DISSEMINATED PULMONARY TUBERCULOSIS: ACTUAL PROBLEMS

Full Text

ВВЕДЕНИЕ Диссеминированный туберкулез легких - клиническая форма, которая характеризуется образованием множественных туберкулезных очагов вследствие гематогенной или лимфогенной диссе-минации микобактерий туберкулеза, значительной распространенностью процесса и двусторонней локализацией. Помимо диссеминированного туберкулеза легких, существует около 200 заболеваний различной этиологии, объединенных рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации [1]. Дифференциальная диагностика диссеминированных заболеваний легких представляет значительные трудности для врачей различных специальностей: пульмонологов, терапевтов, фтизиатров, онкологов и хирургов [2]. Частота диагностических ошибок, по данным разных авторов, может достигать от 50% до 80% [2]. ■ ЦЕЛЬ Провести обзор литературы по проблемам диагностики диссеминированного туберкулеза легких за последние 10 лет и выявить наиболее актуальные вопросы для дальнейшего изучения. ■ ДИАГНОСТИКА Легочная диссеминация - понятие рентгенологическое, но каких-либо патогномоничных симптомов на рентгенограмме, присущих тому или иному заболеванию с легочной диссеминацией, не существует, поэтому в реальной клинической практике дифференциальная диагностика при легочной диссеминации - прерогатива лечащего врача [2, 3, 4]. Заболевания, проявляющиеся легочной диссеминацией, можно классифицировать на диссеминации инфекционного генеза (туберкулез, ВИЧ-ассоциированные диссеминации, грибковые поражения), злокачественные поражения легких (канце-роматоз, раковый лимфангиит), кардиогенные диссе-минации и интерстициальные заболевания легких [2, 5]. К наиболее редким причинам можно отнести синдром Гудпасчера и лекарственное повреждение [5]. Наибольшие трудности могут возникать при дифференциальной диагностике туберкулеза с саркоидозом [6]. Кроме того, в последние годы возрастает заболеваемость аллергическими интерстициальными болезнями легких, в прошлом считавшимися редкой патологией [4]. В структуре диссеминированных заболеваний легких туберкулез составляет от 3% до 35% [2], а в структуре впервые выявленного туберкулеза диссеминированные формы составляют от 8% до 34,5% [2, 7, 8, 9, 10]. Интересно отметить, что данная статистика может значительно отличаться в зависимости от климатогеографических особенностей региона: на долю диссеминированных форм в структуре впервые выявленного туберкулеза приходится до 15% в Центральной России [7], 8-12% в Томске [2], 30% в Красноярске [7] и до 34,5% в северных регионах [10]. По течению и клинико-рентгенологическим особенностям диссеминированный туберкулез легких может протекать в острой, подострой (более частый вариант) или хронической форме [6]. Если рассмотреть вопрос соответствия клинической картины рентгенологическим данным, то при значительном расхождении, то есть в отсутствие клиники или при минимальной ее выраженности, чаще будет диагностирован саркоидоз либо идиопатический легочный фиброз, а диссеминированный туберкулез легких протекает бессимптомно в более редких случаях [2]. Изучить легочную диссеминацию более детально по сравнению с рентгенографией возможно при выполнении компьютерной томографии высокого разрешения. Данный метод не является золотым стандартом диагностики туберкулеза легких, но позволяет дифференцировать диссеминированный туберкулез от различных вариантов альвеолитов. Так, и при диссеминированном туберкулезе, и при аллергическом альвеолите патологические очаги локализуются пе-рибронховаскулярно, но при туберкулезе очаги чаще септальные и интрабронхиальные, а при альвеоли-те - центрилобулярные. Кроме того, для диссеминированного туберкулеза характерно апикокаудальное убывание очагов, утолщение экстраплевральной жировой клетчатки и симптом «дерева в почках», тогда как для аллергического альвеолита более характерен симптом «матового стекла» и вовлечение в процесс висцеральной плевры [11, 12, 13]. Более точно установить этиологию диссеминированных заболеваний легких позволяет гистологическая верификация: чрезбронхиальная биопсия, хирургическая биопсия, а также цитологическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости [5, 14, 15]. Гистологическое исследование биоптатов позволяет достоверно подтвердить либо исключить злокачественные поражения легких, поскольку в клинической практике встречаются как случаи диссеминированного туберкулеза, симулирующего множественные метастазы легких, так и случаи рака легкого, первоначально принятого за диссеминированный туберкулез [16, 17]. Кроме того, важное значение для исследователя имеют патоморфологические особенности диссеминированного туберкулеза легких по данным аутопсии [18, 19]. В литературе описаны случаи посмертной диагностики диссеминированного туберкулеза легких, не установленного клинически, но ставшего причиной острого респираторного дистресс-синдрома (РДС). В целом в структуре причин РДС взрослых диссеминированный туберкулез составляет не более 5% [28]. ■ социальный портрет больного Помимо вопросов диагностики, интересным представляется современный социальный портрет больного диссеминированным туберкулезом легких: данное заболевание развивается преимущественно у лиц зрелого возраста мужского пола. Среди заболевших преобладает неработающее население (до 80%), включая безработных трудового возраста (до 70%), пенсионеров и инвалидов. Каждый четвертый из них имеет неоконченное среднее образование, что не может не сказываться на уровне социальной культуры. Контакт с туберкулезными больными в анамнезе установлен у половины заболевших, причем чаще всего это семейный либо бытовой контакт и реже всего - профессиональный [7]. Важное значение и для составления социального портрета заболевших, и для возможностей дальнейшего лечения имеет коморбидная патология туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции, что встречается в настоящее время достаточно часто и имеет неблагоприятный прогноз. Актуальность данной проблемы подтверждается многими авторами как в России, так и за рубежом [20, 21, 22, 23, 24, 25, 29, 30, 31]. По данным многих исследователей, туберкулез является основным ВИЧ-ассоциированным заболеванием. Существование этой коморбидной патологии объясняется особенностями механизмов патогенеза туберкулеза и ВИЧ-инфекции: основа патогенного действия вируса состоит в том, что он поражает Т-лимфоциты из популяции клеток СD4+, которые являются основными в противотуберкулезном иммунитете [21, 23]. По данным метаанализа, проведенного Straetemans M., Bierrenbach A., Nagelkerke N, пациенты с ВИЧ имеют риск развития туберкулеза в 20 раз выше по сравнению с иммунокомпетентными пациентами в странах с распространением ВИЧ не менее 1%. Установлено, что АРВТ значительно снижает заболеваемость и смертность от туберкулеза у пациентов с ВИЧ, при этом нередко в когортах пациентов, получающих АРВТ, именно туберкулез является причиной для диагностики ВИЧ-инфекции и, соответственно, начала АРВТ [27]. Наиболее часто при впервые выявленном туберкулезе легких у больных ВИЧ-инфекцией встречается именно диссеминированный туберкулез (до 45% по разным данным) [20, 23]. Рентгенологические особенности ВИЧ-ассоциированного диссеминированного туберкулеза легких заключаются в заметном усилении легочного рисунка, который имеет «сетчатый» характер, частом наличии увеличенных лимфатических узлов в корнях, преимущественной локализации очагов в средних и нижних отделах легких [20]. Большие сложности в диагностике и в дифференциальной диагностике диссеминированных процессов в легких у ВИЧ-инфицированных представляют атипичные пневмонии, вызванные оппортунистическими инфекциями, в первую очередь пневмоцистная [21]. При анализе причин смерти пациентов с комор-бидной патологией ВИЧ и туберкулезом установлено, что приблизительно у 90% ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом причиной летального исхода в стационаре является терминальная стадия ВИЧ (СПИД) с выраженным преобладанием диссеминированного туберкулезного процесса (82%), множественным поражением органов и систем и наркотической зависимостью [23, 25]. Кроме того, отмечается выраженная социальная отягощенность у пациентов с вышеуказанной коморбидной патологией, принимающих наркотики: находились в местах лишения свободы в 2,5 раза чаще, 79% не работают и 20% являются бомжами [25]. Популяция наркопотребителей представляет собой постоянно пополняющийся источник ВИЧ-инфекции и туберкулеза, представляющий опасность для остального общества. В связи со сложностью установления непосредственной причины смерти у больных данной категории предполагается недооценка числа смертей от туберкулеза [24]. Согласно результатам метаанализа, проведенного Gupta R, Lucas S, Fielding K, туберкулез является причиной смерти у 40% ВИЧ-инфицированных пациентов, причем у каждого второго пациента из данной группы диагностика туберкулеза оказывается посмертной [26]. Таким образом, проблема диагностики и дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулеза легких по-прежнему остается сложной задачей в клинической практике. Обзор литературы за последние 10 лет выявил большое число статей, посвященных различным аспектам диагностики данного заболевания, при этом нам встретилось мало статей, посвященных гистологическим методам исследования и сопоставлению патоморфологической и рентгенологической картины заболевания, что обусловливает актуальность дальнейших исследований в этом направлении. Относительно большой процент составляют статьи, представляющие собой клинические разборы интересных случаев диссеминированного туберкулеза легких [6, 24, 25, 26, 32, 33]. Часто встречаются статьи, посвященные коморбидной патологии ВИЧ-инфекция и диссеминированный туберкулез легких [19, 21, 22, 23, 24]. ■ КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА Важное значение имеет клинико-социальное исследование проблемы диссеминированного туберкулеза, поскольку некоторые эпидемиологические параметры могут отличаться в зависимости от климатогеографических особенностей региона. Так, в литературе нам встретились данные по заболеваемости и другим статистическим показателям диссеминированного туберкулеза легких в Центральной России [7], северных регионах [2] и в Сибири [7], при этом аналогичные данные для регионов Поволжья нами не выявлены. Это обусловливает актуальность проведения клинико-эпидемиологического исследования по проблеме диссеминированного туберкулеза легких на примере Самарской области.

About the authors

EA A Borodulina

Samara State Medical University

Email: Samara State Medical University. 48 Pionerskaya st.. Samara. Russia.443099
PhD, professor, head of the Department of phthisiology and pulmonology, Samara State Medical University.

EV V Yakovleva

Samara State Medical University

Email: elena130894@mail.ru
the 5th year student of Samara State Medical University.

References

Supplementary files