Ризартроз - особенности лечения в современной ортопедии (

Полный текст

Введение

Ризартроз (РзА), или остеоартроз трапециевидно-пястного сустава, представляет собой дегенеративный процесс, который поражает пястно-запястный сустав первого пальца кисти [1]. Потеря функции первого пальца приводит к 40–50%-ному снижению функций кисти из-за центральной роли большого пальца в биомеханике кисти [2]. РзА проявляется болью в основании первого пальца, ограничивающей силу захвата и затрудняющей выполнение повседневных задач. Боль изначально возникает во время определенных движений, но может прогрессировать до постоянного дискомфорта, влияющего на сон. Хронический РзА приводит к скованности суставов, деформациям, таким как «Z-образный первый палец», и атрофии мышц, что влияет на повседневные функции [3].

Первый палец имеет решающее значение для хвата и силы всей руки: функциональное нарушение снижает способность выполнять повседневные действия, такие как письмо, открытие банки, поворот ключа или обращение с мелкими предметами, в конечном итоге снижая качество жизни пациента [4]. Анатомическая конфигурация суставных поверхностей запястно-пястного сустава первого пальца (carpometacarpal joint, CMСJ) сложная. Основание пястной кости вогнуто дорсоволярно и выпукло радиоульнарно. Напротив, трапециевидная вогнутая дуга является радиоульнарной, а выпуклая дуга — дорсоволярной. Трапециевидная и пястная суставные поверхности имеют несоизмеримые радиусы кривизны, которые совпадают только в крайних положениях движения. Вогнуто-выпуклая седловидная конструкция CMСJ участвует при сгибании-разгибании и отведении-приведении. Пронация-супинация представляет собой сложное вращение и трансляцию этого сустава. Вогнутость каждой суставной поверхности неглубокая, поэтому костно-хрящевой компонент обеспечивает небольшую внутреннюю устойчивость CMСJ. Связки и мышцы играют важную роль в устойчивости этого сложного сустава [5].

CMСJ — это сустав, биомеханика которого характеризуется необходимостью многомерной подвижности [6]. Высокая подвижность CMJ человека развивалась в ходе эволюции. Эволюционные требования к хватательной и манипулятивной деятельности верхней конечности предков Homo Sapiens сопровождали способность к прямохождению, освобождая туловище и верхние конечности [7]. Другие приматы и древние предки Homo Sapiens использовали сравнительно малоподвижный первый палец руки в качестве опоры, учитывая его более короткую, жесткую конфигурацию и отсутствие внутреннего развития мышц [8]. Одновременное сочетание стабильности и высокой подвижности представляют собой функциональный парадокс CMСJ. Большому пальцу требуется широкий диапазон движений для выполнения задач, которые свойственны только человеку, от сильного захвата до тонкого щипка [5]. По словам Pellegrini V.D. Jr., CMСJ как модель стабильности может дать представление о взаимодействии механических и биологических факторов в формировании первичного поражения, связанного с остеоартритом [2].

Cooney WP 3rd, Chao EY., используя биомеханический анализ, вычислили внутренние силы в суставах и мягких тканях первого пальца во время щипка и захвата. Было обнаружено, что сухожилия интринзиков и экстринзиков большого пальца выдерживают силы до 10 и 30 кг во время щипка, создавая 5 кг на кончике первого пальца и до 50 кг во время захвата. Силы сжатия (контакта) сустава в среднем составили 3 кг в межфаланговом суставе, 5,4 кг в пястно-фаланговом суставе и 12,0 кг в CMСJ при простом щипке (приложенная сила один килограмм). Силы сжатия до 120 кг могут возникать в CMСJ при сильном захвате [9]. Поскольку скелетная архитектура CMСJ обеспечивает небольшую внутреннюю костную стабильность, связки критически важны для сопротивления естественной тенденции к подвывиху при сдавливании и захвате [5]. К счастью, CMJ хорошо оснащен для того, чтобы справляться с экстремальными силами, создаваемыми этими движениями, поскольку он стабилизирован сложной системой связок и мышц. Без этой стабильности подвывих первого пальца произошел бы при нагрузке во время захвата и сжатия, и схватывание было бы невозможным. Понимание взаимодействий, происходящих в CMJ, имеет важное значение для адекватного лечения патологии, возникающей в этом важнейшем суставе [10].

Hafiz H. et al. (2024) провели исследование «Роль пассивных сил мягких тканей в дистракции запястно-пястного сустава первого пальца». Авторы разработали биомеханическую модель CMJ для изучения вклада сухожилий, связок и других мягких тканей в пассивные силы во время дистракции. Пять свежих трупных образцов были испытаны с использованием дистрактора для измерения прилагаемых сил при постепенной дистракции неповрежденного сустава. Последующий шаг включал в себя введение датчика в суставную капсулу через небольшой разрез с сохранением целостности сухожилий и связок для точного измерения основных внутрисуставных сил. До разделения костей силы, оказываемые сухожилиями и связками, были относительно небольшими по сравнению с силой капсулы, которая составляла приблизительно 92% от общей приложенной силы. Вклад сухожилий и связок, однако, увеличивался при дальнейшей дистракции. Пассивный вклад силы сухожилий при дистракции на 2 мм составил менее 11%, тогда как для связок он достигал 74%. Таким образом, комплекс связка-капсула играет значительную роль в пассивных силах CMJ во время дистракции [11]. Первый палец отвечает за более чем 40% функций руки, поскольку способность хватать и сжимать неэффективна без его противопоставления и хватательных способностей [12]. Поэтому дегенерация CMJ может привести к инвалидности [3].

РзА традиционно рассматривается как эндемичное заболевание у женщин в постменопаузе. Демографические рентгенологические исследования показывают, что частота артроза CMJ у женщин и мужчин составляет 6:1, хотя эта разница уменьшается с возрастом, при этом заболеваемость у женщин и мужчин в возрасте 75 лет составляет 40% и 25% соответственно [5]. РзА является инвалидизирующим заболеванием населения среднего и пожилого возраста с высокой глобальной распространенностью. Его клиническая распространенность вдвое выше у женщин, чем у мужчин (поражает 25% женщин в постменопаузе), в то время как его рентгенологическая распространенность еще выше, колеблясь от 45% до 60% [13, 14]. У женщин в возрасте 70 лет и старше риск заболевания увеличивается в 2 раза, по сравнению с женщинами после менопаузы [15]. По мнению Ateshian et al., высокая предрасположенность женщин к РзА связана с меньшей конгруэнтностью суставных поверхностей – вогнутость пястной поверхности и выпуклость трапециевидной поверхности менее выражены у женщин, чем у мужчин [16].

Диагностика РзА основывается на клиническом обследовании. Основными симптомами являются боль, локализованная в основании первого пальца, болезненность, скованность, потеря диапазона движений и значительное нарушение всей функции руки. Боль часто бывает разлитой, возникает в «анатомической табакерке» и развивается волнообразно [4]. Рентгенологические данные обычно используются для классификации стадий заболевания, даже если нет четкой корреляции между клиническими симптомами и тяжестью рентгенологических изменений [17].

В 1973 году Ричард Итон и Уильям Литтлер описали четыре прогрессирующие рентгенологические стадии РзА, которые позже были модифицированы для включения ладьевидно-трапециевидного артрита. Эта модифицированная классификация Итона-Литтлера в настоящее время является наиболее часто используемой рентгенологической системой классификации базилярного артроза первого пальца кисти

I стадия – незначительное расширение запястно-пястной щели; II стадия – незначительное сужение запястно-пястной щели, склероз и кистозные изменения с остеофитами или свободными телами < 2 мм; III стадия - значительное сужение запястно-пястной щели, склероз и кистозные изменения с остеофитами или свободными телами > 2 мм; IV стадия – артрозные изменения в CMСJ, как на стадии III с ладьевидно-трапециевидным артритом [18]. Таким образом, классификация CMСJ по шкале Итона-Литтлера — это широко используемая система классификации, которая описывает базилярный артроз первого пальца кисти в четырех прогрессирующих рентгенологических стадиях [19].

Несмотря на стремительно развитие кистевой терапии, консервативные  возможности лечения РзА по-прежнему ограничены. Лечение обычно требует междисциплинарного подхода с использованием комбинации нефармакологических, фармакологических и хирургических стратегий [20]. Нефармакологические меры включают покой, изменение физической активности, иммобилизацию шинами или ортезами, упражнения и физиотерапию [21]. Фармакологическое лечение включает анальгетики, местные или пероральные нестероидные противовоспалительные препараты и инъекции глюкокортикостероидов или гиалуроновой кислоты [4, 22]. Среди фармакологических методов лечения, внутрисуставные инъекции могут выполняться под контролем УЗИ в диагностических или терапевтических целях [23]. Внутрисуставная инъекционная терапия является одним из вариантов, обычно используемых для симптоматического облегчения заболевания, поскольку она может обойти системное воздействие и потенциальные побочные эффекты пероральных препаратов. Несколько препаратов могут быть введены в сустав, в том числе инъекции гиалуроновой кислоты считаются безопасным терапевтическим вариантом для лечения РзА и применяются в клинической практике [14, 24]. Также проводятся инъекции кортикостероидов, плазмы, обогащенной тромбоцитами и стволовых клеток; были опробованы методы лечения инфликсимабом, интерфероном-β, ботулиническим токсином [25] и кислородно-озоновой смесью [26].

В целом, консервативные методы лечения РзА могут обеспечить симптоматическое облегчение на ранних стадиях, однако на поздних стадиях требуется хирургическое лечение [27]. Хирургические методы лечения, такие как реконструкция связок, интерпозиция сухожилий, резекционная артропластика и замена CMJ или артродез, являются последним средством для пациентов с поздними стадиями РзА, которым не помогли консервативные методы лечения [4].

Хирургические методы лечения РзА

Существует множество хирургических вариантов лечения артроза CMJ.

 

Резекция трапециевидной кости.

Иссечение трапециевидной кости — трапециэктомия — впервые была описана Gervis W.H. в 1940-х годах как вариант оперативного лечения РзА. Хирург проводил простое иссечение трапециевидной кости, чтобы удалить источник боли кость-кость, созданный пястной костью первого пальца, сочленяющейся с трапецией. Gervis W.H. сообщил о хороших начальных результатах в серии из 18 иссечений трапециевидной кости при РзА [28]. До сих пор простая трапециэктомия остается самым популярным хирургическим лечением РзА. Этот метод обеспечивает устранение болевого синдрома и достаточно высокую подвижность первого пальца. Простая трапециэктомия является простым, безопасным и эффективным методом лечения прогрессирующего РзА [29].

Трапециэктомия позже стала источником множества технических модификаций, направленных на предотвращение укорочения первого пальца, которое вызывало повторяющуюся боль и потерю силы в среднесрочной перспективе [30].

Yeoman T.F.M. et al. (2019) продемонстрировали значительное и устойчивое улучшение функции первого пальца, о котором сообщают пациенты с РзА, после простой трапециэктомии. 205 пациентов заполнили укороченный опросник по инвалидности руки, плеча и кисти (QuickDASH) и пятимерный опросник EuroQoL (EQ-5D) в среднем через 8,2 (диапазон 3,5–17) лет после простой трапециэктомии. Средний балл QuickDASH послеоперационной подобранной группы составил 37 ± 17, а средний балл по EQ-5D составил 0,56 ± 0,31. Средний балл QuickDASH предоперационной группы составил 54 ± 17,0. Средняя разница в QuickDASH между пред- и послеоперационными группами составила 17 (95% ДИ 8–26, p = 0,0003). Это исследование продемонстрировало значительное и устойчивое улучшение функции, о котором сообщали пациенты, после простой трапециэктомии [31].

По мнению Janakiramanan N. et al. (2021), трапециэктомия весьма популярна, поскольку позволяет вернуть функции первого пальца с хорошими среднесрочными и отдаленными результатами. Однако настороженность автора вызывал дефект в области удаленной кости трапеции, который приводил к болезненности реабилитации, особенно в первые два-три месяца [32]. После простой трапециэктомии возникают осложнения в виде укорочения первого пальца, снижения силы хвата, ущемления дистальной части ладьевидной кости [30]. В 1960 году Murley A.H. рассмотрел 39 трапециеэктомий и сообщил, что операция обычно облегчала боль, но наблюдалась высокая частота потери силы и уменьшения диапазона движения при отведении. Из-за потери силы захвата он считал, что процедура наиболее подходит для менее активных пациентов и не подходит для мужчин, выполняющих тяжелую работу [33]. В исследовании Weilby A. 17 пациентов лечились с помощью иссечения трапеции. Он сообщил, что у пяти пациентов были симптомы слабости кисти, болезненные спазмы и трудности с удержанием предметов, которые были отнесены к нестабильности CMСJ. В целом, пациенты восстановили 75% своего движения, но сила была существенно снижена [34].

Постоянная слабость мышц кисти после простых трапециэктомий, вероятно, послужила толчком к разработке методов стабилизации и восстановления поверхности CMJ для обеспечения более физиологичной реконструкции путем попытки восстановить нормальную анатомию [5]. Болезненная нестабильность из-за проксимальной миграции первой пястной кости остается сложной проблемой у пациентов, перенесших несколько операций по поводу РзА.

Van Royen K. et al. (2021) изучили возможность создания артродеза ладьевидно-пястной кости (SMC) со структурным костным трансплантатом для многократно оперированных пациентов. У всех пациентов наблюдалась симптоматическая нестабильность основания первого пальца, и им было проведено от трех до четырех операций до артродеза. Трем пациентам выполнили артродез SMC с использованием структурного костного трансплантата из подвздошного гребня. Все пациенты были удовлетворены результатами. Средняя сила захвата увеличилась с 3,5 до 10,5 кг, а средняя сила щипка увеличилась с 1,5 до 2,5 кг. Сращение было подтверждено у всех пациентов. По мнению авторов, артродез SMC со структурным костным аутотрансплантатом является приемлемой процедурой, которая в значительной степени сохраняет противопоставление первого пальца и восстанавливает стабильность. Хотя это далеко не идеально, его можно считать окончательной процедурой спасения для пациентов, которые уже перенесли несколько операций на CMСJ [35].

 

Пластика сухожилий и связок

Исследователи подчеркивали важность сохранение высоты и реконструкцию поддержки связок с помощью процедур реконструкции связок и перемещения сухожилий (ligament reconstruction tendon interposition, LRTI), подвесной пластики сухожилия длинной отводящей мышцы первого пальца (APL), аллотрансплантации и других процедур интерпозиции, имплантационной артропластики, разгрузочной остеотомии и артродеза [36]. Froimson A.I. (1970) выявил проблему проседания и слабости пястной кости после трапециэктомии и рекомендовал вставку сухожильного спейсера между пястной и ладьевидной костями [37].

