Formation of larynx topographic-anatomic relations with neck organs and structures in the intermediate fetal period of ontogenesis

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Общеизвестный факт об изменении топографии и анатомического строения гортани в разные периоды пре- и постнатального онтогенеза нашел свое отражение в ряде работ по возрастной анатомии органа или его структур.

Понимание вопросов патологии гортани тесно связано с эмбриональными источниками развития и становлением ее топографии, в том числе взаимоотношений с органами и структурами шеи. На момент рождения гортань новорожденного расположена выше своей скелетотопической границы взрослого человека и находится на уровне второго – четвертого шейных позвонков. Надгортанник может соприкасаться с небной занавеской. Первые сведения о прижизненной анатомии гортани могут быть получены в пренатальном периоде онтогенеза с использованием ультразвукового метода.

Начиная с 11–14 недели внутриутробного развития, во время первого скринингового ультразвукового исследования, становится возможным описание анатомического строения органа с созданием объемной реконструкции гортани. Ультразвуковая оценка большинства анатомических структур шеи плода вызывает затруднения ввиду их небольших размеров [1, 2].

Наиболее четко идентифицируются основные сосуды с использованием режима цветового допплеровского картирования. Оптимальными сроками визуализации гортани плода являются 20–30 недель внутриутробного развития, тем не менее успешное изучение органа в сроки 16–36 недель возможно в 82% наблюдений. После 22–24 недель можно зарегистрировать движение голосовых связок.

ЦЕЛЬ

Дать топографо-анатомическую характеристику взаимоотношению гортани с органами и структурами шеи в промежуточном плодном периоде онтогенеза человека.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование по изучению закономерностей становления и микротопографии гортани в промежуточном плодном периоде онтогенеза было выполнено на 85 плодах человека в возрасте от 14 до 27 недель, разделенных на два возрастных периода. Первая группа – плоды в возрасте 14–20 недель (48%). Вторая группа – 21–27 недель (52%). В исследовании был использован ряд классических морфологических методик (макромикроскопическое препарирование, метод распилов по Н.И. Пирогову в модификации, гистотопографический метод).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

К началу первого периода основные структуры гортани человека полностью сформированы. Гортань занимает на шее срединное положение, располагается высоко. Спереди она прикрыта кожей со слабо выраженной подкожно-жировой клетчаткой [3]. Толщина мягких тканей и анатомических структур, расположенных кпереди от органа и определяющих глубину его залегания, колеблется в зависимости от отдела от 2,63±0,34 мм (на уровне входа в гортань) до 1,48±0,66 мм (на уровне голосовой щели). На уровне преддверия гортани толщина мягких тканей составляла 1,97±0,50 мм, на уровне подголосовой полости – 3,44±0,31 мм (диапазон колебания – от 1,83 мм до 4,79 мм). Толщина окружающих тканей и структур, расположенных справа и слева от органа, также менялась в зависимости от отдела гортани (таблица 1).

 

№ п/п	Толщина мягких тканей	Отдел
		Вход в гортань	Преддверие гортани	Голосовая щель	Подголосовая полость
Первая возрастная группа
1	Спереди	2,63±0,34	1,97±0,50	1,48±0,66	3,44±0,31
2	Латерально справа	6,71±1,47	4,34±0,86	4,37±1,46	3,81±1,35
3	Латерально слева	6,33±1,06	3,98±0,90	3,42±0,91	3,72±1,05
Вторая возрастная группа
4	Спереди	4,43±0,18	4,39±1,11	2,93±0,71	2,49±0,71
5	Латерально справа	7,22±1,11	5,39±1,34	4,39±0,74	4,28±1,27
6	Латерально слева	6,89±0,97	5,34±1,18	3,88±0,89	4,42±1,05

Таблица 1. Средняя глубина залегания гортани у плодов в промежуточном плодном периоде онтогенеза

Table 1. Mid depth of larynx formation in the intermediate fetal period of ontogenesis

 

В первой возрастной группе отмечена слабая отрицательная корреляционная связь между возрастом плода и глубиной залегания органа на уровне подголосовой полости (спереди, справа, слева). На уровне входа в гортань увеличение возраста плода сопровождалось увеличением толщины расположенных около органа мягких тканей, о чем свидетельствовала положительная корреляционная связь (коэффициент корреляции 0,62).

Гортань за счет активного роста во второй возрастной период меняет размер, что влечет изменения ее голо-, скелето- и синтопии.

С увеличением возраста плода идет постепенное уменьшение глубины залегания отделов сверху вниз. Толщина мягких тканей, расположенных справа и слева от органа, во второй группе имеет незначительную асимметрию. Результаты анализа интенсивности роста этих показателей между двумя группами на каждом уровне показали, что наиболее подвержена изменению глубина залегания органа спереди, на уровне преддверия гортани [4].

Скелетотопическими ориентирами для описания внеорганной топографии гортани являются яремная вырезка рукоятки грудины, подъязычная кость, угол нижней челюсти, шейные позвонки. В первой возрастной группе вход в гортань проецируется на уровне дуги первого шейного позвонка (26% наблюдений), срединного атлантоосевого сустава (47% наблюдений) или на верхний край CII (27% наблюдений). Наименьшее расстояние от задней стенки гортани до центра тела позвонка было отмечено на уровне голосовой щели. Оно составило 1,50±0,31 мм, при колебании его от 1,0 до 2,0 мм. От передней стенки до центра тела позвонка шейного отдела расстояние было наибольшим и составило 6,80±0,83 мм, при минимальном значении 5,79 мм и максимальном – 8,79 мм. Проекция голосовой щели приходится на нижний край СII или верхний край CIII. Кпереди, на расстоянии 0,78±0,15 мм от передней поверхности щитовидного хряща, располагалось тело подъязычной кости. Дистальные отделы органа проецировались на нижний край тела CIII. Такая проекция свидетельствует о высоком положении органа в данный возрастной период.

Правый и левый рог подъязычной кости находятся практически на одинаковом удалении от стенок гортани в проекции голосовой щели – на расстоянии 1,78±0,33 мм и 1,75±0,44 мм соответственно. В области преддверия гортани различия между расстоянием от рогов подъязычной кости до стенок органа также были незначительными. Фрагмент подъязычной кости располагался в проекции преддверия гортани, на удалении от него 1,45±0,41 мм, при этом различия в расстоянии между левым и правым рогом не были достоверными и составили 1,68±0,36 мм и 1,50±0,43 мм соответственно.

Форма гортани в данном возрастном отрезке напоминает веретено, где наибольший переднезадний наружный размер наблюдается в области голосовой щели, размеры гортани на уровне входа и в подголосовой полости сопоставимы.

У плодов второй возрастной группы проекция входа в гортань на шейные позвонки происходит на верхний край или тело СII. Проекция голосовой щели варьировала на разные уровни тела CIII. Подголосовая полость проецировалась на межпозвонковый диск CIII и CIV, либо на верхний край СIV. Задняя стенка гортани находится на наименьшем удалении от центра тела позвонка – на уровне преддверия, что составило 3,08±1,02 мм. Расстояние от задней стенки гортани на уровне голосовой щели до центра тела шейного позвонка составило 4,42±0,83 мм. Максимальное расстояние от передней стенки органа до центра тела шейного позвонка составляет 10,34±1,07 мм. На другой ориентир – подъязычную кость – проецируется уровень преддверия гортани. При этом расстояние от тела подъязычной кости до передней стенки составило 0,82±0,13 мм. Расстояние от тела подъязычной кости до передней поверхности органа на уровне входа в гортань равно 2,58±0,24 мм. Интенсивность роста расстояния от задней стенки органа до центра тела шейного позвонка в изученных группах на уровне входа в гортань, преддверия гортани, голосовой щели и подголосовой полости составила 39%, 52%, 70% и 58% соответственно.

