздошно-слепокишечная губа (нижняя губа), так называемого подвздошно-слепокишечного (илеоцекалного) клапана. Обе губы совпадают со складками слизистой оболочки, которые пересекают стенки слепой кишки. Овальной формы отверстие лежит между верхней и нижней губами.

На протяжении исследуемого периода, червеобразный отросток у плода представляет собой относительно большой длины образование, характеризуется вариабельностью формы и положения. В исследуемый период развития идет формирование различных анатомических положений червеобразного отростка происходят во время внутриутробного развития [Галеева Э. Н., 2015]. Восходящее или нисходящее положение (направление) червеобразного отростка у плодов не связано с топографической близостью его с терминальным отделом подвздошной кишки. И наоборот, определяется вероятным, что ретроцекальное положение аппендикса ведет к спирализации позади илеоцекального перехода [Kim JH, с соавт. 2020].  На протяжении исследованного периода онтогенеза, было выявлено, что червеобразный отросток без выраженной границы переходит в слепую кишку. На вскрытых препаратах можно было определить его устье и отсутствие заслонки. Формирование заслонки происходит на более поздних сроках развития, что согласуется с данными A.A. Pujari (2008) c соавторами, где указывается, что у новорожденных в большинстве случаев возле устья червеобразного отростка наблюдается складка слизистой оболочки (заслонка червеобразного отростка, заслонка Герлаха).

Выводы (Заключение).

В заключении следует отметить, что в результате исследования были получены новые данные по анатомии подвздошно-слепокишечного отдела кишечника плода в сроке 16-22 недель развития. Было выявлено, что на 16-22 неделе развития составные элементы подвздошно-слепокишечного отдела кишечника плода человека почти сформированная, слепая кишка представлена равномерным выпячиванием купола слепой кишки. Отсутствует морфологическая граница между червеобразным отростком и слепой кишкой, что может быть расценено как анатомо-функциональная несостоятельность подвздошно-слепокишечного отдела плода человека. Поскольку подвздошно-слепокишечный угол формируется в результате сложного взаимодействия эмбриональной ротации кишечной петли, его анатомо-морфологические особенности строения приближаются к постнатальным ближе к 22 неделе, что важно для понимания патогенеза врожденных пороков. Сагиттальные распилы позволяют определить характерные особенности макромикроскопической анатомии подвздошно-слепокишечного отдела кишечника плода человека в указанные сроки онтогенеза. Количественные параметры подвздошно- слепокишечного отдела с 16 по 22 недели онтогенеза характеризуются двукратным нарастанием его значений. Подвздошно-слепокишечный угол в 16-22 недели пренатального онтогенеза острый и колеблется в пределах 27-60˚. Наше исследование подтверждает, что формирование илеоцекального угла заканчивается после 22 недели развития, так как идет активный рост слепой кишки. На протяжении периода наблюдения половых различий не выявлено. В исследовании представлены количественные изменения и варианты анатомического расположения червеобразного отростка. Определены особенности строения зоны подвздошно-слепокишечного клапана, с овальной формой подвздошно-кишечным отверстием, слабо выраженными уздечками, более выраженной подвздошно-ободочно-кишечной губой (верхняя губа) заслонки. Таким образом, следует отметить, что на сроках 16-22 недель промежуточного плодного периода онтогенеза человека идет становление морфологии подвздошно-слепокишечного отдела кишечника плода. Данный отдел представляет единое анатомическое образование со строгой взаимозависимостью его составляющих. Форма и размеры слепой кишки связаны с углом впадения подвздошной кишки, последняя, в свою очередь, определяет особенности строения подвздошно-слепокишечного клапана. Кроме того, в указанный период развития идет формирование общей стенки тонкой кишки и толстой, создающей неразрывную связь между подвздошной кишкой, слепой и начальной частью восходящей ободочной кишки. Становление морфологии и особенности динамических изменений составных элементов подвздошно-слепокишечного отдела позволяют определить его как одну из сложных зон кишечника плода человека. Полученные сведения могут быть использованы врачами эндоскопического профиля, неотатологами и дополняют данные по возрастной морфологии кишечника в пренатальном периоде онтогенеза человека. Могут быть использованы для оптимизации пренатальной визуализации и хирургических подходов, а также при интерпретации результатов прижизненных методов исследования, при выхаживании глубоко недоношенных детей, а также для пренатальной и фетальной хирургии.

Об авторах

Татьяна Александровна Васильева

Автор, ответственный за переписку.
Email: tatianavasileva-1997@list.ru
ORCID iD: 0009-0000-5320-4320
https://www.elibrary.ru/author_profile.asp?id=1287800

ассистент кафедры госпитальной хирургии 

Список литературы

Дополнительные файлы