Social portrait of the patient with newly diagnosed tuberculosis

Full Text

МБТ – микобактерии туберкулеза; ВИЧ – вирус иммунодефицита человека; СД – сахарный диабет; ХНЗЛ – хронические неспецифические заболевания легких; ЯЗЖ – язвенная болезнь желудка; ФСИН – Федеральная служба исполнения наказаний; ККФ – крупнокадровая флюорография.

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез является актуальной социально-политической и медицинской проблемой современного общества. По официальным данным Всемирной организации здравоохранения, ежедневно диагноз «туберкулез» ставят в среднем 1000 жителям Европы, и, согласно неутешительным прогнозам, в ближайшие 85 лет его вряд ли удастся победить [1, 2].

В последнее десятилетие были достигнуты значительные успехи в борьбе с туберкулезом: заболеваемость снизилась на 48,3%, смертность – на 64,2% [3, 4, 5]. Тем не менее, несмотря на стабилизацию основных эпидемиологических показателей с динамикой к улучшению, ситуация по туберкулезу в стране остается сложной [6, 7, 8].

Несомненно, актуальной проблема туберкулеза остается для такого мегаполиса, как Самара, где ухудшение экологии, стремительный темп жизни городского жителя, связанные с ним ежедневные стрессы, неблагоприятные условия труда, неправильное питание в совокупности неблагоприятно влияют на здоровье горожан, повышая угрозу распространения социально значимых заболеваний. В значительной степени на заболеваемость туберкулезом в Самарском регионе оказывают влияние такие факторы, как распространенность ВИЧ-инфекции, рост случаев лекарственной устойчивости туберкулеза, активные миграционные процессы [9, 10, 11].

Первостепенное значение для предупреждения распространения туберкулеза имеет организация свое-временного выявления заболевания среди населения [12, 13, 14]. В этой связи изучение медико-социальных особенностей пациентов с впервые выявленным туберкулезом с целью определения направлений совершенствования выявления заболеваний является особенно актуальным.

ЦЕЛЬ

Изучить клинико-анамнестические данные пациентов с впервые выявленным туберкулезом для формирования социального портрета и определить направления для эффективного выявления туберкулеза среди населения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Методом серийной выборки были отобраны 485 пациентов с впервые выявленным туберкулезом за период 2015–2017 гг., проживающих на территории обслуживания 6 амбулаторно-поликлинических учреждений г. Самары. Пациенты были разделены на 2 группы: с туберкулезом, выявленным при проведении профилактического осмотра (312 человек), и с туберкулезом, выявленным при обращении за медицинской помощью (173 человека). Критериями включения в группы исследования были: возраст старше 18 лет, диагноз впервые выявленного туберкулеза, установленный ЦВК Самарского областного клинического противотуберкулезного диспансера в период 2015–2017 гг., согласие пациента на обработку персональных данных.

Изучались половозрастная структура групп, клинические параметры (форма туберкулеза; локализация; наличие бактериовыделения и распада ткани), социальный статус, статус проживания, материально-бытовые условия, анализ наличия факторов риска у пациентов, сопоставлялись сроки прохождения флюорографического обследования, предшествующего выявлению заболевания.

Сведения о пациентах были получены из первичной медицинской документации – форма 025/у «Медицинская карта пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях», из сводных данных противотуберкулезного диспансера о выявленных случаях туберкулеза, а также по результатам анкетирования пациентов, проводимого на базе амбулаторно-поликлинических учреждений.

Анализ полученных данных проводили с использованием стандартных методов статистики (критерий Стьюдента, анализ динамических рядов, графический анализ). Меры центральной тенденции количественных признаков представлены в формате М±m, где М – среднее значение, m – стандартная ошибка среднего. Для сравнения качественных (бинарных) признаков строили таблицы сопряженности с вычислением критерия ÷² Пирсона, при малом числе наблюдений – критерий ÷² с поправкой Йейтса. Различия считали статистически значимыми при p<0,05 и значении ÷² больше критического (критическое (табличное) значение ÷²=3,841 при числе степеней свободы для четырехпольной таблицы сопряженности f=1). Статистическая обработка материалов исследования выполнялась с помощью прикладной программы Statistica 17.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов в исследовании составил 43,5±12,9 года. Среди пациентов, отобранных для исследования, было 313 (64,4%) мужчин и 172 (35,6%) женщины. Таким образом, мужчины заболевают туберкулезом в 1,8 раза чаще. При анализе распределения по возрастным категориям отмечено, что преобладали пациенты молодого трудоспособного возраста (35–44 лет), доля которых составила 42,7%. При этом в возрасте 25–34 лет было 19,9% (n=96), в возрасте 45–54 лет – 15% (n=73), в возрасте 55–64 лет – 11,3% (n=55), старше 65 было 8,4% всех пациентов (n=41). Наиболее малочисленной среди пациентов оказалась возрастная категория 18–24 лет, доля которой в исследовании составила 2,7% (n=13). При сравнительном анализе между группами исследования статистически значимых различий по полу и возрасту не выявлено (таблица 1).

Примечание: критическое (табличное) значение ÷²=3,841 при числе степеней свободы для четырехпольной таблицы сопряженности f=1.

Таблица 1. Распределение по возрасту пациентовс впервые выявленным туберкулезом

При изучении структуры клинических форм туберкулеза у исследуемых пациентов отмечено, что туберкулез легких наблюдался у 95% пациентов (n=460), внелегочные локализации процесса у 5% (n=25). У пациентов с туберкулезом органов дыхания чаще всего встречались: инфильтративный (70,4%, n=324), очаговый (11,1%, n=51), диссеминированный туберкулез (10,4%, n=48), а также в 3,5% (n=16) обнаружена туберкулома легких, милиарный туберкулез в 2,2% случаев (n=10), туберкулезный плеврит составил 1,3% (n=6), казеозная пневмония – 0,7% (n=3), фиброзно-кавернозный туберкулез – 0,4% (n=2). Клиническая структура форм внелегочного туберкулеза распределилась следующим образом: туберкулез костей и суставов 40% (n=10), мочеполовой системы – 36% (n=9), лимфатических узлов – 12% (n=3), кишечника – 8% (n=2), туберкулезный менингит – 4% (n=1).

При сравнительном анализе клинических форм туберкулеза в группах исследования отмечено, что в группе пациентов, обратившихся за медицинской помощью, диссеминированный туберкулез встречался в 2 раза чаще, чем среди пациентов, выявленных при профилактическом осмотре, и эта разница была статистически значимой (÷²=4,77; p=0,0290). Все случаи фиброзно-кавернозного туберкулеза (1,3%, n=2) (÷²=2,06; p=0,1508) и казеозной пневмонии (2%, n=3) (÷²=5,44; p=0,0196) были зарегистрированы при обращении.

Анализ деструктивных изменений и бактериовыделения показал, что в 33,2% (n=161) случаев впервые выявленного туберкулеза сопровождались деструктивными изменениями ткани, а 54,2% (n=263) случаев –бактериовыделением. Распад ткани статистически значимо чаще встречался в группе пациентов, выявленных при обращении за медицинской помощью, – 38,7% (n=67), тогда как в первой группе доля таких случаев составила 27% (n=84) (÷²=7,23; p=0,0072). Анализ выявления микобактерий методом бактериоскопии показал, что чаще обнаруживались больные с МБТ+ среди выявленных по обращению (47,8% (n¹=149); 64,7% (n²=113) (÷²=13,45; p=0,0002).

Кроме клинических характеристик туберкулезного процесса, в группах исследования нами анализировались наличие сопутствующих заболеваний, являющихся факторами риска развития туберкулеза (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, хронические неспецифические заболевания легких, язвенная болезнь желудка).

Среди 485 пациентов более трети – 34,6% (n=168) – были ВИЧ-инфицированы. Удельный вес больных ВИЧ-инфекцией составил 30,1% (n=94) в группе выявленных активно и 42,8% (n=74) в группе выявленных по обращению (÷²=7,86; p=0,0051).

К медицинской группе риска (наличие СД, ХНЗЛ, ЯБЖ) относились 36,3% (n=176). Удельный вес пациентов с сахарным диабетом и язвенной болезнью желудка был выше в группе пациентов, выявленных активно (12,8% и 8,7% против 7,5% и 5,2% соответственно) (÷²=3,22; p=0,0728 против ÷²=1,46; p=0,2270), что связано с регулярным диспансерным наблюдением таких пациентов и своевременным прохождением проверочных осмотров. Доля пациентов с ХНЗЛ была примерно равна в обеих группах: 17% (n=53) в первой и 19,6% (n=34) во второй группе (÷²=0,54; p=0,4635).