Изучение синтопии гортани на сагиттальных распилах шеи выявило, что верхний край надгортанника тесно прилежит к корню языка и проецируется на уровень основания черепа. Длина срединной язычно-надгортанной складки равна в среднем 1,24±0,18 мм. Спереди от надгортанника отсутствует преднадгортанное жировое тело, которое в более поздние сроки онтогенеза представлено скоплением жировой ткани. Сверху на удалении (с наименьшим расстоянием по прямой) 4,46±0,63 мм справа и 4,92±0,65 мм слева визуализируются поднижнечелюстные железы. Тело подъязычной кости, в зависимости от возраста плода, располагается в проекции преддверия гортани или голосовой щели. Спереди в области кольца перстневидного хряща располагается перешеек щитовидной железы. В 35% наблюдений в строении щитовидной железы в этом возрасте наблюдались пирамидальная доля и относительно широкий перешеек. Они прикрывают пространство между дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного хряща в месте, где располагается клинически важная для выполнения операции по экстренному восстановлению проходимости дыхательных путей срединная перстнещитовидная связка. Доли щитовидной железы справа и слева очень тесно прилежат к задней поверхности пластинки перстневидного хряща. Верхушки долей могут располагаться в проекции нижней части преддверия гортани. От пластинок щитовидного хряща справа и слева их отделяют тонкие прослойки рыхлой соединительной ткани, толщина которых с каждой стороны в среднем составляет 0,38±0,09 мм и 0,39±0,09 мм соответственно. Правая доля щитовидной железы располагается выше нижнего края щитовидного хряща, в среднем на 1,36 ± 0,27 мм. Левая доля щитовидной железы располагается на 0,91 ± 0,25 мм выше нижнего края щитовидного хряща. Нижний полюс долей располагается на уровне от I до IV полукольца трахеи. В непосредственной близости от нижних отделов гортани в 27% случаев располагалась «шейная часть» тимуса и за ней – левая плечеголовная вена. Сзади располагается гортанная часть глотки, имеющая на горизонтальных распилах щелевидный просвет. Ее поперечный размер в этом возрасте равен в среднем 4,42±0,86 мм. Чуть ниже находится шейный отдел пищевода с суженным просветом. Сам орган с наружным диаметром 3,20±0,15 мм оттеснен влево от срединной сагиттальной плоскости. Между задней стенкой гортани и глоткой или пищеводом, в зависимости от отдела, располагается прослойка рыхлой соединительной ткани. В зависимости от возраста плода ее толщина может варьировать от 0,14 мм до 6,55 мм. В области шейного отдела позвоночного столба, в проекции CII-III, имеется его небольшой изгиб кзади за счет относительно большого передне-заднего размера гортани в области голосовой щели. На препаратах видны элементы сосудисто-нервного пучка шеи, прилегающие к органу справа и слева, содержащие общую сонную артерию или ее ветви (в зависимости от уровня), внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв.

На горизонтальных срезах основной сосудисто-нервный пучок расположен в виде «треугольника», в котором ближней к гортани вершиной является общая сонная артерия, а самой дальней – внутренняя яремная вена (рисунок 1). Количественная характеристика взаимоотношений основных элементов сосудисто-нервного пучка шеи на разных уровнях представлена в таблице 2.

 

Рисунок 1. Скелето-синтопия гортани. Макросъемка. Распил через срединную сагиттальную плоскость, увеличение в 2,5 раза, плод 19 нед., муж.

 

№ п/п	Отдел гортани	Внутренняя яремная вена		Общая сонная артерия		Блуждающий нерв
		справа	слева	справа	слева	справа	слева
Первая возрастная группа
1	Вход в гортань	6,7±1,3	6,2±1,2	5,1±1,5	4,8±0,8	5,0±1,1	4,6±0,8
2	Преддверие гортани	1,9±0,3	1,6±0,3	1,0±0,4	0,9±0,2	1,7±0,3	1,6±0,2
3	Голосовая щель	1,9±0,5	2,31±0,5	1,1±0,2	1,2±0,3	1,9±0,2	2,1±0,2
4	Подголосовая полость	2,4±0,4	2,0±0,4	1,3±0,2	1,2±0,2	1,9±0,3	1,7±0,4
Вторая возрастная группа
5	Вход в гортань	5,8±1,1	6,1±1,1	4,4±0,6	4,3±0,6	4,1±0,8	4,1±0,3
6	Преддверие гортани	3,2±0,5	3,2±0,5	2,0±0,3	2,1±0,4	3,4±0,6	3,4±0,6
7	Голосовая щель	3,6±0,4	3,8±0,7	2,1±0,3	2,1±0,3	3,4±0,5	3,4±0,6
8	Подголосовая полость	4,8±0,6	4,9±0,5	3,9±0,4	4,0±0,4	4,2±0,6	4,3±0,6

Таблица 2. Количественная оценка расстояний от основных элементов сосудисто-нервного пучка шеи до отделов гортани (X±Sx, мм)

Table 2. Quantitative estimation of distances from the main elements of the neurovascular bundle of the neck to the larynx (X±Sx, mm)

 

При анализе этих показателей отмечается тенденция к асимметрии в залегании правого и левого сосудисто-нервных пучков. На уровне входа в гортань внутренняя яремная вена находилась на расстоянии 6,7±1,3 мм справа и 6,2±1,2 мм слева. Общая сонная артерия – 5,1±1,5 мм и 4,8 ±0,8 мм, блуждающий нерв – 5,0±1,1 мм и 4,6±0,8 мм соответственно. Различия в абсолютных значениях составили 7%, 8% и 6% для каждого вышеназванного анатомического образования. Синтопия гортани для плодов во второй возрастной группе характеризовалась изменением топографо-анатомических взаимоотношений, прежде всего их количественной характеристики, с основными органами и структурами шеи. Части щитовидной железы находились с отделами гортани в различных синтопических взаимоотношениях. Перешеек щитовидной железы с увеличением возраста плода смещался вниз. Высота стояния верхнего полюса долей щитовидной железы к концу второго возрастного периода опускалась ниже голосовой щели. В 95% верхний полюс правой доли располагался выше нижнего края щитовидного хряща в среднем на 1,89±0,26 мм. В 5% располагался на уровне нижнего края щитовидного хряща. В 85% верхний полюс левой доли располагался выше нижнего края щитовидного хряща в среднем на 1,15±0,21 мм. В 10% на уровне нижнего края щитовидного хряща, в 5% на 0,6 мм ниже. Нижние полюса долей в 45% располагались на уровне II–III полуколец трахеи, в 35% на уровне IV полукольца трахеи; в 20% на уровне V–VI полуколец трахеи. Расстояние от гортани до щитовидной железы во второй группе справа и слева составило 0,69±0,13 мм и 0,60±0,20 мм соответственно. Обе доли щитовидной железы в этот срок встречались на горизонтальных срезах на уровне голосовой щели в 50% наблюдений. В 34% дифференцировалась только правая доля, в 8% – только левая доля, и в 8% наблюдений частей щитовидной железы обнаружено не было. На уровне подголосовой полости во всех наблюдениях определялись доли щитовидной железы, которые прилежали практически к задней стенке органа. Их отделяла от гортани прослойка соединительной ткани толщиной 0,47±0,11 мм справа и 0,55±0,09 мм слева. Наличие пирамидальной доли ЩЖ было выявлено в одном наблюдении.

Таким образом, на протяжении промежуточного плодного периода происходит изменение внеорганной топографии гортани. С увеличением возраста плода происходит смещение входа в гортань кзади за счет роста окружающих мягких тканей и смещение подъязычной кости вверх. Подголосовая полость смещается кпереди в связи с опусканием перешейка щитовидной железы. В начале изученного периода вход в гортань залегает на глубине 1,92±0,63 мм, в конце – 3,11±0,91 мм. Толщина мягких тканей спереди от подголосовой полости в начале периода наблюдений составляет 3,78±0,16 мм, в конце – 1,86±0,53 мм.

Изменение скелетотопии гортани происходит за счет опускания органа. В начале изученного периода в 47% наблюдений вход в гортань проецируется на срединный атлантоосевой сустав. Более высокое положение – на уровне дуги – зафиксировано в 26% случаев, более низкое – на верхний край второго шейного позвонка – в 27% случаев. В конце изученного периода за счет роста голосового отдела отмечается формирование незначительного изгиба шейного отдела позвоночника кзади.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Особенности синтопии гортани у плодов в первой возрастной группе заключаются в высоком положении перешейка щитовидной железы, который почти полностью закрывает срединную перстнещитовидную связку, близким расположением долей щитовидной железы, соседством с подголосовой полостью шейной части тимуса и глотки с щелевидным просветом, слабо выраженным грушевидным карманом, асимметрией залегания правого и левого сосудисто-нервного пучка шеи (наиболее выраженной на уровне входа в гортань).

Установлено, что во второй возрастной группе происходило смещение щитовидной железы вниз, доли щитовидной железы прилегали к задней, латеральной стенке органа.

About the authors

Elena D. Lutsay

Orenburg State Medical University

Author for correspondence.
Email: elut@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-7401-6502

PhD, Professor, Professor of the Department of Human anatomy

Russian Federation, Orenburg

Maksim I. Anikin

Orenburg State Medical University

Email: elut@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-1900-3039

PhD, Associate Professor, Head of the Department of Otorhinolaryngology

Russian Federation, Orenburg

Nuria I. Murtazina

Orenburg State Medical University

Email: elut@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-7898-5511

assistant of the Department of Otorhinolaryngology

Russian Federation, Orenburg

References

Supplementary files