Умеренные когнитивные нарушения у пациентов в остром периоде кардиоэмболического инсульта

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Ишемический инсульт остается актуальной проблемой современного здравоохранения. Это обусловлено высокой смертностью и инвалидизацией больных вследствие данного заболевания. На основании классификации TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) выделяют несколько подтипов ишемического инсульта. Из них одним из наиболее часто встречающихся является кардиоэмболический инсульт. В остром периоде заболевания могут формироваться ряд синдромов, которые препятствует эффективному восстановительному лечению в ранние сроки инсульта. Одним из них являются когнитивные нарушения, оказывающие существенное негативное влияние на качество жизни и снижающие возможности социальной и бытовой адаптации. При этом, к настоящему времени не до конца определены клинические паттерны наблюдающихся нарушений высших корковых функций. В диагностическом алгоритме острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) значимую роль играет магнитно-резонансная томография (МРТ). Для улучшения качества оценки результатов структурной МРТ и объективизации полученных данных разработаны ряд полуколичественных визуальных шкал. Однако сопоставление результатов изменений вещества головного мозга, определенных по таким шкалам с формирующимися когнитивными нарушениями в достаточной мере не проводилось. Вместе с тем, выявление определенных взаимосвязей этих показателей будет способствовать нашему лучшему пониманию возникновения расстройства высших корковых функций с позиций теории о их динамической локализации, а также повысит качество прогнозирования их состояния в отдаленном периоде ОНМК.

Термин «умеренное когнитивное расстройство» (англ. mild cognitive impairment) впервые использовал американский невролог R.C. Petersen в 1997 году для характеристики промежуточной стадии между нормальным старением и деменцией [1]. Умеренное когнитивное расстройство (УКР) – это клинически значимое снижение когнитивных функций (внимания, памяти, речи, восприятия, праксиса, управляющих функций), которое не достигает степени деменции [2]. Существенным является то факт, что на этом уровне нарушений высших корковых функций не наблюдается полной дезадаптации больных и, как следствие, потеря ими независимости в повседневной жизни. Распространенность УКР среди лиц в возрасте 60 лет и старше по литературным данным составляет от 5,0 до 36,7 % [3]. При этом, скорость прогрессирования УКР до деменции составляет примерно 8- 15 % в год [4]. Среди основных диагностических критериев УКР выделяют: снижение высших корковых функций по сравнению с исходным индивидуальным уровнем, жалобы на нарушение памяти, внимания и других когнитивных составляющих, исходящие как от пациента, так и от информатора (родственника, близкого пациента) или от лечащего врача, при этом нарушение функций подтверждается нейропсихологическими тестами или другой клинической оценкой, снижение может затрагивать как одну, так и несколько когнитивных сфер, сохраняется независимость в повседневной жизни, однако возможны незначительные затруднения при выполнении сложных задач, уровень наблюдающихся изменений не достигает деменции. Кроме того, данные нарушения проявляются на фоне ясного сознания, в отсутствии делирия и других психических нарушений [5, 6, 7]. В 2014 году Петерсен выделял 4 типа УКР: амнестический монофункциональный тип, амнестический мультифункциональный тип, неамнестический (нейродинамический) монофункциональный тип, неамнестический мультифункциональный тип [8]. Профессор О.С. Левин в свою очередь предложил выделять амнестический тип с нарушением запоминания, нейродинамически-дизрегуляторный тип с развитием подкорково-лобного синдрома, тип с преобладанием зрительно-пространственных нарушений, тип с преобладанием речевых нарушений, а также комбинированный тип наблюдающихс УКН [9, 10].

