Endometriosis in perimenopausal transition period and in postmenopause: clinical, diagnostic and therapeutic aspects

Cover Page

Cite item

Abstract

Objectives – efficiency assessment of the dienogest (Visannе) in treatment of perimeopausal patients with adenomyosis and postmenopausal women, in whom the adenomyosis was newly diagnosed.

Material and methods. Included in the study, there were 64 patients (aged 45–52 years) who had undergone the surgical treatment of adenomyosis followed by the dienogest treatment at a dose of 2 mg, and 47 women in the age of 54–57 years with newly diagnosed adenomyosis in the course of menopausal hormone therapy (MHT). All patients received 2 mg of dienogest (Visannе, Bayer) during the period of 3–6 months. Medical checkup was performed in 3 and 6 months after initiation of treatment.

Results and Discussion. The remarkable reduction in clinical manifestations and improvement of uterine walls structure was registered in both groups of patients in 3 months of treatment. However, in 25% of patients the echographic changes remained significant. In 6 months all the patients had a sustained remission and amenorrhea.

Conclusion. In the course of investigation the dienogest (Visannе) at a dose of 2 mg revealed high efficacy in treatment of endometriosis in late perimeopausal and postmeopausal patients with a diagnosed abnormal uterine bleeding associated with adenomyosis.

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Эндометриоз – это заболевание, выявляющееся, по данным разных авторов, у 6–10% женщин репродуктивного возраста [1, 2]. Морфологический субстрат заболевания представляет собой наличие эндометриодных гетеротопий вне полости матки [2]. Эндометриоз является хроническим заболеванием, проявляющимся тазовыми болями, диспареунией, дисменореей и бесплодием [3]. Однако время от возникновения первых симптомов до постановки диагноза иногда составляет до 8–10 лет, что непосредственно проявляется в ряде экономических последствий, в том числе от снижения работоспособности женщины до психоэмоционального дискомфорта и финансовых вложений в длительное лечение пациенток [3].

Патофизиологические процессы, которые стоят за комплексом изменений, приводящих к появлению эндометриодных гетеротопий, не до конца изучены [4, 7]. Теория ретроградной менструации, указывающая на миграцию клеток эндометрия по маточным трубам в брюшную полость во время менструации, нашла наибольшую поддержку в научной общественности. Гипер-эстрогения, сниженная чувствительность рецепторов к прогестерону, местное и системное воспаление – вот признанные звенья патогенеза заболевания [5–7].

Принимая во внимание нарушенный гормональный баланс при эндометриозе, многие клиницисты используют эстрогенозависимость гетеротопических очагов для патогенетической терапии заболевания [8]. Широко назначаются медикаменты, направленные на подавление функции яичников или снижение местных эффектов эстрогенов [9]. Период менопаузального перехода ассоциируется со снижением уровня эстрогенов вплоть до полного отсутствия их секреции. При этом могут облегчаться симптомы ранее существующего заболевания, однако нарастать вновь возникшие проявления климактерического синдрома [9, 10].

Cостояние медикаментозной гипоэстрогении оказывает существенное влияние на здоровье и жизнь женщины [5, 9]. В первую очередь снижение уровня эстрогенов является существенным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и снижения минеральной плотности костной ткани. Существенные изменения при гипоэстрогении претерпевают сексуальная активность и половая жизнь женщины, сопутствующие перепады настроения и раздражительность сопровождают менопаузу и в той или иной степени выявляются у миллионов женщин по всему миру. Применение МГТ позволяет улучшить качество жизни женщин и снизить вышеуказанные риски [5]. Принимая решение о назначении МГТ женщинам с эндометриозом в анамнезе и с впервые выявленным эндометриозом в период постменопаузы, клиницист должен учитывать многие факторы риска применения этих препаратов, помимо основных противопоказаний и рекомендации по применению с осторожностью. Например, это касается пациенток с эндометриозом и ожирением, когда повышенная ароматазная активность в периферических тканях может повышать системные уровни эстрогенов [6].