Другие исследователи придерживались подхода стабилизации пястной кости с помощью реконструкции связок, которая связывала бы основание первой пястной кости (обычно с соседней пястной костью второго пальца). Обоснованием было предотвратить подвывих, предотвратить проседание пястной кости при отсутствии всей или части трапеции и зафиксировать соотношение пястной кости первого пальца с указательной пястной костью путем подвешивания [5].

Eaton R.G., Littler J.W. сообщили, что после простой трапециэктомии гипермобильность пястной кости первого пальца вызывала боль, а также предрасполагала сустав к прогрессирующей дегенерации. Они разработали метод реконструкции ладонной связки с использованием половины дистально расположенного сухожилия лучевого сгибателя запястья (FCR), которое пропускали через ладонно-дорсальное отверстие в основании пястной кости первого пальца. Сухожилие натягивают и пришивают к прилегающей надкостнице. Затем его проводят глубоко к сухожилию APL, к которому его пришивают, и снова ладонно, где оно ранее проходило под неповрежденной частью сухожилия FCR, и обратно дорсально, где его снова пришивают. Было высказано предположение, что реконструкция восстанавливает функцию слабой ладонной связки и укрепляет тонкую лучевую капсулу. Эта реконструкция поддерживала сустав в двух плоскостях, делая его более стабильным, чем одноплоскостная реконструкция [38].

В первоначальном исследовании, опубликованном в 1973 году, реконструкция ладонной связки использовалась для лечения пациентов со всеми четырьмя стадиями заболевания базальных суставов. Eaton R.G., Littler J.W. сообщили о хороших или отличных результатах у 16 из 18 пациентов и 2 удовлетворительных результатах, которые имели место у пациентов с заболеванием базальных суставов на стадии IV [38]. В 1984 году авторы опубликовали результаты долговременного наблюдения. Из 38 пациентов, которые наблюдались в течение приблизительно 7 лет, у 32 (84%) были хорошие или отличные результаты, а у 6 (16%) были удовлетворительные результаты [39].

LRTI, возможно, является наиболее часто используемой процедурой для лечения РзА в наши дни. Техника LRTI включает интерпозицию сухожилия, не используемого для реконструкции, в пространство, созданное трапециевидной эксцизией. Несколько альтернативных процедур LRTI используют различные пути перенаправления для сухожилия FCR (с костными туннелями или без них) или используют различные сухожилия для подвешивания первого пальца ко второй пястной кости [5].

Burton R.I., Pellegrini V.D. Jr. выполняли реконструкцию связок сухожилий (LRTI), расширяя реконструкцию связок ладонной части, чтобы объединить ее с частичной и полной трапециэктомией. Концепция аналогична концепции реконструкции связок ладонной части, за исключением того, что сухожилие направляется косо через основание пястной кости первого пальца и выходит дорсально примерно на 1 см дистальнее суставной поверхности и перпендикулярно плоскости первого пальца. Оставшаяся ткань складывается и вставляется в пространство, созданное трапециевидной эксцизией. Реконструкция стабилизируется фиксацией спицей Киршнера [40]. Первоначально для реконструкции использовался сплит сухожилия FCR, а в последнее время используется все сухожилие, таким образом обеспечивая больше ткани для интерпозиции. Двухлетний послеоперационный обзор (Freedman D.M. et al., 2000) 25 больших пальцев, леченных с помощью LRTI, показал, что первая пястная кость просела проксимально на 11% пространства артропластики, а подвывих был ограничен 7%. У 92% пациентов наблюдалось облегчение боли, и они были удовлетворены процедурой [41]. В 9-летнем исследовании 24 пациентов Tomaino M.M. et al. (1995) сообщили о небольшом изменении проседаемости пястной кости (13%) и подвывиха (11%), а также облегчении боли (95%). Сила увеличилась и захват улучшился на 93%, захват ключа улучшился на 34%, а щипковый хват на  65% [42].

Подвесная пластика использует часть сухожилия APL для стабилизации пястной кости первого пальца. Процедура была предложена Thompson J.S. как средство спасения неудачных артропластик с имплантами Silastic после трапециэктомии при остеоартрозе CMСJ. Поскольку процедура была эффективной, показания были расширены, чтобы включить первичное лечение заболевания CMСJ стадии II–IV. Техника использует часть сухожилия APL, разделенную непосредственно дистальнее мышечно-сухожильного соединения, мобилизуя ее от проксимального до дистального отдела и оставляя прикрепленной к дорсальному основанию пястной кости первого пальца. В основании пястной кости первого пальца делается косое отверстие, похожее на отверстие, используемое для LRTI. Отверстие начинается дорсально примерно на 1 см дистальнее суставной поверхности и выходит проксимально, чуть ладонно, к центру основания пястной кости. Второе отверстие делается дорсально ладонно на 1 см дистальнее основания указательной пястной кости. Используя проволоку, шов или сухожильный проводник, накладка APL проводится через основание пястной кости первого пальца, а затем ладонно-дорсально во второй пястной кости. После установки соответствующего натяжения APL фиксируется дорсально, вплетая ее в соседнее сухожилие длинного лучевого разгибателя запястья [43].

Soejima O. et al. (2006) сообщили о 18 пациентах (21 первый палец), прошедших лечение с помощью подвешивающей пластики и наблюдавшихся в среднем в течение 33 месяцев. Боль не была зарегистрирована в 13 случаях, у 5 была легкая боль при интенсивном использовании, а у 3 незначительная болезненность при легком использовании. Просадка пястной кости составила 15% от пространства артропластики. Радиальное и ладонное отведение составили 56 градусов [44]. Эти результаты сопоставимы с результатами LRTI, о которых сообщали Burton R.I., Pellegrini V.D. Jr. (1986) [40].

Saab M., Chick G. (2021) опубликовали систематический обзор с целью описать отдаленные результаты и осложнения трапециэктомии после как минимум, пятилетнего наблюдения. Были включены 22 исследования, в которых участвовали 728 пациентов (823 трапециэктомии). Во всех исследованиях сообщалось о хороших результатах в отношении боли и диапазона движений при последнем наблюдении в течение 8,3 лет (от 5 до 22); средний уровень удовлетворенности составил 91% (от 84% до 100%). Сила ключевого хвата вернулась к своим предоперационным значениям, тогда как щипковый хват показал небольшое улучшение (+14%), сила захвата увеличилась на 25%. Осложнения были связаны с сухожилиями или нервами, затронутыми во время дополнительных процедур по стабилизации сустава (11,6%; n = 56). Механические осложнения включали симптоматический импичмент ладьевидной кости-М1 (3,1%; n = 15/580), что привело к девяти хирургическим ревизиям из 581 трапециэктомий [30]. Попытки преодолеть потенциальные проблемы с трапециэктомией привели к разработке множества конструкций имплантов [29].

 

Интерпозиционные импланты

Концепция конструкции интерпозиционных имплантов заключается в заполнении пустоты, образовавшейся после иссечения трапеции, тем самым сохраняя длину первого пальца. Это направлено на сохранение силы захвата и предотвращение сочленения первой пястной кости с ладьевидной костью. Импланты первого поколения появились в 1970-х годах и были разработаны как прокладки из силикона. Они стабилизировались штифтом, вставленным в первую пястную кость [29]. Некоторые ретроспективные исследования показали хорошие долгосрочные результаты с высокой долгосрочной удовлетворенностью при наблюдении в течение 10–25 лет.

Bezwada H.P. et al. (2002) оценили долгосрочные результаты силиконовой артропластики CMJ. С 1975 по 1990 год 90 силиконовых имплантов были установлены у 85 пациентов с РзА. 62 импланта у 58 пациентов были доступны для последующей оценки в среднем в течение 16,4 лет (диапазон 10-25 лет) с 10-летним минимумом. 84% больших пальцев показали удовлетворительные результаты с хорошим или отличным результатом в уменьшении боли и сохранной функцией. Сила захвата, ключевого хвата  и кщипкового хвата увеличилась. Увеличилась способность касаться основания  мизинца кончиком первого пальца. Подвывих был очевиден у 19% имплантов, но не имел клинического значения; однако разрушение импланта произошло у 6% и потребовало ревизии. Ни один из 62 имплантов не стал следствием явного силиконового синовита [45].

Однако некоторые авторы сообщили о высоких показателях долгосрочных осложнений с силиконовым синовитом, разрушением импланта и подвывихом [46, 47]. Так, Minami A. et al. (2005) опубликовали обзор 12 больших пальцев у 10 пациентов, прошедших лечение с помощью частичной трапецэктомией и интерпозиционной артропластики с использованием силиконового импланта. Период наблюдения в среднем составил 15 лет. Хотя процедура обеспечила раннее облегчение боли в большинстве больших пальцев, у всех, кроме двух, при последующем наблюдении наблюдалась легкая или сильная боль. Вывих импланта произошел в двух случаях, а разрушение — в пяти. Костные эрозии вокруг импланта были обнаружены в четырех больших пальцах [46]. В исследовании MacDermid J.C. et al. (2003) было показано, что из 26 прооперированных пациентов, периимплантные и запястные костные эрозии наблюдались у 90% пациентов. Шести пациентам (20%) потребовалась повторная операция (3 на ранней стадии, 3 на поздней стадии), включая 1 с патологическим переломом ладьевидной кости [47].

Для борьбы с проблемами поломки силиконового импланта и синовита более поздние конструкции были изготовлены из твердых материалов. Например, титановый базальный имплант CMJ Swanson (Wright Medical). Он имеет бесцементную фиксацию со стержнем в пястной кости. Опубликованные данные немногочисленны, но в одной серии был 20%-ный уровень ревизий за 2 года [48]. Похожая конструкция была разработана BioPro. В ней используется кобальт-хромовый протез с модульными размерами головки. Стержень покрыт слоем титана для облегчения роста кости [29]. Бесстержневые интерпозиционные импланты также были разработаны из керамики и пироуглерода. У них есть проблемы с нестабильностью, проседанием, переломом трапеции, и частота повторных операций была высокой [49, 50, 51].

Пористые материалы также были доступны для установки после частичной резекции трапеции, такие как сетчатый трансплантат из полиуретан-карбамида (Artelon), но краткосрочные осложнения были значительными [52]. Применяется интерпозиционная артропластика с использованием пироуглеродного диска Pyrocardan. Russo S. et al. (2016) отмечена частота повторных операций 6% в течение 3 лет [53]. Имплант Pyrocardan для трапециопястной интерпозиции представляет собой свободную внутрисуставную прокладку, состоящую из пироуглерода. Этот двояковогнутый имплант для восстановления поверхности, сохраняющий как связки, так и костную ткань, показан для использования при ранней и умеренной стадии РзА. Была выдвинута гипотеза, что послеоперационные показатели установки импланта Pyrocardan будут сопоставимы с показателями, полученными при операциях по реконструкции связок и интерпозиции сухожилий (LRTI), но прочность будет выше, чем только при LRTI [54]. Logan J. et al. (2020) было опубликовано проспективное когортное исследование среднесрочных результатов с применением импланта Pyrocardan. 40 имплантов Pyrocardan были установлены у 37 пациентов. Средний возраст пациентов составил 58 лет (диапазон: 46-71). Пациенты были обследованы до операции, через 3 месяца, 6 месяцев, 1 год, 2 года и далее. После установки импланта не было серьезных осложнений или повторных операций. Средний период наблюдения составил 29 месяцев (диапазон: от 12 месяцев до 7 лет). Средняя сила захвата через 2 года составила 30 кг по сравнению с 19,6 кг в группе того же возраста, перенесшей трапециэктомию [54]. Имплант PyroDisk имеет центральное отверстие, позволяющее стабилизировать мягкие ткани. Smeraglia F. et al. (2020) провели ретроспективное исследование для оценки минимальных 8-летних результатов замены 46 CMJ (46 пациентов), оперированных с помощью артропластики с использованием PyroDisk после частичной трапециэктомии при РзА. Средний интервал наблюдения составил 9,5 лет (в среднем 113 месяцев с диапазоном 97–144 месяцев). Исследование показало, что интерпозиционная артропластика с использованием PyroDisk обеспечивает облегчение боли и высокую удовлетворенность пациентов. У всех пациентов наблюдалось снижение баллов по шкале DASH со средним изменением на 30 баллов. Имплант PyroDisk продемонстрировал хорошую долговечность с хорошей выживаемостью импланта. Однако функциональные результаты после операции по имплантации не превосходили более распространенные методы, такие как трапециэктомия с лигаментопластикой или без нее. По мнению авторов, имплантация PyroDisk – это надежная операция, но, возможно, не имеет дополнительных преимуществ по сравнению с более простыми хирургическими методами лечения [55].

В целом, результаты интерпозиционной артропластики различаются. Нет убедительных однозначных результатов, демонстрирующих, что интерпозиция превосходит трапециэктомию.

 

Полная замена CMСJ

Традиционные хирургические подходы, такие как трапециэктомия с реконструкцией связок, могут привести к тому, что у некоторых пациентов будет постоянная боль или ограниченная функциональность. Шариковая артропластика с чашкой, помещенной в дистальный отдел ладьевидной кости, предлагает многообещающую альтернативу традиционному артродезу или резекционно-подвешивающей артропластике.

Полная замена CMСJ направлена на сохранение безболезненного движения первого пальца, сохраняя при этом стабильность. Обычно нормальный анатомический седловидный сустав заменяется шаровидным протезом. Однако некоторые пытались создать конструкцию с перекрытием, чтобы воссоздать анатомический седловидный сустав [29]. Из-за капсулярного релиза, необходимого во время операции, нестабильность была распространенной проблемой. Учитывая отсутствие присущей стабильности импланта, происходил подвывих [56], расшатывание седловидного протеза также было проблемой [57].

От концепции седловидного протеза в значительной степени отказались, шаровидный протез стал самой распространенной конструкцией для современных имплантов. В принципе, полная замена сустава не является новой концепцией для первого пальца, и решения разрабатывались параллельно с конструкциями интерпозиционных имплантов. Первым, представленным более 50 лет назад в начале 1970-х годов, был трапециевидно-пястный протез de la Caffiniere J.Y.

De la Caffiniere JY, Aucouturier P.С. (1979) была опубликована научная статья, посвященная применению разработанного протеза. Авторами всего было установлено 34 полных трапециевидно-пястных протеза. 28 из них находились под наблюдением более шести месяцев (максимум до пяти лет) и позволяют достоверно оценить результаты. Две трети случаев показали хороший результат. Было 5 случаев ослабления трапециевидной чашки из-за операционных ошибок [58]. Skyttä E.T. et al. (2005) провели анализ результатов протезирования имплантом de la Caffiniere у пациентов с воспалительной артропатией, поражающей CMСJ. Процедура была выполнена на 57 больших пальцах при ревматоидном артрите (41 случай), ювенильном хроническом артрите (10 случаев), псориатическом артрите (4 случая) и других воспалительных заболеваниях суставов (2 случая). Был проведен анализ выживаемости с повторной процедурой или рентгенологическим отказом импланта в качестве конечных точек. 5 ослабленных чашек и 2 постоянно смещенных протеза подверглись повторной операции. Они были вылечены с помощью костного трансплантата и техники интерпозиции сухожилий. Рентгенологическое наблюдение выявило 4 дополнительных отказа импланта (2 ослабленные чашки, 1 ослабленный пястный стержень и 1 постоянный вывих). Показатель выживаемости имплантов на основе ревизионной операции составил 87% (95% ДИ 73-94) за 10 лет, а общий показатель рентгенологического и имплантационного отторжения на основе рентгенологических данных составил 15% (95% ДИ 7-29) за 10 лет [59]. Johnston P. et al. (2012) оценивали долгосрочные результаты у 71 пациента (93 импланта) которым был имплантирован протез de la Caffiniere в период с 1980 по 1989 год. 26 пациентов с 39 имплантами были доступны для обследования в среднем через 19 лет (диапазон, 16-26 лет). Пациенты имели удовлетворительную силу и подвижность первого пальца [60].

Несмотря на положительные отчеты, иногда сообщалось об ослаблении чашки протеза [61]. Для борьбы с ослаблением конструкций трапециевидной чашки перешли на бесцементный способ крепления. Однако для бесцементной металлической чашки и полиэтиленового вкладыша требуется достаточно места. Чем меньше вкладыш, тем меньше должна быть головка на пястном компоненте, тем самым увеличивая риск вывиха. Этот компромисс теоретически можно обойти, используя конструкцию металл-металл [29]. Regnard P.J. (2006) провел анализ результатов протезирования 100 протезов Elektra. Протез Elektra — бесцементный, свободный протез, изготовленный из титана и хромокобальтовой стали. Главным преимуществом был диаметр чашки 9 мм, который мог поместиться в небольшую трапециевидную кость. Средний период наблюдения составил 54 (диапазон 36–78) месяца. Были проведены исследования боли, подвижности, а также силы захвата, результаты которых были хорошими в 83 случаях. Произошло 7 вывихов. 5 из них были после тяжелой травмы. Самым распространенным осложнением было отсутствие остеоинтеграции трапециевидной части протеза, что произошло в 15 случаях. В 2 случаях произошло погружение в пястную кость дистального стержня. Были отмечены и другие осложнения: аллергия на металл (один случай), перелом после прямой травмы первого пальца (один случай) и очень болезненный остеоартроз ладьевидно-трапециевидного сустава (один случай) [62]. К сожалению, на успех методики повлияли осложнения, иногда возникавшие при эндопротезировании тазобедренного сустава с парой «металл-металл», с неблагоприятной реакцией на металлический щебень, образованием псевдоопухолей и ослаблением [63, 64]. По данным Frølich C., Hansen T.B. (2015), побочные реакции на протезы с конструкцией «металл-металл» хорошо известны из тотальной артропластики тазобедренного сустава с повышенным содержанием хрома или кобальта в сыворотке крови, болью и образованием псевдоопухоли. Однако это может также наблюдаться после полной замены CMСJ с использованием сочленения «металл-металл» [63]. Про повышение концентрации ионов хрома и кобальта после операции с полной заменой CMСJ с соединением металл-металл сообщали также Hansen T.B., Dremstrup L., Stilling M. (2013) [64], а также Thillemann J.K. et al. (2016) [65].

В настоящее время, по данным Newton A., Talwalkar S. (2022), протезы металл-металл в большом пальце применяются гораздо реже [29].

 

Полная замена CMСJ – современные бесцементные конструкции с парой трения металл- полиэтилен

Полная замена CMСJ может восстановить длину первого пальца и пястную дугу. Приведение первого пальца и компенсаторную гиперэкстензию пястно-фалангового сустава можно исправить большинства пациентов [66, 67, 68]. На основе изучения предыдущих конструкций протезов, было разработано новое поколение для полной замены CMСJ. Растет частота применения бесцементных компонентов и опорной поверхности металл-на-полиэтилене. Бесцементная фиксация направлена на уменьшение ослабления чашечного компонента, в то время как опорная поверхность минимизирует износ, избегая при этом побочных реакций, наблюдаемых при конструкциях металл-на-металле [65].

Именно чашка протеза является местом, где происходит большинство нарушений. Нагрузка, оказываемая на трапециевидную чашку во время зажима и захвата рукой, представляет собой комбинацию как сдвигающих, так и осевых сил, с результирующим косым вектором, который может сделать чашку склонной к наклону. Поэтому трапециевидный компонент уязвим для ослабления, особенно в раннюю послеоперационную фазу до того, как произошла остеоинтеграция. Чтобы свести к минимуму вероятность потери чашки, разные производители используют две основные геометрии чашек: конусную и полусферическую [29]. Две формы чашек различаются по распределению потенциальной силы, но нет никаких клинических или экспериментальных доказательств того, что одна конструкция превосходит другую, при этом обе показывают многообещающие результаты по показателям асептического ослабления при наблюдении более 5 лет [66, 69, 70, 71], или даже в течение 10 лет [72, 73].

Еще одной проблемой конструкций с шаровидным суставом является вывих. Поэтому из схемы тотальной замены тазобедренного сустава была взята инновационная конструкция — двойная подвижность. Это не новая концепция, и она была доступна при тотальной замене тазобедренного сустава с начала 1980-х годов [74]. В стандартной конструкции металлическая головка пястного компонента сочленяется с полиэтиленовым вкладышем, который жестко закреплен на металлической оболочке трапециевидной чашки, обеспечивая единое сочленение между металлической головкой и полиэтиленовым вкладышем. В конструкции с двойной подвижностью металлическая головка находится внутри более крупной полиэтиленовой головки, которая, в свою очередь, сочленяется с гладкой металлической чашкой, которая закреплена в трапеции. Теперь есть два сочленения: между металлической головкой и полиэтиленовой головкой и между полиэтиленовой головкой и чашкой. Полиэтиленовая головка действует как подвижный вкладыш, который ограничен металлической головкой. Эта эффективная большая головка уменьшает вывих за счет увеличения дуги движения, а также увеличения «расстояния прыжка», необходимого для возникновения вывиха [29].

Учитывая диапазон движения первого пальца, расстояние прыжка клинически важнее, чем увеличенная дуга движения до соударения. Конструкция с двойной подвижностью снизила частоту вывихов и заменила эндопротезы второго поколения. Ранние краткосрочные результаты многообещающие [66, 69, 75]. Вариант с двойной подвижностью доступен для нескольких имплантов, включая протезы Maia (Groupe Lepine, Франция), Moovis (Stryker, Pusignan, Франция) и Touch (Keri Medical, Швейцария). Хотя это нововведение предназначено для уменьшения вывиха, оно приводит к другим потенциальным проблемам, включая интрапротезный вывих (между металлическим шариком и подвижным полиэтиленовым вкладышем) и потенциальный повышенный износ полиэтилена из-за увеличенных сочленений. Несмотря на это, ранние результаты обнадеживают [69, 76].

Glaser J. et al. (2025) исследовали двойной мобильный протез ладьевидно-пястной кости для пациентов с сохраняющимися симптомами после неудачных операций. В исследовании приняли участие 11 пациентов (13 суставов), у которых наблюдались постоянные симптомы после предыдущих операций. Выполняли двустороннюю имплантацию ладьевидно-пястного сустава. У всех пациентов наблюдалось значительное улучшение функции первого пальца. Сила захвата, измеренная динамометрией, показала среднее восстановление до 80-90% силы контралатеральной стороны. Рентгенограммы показали хорошую остеоинтеграцию имплантов без признаков ослабления или вывиха протеза. Осложнения включали один случай сохраняющейся легкой гипестезии поверхностной ветви лучевого нерва, которая не нарушала функцию, и один перелом ладьевидной кости через 4 недели после имплантации во время иммобилизации гипсом [77]. Разумеется, характеристики импланта с двойной подвижностью зависят от типа используемого полиэтилена. Не все характеристики износа полиэтилена одинаковы и зависят от его молекулярного состава, формы, производителя и технологического процесса [29].

 

Заключение

В течение многих лет изучались альтернативы трапециэктомии. При РзА трапециэктомия обычно дает хорошие результаты, уменьшая боль и восстанавливая подвижность первого пальца, но укорочение первого пальца может, привести к снижению силы захвата и сжатия. Был достигнут значительный прогресс в области артропластики для лечения РзА, и возможны отличные результаты. Вероятно, артропластика останется вариантом лечения пациентов, но необходимы дополнительные исследования, прежде чем ее можно будет считать золотым стандартом по сравнению с трапециэктомией. Кроме того, нестабильность основания первой пястной кости и контакт с ладьевидной костью могут возникать независимо от методов реконструкции связок и интерпозиции сухожилий. Более поздние конструкции бесцементной полной замены CMСJ показали быструю реабилитацию, уменьшение боли, восстановление силы захвата и движения и значительное улучшение долгосрочной выживаемости импланта. Эти факторы могут сделать полную замену CMСJ реалистичной альтернативой трапециэктомии. Тем не менее, необходимо проводить дальнейшие исследования.

Об авторах

Олег Александрович Шафиев

ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.oleg.shafiev@gmail.com
ORCID iD: 0009-0004-1518-7936

Сергей Александрович Быстров

Email: s.a.bystrov@samsmu.ru

Александр Сергеевич Панкратов

Email: pas76@mail.ru

Николай Антонович Карпинский

Email: email@handclinic.pro

Дмитрий Георгиевич Наконечный

Email: dnakonechny@mail.ru

Никита Алексеевич Князев

Email: n.knyazev.bass@gmail.com

Дополнительные файлы