OBLITERATING ATHEROSCLEROSIS OF THE LOWER EXTREMITIES: COURSE PROGNOSIS AND TREATMENT

Full Text

ВВЕДЕНИЕ Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК) является одним из частых проявлений генерализованного атеросклероза, встречается у 2-3% населения и составляет 20% от всех больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1]. Серьезность прогрессирующего течения ОААНК обусловлена и тем, что после появления первых симптомов у 10-40% больных в течение 3-5 лет развивается гангрена, что приводит к ампутации конечности [2, 3]. В этом контексте актуальность приобретает своевременность выполнения операции. Это связано с тем, что сохранность дистального русла (а значит, и проходимость шунтов) лучше, если вмешательство выполняется до развития критической ишемии нижних конечностей (КИНК) [4, 5]. Однако у большинства больных Наука и инновации в медицине 4(12)/2018 оперативное вмешательство выполняется только при III и IV стадии ОААНК. Это связано с риском реконструктивно-восстановительных операций и известными осложнениями [6]. Именно поэтому перспективы решения проблемы связаны не с расширением показаний к операции у всех больных со 11Б стадией, а с выделением той категории пациентов, у которых прогнозируется прогрессирующее течение заболевания. При этом необходимо учитывать роль не только местных гемодинамических факторов, но и общих факторов, характеризующих течение атеросклероза в целом [7, 8]. Особое внимание следует обратить на по-лиэтиологичность заболевания, в том числе на изменения липидного обмена, иммунологические нарушения, показатели дисфункции эндотелия и системы гемостаза [9, 10, 11]. Роль отдельных факторов в прогнозировании течения заболевания описана, однако нет интегральных систем, в которых учитывался бы удельный вес каждого признака. ■ ЦЕЛЬ Разработка системы прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза бедренно-подколенноберцовой локализации. ■ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В работу были включены 296 больных со 11Б стадией (по классификации Fontaine, 1954) облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей с поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента, дистанция безболевой ходьбы составляла 10-50 м. Больные разделены на две группы: IA группа - 78 больных с прогрессирующим течением заболевания, 1Б группа - 218 больных с непрогрессирующим течением. Разделение на группы проводили исходя из анамнеза (длительность заболевания, уменьшение дистанции безболевой ходьбы в течение года, длительность сохранения эффекта от консервативного лечения). При обследовании пациентов были применены физикальные, лабораторные и инструментальные методы. Всем больным выполняли общеклинические лабораторные исследования, а также исследование системы гемостаза: агрегацию тромбоцитов (АДФ, адреналин, ристоцетин) на аппарате АЛАТ2 «Биола» модель ЛА230-2, Россия); АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), ПВ (протромбиновое время), ТВ (тромбиновое время), МНО (международное нормализированное отношение), фибриноген, фактор Виллебранда, РФМК (растворимые фибринмономерные комплексы), D-димер, плазминоген, антитромбин III, протеин С на автоматическом коа-гулометре «STA Compact» фирмы «Roche» (Франция) с использованием реагентов фирмы «Stago»; эуглобулиновый лизис определяли с помощью реагентов «Технология-стандарт» (Россия). Показатели липидного спектра: холестерин, ЛПВП (липопротеиды высокой плотности), ЛПНП (липопротеиды низкой плотности), триглицериды, индекс атерогенности, ApoA1 (аполипопротеин ApoA1), ApoB (аполипопротеин ApoB) определяли на автоматическом биохимическом анализаторе «Olympus AU640» (Япония). Иммунологические показатели: ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-8 (интерлейкин 1в, 6, 8), ФНОа (фактор некроза опухоли а) изучали с использованием наборов: альфа-ФНО-ИФА-Бест, ИЛ-1бета-ИФА-Бест, ИЛ-6-ИФА-Бест, Ил-8-ИФА-Бест (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Маркеры дисфункции эндотелия: эндотелин-1 определяли на иммунофер-ментном комплексе «Bio-Rad» модель 680 (Франция) с использованием тест-систем «Biomedica GmbH» (Австрия); концентрацию гомоцистеина определяли на автоматическом иммунофлюоресцентном анализаторе «AxSYM» фирмы «Abbott Laboratories» (США); С-реактивный белок изучали на автоматическом биохимическом анализаторе «Olympus AU640» (Япония) с помощью набора реагентов «Olympus System CRP Latex» (Япония). Цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей выполняли на аппарате «Acuson Aspen» (США) с определением ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс) и индекса резистентности (IR). Эндотелий-зависимую вазодилатацию плечевой артерии выполняли по стандартной методике, предложенной D.S. Celemajer (1992). Для обработки полученных данных применяли параметрические и непараметрические статистические методы. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимыми при вероятности безошибочного прогноза P=95% и более (p<0,05). Для объективизации сравнительной оценки результатов лечения больных были применены принципы доказательной медицины [12]. ■ РЕЗУЛЬТАТЫ На основании оценки прогностической значимости клинических, гемодинамических, гемостазиоло-гических, иммунологических признаков, изменения липидного спектра и параметров дисфункции эндотелия была разработана система прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза артерий при бедренно-подколенно-берцовом поражении. Был применен метод последовательного анализа А. Вальда. Для каждой подгруппы больных устанавливали частоту выявления каждого из 48 признаков, которую принимали как вероятность обнаружения признака не только в данной подгруппе больных, но и у каждого пациента этой группы (таблица 1). Достоверные различия между подгруппами по критерию х2 были выявлены по 42 показателям. Для каждого признака был определен диагностический коэффициент, который рассчитывали как десятичный логарифм отношения вероятности признака у больного подгруппы Б к частоте этого признака у больных подгруппы А. Для упрощения расчетов установили, что значение десятичного log > 0,05 соответствует 1 баллу, а значение десятичного log < 0,05 соответствует 0. Если признак встречался чаще у больного подгруппы Б, то значение коэффициента оценивали как положительную величину, если же у больного подгруппы А, то как отрицательную величину. Прогностическую значимость имеет сумма баллов диагностических коэффициентов - индекс течения. 1 № Признак Балл 1 Мужской пол 0 Женский пол -4 2 Возраст 40-49 +6 Возраст 50-59 0 Возраст 60-69 0 Возраст 70-79 -1 Возраст 80 и старше -7 3 Курение есть +1 Курение нет -6 4 Артериальная гипертензия есть +3 Артериальная гипертензия нет -3 5 ИБС +1 6 Инфаркт +2 7 Атеросклероз сонных артерий +1 8 Инсульт, ТИА 0 9 Консервативное лечение регулярное -5 Консервативное лечение не регулярное +2 10 Эффект от консервативного лечения есть -2 Эффект от консервативного лечения нет +4 11 IR на ОБА более 1,18 0 IR на ОБА менее 1,18 +2 12 IR на ПА более 0,72 0 IR на ПА менее 0,72 +2 13 IR на ЗББА более 0,64 -1 IR на ЗББА менее 0,64 +1 14 IR на ПББА более 0,59 -1 IR на ПББА менее 0,59 +1 ЛПИ 0,9-0,7 -5 15 ЛПИ 0,69-0,5 0 ЛПИ 0,49-0,4 +3 16 Эндотелийзавис. вазодилатация плечевой артерии более 7,9% -1 Эндотелийзавис. вазодилатация плечевой артерии менее 7,9% +2 17 Холестерин более 5,3 ммоль/л +1 Холестерин менее 5,3 ммоль/л 0 18 ЛПНП более 2,45 ммоль/л +1 ЛПНП менее 2,45 ммоль/л 0 19 ЛПВП более 0,85 ммоль/л -1 ЛПВП менее 0,85 ммоль/л +1 20 Триглицер. более 1,56 ммоль/л +1 Триглицер. менее 1,56 ммоль/л 0 21 Индекс атерогенности более 3,2 +1 Индекс атерогенности менее 3,2 0 22 АроА1 более 1,25 г/л -1 АроА1 менее 1,25 г/л +3 23 ApoB более 1,47 г/л +2 ApoB менее 1,47 г/л -1 24 АроВ/АроА1 более 1,18 +4 АроВ/АроА1 менее 1,18 -1 Таблица 1. Прогностические признаки Для математического определения величины индекса течения, позволяющей с большой долей вероятности предполагать у больного прогрессирующее течение заболевания, воспользовались уравнением Байеса. Данное уравнение связывает априорную вероятность (наличие осложнения заболевания) с апостериорной (вероятность этого осложнения, определенная по величине индекса неблагоприятного течения). ига Признак Балл 25 Тромбоциты более 252х109/л 0 Тромбоциты менее 252х109/л 0 26 Спон. агр. тромбоцит. более 14,3% +4 Спон. агр. тромбоцит. менее 14,3% -1 27 АДФ-агр. тромбоцит. более 56,1% +3 АДФ-агр. тромбоцит. менее 56,1% -1 28 Адрен. агр. тромбоцит. более 66,4% + 1 Адрен. агр. тромбоцит. менее 66,4% 0 29 Ристоц. агр. тромбоцит. более 59,4% + 1 Ристоц. агр. тромбоцит. менее 59,4% 0 30 АЧТВ более 34,9 сек. -1 АЧТВ менее 34,9 сек. +2 31 ПВ время более 13,4 сек. 0 ПВ время менее 13,4 сек. + 1 32 МНО более 0,99 0 МНО менее 0,99 +2 33 ТВ время более 14,2 сек. 0 ТВ время менее 14,2 сек. + 1 34 Фибриноген более 4,2 г/л +7 Фибриноген менее 4,2 г/л -12 35 РФМК более 8,6 мг/% + 11 РФМК менее 8,6 мг/% -12 36 D-димер более 0,56 мкг/мл +6 D-димер менее 0,56 мкг/мл -5 37 Эуглобулин. лизис более 53,7 мин. + 1 Эуглобулин. лизис менее 53,7 мин. -1 38 Антитромбин III более 84,9% -1 Антитромбин III менее 84,9% +3 39 Протеин С более 94,5% 0 Протеин С менее 94,5% +2 40 Плазминоген более 86,5% -1 Плазминоген менее 86,5% +2 41 IL-1 в более 47,8 пг/мл +2 IL-1 в менее 47,8 пг/мл -2 42 IL-6 более 28,4 пг/мл +4 IL-6 менее 28,4 пг/мл -5 43 IL-8 более 17,3 пг/мл + 1 IL-8 менее 17,3 пг/мл -1 44 TNFa более 54,6 пг/мл + 1 TNFa менее 54,6 пг/мл -2 45 Эндотелин-1 более 1,7 фмоль/мл +3 Эндотелин-1 менее 1,7 фмоль/мл -4 46 Фактор Виллебранда более 146,5% +2 Фактор Виллебранда менее 146,5% -4 47 Гомоцистеин более 14,3 мкмоль/л +6 Гомоцистеин менее 14,3 мкмоль/л -2 48 С-реактивный белок более 10,8 мг/л +4 С-реактивный белок менее 10,8 мг/л -6 Если величину ошибки при диагностике состояния А (непрогрессирующее течение) обозначить как «a», а величину ошибки при диагностике состояния Б (прогрессирующее течение) обозначить как «b», то при сумме логарифмов указанных соотношений большей, чем log (1-b)/ a, с установленным уровнем надежности можно диагностировать состояние Б. За величину ошибки при диагностике непрогрессирующего течения облитерирующего атеросклероза принята величина a=0,05, за Течение заболевания Значение индекса течения I Менее +13 баллов 1 +13 баллов и более 1 Непрогрессирующее (n=218) 207 (94,9%) 11 (5,1%) Прогрессирующее (n=78) 10 (12,8%) 68 (87,2%) Таблица 2. Распределение больных в зависимости от значения индекса течения величину ошибки при диагностике прогрессирующего течения облитерирующего атеросклероза принята величина b=0,05. log (1-b)/ a = log (1-0,05)/ 0,05 = log 19,0 = + 12,8 « + 13. Таким образом, в качестве границы индекса течения было определено число +13. При индексе менее +13 баллов течение заболевания считали непрогрессирующим, при индексе +13 баллов и более - прогрессирующим. Для каждого больного в обеих подгруппах ретроспективно был вычислен индекс течения (таблица 2). Из 218 пациентов с непрогрессирующим течением индекс течения +13 баллов и более был установлен только у 11 пациентов (5,1%). Среди 78 пациентов с прогрессирующим течением индекс течения +13 баллов и более был установлен у 68 человек (87,2%). Значит, индекс +13 баллов и более ретроспективно был достоверно чаще у больных с прогрессирующим течением (х2= 193,88; р< 0,01). Информативность предлагаемого метода прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей составила: чувствительность - 87,2%, специфичность - 94,9%, диагностическая точность - 92,9%. Таким образом, для прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сегментов можно использовать разработанную шкалу прогностической значимости различных признаков заболевания. При индексе течения +13 баллов и более с вероятностью 95% у больного можно ожидать в динамике прогрессирующее течение с высоким риском развития КИНК, что требует проведения активной диспансеризации и выполнения планового оперативного вмешательства. ■ ОБСУЖДЕНИЕ Прогнозирование течения атеросклеротического поражения - неотъемлемая часть процесса лечения - имеет тем большее значение, чем шире диапазон методов лечения и возможных исходов данного заболевания. Для получения искомой оценки использованы прогностические модели, позволяющие учесть динамику контролируемого показателя при направленном воздействии на выделенные факторы риска. На сегодняшний день недостаточно работ, посвященных прогнозированию течения заболевания, основанных на многофакторном анализе. В большинстве исследований учитывается роль только отдельных факторов в прогрессировании. Наиболее эффективным методом решения данной проблемы и соответственно повышения качества диагностики, лечения и последующей жизни пациентов является создание алгоритма, который на основе прогнозирования течения заболевания определяет последовательность действий. Приступая к созданию системы прогнозирования, мы искали ответ на вопрос о том, существуют ли достоверные, статистически значимые отличия в клинических, гемодинамических, гемостазиологических, иммунологических изменениях, а также параметрах дисфункции эндотелия и изменения липидного спектра у больных облитерирующим атеросклерозом артерий при бедренно-подколенно-берцовом поражении в зависимости от типа течения заболевания. Дело в том, что именно эти отличия можно взять в качестве основы для создания прогностической математической модели. Проведенное нами исследование показало, что в патогенезе атеросклероза и его прогрессировании принимают участие многочисленные факторы, как общие (изменения липидного обмена, иммунологические нарушения, показатели дисфункции эндотелия и системы гемостаза), так и местные (изменения гемодинамики), причем большинство из них отражают степень выраженности и характер течения процесса. Для разработки прогностических таблиц нами использовался прием многомерного статистического анализа, в частности последовательная диагностическая процедура, основанная на методе последовательного анализа А. Вальда. В процессе последовательной диагностической процедуры находятся условные вероятности признаков изучаемого явления. В нашем исследовании условные вероятности - это отношение числа больных с прогрессирующим или непрогрессирующим течением заболевания в определенном диапазоне изучаемого признака к общему числу больных с прогрессирующим или непрогрессирующим течением. Разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм с определением индекса течения достаточно надежен не только для прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сегментов, но и для определения показаний к плановой операции. Самое главное - в нем учитывается удельный вес каждого из признаков в общем прогнозе. Ряд признаков имеет прогностический балл «0», что связано с отсутствием достоверных отличий в частоте данных признаков при прогрессирующем и непрогрессирующем течении заболевания. Прогнозирование течения облитерирующего атеросклероза основано на выделении двух типов течения заболевания - прогрессирующего и непрогрессирующего. Очевидно, что попытка выделения этих двух типов течения при первом же обращении пациента за медицинской помощью не всеми будет воспринята положительно, поскольку заболевание является тяжелым только потенциально. С другой стороны, только оценка потенциальной деструктивной силы заболевания 1 позволяет сделать вывод о дальнейших реальных возможностях консервативной терапии и прогнозе заболевания и при выписке больного из стационара нацелить его на своевременное (до развития КИНК) оперативное лечение. ■ ВЫВОДЫ 1. Объективным критерием, позволяющим прогнозировать риск течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, является индекс течения заболевания. 2. При индексе менее +13 баллов течение следует считать непрогрессирующим, при индексе +13 баллов и более - прогрессирующим. 3. При прогрессирующем типе течения заболевания показано выполнение оперативного вмешательства, при непрогрессирующем - консервативное лечение и динамическое наблюдение. W

About the authors

A V Kazantsev

Samara State Medical University

Email: dockazantsev@mail.ru
PhD, assistant professor head of the Chair of surgery of Institute of Postgraduate Education of Samara State Medical University, Cardiovascular Surgeon of the Department of Vascular Surgery Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin st. Stara Zagora, 285, apt. 37, Samara, Russia, 443106

References

Supplementary files