ЦЕЛЬ

Разработка комплексного клинико-диагностического подхода и терапевтической тактики при впервые выявленном эндометриозе у женщин в период перименопаузального перехода и в постменопаузе.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование вошли 64 пациентки в возрасте 45–52 лет (первая группа), получавшие хирургическое лечение в гинекологическом отделении Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина. Основными клиническими проявлениями эндометриоза у женщин были тазовая боль и болезненные, обильные менструации. Диагноз эндометриоз был поставлен в результате осмотра органов малого таза и брюшины на наличие очагов эндометриоза с применением эндоскопических методов с последующим их удалением и гистологическим подтверждением диагноза. В послеоперационном периоде пациенткам назначался диеногест в дозе 2 мг ежедневно (препарат Визанна®) и непрерывно в течение 6 месяцев.

Во вторую группу наблюдения вошли 47 женщин с впервые выявленным диагнозом аденомиоз в постменопаузе в возрасте 54–57 лет. Все пациентки этой группы жаловались на кровотечение или мажущие выделения, впервые возникшие в постменопаузе на фоне применения МГТ.

При ультразвуковом исследовании органов малого таза у пациенток второй группы были выявлены признаки аденомиоза: в миометрии располагались гипо-эхогенные полости, без четких контуров, различных размеров и формы, аналогичные ткани эндометрия. У всех пациенток было выявлено увеличение суммарных размеров матки за счет переднезаднего размера. Пациенткам второй группы была выполнена диагностическая гистероскопия с последующим гистологическим исследованием эндометрия. Признаков злокачественности не обнаружено ни у одной пациентки, вошедшей в исследование.

После комплексно-лабораторного обследования, включавшего помимо перечисленного определение гормонального профиля (ТТГ, пролактин), параметров гемостазиограммы, гинекологических онкомаркеров организма, пациенткам был поставлен диагноз аденомиоз, впервые выявленный в постменопаузе.

В терапевтическую схему был включен препарат Визанна 2 мг ежедневно длительно курсом 3–6 месяцев и отмена препаратов МГТ. На фоне проводимой терапии мажущие кровянистые выделения прекратились на 2–3 месяце приема препарата Визанна.

Контроль эффективности терапии в обеих группах исследования осуществлялся с помощью оценки клинической картины заболевания, включающей изучение жалоб, оценки гинекологического статуса при проведении осмотра и ультразвукового исследования органов малого таза.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первое контрольное обследование пациенток проводилось через 3 месяца после начала лечения. При оценке характера менструальной функции у пациенток первой группы было выявлено, что у 5 женщин в течение первых трех месяцев лечения отмечались незначительные ациклические кровотечения из половых путей. У всех пациенток отмечалось клиническое улучшение (уменьшение боли во время менструации, тазовой боли и количества менструальных кровотечений). Кроме того, отмечалось улучшение строения и структуры стенок матки, но у 18 (25%) пациенток, несмотря на проведенное лечение, изменения все еще носили выраженный характер. Необходимо отметить, что у этих женщин длительность заболевания составляла более 10 лет и распространенность эндометриоза, а также его клинические проявления также были выраженными.

Через 6 месяцев после начала терапии диеногестом в дозе 2 мг у всех пациенток первой группы отмечалась стойкая ремиссия заболевания. Это характеризовалось как отсутствием клинических проявлений (болевого синдрома, нарушений менструального цикла), так и отсутствием патологических изменений в миометрии, что было подтверждено ультразвуковым исследованием органов малого таза.

У пациенток второй группы ациклические маточные кровотечения на фоне ежедневного применения Визанны прекратились в среднем к 60±10,7 дня приема препарата. После достижения стойкой аменореи в течение 6 месяцев препарат был отменен.

При проведении ультразвукового исследования малого таза после 6 месяцев применения Визанны 2 мг не было выявлено эхографических признаков гиперплазии эндометрия ни у одной пациентки в обеих группах.

На фоне приема Визанны® не отмечалось побочных нежелательных явлений, таких как вегетососудистые реакции в виде приливов, головная боль, диспепсические расстройства, депрессия, артериальная гипертензия, дискомфорт в молочных железах, аллергические реакции. Поэтому ни у одной пациентки нам не пришлось прекращать лечение из-за плохой переносимости. Кроме того, ни у кого не было выявлено прибавки массы тела.

В настоящее время хирургическое лечение не рассматривается как единственно возможный метод диагностики эндометриоза, поскольку альтернативным вариантом выявления эндометриоза как причины хронической тазовой боли признается гормональная терапия [1].

Уникальным по структуре и действию гестагенным компонентом является диеногест, обладающий свойствами группы 19-норстероидов (антипролиферативная активность) и производных прогестерона (благоприятный метаболический профиль) [10]. Сочетание этих свойств позволяет использовать препараты, содержащие диеногест, при планировании длительного лечения [11–12].

Мы присоединяемся к мнению авторов, которые считают, что диеногест обладает высокой клинической эффективностью в отношении эндометроиоза, демонстрируя оптимальный фармакологический профиль, подавляя пролиферацию стромальных эндометриоидных клеток [11] и продукцию провоспалительных цитокинов этими клетками [12]. Реализуя свое влияние через экспрессию генов, образование специфических белков, цитокинов и факторов роста, диеногест одновременно со снижением пролиферативной активности клеток эндометриоидных гетеротопий приводит к усилению процессов апоптоза и подавляет неоангиогенез [12]. Высокая эффективность препарата в отношении эндометриоидных очагов может быть обусловлена выраженным локальным прогестагенным, антиэстрогенным и антипролиферативным эффектами, которыми обладает диеногест [10–13].

В процессе выполнения исследования мы убедились в хорошей переносимости диеногеста (Визанны®), так как не наблюдали каких-либо выраженных побочных реакций, которые вынуждали бы пациентку отказаться от приема препарата даже при продолжительном (в течение 6 месяцев) его использовании. У отдельных пациенток в перименопаузе сохранялись мажущие межменструальные выделения, но с увеличением продолжительности лечения этот симптом купировался. У всех пациенток второй группы удалось добиться стойкой аменореи без рецидивов ациклических маточных кровотечений к 4–6 упаковке приема препарата, у 11,1% женщин пременопаузального возраста отмечалась аменорея, что в данной возрастной группе может расцениваться как положительный результат лечения. Кроме того, при эхографическом исследовании эндометрия ни у одной пациентки не было выявлено его гиперплазии. Это, несомненно, свидетельствует о положительном влиянии препарата, причем не только на очаги эндометриоза, но и на эндометрий. Профилактируя гиперплазию эндометрия, диеногест предотвращает и возникновение маточных кровотечений, обусловленных этим процессом.

ВЫВОДЫ

  1. Применение диеногеста (Визанны®) в дозе 2 мг в течение 6 месяцев эффективно с целью терапии эндометриоза у пациенток пременопаузального возраста и в постменопаузе.
  2. Эффективность диеногеста (Визанны®) в дозе 2 мг в течение 6 месяцев в отношении терапии эндометриоза у женщин данных возрастных групп доказана клинически, что характеризовалось отсутствием болевого синдрома и ациклических менструальных кровотечений. При ультразвуковом исследовании органов малого таза отмечено снижения степени выраженности аденомиоза.
  3. Применение диеногеста (Визанны®) в дозе 2 мг в течение 6 месяцев у женщин пременопаузального возраста и в постменопаузе при впервые выявленном эндометриозе характеризуется хорошей переносимостью и не сопровождается побочными эффектами, делающими невозможным его длительный прием. 
×

About the authors

Ol'ga B. Kalinkina

Samara State Medical University

Email: maiorof@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1828-3008

PhD, Associate Professor, Professor, obstetrics and gynecology chair №1 of the SamSMU

Russian Federation, Samara

Yurii Vladimirovich Tezikov

Samara State Medical University

Author for correspondence.
Email: yra.75@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-8946-501X

PhD, Professor, Head of chair №1 of obstetrics and gynecology of the SamSMU

Russian Federation, Samara

Igor' S. Lipatov

Samara State Medical University

Email: i.lipatoff2012@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7277-7431

PhD, Professor, Professor of chair №1 of obstetrics and gynecology of the SamSMU

Russian Federation, Samara

Oksana R. Aravina

Samara State Medical University

Email: dr.aravina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2107-1508

teaching assistant of obstetrics and gynecology chair №1 of the SamSMU

Russian Federation, Samara

Nadezhda V. Martynova

Samara State Medical University

Email: nadya-martynova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2762-9346

clinical resident of obstetrics and gynecology chair №1 of the SamSMU

Russian Federation, Samara

References

  1. Кузнецова И.В., Ховрина Е.А., Кирпиков А.С. Возможности применения комбинированных оральных контрацептивов у больных генитальным эндометриозом. Гинекология. 2012;14(5):17–21. [Kuznecova IV, Hovrina EA, Kirpikov AS. Combined oral contraceptive pill in patients with genital endometriosis. Ginekologija. 2012;14(5):17–21. (In Russ.)].
  2. Cramer DW, Missmer SA. The epidemiology of endometriosis. Ann NY Acad Sci. 2002 Mar.;955:11–22; discussion 34–6, 396–406. doi: 10.4324/9780203319390_chapter_4
  3. Bulun SE. Endometriosis. N Engl J Med. 2009; 360:268. doi: 10.1056/nejmra0804690
  4. Bisboff F, Heard M, Simpson J. Somatic DNA alterations in endometriosis: High frequency of chromosome 17 and p53 loss in late stage endometriosis. J Reprod Immunol. 2002;55:49–64. doi: 10.1016/s0165-0378(01)00131-0
  5. Gemmell LC, Webster KE. Kirtley S, Vincent K, Zondervan KT, Becker CM. The management of menopause in women with a history of endometriosis: a systematic review. Hum Reprod Update. 2017;23(4):481–500. doi: 10.1093/humupd/dmx011
  6. Osteen K, Bruner-Tran K, On D et al. Paracrine mediators of endometrial matrix metalloproteinase expression: Potential targets for progestin-based treatment of endometriosis. Ann NYAcad Sci. 2002; 955:139–46. doi: 10.1111/j.1749-6632.2002.tb02774
  7. Van Kaam KJAF, Romano A, Schouten JP et al. Progesterone receptor polymorphism +331G/A is associated with a decreased risk of deep infiltrating endometriosis. Hum reprod. 2006;22(1):129–35. doi: 10.1093/humrep/del325
  8. Giudice LС, Као LC. Endometriosis. Lancet. 2004; 364: 1789–99. doi: 10.1016/s0140-6736(04)17403-5
  9. Al Kadri H, Hassan S, Al-Fozan HM, Hajeer A. Hormone therapy for endometriosis and surgical menopause. Cochrane Database Syst Rev. 2009;Cd005997. doi: 10.1002/14651858.CD005997.pub2
  10. Momoeda M, Harada T, Terakawa N et al. Long-term use of dienogest for the treatment of endometriosis. J Obstet Gynaecol. Res. 2009;35:1069–76. doi: 10.1111/j.1447-0756.2009.01076
  11. Kives S, Brown J, Prentice A, Deary A, Bland ES. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2000, Issue 2. Art. No.: CD002122. doi: 10.1002/14651858.CD002122
  12. Fu L, Osuga Y, Hirata T et al. Dienogest inhibits BrdU uptake with G0/G1 arrest in cultured endometriotic stromal cells. Fertil Steril. 2008;89:1344–7. doi: 10.1016/j.fertnstert.2007.03.042
  13. Калинкина О.Б, Тезиков Ю.В., Тезикова Т.А. и др. Эффективность терапии пациенток с эндометриоидными кистами яичников. Аспирантский вестник Поволжья. 2016;1–2:21–26. [Kalinkina OB, Tezikov YuV, Tezikova TA et al. Effektivnost' terapii pacientok s ehndometrioidnymi kistami yaichnikov [Effectivness of the therapy of patients with ovarian endometriotic cysts]. Aspirantskij vestnik Povolzh'ya. 2016;1–2:21–26. (In Russ.)].

Copyright (c) 2019 Kalinkina O.B., Tezikov Y.V., Lipatov I.S., Aravina O.R., Martynova N.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies