ANALYSIS OF SURGICAL TREATMENT OF SUBCUTANEOUS RUPTURES OF ACHILLES TENDON (LITERATURE REVIEW)


Cite item

Abstract

In our opinion, the treatment of patients with subcutaneous ruptures of the Achilles tendon is poorly covered in special literature, and in many cases the information is biased. These preconditions are the cause of the lack of awareness of surgeons, traumatologists, orthopaedic surgeons, rehabilitation therapists about the real complexity of treatment of this category of patients. In this context, this paper focuses on the literature review of recent works on surgical treatment of patients with subcutaneous Achilles tendon rupture, summarizing the data of foreign and Russian researchers.

Full Text

Актуальность Хирургическое лечение больных с подкожными разрывами ахиллова сухожилия относится к травматологоортопедической службе и предусматривает восстановление анатомической целостности и функции оперированной конечности, что должно осуществляться с соблюдением современных принципов медицины [1]. На современном этапе развития техники и технологий функция голеностопного сустава должна быть восстановлена максимально, поскольку это отражается на качестве жизни пациента [2]. ■ методики оперативного лечения Различают свежие и застарелые подкожные разрывы ахиллова сухожилия. Свежие разрывы ахиллова сухожилия определяются временным интервалом с момента получения травмы до постановки диагноза, который не должен превышать 10-14 дней. В настоящее время выделены следующие виды хирургического лечения при раннем разрыве [3]: открытый шов «конец в конец»; малоинвазивные «закрытые» техники; первичная пластика ахиллова сухожилия; консервативное лечение. Преимущественно хирурги склоняются к оперативному лечению, так как только оно способствует качественно восстановить целостность и функцию ахиллова сухожилия. Консервативное лечение применяется крайне редко: в случаях высокого риска анестезиологического пособия больному. Однако мнения ученых в отношении способов оперативного лечения расходятся [4]. Классический открытый шов «конец в конец» удобен, нагляден и позволяет надежно адаптировать поврежденные фрагменты. Наиболее надежным является шов Кракова и Giftbox, которые отличаются от известных большей прочностью на растяжение и меньшей вероятностью прорезывания сквозь сухожилие. Но в связи с анатомическими особенностями, а именно подкожным расположением ахиллова сухожилия и плохим кровоснабжением задней поверхности нижней трети голени, возможны инфекционно- некротические осложнения, вероятность возникновения которых, по мнению разных авторов, варьирует от 3% до 17% [3, 5]. Другие авторы являются сторонниками малоинвазивных «закрытых» техник, которые заключаются в чрескожном прошивании и соединения концов ахиллова сухожилия, что снижает процент некрозов мягких тканей в области вмешательства. Однако многие хирурги скептически относятся к этим вмешательствам в связи с отсутствием визуализации шва и прорезыванием нитей через дистрофически измененные концы сухожилия [4, 6]. Некоторые ученые считают целесообразным применять первичную пластику зоны разрыва ауто-, алло- или ксенотрансплантатами с целью повышения прочности и надежности шва. Но применение дополнительных пластических материалов повышает травматичность операции, и риски инфекционно-некротических осложнений увеличиваются [7]. В связи с этим до сих пор продолжаются поиски оптимальной методики оперативного лечения свежих подкожных разрывов ахиллова