INFILTRATIVE LUNG TUBERCULOSIS, PEPTIC ULCER DISEASE AND HIV INFECTION (COMORBIDITY AND MULTIMORBIDITY OF DISEASES)

Full Text

ВВЕДЕНИЕ Одна из групп риска по туберкулезу легких (ТЛ) представлена пациентами с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Причинами возникновения туберкулеза при язвенной болезни (ЯБ) являются выра- женные нейрогуморальные расстройства и нарушение обменных процессов [1]. В то же время предрасполагающими факторами ЯБ у больных ТЛ являются нарушение иммунного гомеостаза, прием туберкулостати-ков, нейрогуморальные расстройства [2]. Риск развития язвенного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке определяется длительностью и тяжестью течения туберкулеза, наличием дыхательной и/или сердечной недостаточности [1]. ЯБ ассоциируется c Helicobacterpylori (H.pylori) не менее чем в 60-70% случаев заболеваемости [3]. Существуют данные, что у пациентов с ТЛ H.pylori верифицируется в 87,5% [4], а при длительной противотуберкулезной терапии в 52,9% случаев [5]. Более поздние систематические обзоры свидетельствуют о том, что взаимосвязь H.pylori и ТЛ недостаточно изучена, что требует проведения дополнительных исследований [6]. Причинами распространения H.pylori у больных туберкулёзом и коморбидности ТЛ и ЯБ являются общие социально-экономические факторы (неполноценное питание, низкий социальный статус), генетическая предрасположенность человеческого организма, ассоциирующаяся с HLA-DQ серотипом [4], наличие дефицита секреторного IgA [7]. С 2005 г. наметился и продолжается рост сочетанной патологии, туберкулеза и ВИЧ-инфекции [5, 8]. У пациентов с ТЛ, инфицированных ВИЧ, в патологический процесс вовлекаются все органы и системы организма, в том числе органы ЖКТ. Часто регистрируется патология ЖКТ: кандидозные и пептические эзофагиты, вирусные и токсические гепатиты, ЯБ, лекарственный панкреатит, энтериты и колиты [2, 9]. К факторам, способствующим поражению слизистой оболочки ЖКТ, относятся: массивная химиотерапия; хеликобактерная, цитомегаловирусная, герпетическая, кандидозная, криптоспоридиозная инфекция и т.д. [9, 10]. По данным B.A. Boyle [10], у ВИЧ-инфицированных, не страдающих ТЛ, ЯБ диагностируется не более чем в 5% случаев. При этом эрозивные поражения желудка у ВИЧ-инфицированных встречаются в 17,8%, а язвенные у 2,3% больных; дуоденальные эрозии определяются у 18,5%, а язвенное поражение двенадцатиперстной кишки у 2,6% ВИЧ-инфицированных. Отечественные же источники указывают на тот факт, что ЯБ у ВИЧ-инфицированных диагностируется чаще, чем в среднем в российской популяции (10,8%) [8]. Таким образом, в последнее десятилетие появляется новая проблема - коморбидность и мультиморбидность туберкулеза, ЯБ, ВИЧ-инфекции у одного пациента. ■ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить особенности коморбидности и мультимор-бидности инфильтративного туберкулеза легких (ИТЛ), язвенной болезни, ВИЧ-инфекции в современных условиях. ■ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ Для отбора было обследовано 392 пациента с ИТЛ, находящихся на лечении в стационарном отделении СОКПТД в 2010-2013 г. Критерии включения: - установленный на МСЭК диагноз ИТЛ (как наиболее часто диагностируемая форма ТЛ), ВИЧ-инфекция c количеством CD4 менее 500/мкл, но более 200/мкл (CD4 - 14-28%); - наличие верифицированной при фиброгастродуо-деноскопии (ФГДС) ЯБЖ или ЯБДК; - возраст 20-44 года, отсутствие осложнений ЯБ; - информированное согласие на участие в исследовании. В соответствии с поставленной целью из числа обследованных, вошедших в исследование, было сформировано 3 группы. Первая группа - 30 пациентов с впервые выявленным ИТЛ. Вторая группа - 32 пациента с ИТЛ, страдающие ЯБ, были разделены на 2 подгруппы: 2.1. ЯБ H.pylori-позитивная - 20 чел.; 2.2. ЯБ H.pylori-негативная -12 чел. Третья группа - 46 пациентов с ИТЛ, ВИЧ-инфицированные с ЯБ, были разделены на 2 подгруппы: 3.1. ЯБ H.pylori-позитивная - 27 чел.; 3.2 ЯБ H.pylori-негативная - 19 человек. Во всех группах больных преобладали мужчины. Группа ВИЧ-инфицированных лиц отличалась несколько более молодым возрастом (в среднем на 4 года моложе пациентов без ВИЧ-инфекции) (р>0,05). Группы были репрезентативны для проведения исследования. Все пациенты наблюдались в динамике на протяжении 12 мес. ш МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Постановка диагноза осуществлялась в соответствии с МКБ-10. Клиническое обследование включало в себя осмотр, сбор жалоб и анамнеза, выявление контакта с больным туберкулезом и ВИЧ-инфицированным, проведение физикальных методов обследования, рентгенологическое исследование легких, компьютерная томография, исследование мокроты на МБТ методом микроскопии по Цилю-Нильсену и методом посева на стандартную среду Левенштейна-Йенсена. Все исследования проводились по общепринятым методикам. Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждали индикацией в крови специфических антител методом твердофазного ИФА, при получении первичного положительного результата проводилась референс-диагностика с помощью иммуноблота. Клинические стадии ВИЧ-инфекции определяли по классификации В.И. Покровского, утвержденной приказом Минздрава РФ от 17.03.2006 г. № 166 и рекомендованной для применения в России. Диагностика ЯБ базировалась на классических критериях и осуществлялась с учетом клиникоэндоскопических, функциональных и морфологических данных [11]. Интенсивность диспепсического синдрома оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), где 0 - отсутствие, а 10 - максимально выраженный признак. Определение H.pylori проводилось с помощью дыхательного уреазного теста и подтверждалась гистологически. ЯБДК, не рубцующиеся свыше 4 нед., и ЯБЖ со сроками рубцевания более 6 недель мы относили к трудно рубцующимся язвам (ТРЯ) [12]. При статистической обработке определялись средние значения, стандартное отклонение. С учетом небольшого объема наблюдений в отдельных подгруппах при статистических расчетах применялись формулы для малых групп. Был использован непараметрический метод статистической обработки - критерий Манна-Уитни. Номинальные признаки (жалобы, анамнез, симптомы) сравнивались с помощью критерия х2 Пирсона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным за 0,05. Дизайн исследования - открытое сплошное исследование типа «случай-контроль». Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистического пакета программ «SPSS 15.0 for WINDOWS» на персональном компьютере IBM «Pentium - 4». РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ На первом этапе нами изучены клинические проявления ТЛ. Выявлено, что все пациенты 3 группы (основная группа) предъявляли жалобы на общую слабость (100%), степень выраженности которой была большей, чем в 1 и 2 группах (р<0,05). Жалобы на одышку с затрудненным вдохом предъявляли 24 (52,2%) больных, у 6 (13,0%) больных определялась боль в грудной клетке (р>0,05), у 14 (30,4%) - потливость (р>0,05), бакте-риовыделение - у 33 (71,7%) (р>0,05), определение H. pylori - у 27 (58,7%) лиц (р>0,05). Пациенты 3 группы чаще отмечали снижение массы тела за последние 3 мес. 26 (56,5%) чел.: до 10% от исходной массы тела - 15 (32,6%) и более 10% от исходной - 11 (23,9%) пациентов (р<0,05), чаще предъявляли жалобы на расстройство стула - 14 (30,4%) (р<0,05). У пациентов 3 группы реже повышалась температура тела по сравнению с больными 1 и 2 групп - у 24 (52,2%) (р<0,05), при этом начало заболевания чаще было малосимптом-ным - у 18 (39,1%) (р<0,05) лиц. Количество пациентов с бактериовыделением МБТ и H.pylori-позитивных лиц достоверно не различалась в исследуемых группах (р>0,05) ) (таблица 1). Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с инфильтративным туберкулезом легких различных групп Клинико-лабораторная характеристика больных ИТЛ N=30 (100%) ИТЛ/ЯБ N=32 (100%) ИТЛ/ВИЧ/ЯБ, N=46 (100%) Тип начала заболевания: - малосимптомное начало (%) 5 (16,7%) 7 (21,9%) 18 (39,1%)** - подострое начало (%) 18 (60%) 20 (62,5%) 28 (60,9%) - острое начало (%) 7 (23,3%) 5 (15,6%) - (-%) Общая слабость: - незначительная (%) - умеренная(%) - выраженная (%) 20 (66,7%) 4 (13,3%) - (-%) 15 (46,9%)* 9 (28,1%)* 4 (12,5%)* 16 (34,8%)** 19 (41,3%)** 11 (23,9%)** Синдром диспепсии по шкале ВАШ 1,93±0,49 5,1±0,53* 5,2±0,73 Температура тела, °С: < 37 37-37,9 38-38,9 5 (16,7%) 23 (76,7%) 2 (6,7%) 4 (12,5%) 26 (81,3%) 2 (6,3%) 22 (47,8%)** 24 (52,2%)** - (-%) Одышка: - незначительная (%) - умеренная (%) 11 (36,7%) 2 (6,7%) 10 (31,3%) 3 (9,4%) 15 (32,6%) 9 (19,6%) Снижение массы тела: - до 10% от массы тела - 10-20% от массы тела 8 (26,7%) 2 (6,7%) 12 (37,5%)* 4 (12,5%) 26 (56,5%)** 15 (32,6%)** Неустойчивый стул 3 (10%) 5 (15,6%) 14 (30,4%)** Примечание: знаком «*» показаны достоверные различия (р<0,05) между группами пациентов с ИТЛ и ИТЛ в сочетании с ЯБ; знаком «**» показаны достоверные различия (р<0,05) между группами пациентов с ИТЛ в сочетании с ЯБ и ВИЧ-инфицированными, страдающими ИТЛ и ЯБ. По результатам рентгенологического обследования в группе 1 (30 чел.) выявлены: односторонние изменения у 23(76,7%), верхнедолевая локализация у 25 (83,3%), фаза распада у 19 (63,3%) пациентов. В группе 2: односторонние изменения у 20 (62,5%), верхнедолевая локализация у 26 (81,3%),чаще поражение 1-2 сегментов легких у 22 (68,8%) лиц, у 24 чел. (75%) обнаруживались очаги распада, у 7 (21,9%) очаги отсева, у 10 (31,2%) признаки поражения плевры. В группе 3 также преобладали односторонние изменения у 28 (60,9%) чел., но двухстороннее поражение легких у 18 чел. (39,1%) обнаруживались несколько чаще, чем в 1 и 2 группах (р>0,05), верхнедолевая локализация у 40 (87%) пациентов, поражение 1-2 сегментов легких у 29 (63%), поражение 3 и более сегментов у 17 (37%) больных, фаза распада у 25 (54,3%), но при этом деструкция у подавляющего числа пациентов единичная, у 12 (26,1%) больных определялись очаги отсева, у 16 (34,8%) рентгенологические признаки поражения плевры. МБТ обнаруживались в группе 1 у 18 лиц (60%), в группе 2 - у 22 (68,8%); в группе 3 - у 33 (71,7%) пациентов. Таким образом, при сравнительном анализе выявлено, что для пациентов группы 3 более характерно малосимптомное начало заболевания (ИТЛ) и доминирование в структуре жалоб общей слабости и диспепсических явлений, чаще по сравнению с группами 1 и 2 двусторонние изменения, реже - деструкция легочной ткани (р<0,05), чаще очаги отсева и экссудативный плеврит (р>0,05). На втором этапе нашего исследования изучены проявления ЯБ во 2 и 3 группах пациентов при ФГДС. В группе 2 у 19 (59,4%) больных диагностировалась ЯБДК и у 13 (40,6%) ЯБЖ. H.pylori обнаруживалась у 20 пациентов (62,5%), при этом у 14 (73,7%) с ЯБДК, у 6 (46,2%) больных с ЯБЖ (р<0,05). В группе 3 у 26 (56,5%) пациентов диагностировалась ЯБДК, а у 20 (43,5%) ЯБЖ. В подгруппе пациентов 3.1., имеющих H.pylori-ассоциированную ЯБ, было 27 (58,6%) чел., в подгруппе в 3.2. с H.pylori-негативной ЯБ -19 (41,3%) чел. Частота выявления и глубина атрофических изменений СОЖ, степень выраженности инфильтра-тивных изменений СОЖ и активность гастрита у ВИЧ-инфицированных, страдающих ИТЛ и ЯБ, были меньшими по сравнению с группой 2 (р<0,05). Частота обнаружения и степень выраженности кишечной метаплазии и дисплазии в группе 3 больных не различалась с группой 2 пациентов (р>0,05). Таблица 2. Общие результаты терапии различных категорий пациентов с инфильтративным туберкулезом легких Признак ИТЛ N=30 (100%) ИТЛ+ЯБ (НР+) N=20 (100%) ИТЛ+ЯБ (НР-) N=12 (100%) ВИЧ+ИТЛ+ЯБ (НР+) N=27 (100%) ВИЧ+ИТЛ+ЯБ (НР-) N=19 (100%) Общая длительность ХТ, мес. 6,91±0,52 9,2±0,54* 9,51±0,46* 10,15±0,59* 10,54±0,62*,**** Бактериовыделение, мес. 1,69±0,33 2,52±0,42* 2,65±0,58* 4,25±0,69*,*** 4,72±0,92*,**** Сохранение бактериовыделения - (-%) -(-%) 3 (25%)*,** 14 (51,9%)*,*** 11 (57,9%)*,**** Скорость заживления полостей распада, мес. 5,92±0,48 6,93±0,52* 7,83±0,83* 9,94±2,04*,*** 10,82±2,18*,**** Полости распада: - заживление, % - уменьшение, % 30 (100%) 20 (100%) 7 (58,3%)*,** 12 (44,4%)*,*** 5 (26,3%)*,**** - прогрессирование -(-%) -(-%) 2 (16,7%) 5 (18,5%)*,*** 5 (26,3%)* - с образованием каверн, % -(-%) -(-%) 3 (25%)V* 10 (37%)V** 9 (47,4%)Y*** - с образованием -(-%) - (-%) 2 (16,7%) 6 (22,2%)*,*** 5 (26,3%)* туберкулем, % -(-%) -(-%) 1 (8,3%) 4 (14,8%)*,*** 4 (21,1%)* ТРЯ: - желудка - 12 ПК -(-%) -(-%) -(-%) 4 (20%)* 2 (10%)* 2 (10%)* 9 (75%)*,** 6 (50%)*,** 3 (25%) 16 (59,3%)*,*** 9 (33,3%)*,*** 7 (25,9%)*,*** 16 (84,2%)* 11 (57,9%)* 5 (26,3%)* Рецидив ЯБ за время наблюдения - (-%) -(-%) 9 (75%)*,** 3 (11,1%) 16(84,2%)*,***** Сохранение диспепсического синдрома, % 7 (23,3%) 6 (30%) 11 (91,7%)*,** 17 (53,1%)*,*** 18 (94,7%)*,***** Диспепсический синдром по ВАШ 0,78±0,19 0,96±0,22 1,95±0,24*,** 1,57±0,38*,*** 2 71±0 6* ********* Примечание: знаком «*» показаны различия (р<0,05) по сравнению с пациентами с ИТЛ; знаком «**» показаны различия (р<0,05) между группами пациентов с ИТЛ и ЯБ; знаком «***» показаны различия (р<0,05) между подгруппами пациентов с ИТЛ, ЯБ (H.pylori+) и ВИЧ-инфицированными с ИТЛ и ЯБ (H.pylori+); знаком «****» показаны достоверные различия (р<0,05) между подгруппами пациентов с ИТЛ и ЯБ ^.pylori-) и ВИЧ-инфицированными с ИТЛ и ЯБ (Н.pylori-); знаком «*****» показаны достоверные различия (р<0,05) между подгруппами ВИЧ-инфицированных с ИТЛ и ЯБ (H.pylori+) и ВИЧ-инфицированными с ИТЛ и ЯБ (H.pylori-). На третьем этапе мы оценили динамику ИТЛ в обследованных группах больных. Преимущественно положительная динамика отмечалась в группе пациентов с ИТЛ в сочетании с H.pylori-позитивной ЯБ (таблица 2). У пациентов группы 3 в подгруппе 3.1. длительность химиотерапии составила 10,15+0,59 мес., у 10 (37%) пациентов было прогрессирование ИТЛ. Рецидиви-рование ЯБ отмечалось у 3 (11,1%) больных данной подгруппы. Через 12 мес. от начала наблюдения регистрировался диспепсический синдром, оцениваемый по шкале ВАШ в 1,57+0,38 баллов. В подгруппе 3.2. полости распада закрылись у 5 (26,3%) больных. Улучшение клинической и рентгенологической симптоматики ИТЛ определялось у 5 (26,3%) пациентов. Сроки заживления полостей распада составили 10,82+2,18 мес. Длительность химиотерапии у пациентов с зажившими полостями распада составила 10,54+0,62 мес. У 9 (47,4%) пациентов наблюдалось прогрессирование ИТЛ. Через 12 мес. от начала наблюдения регистрировался диспепсический синдром, оцениваемый в 2,71+0,6 баллов, у 18 (94,7%) больных. В целом для ВИЧ-инфицированных с ИТЛ в сочетании с ЯБ характерна гораздо более медленная регрессия клинических симптомов заболевания по сравнению с группами 1 и 2. При этом в течение года у пациентов сохраняется выраженный астенический и диспепсический синдром. За 12 мес. наблюдения в подгруппе ВИЧ-инфицированных, страдающих ИТЛ, в сочетании с Н. pylori-позитивной ЯБ, наблюдалось более выраженное снижение интенсивности диспепсических проявлений (р<0,05) по сравнению с ВИЧ-инфицированными с ИТЛ и H.pylori-негативной ЯБ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Диагностика ЯБ, ВИЧ-инфекции и H.pylori-статуса позволяет выделить несколько категорий коморбид-ности (больные с ИТЛ и диспепсическим синдромом, больные с ИТЛ и H.pylori-ассоциированной ЯБ, больные с ИТЛ и H.pylori-негативной ЯБ) и мультимор-бидности (ВИЧ-инфицированные с ИТЛ и H.pylori-ассоциированной ЯБ, ВИЧ-инфицированные с ИТЛ и H.pylori-негативной ЯБ). Для мультиморбидного сочетания ТЛ, ВИЧ-инфекции и ЯБ характерно: малосимптомное начало туберкулеза, доминирование астенического синдрома, проявлений диспепсии, похудания (в 2-4 раза чаще, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции), ме нее выраженная деструкция легочной ткани. H.pylori является этиологическим фактором ЯБ у 62,5% пациентов с ИТЛ и у 58,7% ВИЧ-инфицированных. Сочетание H.pylori-негативной ЯБ и ИТЛ отличается более неблагоприятным прогнозом по сравнению с коморбидностью H.pylori-позитивной ЯБ и ИТЛ. У ВИЧ-инфицированных с ИТЛ и ЯБ прогноз не зависит от статуса по H.pylori-инфекции. ^

About the authors

IL L Davydkin

Samara State Medical University

ap. 157, 48 Agibalov st Samara, Russia, 443041.

AM M Osadchuk

Samara State Medical University

ap. 157, 48 Agibalov st Samara, Russia, 443041.

EA A Borodulina

Samara State Medical University

ap. 157, 48 Agibalov st Samara, Russia, 443041.

TA A Gritsenko

Samara State Medical University

ap. 157, 48 Agibalov st Samara, Russia, 443041.

References

Supplementary files