Согласно российским исследованиям наиболее часто встречающимся типом УКР является неамнестический мультифункциональный тип [11]. Кроме того, по данным литературы 68% УКР являются следствием дисциркуляторной энцефалопатии или перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения [12]. Необходимо отметить, что нейропсихологическое обследование когнитивных функций, позволяющее оценить их различные составляющие является «золотым стандартом» определения типа УКР [13].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – изучить характеристики умеренных когнитивных расстройств у пациентов в остром периоде ишемического инсульта кардиоэмболического подтипа в ходе комплексного нейропсихологического тестирования в сопоставлении с данным структурных изменений вещества головного мозга, выявляемых с помощью визуальных полуколичественных шкал МРТ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В проспективное обсервационное исследование, проведенное на базе Регионального сосудистого центра НМИЦ имени В.А. Алмазова, включено 60 пациентов (22 женщины и 38 мужчин). Критериями включения в исследование являлись: острый период ишемического инсульта кардиоэмболического подтипа, диагноз устанавливался в соответствии с критериями, отраженными в клинических рекомендациях от 2024 года, наличие у пациентов умеренных когнитивных нарушений согласно диагностическим критериям Национального института по вопросам старения и Ассоциации по болезни Альцгеймера, критериям МКБ-11, DSM-5, ясное сознание, стабильное общее состояние, в том числе компенсированные хронические заболевания, согласие пациента на участие в исследовании. Критериями невключения в исследование: известный раннее диагноз, который мог являться возможной причиной когнитивных нарушений (болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, болезнь Пика, лобно-височная деменция, болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, болезнь Вильсона-Коновалова и другие заболевания), речевые нарушения, в том числе афазия различной степени тяжести, выраженная дизартрия, наличие черепно-мозговой травмы, алкоголизма в анамнезе, оперативные вмешательства в течение 1 года до включение в исследование, кроме экстренных эндоваскулярных тромбэкстрации и тромбаспирации при поступлении в стационар, наличие у пациентов клинически выраженной депрессии или тревоги. Исследование проводилось на 10- 14 сутки с момент развития инсульта. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа пациенты с неамнестическим (нейродинамическим) мультифункциональным типом УКР, 2-я группа больные с амнестическим мультифункциональным типом или мультифункциональным типом с нарушениями памяти по гиппокампальному типу. Разделение пациентов на группы проводилось путем оценки жалоб на нарушение памяти, в частности на нарушение запоминания новой информации, а также по результатам тестов, направленных на дифференциальную диагностику типов УКР (тест 5 слов, тест свободного и ассоциированного селективного распознавания (FCSRT), тест речевой активности (литеральных и категориальных ассоциаций), тест слежения. Всем пациентам проводились сбор жалоб когнитивного характера, данных анамнеза заболевания и жизни, осмотр с определением неврологического статуса, оценка согласно клиническим шкалам, которые применяются в практике невролога и направлены на оценку степени тяжести инсульта, нарушения жизнедеятельности, инвалидизации в результате инсульта (Шкала инсульта Национального института здоровья, Индекс Бартел, Модифицированная шкала Рэнкин, Индекс мобильности Ривермид, шкала исходов Глазго), комплексного нейропсихологического тестирования, МРТ головного мозга с применением МР-шкал для оценки состояния вещества головного мозга. Нейропсихологическое обследование включало в себя проведение следующих тестов: Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), Монреальская шкала оценки когнитивных функций, Батарея тестов лобной дисфункции (FAB), Тест рисования часов, Тест 5 слов, Тест вербальных (категориальных и литеральных) ассоциаций, Шкала деменции Маттиса, Тест повторения цифр, Шкала оценки тревоги и депрессии Гамильтона, Символьно-цифровой тест, Тест таблицы Шульте, Тест слежения, Тест свободного и ассоциированного распознавания (FCSRT). При проведении МРТ головного мозга определялись локализация, объем очага ишемического инсульта, учитывалось повреждение «стратегических» для высших корковых функций областей, мультиочаговое повреждение головного мозга. Для оценки изменений белого вещества головного мозга использовались следующие шкалы: Фазекас, Шелтенс, Вахлунд. Наличие селективной церебральной атрофии или поражение серого вещества головного мозга оценивалось с помощью следующих шкал: шкала атрофии медиальных отделов височной доли (medial temporal lobe atrophy, МТА), шкала атрофии теменной коры (Коэдам) и шкала глобальной кортикальной атрофии (Global Cortical Atrophy scale, GCA).