сухожилия. Все больше появляется работ по разработке специальных направителей для подкожного прошивания ахиллова сухожилия, а также эндоскопического контроля выполняемого шва. Примером специализированного направителя является система Achillon, который имеет две пары браншей (наружную и внутреннюю), при помощи которых производится поперечное чрескожное троекратное прошивание ахиллова сухожилия и связывание нитей в области разрыва через малоинва-зивый доступ. Но при выраженной дистрофии ахиллова сухожилия поперечно проведенные нити прорезываются, и может произойти несостоятельность выполненного шва [3, 8]. Также актуальны малоинвазивные доступы для визуализации места разрыва и применение блокируемых швов. Эти методики являются наиболее актуальными в настоящее время и, по мнению ученых, минимизируют инфекционно-некротические осложнения при качественно выполненной адаптации концов ахиллова сухожилия. При застарелых разрывах возникает качественно иное состояние, характеризующееся стойкими изменениями в трехглавой мышце голени, наличием фиксированного диастаза концов сухожилия и измененных условий его регенерации. Эти процессы усложняют задачу хирургического лечения в сравнении со свежими разрывами. Применение «закрытых» методик уже невозможно в связи с наличием спаечного процесса между листками паратенона и эпитенона ахиллова сухожилия. Образующийся дефект между концами должен быть заполнен пластическим материалом при сохраненном тонусе трехглавой мышцы голени [9]. Пластический материал разделяется на ауто-, алло- и ксенотрансплантаты, о чем упоминалось выше. С точки зрения сохранения анатомических структур, применение аллотрансплантатов и синтетических материалов является обоснованным, исходя из принципа «нет ничего лишнего». Главной задачей является качественная обработка и стерилизация с сохранением прочностных свойств аллосухожилия при отсутствии факторов, способствующих отторжению [10]. Использование синтетических материалов также позволяет исключить морбидность донорского места, однако повышает риск инфекционных осложнений. Большинство хирургов отдают предпочтение аутотрансплантатам в связи с их родственной структурой и минимальным риском отторжения [3, 5, 7, 11]. Одним из вариантов восполнения диастаза является V-Y сухожильная пластика, когда выполняют V-образный разрез на всю толщину апоневроза, при этом верхушка разреза должна приходиться на его центральную часть. Затем смещают проксимальную культю сухожилия в дистальном направлении, замещая дефект. Этот способ не позволяет достичь оптимального тонуса трехглавой мышцы голени, что ведет к снижению ее силы в отдаленном периоде. Существуют различные варианты поворотных лоскутов для закрытия дефекта. Основные из них - пластики по Чернавскому, Краснову, Lindholm, Никитину. Они заключаются в выкраивании лоскутов из проксимального конца, разворотов на 180 градусов и подшиванием к дистальному концу ахиллова сухожилия [1, 2, 3, 12]. Несмотря на широкую распространенность поворотных методик, у них имеются недостатки, связанные с дополнительной травмой, деформацией ахиллова сухожилия. Фактор замещения аутотканью, которая уже подвержена дистрофическому процессу, в свою очередь может привести к элонгации сухожилия и к нарушению функции голеностопного сустава. Наиболее предпочтительным в настоящее время является замещение дефекта аутотрансплантатами. К несвободным трансплантатам относятся: сухожилия длинной и короткой малоберцововой мышц, сухожилие подошвенной