Клинико-диагностические и терапевтические аспекты эндометриоза, впервые выявленного в период менопаузального перехода и в постменопаузе
- Авторы: Калинкина О.Б.1, Тезиков Ю.В.1, Липатов И.С.1, Аравина О.Р.1, Мартынова Н.В.1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
- Выпуск: Том 4, № 1 (2019)
- Страницы: 4-7
- Раздел: Акушерство и гинекология
- URL: https://innoscience.ru/2500-1388/article/view/43725
- DOI: https://doi.org/10.35693/2500-1388-2019-4-1-4-7
- ID: 43725
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель – оценка эффективности диеногеста (препарат Визанна) в дозе 2 мг в лечении пациенток пременопаузального возраста и женщин в постменопаузе с впервые диагностированным аденомиозом.
Материал и методы. Обследованы 64 пациентки в возрасте 45–52 лет, получавшие хирургическое лечение по поводу аденомиоза с последующей терапией диеногестом в дозе 2 мг и 47 пациенток в возрасте 54–57 лет с впервые диагностированным аденомиозом на фоне МГТ. Все пациентки получали лечение диеногестом 2 мг (Визанна, Байер) длительностью 3–6 месяцев. Контрольное обследование пациенток проводилось через 3 и 6 месяцев после начала лечения.
Результаты и их обсуждение. У всех обследованных женщин обеих групп через 3 месяца лечения отмечалось уменьшение клинических проявлений и улучшение строения и структуры стенок матки, но у 25% эхографические изменения еще носили выраженный характер. Через 6 месяцев лечения у всех пациенток отмечалась стойкая ремиссия заболевания и аменорея.
Заключение. Проведенное исследование показало высокую эффективность использования диеногеста (препарат Визанна) в дозе 2 мг с целью терапии эндометриоза у пациенток позднего пременопаузального возраста и в постменопаузе с диагнозом «аномальное маточное кровотечение на фоне аденомиоза».
Ключевые слова
Полный текст
ВВЕДЕНИЕ
Эндометриоз – это заболевание, выявляющееся, по данным разных авторов, у 6–10% женщин репродуктивного возраста [1, 2]. Морфологический субстрат заболевания представляет собой наличие эндометриодных гетеротопий вне полости матки [2]. Эндометриоз является хроническим заболеванием, проявляющимся тазовыми болями, диспареунией, дисменореей и бесплодием [3]. Однако время от возникновения первых симптомов до постановки диагноза иногда составляет до 8–10 лет, что непосредственно проявляется в ряде экономических последствий, в том числе от снижения работоспособности женщины до психоэмоционального дискомфорта и финансовых вложений в длительное лечение пациенток [3].
Патофизиологические процессы, которые стоят за комплексом изменений, приводящих к появлению эндометриодных гетеротопий, не до конца изучены [4, 7]. Теория ретроградной менструации, указывающая на миграцию клеток эндометрия по маточным трубам в брюшную полость во время менструации, нашла наибольшую поддержку в научной общественности. Гипер-эстрогения, сниженная чувствительность рецепторов к прогестерону, местное и системное воспаление – вот признанные звенья патогенеза заболевания [5–7].
Принимая во внимание нарушенный гормональный баланс при эндометриозе, многие клиницисты используют эстрогенозависимость гетеротопических очагов для патогенетической терапии заболевания [8]. Широко назначаются медикаменты, направленные на подавление функции яичников или снижение местных эффектов эстрогенов [9]. Период менопаузального перехода ассоциируется со снижением уровня эстрогенов вплоть до полного отсутствия их секреции. При этом могут облегчаться симптомы ранее существующего заболевания, однако нарастать вновь возникшие проявления климактерического синдрома [9, 10].
Cостояние медикаментозной гипоэстрогении оказывает существенное влияние на здоровье и жизнь женщины [5, 9]. В первую очередь снижение уровня эстрогенов является существенным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и снижения минеральной плотности костной ткани. Существенные изменения при гипоэстрогении претерпевают сексуальная активность и половая жизнь женщины, сопутствующие перепады настроения и раздражительность сопровождают менопаузу и в той или иной степени выявляются у миллионов женщин по всему миру. Применение МГТ позволяет улучшить качество жизни женщин и снизить вышеуказанные риски [5]. Принимая решение о назначении МГТ женщинам с эндометриозом в анамнезе и с впервые выявленным эндометриозом в период постменопаузы, клиницист должен учитывать многие факторы риска применения этих препаратов, помимо основных противопоказаний и рекомендации по применению с осторожностью. Например, это касается пациенток с эндометриозом и ожирением, когда повышенная ароматазная активность в периферических тканях может повышать системные уровни эстрогенов [6].
ЦЕЛЬ
Разработка комплексного клинико-диагностического подхода и терапевтической тактики при впервые выявленном эндометриозе у женщин в период перименопаузального перехода и в постменопаузе.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование вошли 64 пациентки в возрасте 45–52 лет (первая группа), получавшие хирургическое лечение в гинекологическом отделении Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина. Основными клиническими проявлениями эндометриоза у женщин были тазовая боль и болезненные, обильные менструации. Диагноз эндометриоз был поставлен в результате осмотра органов малого таза и брюшины на наличие очагов эндометриоза с применением эндоскопических методов с последующим их удалением и гистологическим подтверждением диагноза. В послеоперационном периоде пациенткам назначался диеногест в дозе 2 мг ежедневно (препарат Визанна®) и непрерывно в течение 6 месяцев.
Во вторую группу наблюдения вошли 47 женщин с впервые выявленным диагнозом аденомиоз в постменопаузе в возрасте 54–57 лет. Все пациентки этой группы жаловались на кровотечение или мажущие выделения, впервые возникшие в постменопаузе на фоне применения МГТ.
При ультразвуковом исследовании органов малого таза у пациенток второй группы были выявлены признаки аденомиоза: в миометрии располагались гипо-эхогенные полости, без четких контуров, различных размеров и формы, аналогичные ткани эндометрия. У всех пациенток было выявлено увеличение суммарных размеров матки за счет переднезаднего размера. Пациенткам второй группы была выполнена диагностическая гистероскопия с последующим гистологическим исследованием эндометрия. Признаков злокачественности не обнаружено ни у одной пациентки, вошедшей в исследование.
После комплексно-лабораторного обследования, включавшего помимо перечисленного определение гормонального профиля (ТТГ, пролактин), параметров гемостазиограммы, гинекологических онкомаркеров организма, пациенткам был поставлен диагноз аденомиоз, впервые выявленный в постменопаузе.
В терапевтическую схему был включен препарат Визанна 2 мг ежедневно длительно курсом 3–6 месяцев и отмена препаратов МГТ. На фоне проводимой терапии мажущие кровянистые выделения прекратились на 2–3 месяце приема препарата Визанна.
Контроль эффективности терапии в обеих группах исследования осуществлялся с помощью оценки клинической картины заболевания, включающей изучение жалоб, оценки гинекологического статуса при проведении осмотра и ультразвукового исследования органов малого таза.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Первое контрольное обследование пациенток проводилось через 3 месяца после начала лечения. При оценке характера менструальной функции у пациенток первой группы было выявлено, что у 5 женщин в течение первых трех месяцев лечения отмечались незначительные ациклические кровотечения из половых путей. У всех пациенток отмечалось клиническое улучшение (уменьшение боли во время менструации, тазовой боли и количества менструальных кровотечений). Кроме того, отмечалось улучшение строения и структуры стенок матки, но у 18 (25%) пациенток, несмотря на проведенное лечение, изменения все еще носили выраженный характер. Необходимо отметить, что у этих женщин длительность заболевания составляла более 10 лет и распространенность эндометриоза, а также его клинические проявления также были выраженными.
Через 6 месяцев после начала терапии диеногестом в дозе 2 мг у всех пациенток первой группы отмечалась стойкая ремиссия заболевания. Это характеризовалось как отсутствием клинических проявлений (болевого синдрома, нарушений менструального цикла), так и отсутствием патологических изменений в миометрии, что было подтверждено ультразвуковым исследованием органов малого таза.
У пациенток второй группы ациклические маточные кровотечения на фоне ежедневного применения Визанны прекратились в среднем к 60±10,7 дня приема препарата. После достижения стойкой аменореи в течение 6 месяцев препарат был отменен.
При проведении ультразвукового исследования малого таза после 6 месяцев применения Визанны 2 мг не было выявлено эхографических признаков гиперплазии эндометрия ни у одной пациентки в обеих группах.
На фоне приема Визанны® не отмечалось побочных нежелательных явлений, таких как вегетососудистые реакции в виде приливов, головная боль, диспепсические расстройства, депрессия, артериальная гипертензия, дискомфорт в молочных железах, аллергические реакции. Поэтому ни у одной пациентки нам не пришлось прекращать лечение из-за плохой переносимости. Кроме того, ни у кого не было выявлено прибавки массы тела.
В настоящее время хирургическое лечение не рассматривается как единственно возможный метод диагностики эндометриоза, поскольку альтернативным вариантом выявления эндометриоза как причины хронической тазовой боли признается гормональная терапия [1].
Уникальным по структуре и действию гестагенным компонентом является диеногест, обладающий свойствами группы 19-норстероидов (антипролиферативная активность) и производных прогестерона (благоприятный метаболический профиль) [10]. Сочетание этих свойств позволяет использовать препараты, содержащие диеногест, при планировании длительного лечения [11–12].
Мы присоединяемся к мнению авторов, которые считают, что диеногест обладает высокой клинической эффективностью в отношении эндометроиоза, демонстрируя оптимальный фармакологический профиль, подавляя пролиферацию стромальных эндометриоидных клеток [11] и продукцию провоспалительных цитокинов этими клетками [12]. Реализуя свое влияние через экспрессию генов, образование специфических белков, цитокинов и факторов роста, диеногест одновременно со снижением пролиферативной активности клеток эндометриоидных гетеротопий приводит к усилению процессов апоптоза и подавляет неоангиогенез [12]. Высокая эффективность препарата в отношении эндометриоидных очагов может быть обусловлена выраженным локальным прогестагенным, антиэстрогенным и антипролиферативным эффектами, которыми обладает диеногест [10–13].
В процессе выполнения исследования мы убедились в хорошей переносимости диеногеста (Визанны®), так как не наблюдали каких-либо выраженных побочных реакций, которые вынуждали бы пациентку отказаться от приема препарата даже при продолжительном (в течение 6 месяцев) его использовании. У отдельных пациенток в перименопаузе сохранялись мажущие межменструальные выделения, но с увеличением продолжительности лечения этот симптом купировался. У всех пациенток второй группы удалось добиться стойкой аменореи без рецидивов ациклических маточных кровотечений к 4–6 упаковке приема препарата, у 11,1% женщин пременопаузального возраста отмечалась аменорея, что в данной возрастной группе может расцениваться как положительный результат лечения. Кроме того, при эхографическом исследовании эндометрия ни у одной пациентки не было выявлено его гиперплазии. Это, несомненно, свидетельствует о положительном влиянии препарата, причем не только на очаги эндометриоза, но и на эндометрий. Профилактируя гиперплазию эндометрия, диеногест предотвращает и возникновение маточных кровотечений, обусловленных этим процессом.
ВЫВОДЫ
- Применение диеногеста (Визанны®) в дозе 2 мг в течение 6 месяцев эффективно с целью терапии эндометриоза у пациенток пременопаузального возраста и в постменопаузе.
- Эффективность диеногеста (Визанны®) в дозе 2 мг в течение 6 месяцев в отношении терапии эндометриоза у женщин данных возрастных групп доказана клинически, что характеризовалось отсутствием болевого синдрома и ациклических менструальных кровотечений. При ультразвуковом исследовании органов малого таза отмечено снижения степени выраженности аденомиоза.
- Применение диеногеста (Визанны®) в дозе 2 мг в течение 6 месяцев у женщин пременопаузального возраста и в постменопаузе при впервые выявленном эндометриозе характеризуется хорошей переносимостью и не сопровождается побочными эффектами, делающими невозможным его длительный прием.
Об авторах
О. Б. Калинкина
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: maiorof@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1828-3008
д.м.н., доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 СамГМУ
Россия, СамараЮрий Владимирович Тезиков
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: yra.75@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-8946-501X
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 СамГМУ
Россия, СамараИ. С. Липатов
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: i.lipatoff2012@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7277-7431
д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 СамГМУ
Россия, СамараО. Р. Аравина
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: dr.aravina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2107-1508
ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1 СамГМУ
Россия, СамараН. В. Мартынова
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: nadya-martynova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2762-9346
клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии №1 СамГМУ
Россия, СамараСписок литературы
- Кузнецова И.В., Ховрина Е.А., Кирпиков А.С. Возможности применения комбинированных оральных контрацептивов у больных генитальным эндометриозом. Гинекология. 2012;14(5):17–21. [Kuznecova IV, Hovrina EA, Kirpikov AS. Combined oral contraceptive pill in patients with genital endometriosis. Ginekologija. 2012;14(5):17–21. (In Russ.)].
- Cramer DW, Missmer SA. The epidemiology of endometriosis. Ann NY Acad Sci. 2002 Mar.;955:11–22; discussion 34–6, 396–406. doi: 10.4324/9780203319390_chapter_4
- Bulun SE. Endometriosis. N Engl J Med. 2009; 360:268. doi: 10.1056/nejmra0804690
- Bisboff F, Heard M, Simpson J. Somatic DNA alterations in endometriosis: High frequency of chromosome 17 and p53 loss in late stage endometriosis. J Reprod Immunol. 2002;55:49–64. doi: 10.1016/s0165-0378(01)00131-0
- Gemmell LC, Webster KE. Kirtley S, Vincent K, Zondervan KT, Becker CM. The management of menopause in women with a history of endometriosis: a systematic review. Hum Reprod Update. 2017;23(4):481–500. doi: 10.1093/humupd/dmx011
- Osteen K, Bruner-Tran K, On D et al. Paracrine mediators of endometrial matrix metalloproteinase expression: Potential targets for progestin-based treatment of endometriosis. Ann NYAcad Sci. 2002; 955:139–46. doi: 10.1111/j.1749-6632.2002.tb02774
- Van Kaam KJAF, Romano A, Schouten JP et al. Progesterone receptor polymorphism +331G/A is associated with a decreased risk of deep infiltrating endometriosis. Hum reprod. 2006;22(1):129–35. doi: 10.1093/humrep/del325
- Giudice LС, Као LC. Endometriosis. Lancet. 2004; 364: 1789–99. doi: 10.1016/s0140-6736(04)17403-5
- Al Kadri H, Hassan S, Al-Fozan HM, Hajeer A. Hormone therapy for endometriosis and surgical menopause. Cochrane Database Syst Rev. 2009;Cd005997. doi: 10.1002/14651858.CD005997.pub2
- Momoeda M, Harada T, Terakawa N et al. Long-term use of dienogest for the treatment of endometriosis. J Obstet Gynaecol. Res. 2009;35:1069–76. doi: 10.1111/j.1447-0756.2009.01076
- Kives S, Brown J, Prentice A, Deary A, Bland ES. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2000, Issue 2. Art. No.: CD002122. doi: 10.1002/14651858.CD002122
- Fu L, Osuga Y, Hirata T et al. Dienogest inhibits BrdU uptake with G0/G1 arrest in cultured endometriotic stromal cells. Fertil Steril. 2008;89:1344–7. doi: 10.1016/j.fertnstert.2007.03.042
- Калинкина О.Б, Тезиков Ю.В., Тезикова Т.А. и др. Эффективность терапии пациенток с эндометриоидными кистами яичников. Аспирантский вестник Поволжья. 2016;1–2:21–26. [Kalinkina OB, Tezikov YuV, Tezikova TA et al. Effektivnost' terapii pacientok s ehndometrioidnymi kistami yaichnikov [Effectivness of the therapy of patients with ovarian endometriotic cysts]. Aspirantskij vestnik Povolzh'ya. 2016;1–2:21–26. (In Russ.)].
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)