PREMEDICATION AS A FIBROBRONCHOSCOPY SAFETY FACTOR

Full Text

Ля повышения безопасности гибкой бронхоскопии (ГБ) и улучшения возможностей визуального осмотра еще на заре ее внедрения были предложены различные варианты премедикации. Во многих ведущих руководствах рекомендовали (и часто рекомендуется поныне) в качестве базисного препарата атропина сульфат. Использовалось его предварительное подкожное введение в дозе 0,5-1 мл 0,1-процентного раствора для угнетения секреции бронхиального содержимого и облегчения визуального осмотра [1, 2]. Для усиления действия атропина (учитывался центральный холинолитический эффект), анестезирующего действия местных анестетиков, а также для седативного эффекта предлагали пользоваться блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов (прежде всего димедролом - 1 мл 1-процентного раствора внутримышечно за 30-60 минут до начала проведения ГБ). Для подавления чувства страха, тревоги, напряжения широко рекомендовалось парентеральное использование транквилизаторов из группы производных бензодиазепина (в частности седуксен в дозе 2 мл 0,5-процентного раствора внутримышечно за 30-40 минут до начала проведения ФБС). Нередко использовались и наркотические анальгетики [2, 3]. Таким образом, на практике премедикационные мероприятия были в первую очередь направлены на обеспечение технического удобства самого процесса проведения ГБ. Вопросы безопасности решались Наука и инновации в медицине 4(12)/2018 путем ускорения проведения бронхологического пособия. Во главу угла ставился лишь «проэндоско-пический» эффект премедикационной подготовки. Этот подход объяснялся во многом недостаточным качеством эндоскопов и достаточно жестким отбором пациентов на проведение ГБ, подходы к которому сохранялись после перехода от ригидной поднаркозной к ГБ достаточно долго. Однако по мере того как ГБ стала использоваться более широко среди пациентов с различной соматической и неврологической патологией, стало ясно, что традиционные средства премедикации в этих ситуациях использовать зачастую нельзя из-за их многочисленных побочных эффектов. Атропин вызывает достаточно сильную тахикардию, что абсолютно противопоказано при сопутствующих тахисистолиях, экстрасистолиях, тяжелых формах ИБС, в лечении которых важным патогенетическим моментом является уменьшение частоты сердечных сокращений [4]. Именно в применении атропина сульфата в целях премедикации ряд авторов видели одну из главных причин развивающихся при ГБ нарушений ритма [5]. Тяжелое угнетение дыхательного центра свойственно опиоидным анальгетикам, что может быть роковым у пациентов с исходной гипоксией на фоне хронической обструктивной патологии легких. Как известно, при хронической дыхательной недостаточности поврежденный гиперкапнией дыхательный центр может быть парализован полностью небольшими дозами опиатов. Кроме того, опиоиды способны повышать секрецию гистамина, что патогенетически противоречит адекватному ведению пациентов с бронхиальной астмой [6, 7, 8]. Достаточно давно были отмечены нежелательные эффекты бензодиазепинов короткого действия, назначаемых для снятия беспокойства перед ГБ, которые нередко сами провоцировали бронхообструкцию у пациентов с хронической обструктивной патологией легких [9]. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, оказывая центральное холиноблокирующее действие (седативный, снотворный эффекты), усиливают депрессию центральной нервной системы, в том числе дыхательного и кашлевого центров. При применении этих препаратов возможна парадоксальная реакция центральной нервной системы, проявляемая психомоторным возбуждением. Отмечено усиление бронхообструкции при применении блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов у больных бронхиальной астмой за счет повышения вязкости секрета. Кроме того, им свойственны хинидиноподобные эффекты в отношении сердечной мышцы, что проявляется уменьшением рефрактерной фазы и повышенным риском развития желудочковой тахикардии [10]. Классические премедикационные схемы игнорировали сопутствующую тяжелую соматическую патологию, которая нередко конкурирует с основным заболеванием по степени опасности для жизни пациента. Особенно это выражено при хронической обструктивной патологии легких - хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астме [11]. Премедикационная подготовка постепенно стала «разворачиваться» от чисто технических вопросов, связанных с наиболее удобным проведением ГБ, к пациенту. Весьма показательна в этом плане работа Калашникова Н.А. (2000 г.) [12], предложившего при проведении бронхологического исследования пожилым пациентам проводить медикаментозную подготовку с учетом психоневрологического статуса, стабилизацией показателей кардиореспираторной системы и со снижением доз традиционно используемых препаратов. Весьма логичным в этом плане был поиск тех лекарственных форм и тех путей введения медикаментов, которые действовали бы преимущественно в трахеобронхиальном дереве, обладая при этом минимально возможными системными эффектами. Наиболее оптимальным оказалось использование ингаляционных форм препаратов, прежде всего в форме дозированных аэрозолей. Ингаляционная фармакотерапия обеспечивает доставку препарата непосредственно в дыхательные пути, более быстрое достижение эффективной концентрации лекарственных средств в трахеобронхиальном дереве, применение значительно меньших доз, чем при системном введении, меньший риск развития нежелательных эффектов [13]. Для целей премедикации при ГБ ингаляционные формы, давно применяемые в пульмонологии - в2-агонисты короткого действия (прежде всего препараты сальбутамола и фенотерола) и короткодействующие М-холинолитики (препараты ипратропиума бромида) - подходили значительно больше, чем вышеперечисленные группы препаратов системного действия. Эффект антихолинергических препаратов опосредуется через стимуляцию мускариновых рецепторов. В настоящее время известно три типа рецепторов: М1, М2, М3. Бронходилатирующее действие вызывает активация М1- и М3-рецепторов. Мускариновые рецепторы в отличие от адренорецепторов преобладают в центральных дыхательных путях, и их число не меняется с возрастом. Появление четвертичных аммониевых соединений (ипратропиума бромид и др.) позволяет почти полностью избежать мускариноподобных реакций, свойственных атропину, так как эти препараты не всасываются со слизистой дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта [14, 15]. Наиболее известным и широко распространенным лекарственным средством из числа ингаляционных антихолинергических препаратов в настоящее время является ипратропиума бромид. При ингаляционном введении он вызывает бронходилатацию, обусловленную главным образом местным, а не системным анти-холинергическим действием. Ипратропиума бромид не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен. Препарат эффективен как бронхолитик и имеет невыраженное кардиотоксическое действие. Общая продолжительность действия ипратропиума бромида составляет в среднем 6-8 часов, причем действовать 1 он начинает уже через 10 минут, что делает его весьма удобным для премедикации [15]. Следует, однако, учитывать, что у пациентов с хронической обструктивной патологией легких на фоне хронической гипоксии риск нежелательных кардиоток-сических эффектов при ингаляционном использовании антихолинергиков возрастает [16]. Другая группа ингаляционных препаратов, рекрутированных для медикаментозной подготовки ГБ, - в2-агонисты короткого действия. Фармакологические эффекты в2-агонистов опосредованы через стимуляцию в2-адренорецепторов. Рецепторы этого подтипа широко распространены в гладкой мускулатуре бронхов, на поверхности тучных клеток, эозинофилов, Т-лимфоцитов, в скелетной мускулатуре, матке и печени. Активация в2-адренорецепторов, локализующихся в легких, приводит к следующим эффектам: расслаблению миоцитов бронхов; блокаде синтеза лейкотриенов, интерлейкинов и фактора некроза опухолей-а тучными клетками и эозинофилами; препятствию дегрануляции тучных клеток и эозинофилов; снижению проницаемости кровеносных сосудов; торможению секреции слизи и улучшению мукоцилиарного клиренса; подавлению кашлевого рефлекса [17]. В 1970-е годы в клиническую практику вошли селективные агонисты в2-адренорецепторов, которые оказывали действие преимущественно на в2-адренорецепторы гладкой мускулатуры бронхов и не обладали клинически значимой активностью в отношении а- и Pj-адренорецепторов. Правда, селективность эта относительна. Наиболее адекватно целям премедикации соответствовали короткодействующие в2-агонисты (препараты группы сальбутамола и фено-терола) с быстрым началом действия и общей продолжительностью 6-8 часов [18]. Постепенно в арсенал премедикационной подготовки к проведению ФБС прочно вошли обе группы короткодействующих бронходилататоров и их комбинации [19, 20]. Однако ингаляционные в2-агонисты, несмотря на преимущественное действие в трахеобронхиальном дереве, обладают и нежелательными системными эффектами, прежде всего кардиотоксическими. Наряду с расширением бронхов использование в2-агонистов может приводить к увеличению частоты сердечных сокращений, снижению диастолического артериального давления, повышению сократимости миокарда, повышению готовности к возникновению суправентрикулярных и желудочковых аритмий, увеличению длительности корригированного интервала QT, снижению уровня калия, повышению уровня глюкозы. Причем имеющаяся гипоксемия, особенно у пациентов с хронической обструктивной патологией легких, усиливает эти негативные тенденции [21]. Были предложения использовать для целей премедикации при хронической обструктивной патологии легких парентеральные формы теофиллина [19]. Обоснованием для подобного подхода явился выраженный бронхолитический эффект теофиллина, реализуемый посредством ингибирования изоформ фосфодиэстеразы, с последующим увеличением внутриклеточного содержания циклической аденозинмо-нофосфорной кислоты и релаксацией гладких мышц дыхательных путей. Дополнительный бронхолитический потенциал обеспечивался его внелегочными эффектами: улучшением периферической вентиляции, уменьшением развития «воздушных ловушек», улучшением функции диафрагмы, улучшением мукоцилиарного клиренса, дилатацией артерий малого круга кровообращения, снижением давления в легочной артерии и гемодинамической «разгрузкой» правых отделов сердца [22, 23]. Однако целый ряд эффектов теофиллина резко ограничивает его использование в пульмонологической практике вообще и в целях премедикации ГБ в частности. Прежде всего, это выраженное аритмогенное действие, а также увеличение потребности миокарда в кислороде [22]. Многие авторы привлекали для проведения пре-медикационной подготовки парентеральное введение глюкокортикостероидов как мощных бронхолитиков. Одной из первых работ такого рода была публикация Nakhosteen J. (1978 г.) [24], предложившего для минимизации риска проведения ГБ у больных с бронхиальной астмой непосредственно перед началом исследования вводить преднизалон. Глюкокортикостероиды предотвращают и снижают сосудистую проницаемость, подавляют образование и патогенное действие медиаторов воспаления, ведут к разрешению отека дыхательных путей, уменьшают образование бронхиального секрета [25]. По мнению некоторых исследователей, глюкокортикостероиды противодействуют неблагоприятным воздействиям бронходилататоров, которые в настоящее время подозреваются в повышении сердечнососудистого риска [26]. Наибольшую клиническую значимость для разработки индивидуальной премедикационной схемы для каждого пациента имеют сопутствующая ангинальная патология, артериальная гипертензия, нарушения ритма и проводимости. Было обосновано включение в программы медикаментозной подготовки антиан-гинальной, антигипертензивной и антиаритмической составляющей премедикационных схем в зависимости от конкретной клинической ситуации и сформулированы требования к препаратам, участвующим в этих схемах: быстрое начало действия и отсутствие угнетающего действия на бронхиальную проводимость. Кроме того, у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией необходимо корригировать обычные для премедикации дозы традиционных бронходилататоров, учитывая их повышенную аритмогенную опасность у пациентов в состоянии гипоксии [27]. Однако премедикационная подготовка, даже самая идеальная, не может полностью устранить всех проблем безопасности проведения ГБ в группе соматически тяжелых пациентов, поскольку не решает вопросы оперативного восполнения кислородной задолженности, неизменно развивающейся при бронхологическом вмешательстве. W

About the authors

M L Shteiner

Samara State Medical University

Email: iishte@yandex.ru
PhD, associate professor of the Department of Surgery of Institute of Postgraduate Education of Samara State Medical University, endoscopist. Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya st., Samara, Russia, 443099

References

Supplementary files