мышцы, сухожилие длинного сгибателя большого пальца. К свободным аутотрансплантатам - сухожилия тонкой и полусухожильной мышцы, широкая фасция бедра, интерпонированная рубцовая ткань. Среди несвободных аутотрансплантатов большинство хирургов отдают предпочтение сухожилию короткой малоберцовой мышцы на проксимальном основании [13]. Но такой методикой возможно «закрыть» дефект только до 4-5 см. При этом разрыв должен располагаться ближе к проксимальной части ахиллова сухожилия. Дистальные разрывы с диастазом более 4 см замещают сухожилиями длинного сгибателя большого пальца и сухожилиями подошвенной мышцы на дистальном основании. Свободные аутотрансплантаты применяют при дефектах ахиллова сухожилия больше 10 см, когда выполнить замещение местными тканями не представляется возможным [11, 14, 15, 16]. Такой диастаз между концами, как правило, образуется при длительно существующем разрыве (год и более). Зачастую при восстановлении целостности ахиллова сухожилия не восстанавливается сила трехглавой мышцы голени вследствие ее атрофии. Поиски решения этой проблемы продолжаются до сих пор [17, 18, 19]. На базе Самарского государственного медицинского университета уже долгие годы идет изучение проблемы регенерации сухожилий. Предложены оригинальные методики по лечению пациентов с подкожными разрывами ахиллова сухожилия. В 1979 году основоположником Самарской школы травматологов-ортопедов А.Ф. Красновым был предложен метод ахиллопластики при застарелых разрывах. Затем его учеником С.И. Двойниковым в 1992 году была защищена докторская диссертация, посвященная диагностике и лечению крупных сухожилий человека. В ней впервые сформулирована концепция «травматической болезни» сухожильно-мышечного аппарата на основании изучения и анализа дистрофического процесса, протекающего в сухожилии и мышце до их повреждения и после него. Профессор И.И. Лосев продолжил изучение патологии голеностопного сустава, а именно эквинусной установки стопы, что отразил в своей кандидатской диссертации в 1995 году. Им предложен способ малоинвазивной подкожной продольно-поперечной ахиллотомии при помощи специальных изогнутых ахиллотомов для выведения стопы из порочного положения. Ведущим специалистом сухожильно-мышечной пластики, профессором А.П. Черновым и академиком РАН, профессором Г.П. Котельниковым в 2002 году оформлено изобретение на способ застарелого лечения ахиллова сухожилия с применением рубцового регенерата. Продолжаются поиски решения проблем ближайших и отдаленных осложнений после травмы ахиллова сухожилия и до сих пор. На кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии имени академика РАН А.Ф. Краснова за последние 10 лет предложены способы по малоинвазивному лечению свежих подкожных разрывов ахиллова сухожилия, при длительных застарелых разрывах, при разрывах с выраженным раз-волокнением. Разработана методика комплексной реабилитации пациентов после хирургического лечения. В 2013 году коллективом авторов кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии выпущено учебное пособие «Хирургическое лечение подкожных разрывов ахиллова сухожилия». ■ заключение Значительная частота разрывов ахиллова сухожилия, анатомо-топографические особенности задней поверхности голени, высокие функциональные требования к голеностопному суставу, отсутствие единой точки зрения в отношении выбора оптимальной хирургической тактики и способов лечения свидетельствуют об актуальности данной работы и послужили темой для исследований.
×

