DISSEMINATED PULMONARY TUBERCULOSIS: ACTUAL PROBLEMS


Cite item

Abstract

In the structure of disseminated pulmonary diseases tuberculosis accounts for 3 to 35%, and in the structure of the newly diagnosed tuberculosis disseminated forms account for about one third of all cases. Differential diagnosis of the pulmonary dissemination syndrome is a problem for physicians of various specialties. The frequency of diagnostic errors can reach 80%. Aim - to review the literature on the diagnosis of disseminated pulmonary tuberculosis over the past 10 years and to identify actual issues on this problem for further study. Methods. We have done bibliographic search on the PubMed/Medline and Elibrary databases over the past 10 years (2007-2017).

Full Text

ВВЕДЕНИЕ Диссеминированный туберкулез легких - клиническая форма, которая характеризуется образованием множественных туберкулезных очагов вследствие гематогенной или лимфогенной диссе-минации микобактерий туберкулеза, значительной распространенностью процесса и двусторонней локализацией. Помимо диссеминированного туберкулеза легких, существует около 200 заболеваний различной этиологии, объединенных рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации [1]. Дифференциальная диагностика диссеминированных заболеваний легких представляет значительные трудности для врачей различных специальностей: пульмонологов, терапевтов, фтизиатров, онкологов и хирургов [2]. Частота диагностических ошибок, по данным разных авторов, может достигать от 50% до 80% [2]. ■ ЦЕЛЬ Провести обзор литературы по проблемам диагностики диссеминированного туберкулеза легких за последние 10 лет и выявить наиболее актуальные вопросы для дальнейшего изучения. ■ ДИАГНОСТИКА Легочная диссеминация - понятие рентгенологическое, но каких-либо патогномоничных симптомов на рентгенограмме, присущих тому или иному заболеванию с легочной диссеминацией, не существует, поэтому в реальной клинической практике дифференциальная диагностика при легочной диссеминации - прерогатива лечащего врача [2, 3, 4]. Заболевания, проявляющиеся легочной диссеминацией, можно классифицировать на диссеминации инфекционного генеза (туберкулез, ВИЧ-ассоциированные диссеминации, грибковые поражения), злокачественные поражения легких (канце-роматоз, раковый лимфангиит), кардиогенные диссе-минации и интерстициальные заболевания легких [2, 5]. К наиболее редким причинам можно отнести синдром Гудпасчера и лекарственное повреждение [5]. Наибольшие трудности могут возникать при дифференциальной диагностике туберкулеза с саркоидозом [6]. Кроме того, в последние годы возрастает заболеваемость аллергическими интерстициальными болезнями легких, в прошлом считавшимися редкой патологией [4]. В структуре диссеминированных заболеваний легких туберкулез составляет от 3% до 35% [2], а в структуре впервые выявленного туберкулеза диссеминированные формы составляют от 8% до 34,5% [2, 7, 8, 9, 10]. Интересно отметить, что данная статистика может значительно отличаться в зависимости от климатогеографических особенностей региона: на долю диссеминированных форм в структуре впервые выявленного туберкулеза приходится до 15% в Центральной России [7], 8-12% в Томске [2], 30% в Красноярске [7] и до 34,5% в северных регионах [10]. По течению и клинико-рентгенологическим особенностям диссеминированный туберкулез легких может протекать в острой, подострой (более частый вариант) или хронической форме [6]. Если рассмотреть вопрос соответствия клинической картины рентгенологическим данным, то при значительном расхождении, то есть в отсутствие клиники или при минимальной ее выраженности, чаще будет диагностирован саркоидоз либо идиопатический легочный фиброз, а диссеминированный туберкулез легких протекает бессимптомно в более редких случаях [2]. Изучить легочную диссеминацию более детально по сравнению с рентгенографией возможно при выполнении компьютерной томографии высокого разрешения. Данный метод не является золотым стандартом диагностики туберкулеза легких, но позволяет дифференцировать диссеминированный туберкулез от различных вариантов альвеолитов. Так, и при диссеминированном туберкулезе, и при аллергическом альвеолите патологические очаги локализуются пе-рибронховаскулярно, но при туберкулезе очаги чаще септальные и интрабронхиальные, а при альвеоли-те - центрилобулярные. Кроме того, для диссеминированного туберкулеза характерно апикокаудальное убывание очагов, утолщение экстраплевральной жировой клетчатки и симптом «дерева в почках», тогда как для аллергического альвеолита более характерен симптом «матового стекла» и вовлечение в процесс висцеральной плевры [11, 12, 13]. Более точно установить этиологию диссеминированных заболеваний легких позволяет гистологическая верификация: чрезбронхиальная биопсия, хирургическая биопсия, а также цитологическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости [5, 14, 15]. Гистологическое исследование биоптатов позволяет достоверно подтвердить либо исключить злокачественные поражения легких, поскольку в клинической практике встречаются как случаи диссеминированного туберкулеза, симулирующего множественные метастазы легких, так и случаи рака легкого, первоначально принятого за диссеминированный туберкулез [16, 17]. Кроме того, важное значение для исследователя имеют патоморфологические особенности диссеминированного туберкулеза легких по данным аутопсии [18, 19]. В литературе описаны случаи посмертной диагностики диссеминированного туберкулеза легких, не установленного клинически, но ставшего причиной острого респираторного дистресс-синдрома (РДС). В целом в структуре причин РДС взрослых диссеминированный туберкулез составляет не более 5% [28]. ■ социальный портрет больного Помимо вопросов диагностики, интересным представляется современный социальный портрет больного диссеминированным туберкулезом легких: данное заболевание развивается преимущественно у лиц зрелого возраста мужского пола. Среди заболевших преобладает неработающее население (до 80%), включая безработных трудового возраста (до 70%), пенсионеров и инвалидов. Каждый четвертый из них имеет неоконченное среднее образование, что не может не сказываться на уровне социальной культуры. Контакт с туберкулезными больными в анамнезе установлен у половины заболевших, причем чаще всего это семейный либо бытовой контакт и реже всего - профессиональный [7]. Важное значение и для составления социального портрета заболевших, и для возможностей дальнейшего лечения имеет коморбидная патология туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции, что встречается в настоящее время достаточно часто и имеет неблагоприятный прогноз. Актуальность данной проблемы подтверждается многими авторами как в России, так и за рубежом [20, 21, 22, 23, 24, 25, 29, 30, 31]. По данным многих исследователей, туберкулез является основным ВИЧ-ассоциированным заболеванием. Существование этой коморбидной патологии объясняется особенностями механизмов патогенеза туберкулеза и ВИЧ-инфекции: основа патогенного действия вируса состоит в том, что он поражает Т-лимфоциты из популяции клеток СD4+, которые являются основными в противотуберкулезном иммунитете [21, 23]. По данным метаанализа, проведенного Straetemans M., Bierrenbach A., Nagelkerke N, пациенты с ВИЧ имеют риск развития туберкулеза в 20 раз выше по сравнению с иммунокомпетентными пациентами в странах с распространением ВИЧ не менее 1%. Установлено, что АРВТ значительно снижает заболеваемость и смертность от туберкулеза у пациентов с ВИЧ, при этом нередко в когортах пациентов, получающих АРВТ, именно туберкулез является причиной для диагностики ВИЧ-инфекции и, соответственно, начала АРВТ [27]. Наиболее часто при впервые выявленном туберкулезе легких у больных ВИЧ-инфекцией встречается именно диссеминированный туберкулез (до 45% по разным данным) [20, 23]. Рентгенологические особенности ВИЧ-ассоциированного диссеминированного туберкулеза легких заключаются в заметном усилении легочного рисунка, который имеет «сетчатый» характер, частом наличии увеличенных лимфатических узлов в корнях, преимущественной локализации очагов в средних и нижних отделах легких [20]. Большие сложности в диагностике и в дифференциальной диагностике диссеминированных процессов в легких у ВИЧ-инфицированных представляют атипичные пневмонии, вызванные оппортунистическими инфекциями, в первую очередь пневмоцистная [21]. При анализе причин смерти пациентов с комор-бидной патологией ВИЧ и туберкулезом установлено, что приблизительно у 90% ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом причиной летального исхода в стационаре является терминальная стадия ВИЧ (СПИД) с выраженным преобладанием диссеминированного туберкулезного процесса (82%), множественным поражением органов и систем и наркотической зависимостью [23, 25]. Кроме того, отмечается выраженная социальная отягощенность у пациентов с вышеуказанной коморбидной патологией, принимающих наркотики: находились в местах лишения свободы в 2,5 раза чаще, 79% не работают и 20% являются бомжами [25]. Популяция наркопотребителей представляет собой постоянно пополняющийся источник ВИЧ-инфекции и туберкулеза, представляющий опасность для остального общества. В связи со сложностью установления непосредственной причины смерти у больных данной категории предполагается недооценка числа смертей от туберкулеза [24]. Согласно результатам метаанализа, проведенного Gupta R, Lucas S, Fielding K, туберкулез является причиной смерти у 40% ВИЧ-инфицированных пациентов, причем у каждого второго пациента из данной группы диагностика туберкулеза оказывается посмертной [26]. Таким образом, проблема диагностики и дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулеза легких по-прежнему остается сложной задачей в клинической практике. Обзор литературы за последние 10 лет выявил большое число статей, посвященных различным аспектам диагностики данного заболевания, при этом нам встретилось мало статей, посвященных гистологическим методам исследования и сопоставлению патоморфологической и рентгенологической картины заболевания, что обусловливает актуальность дальнейших исследований в этом направлении. Относительно большой процент составляют статьи, представляющие собой клинические разборы интересных случаев диссеминированного туберкулеза легких [6, 24, 25, 26, 32, 33]. Часто встречаются статьи, посвященные коморбидной патологии ВИЧ-инфекция и диссеминированный туберкулез легких [19, 21, 22, 23, 24]. ■ КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА Важное значение имеет клинико-социальное исследование проблемы диссеминированного туберкулеза, поскольку некоторые эпидемиологические параметры могут отличаться в зависимости от климатогеографических особенностей региона. Так, в литературе нам встретились данные по заболеваемости и другим статистическим показателям диссеминированного туберкулеза легких в Центральной России [7], северных регионах [2] и в Сибири [7], при этом аналогичные данные для регионов Поволжья нами не выявлены. Это обусловливает актуальность проведения клинико-эпидемиологического исследования по проблеме диссеминированного туберкулеза легких на примере Самарской области.
×

About the authors

EA A Borodulina

Samara State Medical University

Email: Samara State Medical University. 48 Pionerskaya st.. Samara. Russia.443099
PhD, professor, head of the Department of phthisiology and pulmonology, Samara State Medical University.

EV V Yakovleva

Samara State Medical University

Email: elena130894@mail.ru
the 5th year student of Samara State Medical University.

References

  1. Король О.И., Лозовская М.Э., Пак Ф.П. Фтизиатрия: справочник. СПб.: Питер, 2012
  2. Пономарева Е.Ю., Ребров А.П., Ландфанг С.В., Рощина A.А. Трудности диагностики при диссеминированных процессах в легких. Клиническая медицина. 2013. Т. 91(7):61-64
  3. Сметанина Е.А., Сметанин А.Г., Стаханов В.А., Роменский B.В. Особенности рентгенологической характеристики клинических форм туберкулеза. Российский медицинский журнал. 2016. Т. 22.(4):198-202
  4. Литвиненко Е.А., Кизименко Н.Н., Болотова Е.В. Повышение качества диагностики интерстициальных заболеваний легких. Фундаментальные исследования. 2014;(4-1):96-100
  5. Козлова Н.В., Журавлев В.Ю., Голубева И.В., Соловьева Т.Н., Бурухина Л.В., Левашев Ю.Н. Диссеминированных туберкулез легких в терапевтической практике. Пермский медицинский журнал. 2009. Т. 26(6):22-26
  6. Каторгин Н.А., Стаханов В.А., Гедымин Л.Е. Диссеминированный туберкулез легких у молодой женщины: ошибки диагностики. Лечебное дело. 2012;(1):85-94
  7. Корецкая Н.М., Амельчукова А.В. Особенности клиникосоциальной характеристики больных диссеминированным туберкулезом легких в Красноярском крае. Медицина в Кузбассе. 2011;(2):33-36
  8. Процюк Р.Г., Власова Г.И. Милиарный туберкулез у детей и взрослых (клиническая лекция). Часть 1. Педиатрия. Восточная Европа. 2014. № 2 (6):117-130
  9. Процюк Р.Г., Власова Г.И. Милиарный туберкулез у детей и взрослых (клиническая лекция). Часть 2. Педиатрия. Восточная Европа. 2014;3(7):153-159
  10. Куковицкая В.В., Свистунова В.П. Диссеминированный туберкулез легких и проблема своевременности выявления туберкулезного процесса. Дальневосточный медицинский журнал. 2008;(4):19-21
  11. Мурсалова Г.Х. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулеза легких и фиброзирующих альвеолитов. Туберкулез и болезни легких. 2007. Т. 84(5):36-39
  12. Амансахедов Р.Б., Лимарова И.В., Перфильев А.В., Абдуллаев Р.Ю., Сигаев А.Т., Эргешов А.Э. Сравнительный анализ семиотики диссеминированного туберкулеза легких и экзогенного аллергического альвеолита по данным компьютерной томографии. Вестник рентгенологии и радиологии. 2016. Т. 97(2):79-84
  13. Кизименко Н.Н., Литвиненко Е.А., Пигарев В.Н., Воропаева Ю.А., Якуба В.В. Дифференциальная диагностика диссеминированных процессов легких с использованием специального метода КТ-сканирования. Медицинская визуализация. 2013;(3):93-100
  14. Ждакаев М.С., Ловачева О.В., Перминова И.В., Рейхардт В.В. Клинический случай излечения больного диссеминированным туберкулезом легких с применением клапанной бронхоблокации. Туберкулез и болезни легких. 2016. Т. 94(5):74-78
  15. Кибрик Б.С., Мельников В.П., Маковей Ю.В. Особенности диагностики и течения прогрессирующего диссеминированного туберкулеза легких. Туберкулез и болезни легких. 2008. Т.85(6):3-6
  16. Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., Пикин О.В., Амиралиев А.М. Диссеминированный туберкулез, симулировавший множественные метастазы в легких, у больной, ранее оперированной по поводу рака желудка. Российский онкологический журнал. 2008;(4):43-44
  17. Новикова С.Н., Сусликова Е.И., Шахова Ю.И., Вычегина Т.В. Метастазы в кожу у больного раком легкого, первоначально принятого за диссеминированный туберкулез легких. Туберкулез и болезни легких. 2015;(9):59-62
  18. Лискина И.В.Особенности смертельных исходов при туберкулезе легких у взрослых пациентов высокоспециализированного медицинского учреждения. Туберкулез, легочные болезни, ВИЧ-инфекция. 2014;3(18):31-38
  19. Бабаева И.Ю., Земскова З.С., Гедымин Л.Е., Демихова О.В. Патоморфологические особенности туберкулеза легких на разных стадиях ВИЧ-инфекции по данным аутопсии. Туберкулез и болезни легких. 2007; Т. 84(12):3842
  20. Лаптева Т.В., Кобдабаева А.К. ВИЧ-ассоциированный туберкулез: особенности морфологической картины. Актуальные вопросы научных исследований. Сборник научных трудов по материалам II Международной научнопрактической конференции. 2016: 67-69
  21. Иванова О.Г., Кондря А.В., Борисова О.В. Особенности структуры клинических форм и характеристика возбудителя у больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом легких. Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции. Материалы Международной научно-практической конференции. 2016:78-80
  22. Макарьянц Н.Н., Шмелев Е.И., Лепеха Л.Н., Багиров М.А., Карпина Н.Л. Трудный случай дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулеза легких. Доктор.Ру. 2016;11(128):59-61
  23. Бородулина Е.А., Скворцова Е.С., Бородулин Б.Е. Вдоушкина Е.С., Глухова Э.В. Туберкулез у ВИЧинфицированных лиц, принимающих наркотики, в практике врача-фтизиатра. Медицинский альманах, 2014;2(32):68-71
  24. Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А., Вдоушкина ЕС., Маткина Т.Н. Причина смерти - коморбидность ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Пульмонология, 2015;25(4):461-464
  25. Поваляева Л.В., Виктор Н.В., Бородулина Е.А. Бородулин Б.Е., Черногаева Г.Ю. Клинико-диагностические особенности инфильтративного туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных пациентов. Медицинский альманах. 2011;6(19):277-279
  26. Gupta RK, Lucas SB, Fielding KL, Lawn SD. Prevalence of tuberculosis in post-mortem studies of HIV-infected adults and children in resource-limited settings: a systematic review and meta-analysis. AIDS (London, England). 2015 Sep 24: 29(15): 1987-2002. doi: 10.1097/QAD.000802
  27. Straetemans M, Bierrenbach AL, Nagelkerke N, Glaziou P. The effect of tuberculosis on mortality in HIV positive people: a meta-analysis. Van der Werf MJ.PLoS One. 2010 Dec 30;5(12):15241. doi: 10.1371/journal.pone.001524
  28. Sharma S, Nahar U, Das A, et al. Acute respiratory distress syndrome in disseminated tuberculosis: an uncommon association. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2016;20(2):271-275. doi: 10.5588/ijtld.15.0357
  29. Rugina S, Dumitru IM, Resul G, Cernat RC, Petcu AE. Disseminated tuberculosis in HIV-infected patients from the Regional HIV/AIDS Center Constanta, Romania.Germs. 2014 Mar 3;4(1):16-21. doi: 10.11599/germs.2014.1050
  30. Abdi-Liae Z, Moradnejad P, Alijani N, Khazraiyan H, Mansoori S, Mohammadi N. Disseminated tuberculosis in an AIDS/HIV-infected patient. Acta Med Iran. 2013 Sep 9;51(8):587-589
  31. Zaki SA. Disseminated tuberculosis and human immunodeficiency virus infection. Braz J Infect Dis. 2011 Sep-Oct;15(5):503
  32. Masoumi Asl H, Alborzi A, Sadeghi E. Disseminated Mycobacterium tuberculosis in an infant with AIDS. Arch Iran Med. 2011 Jul;14(4):296-8. doi: 0011144/AIM.0016
  33. Wang JY, Hsueh PR, Wang SK, Jan IS, Lee LN, Liaw YS, Yang PC, Luh KT. Disseminated tuberculosis: a 10-year experience in a medical center. Medicine (Baltimore). 2007 Jan; 86(1):39-46

Copyright (c) 2017 Borodulina E.A., Yakovleva E.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies