Энтеральная недостаточность в разные фазы острого панкреатита
- Авторы: Корымасов Е.А.1, Иванов С.А.1, Кенарская М.В.2, Хорошилов М.Ю.2, Жданов А.В.1,3, Анорьев Н.И.1, Яковлев Р.Р.1, Максимов Д.В.1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
- ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница имени В.Д. Середавина»
- ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина»
- Выпуск: Том 8, № 4 (2023)
- Страницы: 300-306
- Раздел: Хирургия
- URL: https://innoscience.ru/2500-1388/article/view/114750
- DOI: https://doi.org/10.35693/2500-1388-2023-8-4-300-306
- ID: 114750
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель – исследование интегральной оценки степени энтеральной недостаточности у пациентов с острым панкреатитом в фазу ферментной токсемии и в фазу гнойно-деструктивных осложнений и разработка стратегии выбора способа ее коррекции.
Материал и методы. Работа базируется на анализе результатов лечения 232 больных с острым панкреатитом, находившихся на лечении в хирургическом отделении ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина» за период с 2013 по 2019 гг. Были выделены 2 группы пациентов соответственно двум этапам. В ретроспективный этап (контрольная группа) были включены 175 пациентов, у которых проведен анализ результатов лечения для оценки показателей синдрома энтеральной недостаточности и предложены мероприятия по ее дифференцированной коррекции. В проспективный этап (основная группа) были включены 57 больных, при лечении которых были применены разработанные принципы коррекции энтеральной недостаточности.
Результаты. Были получены статистически значимые различия в частоте I и II степени энтеральной недостаточности в зависимости от фазы острого панкреатита. В случае комплексной коррекции энтеральной недостаточности в соответствии с предложенной схемой у пациентов в фазе ферментной токсемии чаще была отмечена I степень СЭН, а в фазе гнойно-деструктивных осложнений – II степени.
Заключение. Своевременное включение в комплекс лечебных мероприятий коррекции энтеральной недостаточности позволяет надеяться на улучшение результатов лечения больных с острым панкреатитом средней и тяжелой степеней.
Полный текст
СЭН – синдром энтеральной недостаточности; СДЖКТ – селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта.
ВВЕДЕНИЕ
Согласно современной концепции патогенеза острого панкреатита, тяжесть состояния пациента определяется выраженной в той или иной степени органной дисфункцией. Последняя в свою очередь обусловлена различными токсическими веществами, образующимися на каждом из этапов течения заболевания. Если в фазу ферментной токсемии речь идет о трех типах токсинов (первичные – ферменты; вторичные – кинины, гистамин, серотонин, простагландины, продукты перекисного окисления липидов; третичные – интерлейкины, циркулирующие иммунные комплексы), то в фазу гнойно-деструктивных осложнений тяжесть состояния будет зависеть от распространенности очага деструкции и микробного фактора. В соответствии с этим купирование интоксикации связано с элиминацией патологических веществ из трех основных резервуаров – забрюшинного, внутрибрюшного и внутрисосудистого [1, 2].
Вместе с тем течение острого панкреатита сопровождается гипомоторной дисфункцией желудочно-кишечного тракта, повышением секреторной активности желудка, тонкой и толстой кишки, увеличением реабсорбционной способности почек, замедлением выведения солей и воды, что приводит к тяжелым нарушениям кислотно-основного состояния. Данные процессы сопровождаются нарушениями микроциркуляции, первичным некрозом верхушек ворсинок тонкой кишки, увеличением промежутков в собственной пластинке слизистой оболочки кишки, формированием стрессовых язв [1, 2]. Это приводит к транслокации кишечной флоры через стенку кишки, с одной стороны, в брюшную полость, а с другой стороны, по лимфатическим сосудам в сальниковую сумку в область поджелудочной железы и забрюшинную клетчатку. В результате данных патофизиологических изменений кишечник становится основным источником интоксикации, что ведет к прогрессированию полиорганной недостаточности и развитию абдоминального сепсиса, сводя на нет усилия хирурга [1–4].
В современной литературе вышеуказанные процессы охарактеризованы термином «энтеральная недостаточность». Энтеральная недостаточность представляет собой клинической синдром, обусловленный пищеварительно-абсорбционной дисфункцией тонкой кишки, характеризующийся интестинальными и экстраинтестинальными проявлениями [1, 4, 5]. При этом с учетом различной степени выраженности моторной функции кишечника на каждой из стадий острого панкреатита можно предполагать и различную патогенетическую роль синдрома энтеральной недостаточности (СЭН). Это требует дифференцированного подхода к объему лечебных мероприятий по нормализации многогранной функции кишечника. В отечественной и зарубежной литературе рекомендации по выбору способа коррекции СЭН в зависимости от фазы острого панкреатита отсутствуют.
Кроме того, патологическим процессом можно управлять, если можно оценить степень его выраженности. Однако существующие шкалы, позволяющие в целом оценить степень органной дисфункции, не содержат показателей, которые в той или иной степени могли бы объективизировать выраженность именно энтеральной недостаточности и выбрать адекватный объем лечебных мероприятий.
Определение степени тяжести энтеральной недостаточности с разработкой стратегии ее коррекции в зависимости от фазы заболевания представляется одним из принципиальных путей решения проблемы лечения острого панкреатита средней и тяжелой степени.
ЦЕЛЬ
Исследование интегральной оценки степени энтеральной недостаточности у пациентов с острым панкреатитом в фазу ферментной токсемии и в фазу гнойно-деструктивных осложнений и разработка стратегии выбора способа ее коррекции.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа базируется на анализе результатов лечения 232 больных с острым панкреатитом, находившихся на лечении в хирургическом отделении ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница имени В.Д. Середавина» за период с 2013 по 2019 гг. Все пациенты дали добровольное согласие на включение результатов их обследования и лечения в научное исследование.
Критерием включения пациентов было наличие у них острого панкреатита средней и тяжелой степени в соответствии с отечественной классификацией, содержащейся в Клинических рекомендациях «Острый панкреатит» Российского общества хирургов (редакция сентябрь 2020 года). Критерием исключения является наличие острого панкреатита легкой степени тяжести без экстрапанкреатических осложнений.
Исследование носило нерандомизированный, многоцентровой, ретроспективно-проспективный, непрерывный, последовательный, контролируемый характер.
Были выделены 2 группы пациентов соответственно двум этапам. В ретроспективный этап (контрольная группа) были включены 175 пациентов, у которых проведен анализ результатов лечения с целью оценки показателей энтеральной недостаточности и предложены мероприятия по ее дифференцированной коррекции. В проспективный этап (основная группа) были включены 57 больных, при лечении которых были применены разработанные принципы коррекции энтеральной недостаточности.
В контрольной группе было 127 мужчин (72,6%) и 48 женщин (27,4%), в основной группе 41 мужчина (71,9%) и 16 женщин (28,1%) (х2=0,141, р>0.05). Возраст пациентов колебался от 19 до 83 лет. Средний возраст в контрольной группе составил 43,88±13,43, в основной 42,26±13,14 года (t-Стьюдента = 0,7, р>0.05).
Этиологическими факторами заболевания были: алиментарный – у 86 пациентов (49,1%) больных контрольной группы и у 20 (35,1%) основной группы; алкогольный – у 57 (32,6%) и у 21 (36.8%); билиарный – у 18 (10,3%) и у 11 (19,3%); постманипуляционный – 14 (8%) и у 5 (8,8%) соответственно (х2=4.92, р>0.05, v=3).
Длительность заболевания до госпитализации в стационар до 24 часов отмечена у 59 человек (33,7%), в основной группе – у 24 человек (42,1%); 1-2 дня у 20 (11,5%) и у 5 (8,8%); 3 и более у 96 (56,4%) и у 28 (49,1%) человек соответственно (х2=1.392, р>0.05, v=2).
Сопутствующие заболевания у больных старше 30 лет были выявлены у 139 (79,4%) человек контрольной группы и у 45 (78,9%) человек основной группы (х2=1.104, р>0.05, v=4).
Тяжесть состояния больных контрольной и основной групп через 48 часов от поступления по интегральным шкалам APACHE II, Ranson и SOFA статистически не различались (tAPACHE II=1.86, p>0.05, tRanson=1.04, p>0.05, tSOFA=1.68, p>0.05). Данные представлены в таблице 1.
Таблица 1. Тяжесть состояния больных через 48 часов от начала лечения
Table 1. The severity of patients' condition in 48 hours from the start of treatment
Группы | Средний балл тяжести состояния по шкалам | ||
APACHE II | Ranson | SOFA | |
Контрольная (n=175) | 12.7±3.15 m=0.24 | 6.89±2.19 m=0.16 | 5.1±2.4 m=0.18 |
Основная (n=57) | 13.8±4.04 m=0.54 | 7.3±2.7 m=0.36 | 5.9±2.6 m=0.44 |
Таким образом, статистически значимых различий между контрольной и основной группами по полу, возрасту, этиологическому фактору острого панкреатита, длительности заболевания до госпитализации в стационар, тяжести общего состояния через 48 часов от поступления, частоте сопутствующих заболеваний не выявлено.
Оценка выраженности синдрома энтеральной недостаточности была проведена с помощью разработанной нами экспресс-шкалы оценки степени тяжести. Создание новой экспресс-шкалы и ее интеграция в программу для персонального компьютера (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2019612419 от 19.03.2019) обусловлены необходимостью оперативного получения результатов и оценки динамики степени тяжести СЭН [6]. Для определения наиболее важных диагностических критериев СЭН мы применяли метод экспертных оценок. В результате статистической обработки были получены 15 значимых диагностических критериев. Критериям I степени тяжести СЭН присваивали 1 балл, 2 и 3 балла – для II и III степени тяжести данного синдрома соответственно. Таким образом, для каждой степени тяжести СЭН был сформирован свой балльный интервал: I степень – от 1 до 15 баллов, II степень – от 16 до 30 баллов, III степень – от 31 балла и выше (таблица 2).
Таблица 2. Экспресс-шкала для оценки степени тяжести СЭН
Table 2. Express scale for assessing the EIS severity
Нами был разработан алгоритм дифференцированного подхода к коррекции СЭН в зависимости от его степени тяжести (таблица 3) [6, 7].
Таблица 3. Алгоритм дифференцированного подхода к коррекции СЭН в зависимости от его степени тяжести. https://www.elibrary.ru/item.asp?id=47176290
Table 3. A differentiated approach to EIS correction depending on its severity. https://www.elibrary.ru/item.asp?id=47176290
Заключительным индикатором эффективности разработанной стратегии был показатель летальности, который мы изучали применительно к каждой фазе заболевания. Следует подчеркнуть, что летальность была только среди оперированных пациентов. Этот факт исключал наличие недренированных очагов в брюшной полости и забрюшинной клетчатке как причины некупируемой интоксикации.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием стандартного офисного пакета Microsoft Office XP, статистических программ Biostatistcs, прикладных программ Stadia-6 и состояла в вычислении среднего арифметического значения (М) и его отклонения (m). Параметрические и непараметрические данные подавали как M±m. Оценку статистической значимости показателя осуществляется при р<0.05. Прямые корреляционные связи рассчитывали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена rs.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Была произведена оценка степени тяжести СЭН в фазу ферментной токсемии у всех 175 пациентов ретроспективной группы, а в фазу гнойно-деструктивных осложнений только у 158 пациентов. Это связано с тем, что 17 пациентов умерли в течение первой недели заболевания, не справившись с ферментной токсемией. Летальность в фазу ферментной токсемии составила 9,7%. Еще 39 человек умерли в фазе гнойно-деструктивных осложнений; летальность составила 24,7%. В целом летальность при остром панкреатите составила 32% (умерло 56 из 175 пациентов). Результаты оценки степени тяжести СЭН приведены в таблице 4.
Таблица 4. Степень тяжести СЭН в зависимости от фазы острого панкреатита в ретроспективной группе
Table 4. The severity of enteral insufficiency depending on the phase of acute pancreatitis in the retrospective grou
Фаза острого панкреатита | Степень тяжести СЭН и число пациентов | ||
I | II | III | |
Фаза ферментной токсемии (n=175) | 37 (21,1%) | 86 (49,1%) | 52 (29,7%) |
Фаза гнойно-деструктивных осложнений (n=158) | 28 (17,7%) | 107 (67,7%) | 23 (14,6%) |
Примечания: Х2=13.91, р<0.05.
В каждой фазе заболевания наиболее часто регистрировалась II степень тяжести СЭН, требующая активных и достаточно инвазивных действий. При этом II степень чаще выявлена в фазе гнойно-деструктивных осложнений.
В проспективной группе оценка степени тяжести СЭН в фазе ферментной токсемии была произведена у 57 пациентов, а в фазу гнойно-деструктивных осложнений – только у 56 пациентов, поскольку один пациент умер в течение первой недели заболевания. Летальность в фазе ферментной токсемии составила 1,75%. Еще 10 человек умерли в фазе гнойно-деструктивных осложнений; летальность составила 17,9%.
В целом летальность при остром панкреатите в проспективной группе составила 19,3% (умерло 11 из 57 больных). Результаты оценки степени тяжести СЭН представлены в таблице 5.
Таблица 5. Степень тяжести СЭН в зависимости от фазы острого панкреатита в проспективной группе
Table 5. The severity of enteral insufficiency depending on the phase of acute pancreatitis in the prospective group
Фаза острого панкреатита и число обследованных пациентов | Степень тяжести СЭН и число пациентов | ||
I | II | III | |
Фаза ферментной токсемии (n=57) | 30 (52,6%) | 16 (28,1%) | 11 (19,3%) |
Фаза гнойно-деструктивных осложнений (n=56) | 10 (17,9%) | 40 (71,4%) | 6 (10,7%) |
Примечания: Х2=21.75, р<0.05.
Были получены статистически значимые различия в частоте I и II степени энтеральной недостаточности в зависимости от фазы острого панкреатита. В случае комплексной коррекции энтеральной недостаточности, в соответствии с предложенной схемой у пациентов проспективной группы в фазе ферментной токсемии в 2,5 раза чаще отмечена I степень СЭН, при этом в ретроспективной группе в 1,7 раза чаще регистрировалась II степень СЭН. В фазе гнойно-деструктивных осложнений у проспективной группы СЭН II степени была отмечена в 1,05 раза чаще, чем в ретроспективной группе, при этом СЭН III степени в ретроспективной группе выявлялась в 1,3 раза чаще, чем в проспективной группе.
Важным моментом является сравнение в каждой фазе частоты каждой степени до и после коррекции энтеральной недостаточности. При применении разработанного комплекса лечебных мероприятий в фазе ферментной токсемии уменьшалась частота регистрации II и III степени и увеличение частоты регистрации I степени СЭН (x2=20.82, p<0.05).
Разработанный комплекс мероприятий статистически значимо не повлиял на частоту каждой степени энтеральной недостаточности в фазе гнойно-деструктивных осложнений (x2=0.534, p>0.05). Вероятно, это связано с необратимостью некоторых патогенетических звеньев и поддержанием интоксикации за счет микробного фактора, распространенного парапанкреатита, ликвидирование которых было значительно затянуто во времени и представляет серьезные трудности [8, 9].
Наше исследование позволило подтвердить роль коррекции кишечного резервуара интоксикации в исходе лечения острого панкреатита в целом.
Летальность в фазе ферментной токсемии снизилась с 9,7% до 1,75% (х2=3.81, р<0.05). Удалось достичь снижения летальности, стремящегося к статистически значимому, в проспективной группе по сравнению с ретроспективной группой с 32% до 19,8% (x2=3.38, p<0.1). Напротив, статистически значимого снижения летальности в фазе гнойно-деструктивных осложнений нами не получено: 24,7% и 17,9% соответственно (х2=1.09, р>0.05). Вероятнее всего, далеко зашедшая интоксикация за счет микробного фактора и гнойного парапанкреатита только за счет коррекции энтеральной недостаточности была малоуправляемой.
ОБСУЖДЕНИЕ
У больных, страдающих острым панкреатитом, в 80% случаев возникает СЭН, отягощающий процессы эндотоксикоза. Кроме того, СЭН способствует инфицированию некротических зон поджелудочной железы, развитию полиорганной недостаточности, что может привести к повышению уровня смертности [10]. На сегодняшний день по-прежнему актуальными считаются вопросы не только своевременного выявления СЭН, но и определение степени его развития и лечения в зависимости от степени. Для диагностики СЭН при остром панкреатите применяются рентгенологические методы исследования, УЗИ [11, 12].
Ряд авторов, изучающих СЭН при остром панкреатите, указывают, что СЭН не имеет четкой клинической картины, поэтому определяется только в случае, когда у больных наблюдаются сразу нескольких характерных признаков расстройства кишечной функции, а именно: изменение вкуса, резкое снижение кишечной перистальтики вплоть до полного ее отсутствия, метеоризм, неотхождение газов и стула и т.д. [9, 10].
При УЗИ органов ЖКТ особое внимание уделяют следующим эхо-признакам СЭН: увеличение тонкокишечных петель в диаметре, вялая перистальтика или ее полное отсутствие, утолщение стенки тонкой кишки, внутрипросветное скопление газа и жидкости в тонком кишечнике [9, 10, 12, 13]. Для большей эффективности первое УЗИ кишечника следует проводить уже в первые сутки госпитализации больного, а следующее – на третьи сутки. Такой период времени исследования позволяет определить оптимальную эхо-картину моторно-эвакуаторной дисфункции кишечного тракта в динамике, своевременно диагностировать патологические изменения в стенке тонкой кишки и ее полости [11, 13].
Рентгенологическими методами исследования можно определить характерные для нарушения кишечной функции симптомы: внутрипросветное скопление газа и жидкости, наличие в просвете кишечника газа с уровнем жидкости и т.д. [13, 14].
Интраоперационными признаками СЭН являются нарушение кишечной перистальтики, расширение петель кишечника, скопление в просвете кишечника жидкости и газа, изменение цвета стенки тонкого кишечника в виде гиперемии, характер выпота в брюшной полости, наложение фибрина или его отсутствие.
Таким образом, прямых клинических и лабораторно-инструментальных признаков проявления СЭН на сегодняшний день нет, и все имеющиеся симптомы являются косвенными [13]. Для определения СЭН необходимо комплексное обследование кишечного тракта методами УЗИ, рентгенографии [13, 14].
По мнению ряда авторов, в механизме развития СЭН важную роль при остром панкреатите играет нарушение моторно-выделительной функции кишечника, вследствие которого восходящим путем происходит перемещение микроорганизмов из толстой кишки в тонкую [15, 16]. Под воздействием липополисахаридов, содержащихся в эндотоксиновом комплексе патогенной микрофлоры тонкой кишки, активируются механизмы свободнорадикального окисления липидов с образованием супероксида [15, 16], который приводит к гибели клеточных мембран слизистой оболочки. В свою очередь это приводит к нарушению целостности стенки кишечника и развитию СЭН. Так получается порочный круг в патогенезе СЭН при развитии инфицированного панкреонекроза. И наше исследование показало неэффективность лечения СЭН у пациентов с ИПН при помощи существующего алгоритма дифференцированного подхода к коррекции СЭН.
Согласно литературным данным, для стимуляции кишечника чаще используют прокинетики (ганатон, производные метоклопрамида и др.), ранний лаваж кишечника и очистительные клизмы [17]. Считается, что такое сочетанное применение методов лечения оказывает большой эффект в борьбе с кишечным парезом и способствует улучшению результатов лечения СЭН при остром панкреатите. Кроме того, при кишечной дисфункции на фоне острого панкреатита большую эффективность показали пробиотики, пребиотики и синбиотики [18, 19]. Как показали результаты исследования, применение данных препаратов способствовало усилению барьерной функции кишечника и снижению явлений окислительного стресса в кишечной стенке.
В последнее время большой интерес вызывают вопросы раннего энтерального питания. Так, А.Г. Мыльников и соавт. (2012) исследовали 174 пациента с острым деструктивным панкреатитом с оценкой результатов их лечения [20]. Было определено, что наилучшими результаты лечения оказались у пациентов с сочетанным применением зондового питания и селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта (СДЖКТ).
При самых тяжелых проявлениях СЭН (III степень) прибегают к методам экстракорпоральной детоксикации.
В нашем исследовании мы объединили накопленные знания по коррекции СЭН и применили дифференцированный подход для лечения СЭН в зависимости от степени его развития, который успешно применяется нами в хирургическом отделении СОКБ им. В.Д. Середавина.
ВЫВОДЫ
- СЭН возникает в самом начале острого панкреатита средней и тяжелой степени и сохраняется вплоть до фазы гнойно-деструктивных осложнений.
- Выраженность СЭН определяется фазой острого панкреатита.
- Для диагностики энтеральной недостаточности может быть использована разработанная экспресс-шкала.
- Наибольшая обратимость СЭН отмечена в фазу ферментной токсемии.
- Применение дифференцированного комплекса мероприятий к коррекции энтеральной недостаточности позволяет улучшить результаты лечения острого панкреатита средней и тяжелой степени (снизить летальность) и, что особенно важно, снизить вероятность развития СЭН II и III степени в фазе ферментной токсемии в 2,5 раза.
Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Финансирование. Исследование выполнено без спонсорской поддержки.
Об авторах
Евгений Анатольевич Корымасов
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: e.a.korymasov@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-9732-5212
д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии ИПО
Россия, 443099, Самара, ул. Чапаевская, 89Сергей Анатольевич Иванов
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: docisa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7131-3985
д-р мед. наук, профессор кафедры хирургии ИПО
Россия, 443099, Самара, ул. Чапаевская, 89Мария Викторовна Кенарская
ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница имени В.Д. Середавина»
Email: mary.kenarskaya@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1812-4143
врач-хирург
Россия, 443095, Самарская обл., Самара, ул. Ташкентская, 159Максим Юрьевич Хорошилов
ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница имени В.Д. Середавина»
Email: khor-maksim@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9659-8881
врач-хирург
Россия, 443095, Самарская обл., Самара, ул. Ташкентская, 159Алексей Викторович Жданов
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина»
Email: doctor_zhdanov86@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8594-7660
ассистент кафедры хирургии ИПО, заведующий отделением эндоскопии
Россия, 443099, Самара, ул. Чапаевская, 89; СамараНикита Иванович Анорьев
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: nikitaanorev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6315-4419
аспирант кафедры хирургии ИПО
Россия, 443099, Самара, ул. Чапаевская, 89Роман Русланович Яковлев
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: he-roma@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5887-3048
аспирант кафедры хирургии ИПО
Россия, 443099, Самара, ул. Чапаевская, 89Дмитрий Владимирович Максимов
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: maxxximov22@gmail.com
ординатор кафедры хирургии ИПО
Россия, 443099, Самара, ул. Чапаевская, 89Список литературы
- Savelyev VS, Filimonov MI, Burnevich SZ. Pancreatic necrosis. M., 2008. (In Russ.). [Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. М., 2008].
- Maev IV. Diseases of the pancreas: a practical guide. M., 2009. (In Russ.). [Маев И.В. Болезни поджелудочной железы: практическое руководство. М., 2009].
- Isaji S, Takada T, Mayumi T, et al. Revised Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis 2015: revised concepts and updated points. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2015;22(6):433-445. doi: 10.1002/jhbp.260
- Dellinger RP. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Critical Care Medicine. 2008;36(1):296-327.
- Balk R. Pathogenesis and management of multiple organ dysfunction or failure in severe sepsis and septic shock. Crit Care Clin. 2000;16(9):337-350.
- Kenarskaya MV, Ivanov AR, Ivanov SA. Program for determining the degree of enteral insufficiency in chronic patients. Patent RF №2019612419. (In Russ.). [Кенарская М.В., Иванов А.Р., Иванов С.А. Программа для определения степени энтеральной недостаточности у пациентов хирургического профиля. Патент РФ №2019612419].
- Korymasov EA, Ivanov SA, Kenarskaya MV, Anorev NI. Surgical strategy for suppurative complications of pancreatic necrosis. Surgery. Journal named after Pirogov. 2021;6:10-18. (In Russ.). [Корымасов Е.А., Иванов С.А., Кенарская М.В., Анорьев Н.И. Выбор хирургического доступа в лечении гнойных осложнений. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2021;6:10-18]. doi: 10.17116/hirurgia202106110
- Anorev NI, Ivanov SA. Treatment algorithm for patients with infected pancreonecrosis. In: Postgraduate readings SamSMU. 2021:4-6. (In Russ.). [Анорьев Н.И., Иванов С.А. Лечебный алгоритм у пациентов с инфицированным панкреонекрозом. В кн.: Аспирантские чтения СамГМУ. 2021:4-6].
- Capurso G, Zerboni G, Signoretti M, et al. Role of the gut barrier in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol. 2012;46:46-51.
- Grant JP. Nutritional support in acute and chronic pancreatitis. Surg Clin North Am. 2011;4:805-20.
- Ali-Zade SG, Nazarov ShK, Kholmatov PK, Dodikhudoev RA. Complex diagnostics and methods of treatment of the syndrome of enteral insufficiency in patients with acute pancreatitis. Avicenna Bulletin. 2019;21(1):136-40. (In Russ.). [Али-Заде С.Г., Назаров Ш.К., Холматов П.К., Додихудоев Р.А. Комплексная диагностика и методы лечения синдрома энтеральной недостаточности у пациентов с острым панкреатитом. Вестник Авиценны. 2019;21(1):136-40]. doi: 10.25005/2074-0581-2019- 21-1-136-140
- Wu XM, Ji KQ, Wang HY, et al. Total enteral nutrition in prevention of pancreatic necrotic infection in severe acute pancreatitis. Pancreas. 2010;39(2):248-51.
- Koh YY, Jeon WK, Cho YK, et al. The effect of intestinal permeability and endotoxemia on the prognosis of acute pancreatitis. Gut Liver. 2012;6:505-11.
- Rummo OO. Intraintestinal therapy of enteral insufficiency syndrome in peritonitis, intestinal obstruction and destructive pancreatitis. Meditsinskiy zhurnal. 2009;2:15-9. (In Russ.). [Руммо ОО. Интраинтестинальная терапия синдрома энтеральной недостаточности при перитоните, кишечной непроходимости и деструктивном панкреатите. Медицинский журнал. 2009;2:15-9].
- Chen Y, Zhao Q, Chen Q. Melatonin attenuated inflammatory reaction by inhibiting the activation of p38 and NF-κB in taurocholate-induced acute pancreatitis. Mol Med Rep. 2018;17(4):5934-5939.
- Dyuzheva TG, Shefer AV, Semenenko IA, Shmushkovich TB. Widespread parapancreatitis determines the severity of patients with acute pancreatitis in the first week of the disease. Moscow Surgical Journal. 2018;(3):7-8. (In Russ.). [Дюжева Т.Г., Шефер А.В., Семененко И.А., Шмушкович Т.Б. Распространенный парапанкреатит определяет тяжесть больных острым панкреатитом в первую неделю заболевания. Московский хирургический журнал. 2018;3:7-8].
- Dibirov MD. Treatment of intestinal insufficiency syndrome with pancreatic necrosis. Effektivnaya farmakoterapiya. 2013;8:28-33. (In Russ.). [Дибиров М.Д. Лечение синдрома кишечной недостаточности при панкреонекрозе. Эффективная фармакотерапия. 2013;8:28-33].
- Bagnenko SF, Goltsov VR. Acute pancreatitis - current state of the problem and outstanding issues. Al'manah Instituta hirurgii im. A.V. Vishnevskogo. 2008;3(3):104-112. (In Russ.). [Багненко С.Ф., Гольцов В.Р. Острый панкреатит – современное состояние проблемы и нерешенные вопросы. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2008;3(3):104-112].
- Pugaev AV, Achkasov EE. Acute pancreatitis. M., 2019. (In Russ.). [Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Острый панкреатит. М., 2019].
- Myl'nikov AG, Shapoval’yants SG, Pan'kov AG, Korolev SV. The enteral tube feeding and selective intestinal decontamination for the treatment of the acute pancreatitis. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2012;(2):37 41. (In Russ.). [Мыльников А.Г., Шаповальянц С.Г., Паньков А.Г., Королев С.В. Энтеральное зондовое питание и селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта в лечении острого деструктивного панкреатита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(2):37 41].
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)