About the authors

YuD D Kim

Samara State Medical University

Email: drkim@mail.ru
PhD, assistant of the Department of traumatology, orthopaedics and extreme surgery n.a. academician Krasnov AF, Samara State Medical University. ap. 5, 39 K. Marx prosp Samara, Russia, 443082

AP P Chernov

Samara State Medical University

PhD, professor of the Department of traumatology, orthopaedics and extreme surgery n.a. academician Krasnov AF, Samara State Medical University.

SV V Ardatov

Samara State Medical University

Email: ardatov67@mail.ru
PhD, associate professor of the Department of traumatology, orthopaedics and extreme surgery n.a. academician Krasnov AF, Samara State Medical University.

DS S Shitikov

Samara State Medical University

Email: demon_893@mail.ru
PhD, assistant of the Department of traumatology, orthopaedics and extreme surgery n.a. academician Krasnov AF, Samara State Medical University.

YuI I Bardovskaya

Samara State Medical University

Email: Uliadoctor@mail.ru
doctor of ultrasound diagnostics DFUD.

References

  1. Миронов С.П., Котельников Г.П. Ортопедия: национальное руководство. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008
  2. Pichler W, Tesch NP, Grechenig W [et al.]. Anatomic variations of the musculotendinous junction of the soleus muscle and its clinical implications. Clin. Anat. 2007;20(4):444-447
  3. Грицюк А.А., Середа А.П. Ахиллово сухожилие. М., 2010
  4. Ким Ю.Д., Чернов А.П. Хирургическое лечение пациентов со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия. Врач-аспирант. 2012;1.3(50):389-396
  5. Maffulli N, Oliva F, Maffulli GD, Giai Via A, Gougoulias N. Minimally Invasive Achilles Tendon Stripping for the Management of Tendinopathy of the Main Body of the Achilles Tendon. J Foot Ankle Surg. 2017 Jun 25. doi: 10.1053/j. jfas.2017.05.019
  6. Trofa DP, Miller JC, Jang ES, Woode DR, Greisberg JK, Vosseller JT. Professional Athletes' Return to Play and Performance After Operative Repair of an Achilles Tendon Rupture. Am J Sports Med. 2017(1):363546517713001. doi: 10.1177/0363546517713001
  7. Brauner T, Pourcelot P, Crevier-Denoix N, Horstmann T, Wearing SC. Achilles Tendon Load is Progressively Increased with Reductions in Walking Speed. Med Sci Sports Exerc. 2017 May 15. doi: 10.1249/MSS.0000000000001322.
  8. Chan JY, Elliott AJ, Ellis SJ. Reconstruction of achilles rerupture with peroneus longus tendon transfer. Foot Ankle Int. 2013;34(6):898-903. doi: 10.1177/1071100712473273
  9. Lohrer H, Nauck T. Results of operative treatment for recalcitrant retrocalcaneal bursitis and midportion Achilles tendinopathy in athletes. Arch Orthop Trauma Surg. 2014;134(8):1073-81. doi: 10.1007/s00402-014-2030-8
  10. Kearney RS, Parsons N, Underwood M, Costa ML. Achilles tendon rupture rehabilitation: a mixed methods investigation of current practice among orthopaedic surgeons in the United Kingdom. Bone Joint Res. 2015;4(4):65-9. doi: 10.1302/20463758.44.2000400
  11. Deese JM, Gratto-Cox G, Clements FD, Brown K. Achilles allograft reconstruction for chronic Achilles tendinopathy. J Surg Orthop Adv. 2015;24(1):75-8
  12. Barfod KW. Achilles tendon rupture; assessment of nonoperative treatment. Dan Med J. 2014; 61(4):B4837. Review
  13. Singh A, Nag K, Roy SP, Gupta RC, Gulati V, Agrawal N. Repair of Achilles tendon ruptures with peroneus brevis tendon augmentation. J Orthop Surg (Hong Kong). 2014; 22(1):52-5
  14. Ahmad J, Jones K, Raikin SM. Treatment of Chronic Achilles Tendon Ruptures with Large Defects. Foot Ankle Spec. 2016; 9(5):400-8. doi: 10.1177/1938640016640895
  15. Yasuhara T, Kuwahara K, Sasada S, Toyoshima A, Morimoto J, Kin K, Manabe H, Miyoshi Y, Kusumegi A, Takahashi Y, Ito K, Date I. Surgery in the Standing Position by a Surgeon with Achilles Tendon Rupture. Acta Med Okayama. 2016;70(6):493-496
  16. Freire B, Dias CP, Goulart NB, de Castro CD, Becker J, Gomes I, Vaz MA. Achilles tendon morphology, plantar flexors torque and passive ankle stiffness in spastic hemiparetic stroke survivors. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2017;(41):72-76. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2016.12.004
  17. McCormack R, Bovard J. Early functional rehabilitation or cast immobilisation for the postoperative management of acute Achilles tendon rupture? A systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. Br J Sports Med. 2015;49(20):1329-35. doi: 10.1136/bjsports-2015-094935
  18. Olewnik t, Wysiadecki G, Polguj M, Topol M. Anatomic study suggests that the morphology of the plantaris tendon may be related to Achilles tendonitis. Surg Radiol Anat. 2017;39(1):69-75. doi: 10.1007/s00276-016-1682-1
  19. Egger AC, Berkowitz MJ. Achilles tendon injuries. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017;10(1):72-80.doi: 10.1007/s12178-017-9386-7

Copyright (c) 2017 Kim Y.D., Chernov A.P., Ardatov S.V., Shitikov D.S., Bardovskaya Y.I.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies