Возможности фразовой речевой аудиометрии в свободном звуковом поле

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ Метод речевой аудиометрии нашел широкое применение в диагностике, экспертизе и реабилитации слуховых расстройств различного происхождения. Монауральные низкоизбыточные речевые тесты, ди-хотические речевые тесты, речевые тесты бинаурального взаимодействия используются для выявления признаков центральных слуховых расстройств. Оценка монауральной разборчивости важна в процессе подбора слухового аппарата для выбора стороны протезирования. Все эти методы предполагают подачу речевых сигналов через головные телефоны и дают важную информацию сурдологу для определения тактики реабилитации больных с нарушениями слуха. Основной задачей слухопротезирования является компенсация слухового дефицита и улучшение восприятия речи. При этом сравнение акустических возможностей различных слуховых аппаратов, оценка и прогнозирование эффективности проведенного слухопротезирования, верификация правильности настройки как слуховых аппаратов, так и процессоров кохлеарных имплантов возможны только при предъявлении речевого материала в свободном звуковом поле [1]. Показания для проведения речевой аудиометрии в свободном звуковом поле могут быть следующими: выбор моно- или бинаурального способа слухопротезирования (с этой целью сравнивают разборчивость речи пациента в одном и в двух аппаратах); сравнение акустических возможностей различных слуховых устройств, контроль качества настройки слухового аппарата или речевого процессора кохлеарного импланта (для этого сопоставляют показатели разборчивости при использовании разных параметров настройки слуховых устройств); оценка эффективности разных видов слухопротезирования (путем сравнения показателей разборчивости без слухового аппарата и в аппарате, а также показателей разборчивости при использовании слуховых устройств в процессе динамического наблюдения за пациентом). Исследования в свободном звуковом поле в тишине или на фоне шума могут выполняться с использованием соответствующих записей тестовых таблиц одно- и разносложных слов или фраз. При выполнении речевой аудиометрии посредством фраз максимальная разборчивость достигается при меньших уровнях интенсивности, что позволяет определять пороги восприятия речи точнее и эффективнее, чем при использовании отдельных слов [2]. ш ЦЕЛЬ Определить нормативные показатели фразовой речевой разборчивости в свободном звуковом поле и оценить возможность использования для оценки эффективности слухопротезирования русской версии матриксного фразового теста. ш МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследовано 38 человек: 10 испытуемых молодого возраста с нормальными порогами слуха и 28 пациентов с хронической двусторонней симметричной сен-соневральной тугоухостью второй-третьей степени в возрасте от 31 до 82 лет, использующих цифровые программируемые слуховые аппараты одного и того же производителя, одного поколения. Рассматривались только случаи монаурального слухопротезирования. Базовое обследование включало сбор анамнеза, осмотр лор-органов и тональную пороговую аудиометрию. Речевое тестирование осуществлялось в свободном звуковом поле с применением матриксного фразового теста, который был разработан в Германии, в Ольденбургском университете, для 18 разных языков и получил общее название Oldenburger Satztest (OLSA) [3]. Русскую версию этого теста называют Russian matrix sentence test (RuMatrix). Речевой материал в нем представлен семантически непредсказуемыми предложениями из 5 слов. Всего для создания фраз используются 500 слов (10 имен собственных, 10 глаголов, 10 числительных, 10 прилагательных и 10 существительных), расположенных в следующем порядке: первое слово - мужское или женское имя, второе - глагол, третье - числительное, четвертое - прилагательное и пятое - существительное. Например: «Коля хочет двести серых улиц» [4]. Предъявляли тестовые таблицы, состоящие из 20 фраз. В условиях открытой формы тестирования в адаптивном режиме определяли порог разборчивости в тишине и на фоне шума. При проведении исследований в тишине измеряли интенсивность речевого сигнала, при которой достигалась 50-процентная разборчивость (в дБ УЗД). При исследованиях на фоне шума помехой служил усредненный шум речевого спектра интенсивностью 65 дБ; интенсивность речевого сигнала и соответственно отношение сигнал/шум (Signal-to-Noise Ratio, SNR) регулировались автоматически, в зависимости от ответов больного (увеличиваясь при неправильном ответе пациента и уменьшаясь при правильном). Результаты оценивались в значениях дБ SNR, при которых достигался 50-процентный уровень разборчивости. Речевой материал и помеху предъявляли с одной и той же звуковой колонки, установленной спереди от пациента на расстоянии 1 м на уровне его головы. В группе пациентов с тугоухостью исследования проводили в слуховых аппаратах, настроенных в соответствии с индивидуальными характеристиками слуховой функции. Аппаратура для выполнения исследования включала: ноутбук с программным обеспечением Oldenburg Measurement Application (HorTech GmbH, Oldenburg), звуковую карту EarBox (Auritec, Hamburg, Germany), головные телефоны Sennheiser HDA200 и звуковые колонки Genelec (Германия). Субъективная оценка эффективности слухопротезирования осуществлялась методом анкетирования с использованием анкеты COSI (Client Oriented Scale of Improvement - Шкала улучшения, ориентированная на клиента). В анкете COSI больной может самостоятельно выбирать наиболее важные для себя ситуации (от 3 до 5), в которых ему необходим слуховой аппарат. Для оценки слуховых возможностей используется 5 вариантов ответа с соответствующей оценкой в процентах: «почти ничего не слышу» - 10%; «кое-что» - 25%; «половину» - 50%; «много» - 75%; «почти все» - 95% [5]. Чаще всего пациенты выбирали ситуации, связанные 60 Рисунок 1. Результаты теста RuMatrix в тишине. По оси ординат - интенсивность речевого сигнала в дБ УЗД. Figure 1. RuMatrix test results in quiet. On the ordinate axis - the intensity of the speech signal in dB SPL. с пониманием речи в шумной обстановке, при разговоре с несколькими собеседниками, в театре. Анкеты заполнялись для двух ситуаций: без слухового аппарата и при его использовании. Эффективность слуховых аппаратов тем выше, чем больше абсолютное значение разницы между результатами первоначального анкетирования (без слухового аппарата) и последующего (с использованием слухового аппарата). ■ РЕЗУЛЬТАТЫ Оценка фразовой речевой разборчивости в свободном звуковом поле у испытуемых с нормальным слухом показала, что порог разборчивости в тишине был равен 16,6 ± 3,2 дБ УЗД, а в шуме составил -9,14 ± 0,6 дБ SNR. В группе пациентов с тугоухостью отмечался очень большой разброс показателей разборчивости: в тишине - от 27,7 дБ УЗД до 63,1 дБ УЗД, а в шуме - от -5,1 дБ SNR до +10,1 дБ SNR. В этой связи было сформировано две подгруппы пользователей слуховыми аппаратами в зависимости от результатов анкетирования. Первая подгруппа (13 человек) - пациенты, высоко оценившие результат использования аппарата (эффективность слухопротезирования по анкете COSI > 70%; в среднем 86 ± 7,3%). Вторая подгруппа (15 человек) - пациенты, не удовлетворенные аппаратом (эффективность слухопротезирования по анкете COSI < 70%; в среднем 52 ± 9,9%). В первой подгруппе порог разборчивости фраз в тишине достигался при интенсивности речевого сигнала 34,9 ± 6,4 дБ УЗД, во второй - при 41,7 ± 11,5 дБ УЗД (рис. 1). Разница между результатами оценки разборчивости в тишине у пациентов первой и второй подгрупп не была достоверной (р > 0,05). В то же время пороги разборчивости в тишине у пациентов с тугоухостью в обеих подгруппах были достоверно хуже нормы (р < 0,01). При исследовании на фоне шума пороги разборчивости в первой и второй подгруппах составили соответственно -3,3 ± 1,4 дБ SNR и 0,15 ± 3,45 дБ SNR (рис. 2). Различия между показателями разборчивости в шуме у пациентов первой и второй подгрупп, а также между результатами обеих подгрупп и нормальными значениями порога разборчивости в шуме были достоверными (р < 0,05). Почти у всех пациентов из первой подгруппы (92%) пороги разборчивости в шуме имели отрицательные значения, т.е. больные достаточно хорошо понимали речь, даже если интенсивность помехи превышала интенсивность речевого сигнала. Во второй подгруппе наблюдался большой разброс порогов разборчивости в шуме: от -3,7 дБ SNR до +10,1 дБ SNR. Хорошее распознавание фраз с отрицательными значениями порогов разборчивости в шуме в этой подгруппе отмечено только у трех первично протезированных пациентов с небольшим сроком использования слухового аппарата (1-2 месяца). Следует отметить, что в дальнейшем при повторном анкетировании через 4-6 месяцев после начала адаптации к аппарату их субъективная оценка эффективности слухопротезирования повысилась, приблизившись к показателям пациентов первой группы. Корреляции между результатами анкетирования и теста RuMatrix в тишине не выявлено (R = -0,31), однако отмечена корреляция между результатами анкетирования и теста RuMatrix в шуме (R = -0,64): чем выше была субъективная оценка результатов слухопротезирования, тем лучше был показатель речевой разборчивости в шуме. ш ОБСУЖДЕНИЕ Речь играет важнейшую роль в социальной жизни человека, поэтому оценка показателей ее восприятия в различных условиях предъявления занимает существенное место в экспертизе качества реабилитации пациентов с тугоухостью. Основной задачей слухопротезирования является компенсация слуховых потерь, связанных с поражением периферического отдела слухового анализатора. Это обеспечивается адекватным подбором и настройкой слухового аппарата в соответствии с индивидуальными аудиологическими показателями пациента. Однако нередко наряду с улиткой в патологический процесс вовлекаются ретрокохлеарные и центральные отделы слуховой системы, ответственные за преобразование, кодирование, обработку и распознавание речевых сигналов. В этих случаях могут возникать дополнительные искажения, обусловленные Норма Подгруппа 1 Подгруппа 2 Рисунок 2. Результаты теста RuMatrix в шуме. По оси ординат - отношение сигнал/шум в дБ SNR. Figure 2. RuMatrix test results in noise. On the ordinate axis -the signal/noise ratio in dB SNR. нарушениями механизмов бинаурального взаимодействия, пороговой и громкостной адаптации, тонкого временного анализа звуков и пр., которые ухудшают восприятие речи [1, 6, 7]. Такие нарушения не могут полноценно компенсироваться использованием слуховых аппаратов даже с адекватно подобранными амплитудно-частотными характеристиками усиления, особенно в условиях окружающего шума. Именно этим можно объяснить выявленную в настоящем исследовании большую вариабельность значений разборчивости речи, измеренной в свободном звуковом поле, и низкие показатели разборчивости речи при использовании слухового аппарата у некоторых пациентов, что потребовало дополнительного деления пациентов с тугоухостью на две подгруппы: с высокой (первая) и низкой (вторая) субъективной оценкой результатов слухопротезирования. При сопоставлении результатов речевой аудиометрии в свободном звуковом поле у испытуемых с нормальным слухом и пациентов с тугоухостью обеих подгрупп выявлены достоверные различия порогов разборчивости как в тишине, так и в шуме. Это объясняется тем, что лица с нормальным слухом при обследовании в свободном звуковом поле находились в условиях полноценного бинаурального восприятия речевого сигнала, а пациенты с тугоухостью воспринимали речь только одним (протезированным) ухом. Известно, что межполушарная асимметрия вносит существенный вклад в обеспечение помехоустойчивости слуховой системы за счет разных стратегий параллельной обработки информации [7]. Что касается сопоставления результатов речевой аудиометрии, полученных в первой и второй подгруппах, то различия между порогами разборчивости в тишине были недостоверными (р > 0,05), в то время как при предъявлении речевого материала на фоне шума эти различия были достоверными (р < 0,05). Таким образом, фразовый речевой тест RuMatrix в шуме оказался более чувствительным при оценке эффективности использования слухового аппарата, чем аналогичные исследования в тишине. Наличие корреляции между результатами опросника COSI и разборчивостью речи в шуме при отсутствии корреляции с разборчивостью в тишине также демонстрирует высокую информативность теста RuMatrix в шуме, отражающего повседневные ситуации общения, большинство из которых связаны с прослушиванием в шумной среде. Большую роль в различении речевого сигнала на фоне помехи играет межполушарное взаимодействие: длительная депривация одного из ушей снижает афферентную импульсацию в центральные отделы мозга [8]. Большинство обследованных нами пациентов имели длительный опыт ношения СА на одно ухо, что способствовало депривации непротезированного уха и могло привести к нарушению бинаурального взаимодействия и снижению помехоустойчивости слуховой системы. ■ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Полученные результаты свидетельствуют о высокой информативности фразовой речевой аудиометрии в свободном звуковом поле для оценки эффективности слухопротезирования. Отмечена более высокая чувствительность тестирования на фоне шума в сравнении с исследованиями в тишине. W* Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Об авторах

М. Ю Бобошко

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: boboshkom@gmail.com
д.м.н., профессор, заведующая лабораторией слуха и речи научно-исследовательского центра.

И. П Бердникова

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

к.б.н., старший научный сотрудник лаборатории слуха и речи научно-исследовательского центра.

Н. В Мальцева

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

к.б.н., старший научный сотрудник лаборатории слуха и речи научно-исследовательского центра.

Список литературы

Дополнительные файлы