При изучении социального статуса обращает на себя внимание тот факт, что из 485 пациентов в исследовании 310 человек (63,9%) являлись длительно безработными, что также является социальным фактором риска развития туберкулеза, 81,3% (n=252) их числа составляли пациенты трудоспособного возраста. Безработные пациенты трудоспособного возраста статистически значимо чаще выявлялись при обращении за медицинской помощью (45,9% (n¹=143); 63% (n²=109); (÷²=13,15; p=0,0003). В группе активного выявления туберкулеза выше, чем в группе выявленных по обращению, была доля работающего населения (39,4%, n=123 против 24,8%, n=43) (÷²=10,49; p=0,0012). Пенсионерами были 10,9% пациентов (n=34) первой группы и 8,7% пациентов (n=15) из числа второй группы (÷²=6,61; p=0,4357). Все случаи заболевания туберкулезом среди студентов (1,6%, n=5) были выявлены активно при прохождении профилактического осмотра (÷²=1,45; p=0,2284).

Анализ статуса проживания продемонстрировал, что в 73,6% (n=357) случаев туберкулез выявлялся у постоянных жителей региона, в 14% (n=68) у мигрантов из соседних областей, 9,5% (n=46) составляли мигранты из-за рубежа, а также 14 случаев туберкулеза обнаружено у лиц без определенного места жительства (2,9%). Постоянные жители города и мигранты практически в равной степени выявлялись как при профилактических осмотрах (75%, n=234; 10,6%, n=33), так и по обращению (71,1%, n=123; 7,5%, n=13) (÷²=0,87; p=0,3504 и ÷²=0,12; p=0,7317). Туберкулез у лиц без определенного места жительства чаще выявлялся во второй группе (÷²=26,0; p<0,001).

При оценке жилищных условий пациентов выяснилось, что 74% (n=359) проживали в отдельных квартирах, 112 человек (23,1%) – в коммунальных квартирах или общежитиях (лица без определенного места жительства составили 2,9%). Материально-бытовые условия как «хорошие» оценивали 227 пациентов (46,8%), «удовлетворительные» – 208 пациентов (42,9%), «плохие» условия имели 50 человек (10,3%).

Выраженные различия между группами наблюдались при оценке материально-бытовых условий. В группе пациентов, выявленных при профосмотре, значительно чаще, чем во второй группе, материально-бытовые условия оценивались как «хорошие» – в 50,6% случаев (n=158) против 39,9% (n=69) (÷²=5,17; p=0,0230), «плохие» материально-бытовые условия были в 3,5 раза реже (5,5%, n=17 против 19,1%, n=33) (÷²=22,35; p=0,000041), «удовлетворительные» примерно одинаково встречались в обеих группах 43,9% (n=137) и 41% (n=71) (÷²=0,37; p=0,5407).

Изучение семейного статуса показало, что не состояли в браке 45,4% (n=220) пациентов с туберкулезом и чуть более половины испытуемых (54,6%, n=265) на момент исследования были замужем/женаты.

Высшее образование имели 27,2% (n=132) пациентов, среднее профессиональное – 61,6% (n=299), среднее – 10,3% (n=50), и у 0,9% (n=4) пациентов данные об образовании получить не удалось.

К социальной группе риска (злоупотребляющие алкоголем, наркоманы) относились 19,6% пациентов (n=95). Показано, что из 485 пациентов в исследовании 56,9% (n=276) пациентов были привержены к курению, злоупотребляли алкоголем 72 человека (14,8%), являлись потребителями инъекционных наркотиков 23 пациента (0,4%). Анализ приверженности к вредным привычкам в зависимости от возрастной категории наглядно продемонстрировал, что курению наиболее подвержена возрастная группа 35–44 лет (n=127, 46%) (÷²=0,34; p=0,5606), злоупотребление алкоголем чаще встречалось в возрасте 35–44 (n=26, 36,1%) (÷²=10,57; p=0,0011) и 45–54 лет (n=17, 23,6%) (÷²=12,78; p=0,0004).

При изучении анамнеза пациентов также оценивалось пребывание в учреждениях ФСИН до выявления заболевания туберкулезом. Из 485 исследуемых 52 (10,7%) пациента ранее были судимы и находились в учреждениях ФСИН: 8,4% пациентов (n=27), выявленных при профилактическом осмотре, и практически в 2 раза чаще (14,5%, n=25) пребывание во ФСИН встречалось среди пациентов, обратившихся за помощью (÷²=3,91; p=0,0481).

Подавляющее большинство случаев туберкулеза (82,7%, n=401) было выявлено в поликлиниках, стационарами общей лечебной сети выявлено 6,6% (n=32), противотуберкулезным диспансером – 2,5% (n=12) случаев, в других медицинских организациях – 8,2% (n=40). Среди методов выявления туберкулеза лидировали лучевые методы, позволившие обнаружить 96,5% (n=468) случаев, бактериологическими методами выявлено 3,1% (n=15), другими – 0,4% (n=2).

Анализ давности предыдущего профилактического осмотра, предшествующего выявлению туберкулеза, показал, что 58,5% (n=284) испытуемых не проходили профилактический осмотр на туберкулез более 2 лет: и если в группе выявленных при профилактических осмотрах таких пациентов было 55,8% (n=174), то при обращении за медицинской помощью таких пациентов выявилось 63,6% (n=110) (÷²=2,80; p=0,0942). Из числа не проходивших осмотр ККФ более 2 лет 55,2% пациентов первой группы и 70% пациентов второй группы относились к неработающему трудоспособному населению. Давность ККФ до 1 года имели примерно равные доли пациентов в обеих группах – 22,1% (n=69) и 23,1% (n=41) (÷²=0,16; p=0,6899), 1–2 года назад проходили осмотр 22,1% (n=69) пациентов первой группы и 13,3% (n=22) пациентов второй группы (÷²=6,45; p=0,0111).

ВЫВОДЫ

1. Анализ половозрастного состава пациентов с впервые выявленным туберкулезом показал, что мужчины заболевают в 1,8 раза чаще женщин. Пик заболеваемости как среди мужчин, так и среди женщин приходится на молодой трудоспособный возраст 35–44 лет.
2. Оценка структуры клинических форм и характеристик туберкулезного процесса в зависимости от способа выявления показала, что наибольшая доля угрожающих в эпидемиологическом отношении случаев туберкулеза выявляется при обращении за медицинской помощью.
3. Среди групп риска приоритетной являются больные ВИЧ-инфекцией, составляя 34,6% от всех впервые выявленных пациентов с туберкулезом. Среди ВИЧ-инфицированных 56% выявлено при профилактическом осмотре и 44% – при обращении.
4. К группе риска, связанной с наличием заболеваний, относилось 36,3% пациентов (n=176), из них страдали сахарным диабетом – 30,1% (n=53), хроническими неспецифическими заболеваниями легких – 49,4% (n=87), язвенной болезнью желудка – 19,3% (n=36).
5. В структуре впервые выявленных больных с туберкулезом 64,5% составили неработающие пациенты, из них подавляющее большинство – 83,7% – лица трудоспособного возраста. Исследование показывает, что данная категория пациентов относится к неорганизованному населению, зачастую нигде не наблюдающемуся, а соответственно, не проходившему обследование в течение нескольких лет.
6. Показано, что из 485 пациентов в исследовании 56,9% (n=276) пациентов были привержены к курению, злоупотребляли алкоголем 72 человека (14,8%), являлись потребителями инъекционных наркотиков 23 пациента (0,4%). В группе пациентов с туберкулезом, выявленных при обращении, злоупотребление алкоголем встречалось в 4,5 раза чаще, потребление наркотиков – в 2 раза чаще. Наиболее подвержены вредным привычкам были пациенты в возрасте 35–44, 45–54 лет, то есть трудоспособное, экономически активное население.
7. С момента предшествовавшего выявлению заболевания флюорографического обследования более 2 лет прошло у 58,5% пациентов, что свидетельствует о необходимости усиления работы по активному выявлению туберкулеза среди лиц, не проходивших обследование более 2 лет.
8. Приоритетными контингентами для привлечения к обследованию на туберкулез являются ВИЧ-инфицированные пациенты, пациенты социальной группы риска (страдающие алкоголизмом, наркоманией), неорганизованное безработное население, а также пациенты, не проходившие обследование на туберкулез более 2 лет.

About the authors

Elvira V. Borodulina

Author for correspondence.
Email: eljusha@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-0687-3473

postgraduate student of the Department of Public Health and Healthcare service economics and management

References

Supplementary files