Статистическая обработка данных проводилась в среде программирования RStudio. Для описания данных были использованы следующие методы описательной статистики: для данных с нормальным или близким к нормальному распределению были рассчитаны среднее и стандартное отклонение, для данных с распределением, значительно отличающимся от нормального, помимо среднего и стандартного отклонения приведены медиана и значения первого – третьего квартилей (проводился bootstrapping- бутстрэппинг). Распределение оценивалось с помощью построения гистограмм. Представлены гистограммы для данных с распределением, значительно отличающимся от нормального. Для сравнения значений показателей между типами УКР применялся двухвыборочный тест Манна- Уитни с поправкой на множественный сравнения Холма. Боксплоты были построены для показателей, значимо различающихся между типами.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клиническая и нейропсихологическая характеристика.

При проведении неврологического обследования было установлено, что средний балл по шкале NIHSS соответствует ишемическому инсульту легкой степени тяжести. В подавляющем большинстве случаев были отмечены двигательные, чувствительные и координаторные нарушения. При оценке мобильности, степени нарушения жизнедеятельности и инвалидизации было выявлено, что в среднем пациенты могут перемещаться по отделению без каких-либо пособий, имеют легкие или умеренные нарушения жизнедеятельности и способны справляться с собственными делами без посторонней помощи. Средний балл по шкале Хачинского указывает на превалировании у пациентов, включенных исследование пациентов, клинических признаков сосудистых когнитивных нарушений. Вместе с тем, в отдельных случаях, отмечалось возможное наличие нейродегенеративной составляющей. При оценке подвижности больных на основании индекса Ривермида, установлено, что в целом для исследованной когорты характерным являлось легкое нарушение мобильности. Исследование функциональной активности с помощью шкалы Бартел продемонстрировало наличие легкой и умеренной степени зависимости. Эти данные в целом соотносились с результатами обследования по шкале Рэнкин, показывающей легкие и умеренные нарушения жизнедеятельности. Тестирование по шкале исходов Глазго также коррелировало с этими показателями. Общие сведения представлены в таблице 1.       

Таблица 1. Клинико-неврологическая характеристика пациентов с УКР в остром периоде кардиоэмболического инсульта на 10-14 сутки (в баллах, M±SD, медиана (Q1 - Q3))

Table 1. Clinical and neurological characteristics of patients with MCI in the acute period of cardioembolic stroke on days 10- 14 (in points, M±SD, median (Q1 - Q3))

Показатели	M±SD	Медиана (Q1 - Q3)
Возраст	68,23 ± 11,24	-
NIHSS	3,33 ± 2,57	2,50 (2,00 – 4,00)
Ривермид	10,10 ± 3,85	11,00 (7,00 – 14,00)
Рэнкин	2,83 ± 0,81	-
Бартел	78,50 ± 23,87	90,00 (65,00 – 95,00)
Шкала Хачинского	9,83 ± 1,24	-
Шкала исходов Глазго	4,20 ± 0,58	-

Примечание: NIHSS- The National Institutes of Health Stroke Scale.

При оценке нейропсихологического статуса 100% пациентов (60 человек) предъявляли жалобы когнитивного характера. К ним относились снижение концентрации внимания, быстрая утомляемость при выполнении умственных задач, легкая отвлекаемость, рассеянность, увеличение времени на выполнение определенного действия, забывчивость, снижение темпа мышления. При нейропсихологическом тестировании чаще всего выявлялись следующие нарушения в когнитивных сферах: снижение концентрации внимания, его некоторая неустойчивость и истощаемость, снижение беглость речи, ухудшением возможностей конструктивного и динамического праксиса, снижение качества регуляторных функций, исполнительных навыков, снижение психомоторного темпа без нарушений структуры мышления, снижение кратковременной памяти, легкие нарушения зрительно- пространственного гнозиса. Сводные данные результатов нейропсихологического обследования представлены в таблице 2.

С целью исключения функциональных причин когнитивных нарушений был проведен скрининг на тревогу и депрессию с помощью шкалы Гамильтона. Показатели данного теста в исследуемой группе не достигали пороговых значений и соответствовали нормальному эмоциональному фону.

Таблица 2. Результаты нейропсихологического обследования пациентов с УКР в остром периоде кардиоэмболического инсульта (в баллах, M±SD, медиана (Q1 - Q3))

Table 2. Results of neuropsychological examination of patients with MCI in the acute period of cardioembolic stroke (in points, M±SD, median (Q1 - Q3))

Тест	M±SD	Медиана (Q1 - Q3)
Шкала деменции Маттис (ШДМ), общий балл	121,72 ± 6,29	25,00 (25,00 – 26,25)
ШДМ, инициация- персеверация	29,40 ± 3,60	-
ШДМ, внимание	31,22 ± 2,50	-
ШДМ, конструктивный праксис	5,00 ± 0,71	-
ШДМ, концептуализация	34,55 ± 1,78	-
ШДМ, память	21,47 ± 2,27	-
MMSE	25,52 ± 1,08	-
FAB	14,65 ± 1,78	-
Тест рисования часов	9,48 ± 0,85	10,00 (9,00 – 10,00)
Символьно-цифровой тест	25,37 ± 8,84	-
MoCA	23,90 ± 1,87	24,00 (23,00 – 25,00)
Таблица Шульте № 1	65,17 ± 10,22	-
Таблица Шульте № 2	65,75 ± 10,37	-
Таблица Шульте № 3	65,85 ± 11,14	-
Таблица Шульте № 4	65,77 ± 10,83	-
Таблица Шульте № 5	66,58 ± 10,64	-
Цифры прямо	4,82 ± 0,39	5,00 (5,00 – 5,00)
Цифры обратно	3,80 ± 0,40	4,00 (4,00 – 4,00)
FCSRT свободное воспроизведение	18,08 ± 3,72	-
FCSRT воспроизведение с подсказкой	13,33 ± 3,94	-

Примечание: ШДМ- шкала деменции Маттис, MMSE- краткая шкала оценки психического статуса, МоСА- монреальская шкала оценки когнитивных функций, FAB- батарея тестов лобной дисфункции.

На основании сбора жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, данных комплексного нейропсихологического тестирования пациенты разделены на 2 группы. Пациенты с неамнестическим (нейродинамическим) мультифункциональным типом УКР (нУКР) составили 67% обследуемых (40 пациентов), а 33% – пациенты с амнестическим мультифункциональным типом (аУКР) или мультифункциональным типом с нарушениями памяти по гиппокампальному типу (20 пациентов). Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3. Сравнительный анализ данных нейропсихологического тестирования в двух группах (в баллах, M±SD, медиана (Q1 - Q3))

Table 3. Comparative analysis of neuropsychological test data in two groups (in points, M±SD, median (Q1 - Q3))

Тест	Дизрегуляторный тип		Амнестический тип
	M±SD	Медиана (Q1-Q3)	M±SD	Медиана (Q1-Q3)
Тест 5 слов непосредственное воспроизведение	4,35 ± 0,74**	4,50 (4,00 – 5,00)	3,60 ± 0,75	4,00 (3,00 – 4,00)
Тест 5 слов непосредственное воспроизведение с подсказкой	4,70 ± 0,52	5,00 (4,00 – 5,00)	4,40 ± 0,68	4,50 (4,00 – 5,00)
Тест 5 слов отсроченное воспроизведение	3,17 ± 0,75***	3,00 (3.00 – 4,00)	1,85 ± 0,99	2,00 (1,75 – 2,25)
Тест 5 слов отсроченное воспроизведение с подсказкой	3,92 ± 0,76*	4,00 (3,00 – 4,00)	3,20 ± 0,95	3,00 (2,75 – 4,00)
Тест слежения часть А	64,42 ± 10,30	66,00 (59,50 – 69,75)	71,70 ± 10,31	70,50 (65,75 – 77,25)
Тест слежения часть Б	65,90 ± 10,81	68,00 (61,00 – 72,00)	72,00 ± 10,50	72,00 (65,75 – 77,25)
Тест литеральных ассоциаций	9,57 ± 1,81*	10,00 (8,00 – 11,00)	8,00 ± 1,95	7,50 (7,00 – 9,00)
Тест категориальных ассоциаций	12,62 ± 2,22*	12,50 (11,00 – 15,00)	10,45 ± 2,46	10,00 (9,00 – 12,00)
FCSRT свободное воспроизведение	19,75 ± 2,73	20,00 (17,75 – 22,00)	14,75 ± 3,18	15,00 (11,75 – 17,25)
FCSRT воспроизведение с подсказкой	15,05 ± 3,57	16,00 (13,00 – 18,00)	9,90 ± 1,86	10,00 (8,00 – 12,00)
Тест FCSRT, суммарный балл	34,80 ± 4,16***	35,00 (31,75 – 38,00)	24,65 ± 3,18	25,00 (22,75 – 27,00)

Примечание: * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001, FCSRT- тест ассоциированного селективного распознавания.

Пациенты с амнестическим мультифункциональным типом УКР хуже справлялись с нейропсихологическими тестами, в которых оценивались память и ассоциированные с ней задания. При сравнении групп были выявлены следующие особенности: у пациентов с аУКР был нарушен процесс запоминания информации, что проявлялось в трудностях при отсроченном воспроизведении слов. Кроме того, подсказки помогали мало. Также в этой группе отмечено ухудшение зрительно- пространственных функций, что проявлялось нарушениями теста рисования часов, а также методик, при которых выполнялось копирование материала. У пациентов с нУКН различия между непосредственным и отсроченным воспроизведением были выражены меньше, при этом категориальная подсказка обычно помогала вспомнить стимульный материал. Диаграммы распределения значений в обследованных выборках представлены на рисунке 1.

 

Рисунок 1. Боксплоты сравнения данных нейропсихологического обследования двух выявленных вариантов УКН.

Нейровизуализационные характеристики.

Figure 1. Boxplots comparing the neuropsychological examination data of the two identified variants of MCI.

У 22 % пациентов (13 человек) с умеренными когнитивными нарушениями определялись инфаркты в области «стратегических» зон, таких как зрительный бугор, полосатое тело, гиппокамп, префронтальная лобная кора, зона стыка височно- теменно- затылочной долей левого полушария головного мозга, у 45 % пациентов (27 человек) было обнаружено многоочаговое поражение головного мозга в виде ишемического инсульта. Для данной группы пациентов характерно достаточно выраженное поражение белого вещества в виде гиперинтенсивности сигнала от перивентрикулярных и субкортикальных областей, которое представлено многочисленными очагами различного диаметра, как правило, во всех долях полушарий, иногда проявляющих тенденцию к слиянию между собой. Кроме того, для данной группы пациентов характерно умеренное расширение борозд головного мозга на фоне незначительной атрофии извилин. При использовании шкалы Fazekas, установлено, что у 90 % пациентов (54 человек) отмечается умеренное поражение белого вещества, что соответствует оценке в 3 или 4 балла. Для них было характерно формирование очагов лейкоареоза вдоль желудочков головного мозга, а также наличие диффузно расположенных участков глиоза, характеризуемых гиперинтенсивным сигналом. Эти изменения в целом соответствовали данным, полученным при анализе МР-томограмм по шкале Вахлунда, при которой превалировали очаговые изменения локального характера, в некоторых случаях проявляющие тенденцию к слиянию. Значительная часть этих изменений была локализована в лобных долях, а также, в меньшей степени, в теменных и височных долях. В тоже время применение шкалы Шелтенса продемонстрировало более выраженную степень поражения белого вещества, что отражает особенности интерпретации результатов по данной шкале и акцент на количественную оценку очагов. При анализе результатов, поражения теменной доли в соответствии со шкалой Коэдам в основном обнаруживалась умеренная атрофия извилин доли, сопровождающаяся некоторым расширением борозд (1 балл). При этом в ряде случаев изменения установлены не были. В тоже время в единичных наблюдениях установлена достаточно выраженная атрофия вещества, соответствующая 2 баллам. При анализе изменений медиальных отделов височной доли по шкале МТА выраженных изменений не зафиксировано ни в одном случае. В единичных наблюдениях не отмечено появление значимой атрофии. Для большинства больных характерным являлось появление легкой дилятации хориоидальной щели (1 балл), либо незначительное снижение высоты гиппокампа, сопровождающееся некоторым увеличением височных рогов боковых желудочков (2 балла). Оценка по шкале GCA позволила установить, что для большинства обследованных пациентов характерным является наличие незначительной атрофии вещества головного мозга, соответствующее 10 баллам и менее. Они характеризовались небольшим расширением борозд и желудочков, а также некоторой потерей объема извилин. У незначительного количества больных отмечены умеренные атрофические изменения, в пределах 11- 20 баллов по рассматриваемой шкале. Изменения затрагивали прежде всего лобные отделы и в меньшей степени височные, а также теменно-затылочные области. Общие данные оценки изменений головного мозга по МР-шкалам представлены в таблице 4.          

Таблица 4. Данные МР- шкал в исследуемой группе пациентов с УКР

Table 4. MR scale data in the study group of patients with MCI

МР- шкала	Средний балл
Фазекас (Fazekas)	3,35
Шелтенс (Scheltens)	18,94
Вахлунд (Wahlund)	12,75
Medial Temporallobe Atrophy (МТА)	1,41
Коэдам (Koedam)	1,11
Global Cortical Atrophy (GCA)	7,65

 

ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного нейропсихологического обследования установлено, что для пациентов с УКН на фоне перенесенного кардиоэмболического инсульта характерно развитие прежде всего нейродинамических и дизрегуляторных нарушений. Они отмечаются при поражении I и III структурно-функциональных блоков, согласно теории организации высших корковых функций А.Р. Лурии [14]. Для такого типа УКР характерны нарушения программирования, регуляции, контроля над протеканием психической деятельности, процессов формирования замыслов, целей психической деятельности, регуляции и контроля действия, в том числе поведения, нарушения внимания, мотивации, снижение скорости психических процессов с развитием брадифрении [15]. В основе развития данных нарушений лежит подкорково-лобный синдром (первичная или вторичная патология лобной доли) или феномен разобщения [8, 16]. Также в данном случае может наблюдаться снижение кратковременной памяти с формированием неспецифической забывчивости при сохранном узнавании и опосредованном запоминании [15, 17, 18]. Для амнестических расстройств характерна дисфункция памяти по гиппокампальному типу или нарушение долговременной памяти, первичного запоминания новой информации (истинная амнезия), узнавания [15, 18]. Причиной данных расстройств является повреждение структур гиппокампа и его связей [18, 19, 20]. Этот тип УКР может указывать на додементную (доклиническую) стадию болезни Альцгеймера [20]. При оценке изменений головного мозга по данным визуальных МР-шкал отмечаются негрубо выраженные атрофические изменения как белого, так и серого вещества. При этом доминирует поражение лобных долей, а также подкорковых структур, что также характеризует развитие подкорково-лобного синдрома и согласуется с данными нейропсихологического обследования. В ряде случаев были установлены атрофические изменения в области гиппокампа и медиобазальных структур височных долей. В клинической картине они сочетались с нарушениями памяти гиппокампального характера. Это может говорить о наличии у данных пациентов конкурирующего нейродегенеративного процесса и формирования смешанных когнитивных нарушений. Выявление атрофических изменений в области теменных долей было менее характерно. У этих пациентов закономерно, согласно основам функциональной нейроанатомии наблюдалось формирование зрительно-пространственных нарушений, которое сочеталось с нейродинамическими и дизрегуляторными расстройствами.    

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, комплексный диагностический подход в виде тщательного сбора жалоб, данных анамнеза, нейропсихологического тестирования, оценки структурных изменений вещества головного мозга с применением визуальных полуколичественных МР-шкал позволяет выявить когнитивные нарушения на додементной стадии, обнаружить возможную топическую причину данных нарушений. Данный подход способствует внедрению оптимальных терапевтических подходов к их терапии, а также профилактике прогрессирование в деменцию. Выявление амнестического типа УКР может косвенно указывать на наличие альтернативного патологического процесса в виде додементной стадии болезни Альцгеймера, что позволяет направить пациента на дообследование с целью подтверждения или исключения этой нозологии. Таким образом, выявление УКР у пациентов в остром периоде ишемического инсульта поможет неврологу грамотно составить рекомендации на дальнейший восстановительный период пациентов с уклоном на коррекцию нарушений высших корковых функций.

Об авторах

Кристина Максимовна Шубина

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова»

Автор, ответственный за переписку.
Email: krisschubina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7336-3860
SPIN-код: 3245-6124

врач-невролог, лаборант- исследователь научно-исследовательской лаборатории неврологии и нейрореабилитации ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России, аспирант кафедры неврологии с клиникой института медицинского образования ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России (Санкт-Петербург)

Россия, 197341, Россия, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2

Список литературы

Дополнительные файлы