Пациентоориентированные технологии организации медицинской помощи в стационаре

Полный текст

ССМП – станция скорой медицинской помощи; ССиНМП – станция скорой и неотложной медицинской помощи; ДМС – добровольное медицинское страхование; ПМУ – платные медицинские услуги; ИВЛ – искусственная вентиляция легких; ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение.

 

ВВЕДЕНИЕ

В эпоху политических, социальных и научно-технических перемен, растущей индустриализации, интенсификации экономического воспроизводства, модернизации информационной инфраструктуры, проникновения интернет-технологий во все сферы деятельности человека и глобализации здравоохранения высокую актуальность приобретает организационное моделирование работы учреждений здравоохранения и совершенствование управления качеством медицинской помощи [1, 2, 3]. В условиях преобладания рыночных отношений в экономике здравоохранения, когда качество медицинской помощи становится важнейшим конкурентным преимуществом [4], приоритетное значение при формировании стратегической политики медицинской организации приобретает создание организационной модели, основанной на принципах «бережливого производства», заимствованных из автопромышленности [5, 6], а также принципах непрерывного улучшения качества, системного процессного подхода, риск-менеджмента, реинжиниринга бизнес-процессов [7, 8], всеобщего управления качеством. Это позволит достигать не только наилучших решающих показателей деятельности учреждения, таких как стоимость, качество, сервис и темпы развития, но и повысить удовлетворенность пациентов путем выполнения их потребностей [9].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Внедрение организационных технологий проводилось на базе Самарской городской клинической больницы №1 имени Н.И. Пирогова. Это одна из старейших в городе, с многолетней историей, крупная многопрофильная больница. Учреждение рассчитано на 826 коек, в нем ежегодно проводится свыше 19 тыс. операций, в том числе с применением высоких медицинских технологий. Приоритетным направлением в деятельности клиники является оказание круглосуточной экстренной медицинской помощи жителям г. Самары и Приволжского федерального округа. В полном объеме проводится и плановое лечение пациентов. В работе использованы методы организационного моделирования и статистического анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На базе больницы внедрены новые пациентоориентированные технологии, которые позволили достичь наилучшего уровня качества, затрат и сроков оказания медицинской помощи, а соответственно устойчивого развития организации (рисунок 1).

 

Рисунок 1. Пациентоориентированные технологии городской больницы.

 

Модернизация больницы началась с приемного отделения, с выстраивания логистики потока пациентов по технологии «Маршрутизация 3Н». Больница им. Н.И. Пирогова оказывает преимущественно экстренную хирургическую медицинскую помощь. В больницу госпитализируются пациенты, нуждающиеся в специализированной медицинской помощи, по экстренным показаниям (доставленные ССМП), либо поступившие самостоятельно, либо по направлениям, и в плановом порядке (по направлению врача поликлинического учреждения) или по платным услугам. При поступлении пациентов в плановом порядке проводится идентификация личности пациента и проверяется наличие всех необходимых для госпитализации документов (направление на госпитализацию, страховой полис, паспорт). Прием пациентов, поступающих по экстренным показаниям, осуществляется через терминал №1 по принципу «зеленой, желтой и красной зон» («3Н»).

«Красная зона» предназначена для больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, с нарушением витальных функций. «Красная зона» в приемном отделении представлена противошоковыми палатами, оснащенными необходимым оборудованием для проведения противошоковых и реанимационных мероприятий и для первичной диагностики. В противошоковой палате сразу оказывается медицинская помощь пострадавшему, проводятся противошоковые мероприятия, направленные на сохранение или восстановление жизненных функций (искусственное дыхание, инфузионная и трансфузионная терапия, контроль сердечно-сосудистой деятельности), проводятся сохраняющие жизнь операции (интубация, дренирование плевральной полости, трахеостомия), а также первичная диагностика (УЗИ, функциональная, лабораторная диагностика и др.). Таким образом, время начала оказания медицинской помощи значительно сокращается: до создания противошоковых палат медицинская помощь оказывалась только после доставки пациента в операционную или реанимацию, т.е. в течение 1 часа. Теперь время начала помощи сократилось до 1 минуты.

«Желтая зона» предназначена для больных, находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней степени тяжести, с нарушением самостоятельного передвижения. «Желтая зона» в приемном отделении представлена медицинской палатой, рассчитанной на 3–4 койки, отделенные друг от друга специальными медицинскими занавесками, оснащенной также кушеткой, столом с компьютером и диагностическим оборудованием. Здесь происходит осмотр врачом пациента, назначение диагностических исследований и оказание симптоматической терапии, при необходимости врач приглашает диагностическую службу к пациенту. Время начала оказания медицинской помощи также сокращается, так как бригада скорой медицинской помощи сразу доставляет больного средней степени тяжести в палату, где продолжается уже начатое лечение.

«Зеленая зона» предназначена для пациентов, состояние здоровья которых не угрожает жизни. «Зеленая зона» в приемном отделении представлена четырьмя смотровыми кабинетами, оснащенными кушетками, столом с компьютером. Гинекологический смотровой кабинет также оснащен гинекологическим креслом. Урологический смотровой кабинет оснащен смотровым креслом и перевязочным столиком. Поток пациентов в «зеленой зоне» увеличен путем создания дополнительного смотрового кабинета травматолога, теперь больные травматологического профиля не перенаправляются в травмпункт, а могут быть осмотрены сразу в приемном отделении. Дополнительное разделение потоков экстренной и плановой госпитализации осуществляется путем введения дополнительных постов медицинского персонала в приемном отделении. Открыты противошоковая палата и реанимационный зал (общехирургического и сосудистого профиля) и 6 универсальных смотровых кабинетов, в том числе 2 специализированных и изолятор.

Устойчивое качество экстренной медицинской помощи в значительной степени обусловлено взаимодействием работы станции скорой медицинской помощи со стационаром. Поэтому была налажена преемственность в работе этих ведомств, что включает в себя получение предварительной информации о состоянии поступающего пациента от бригады скорой помощи с помощью специального информационного оборудования («Автоматизированная система – мониторинг станции скорой и неотложной медицинской помощи» (ССиНМП)). Интеграция с новой автоматизированной системой ССиНМП и создание единого информационного пространства позволило сократить среднее время на регистрацию и идентификацию пациента. С целью улучшения транспортной развязки был построен двухполосный въезд, что позволило одновременно принимать 4 машины скорой помощи въездной группы приемного отделения. Экстренная беспрепятственная транспортировка больных в реанимацию или операционный блок осуществляется с помощью выделенного специального лифта, что сокращает время ожидания медицинской помощи.

В результате внедренных изменений в 2018 году увеличилось количество амбулаторно принятых пациентов на 55% по сравнению с 2017 годом (с 13792 человек до 21387 человек) и на 37,7% по сравнению с 2016 годом (с 15528 до 21387) (таблица 1). Число госпитализированных в стационар за три года уменьшилось на 18,2% (с 40585 до 33201). За счет открытия противошоковой палаты и противошокового зала увеличился поток экстренных пациентов: количество доставленных бригадой скорой медицинской помощи возросло на 14,4% (с 17051 до 19500). Обратилось самотеком на 18,4% (с 19794 до 23445) больше пациентов, направлено из поликлиник и других лечебных учреждений меньше на 39,6% (19268 до 11643). Через противошоковую палату в 2018 году прошло 832 пациента, через противошоковый зал – 107 пациентов. Через «желтую зону» в 2018 году прошло 10950 больных.

 

№ п/п	Показатель	2016	2017	2018	2018 год в % к 2016 году
1	Амбулаторно принято	15528	13792	21387	137,7
4	Госпитализировано	40585	38047	33201	81,8
3	Доставлено бригадой СМП	17051	15722	19500	114,4
4	Направлено из поликлиник и других ЛПУ	19268	17833	11643	60,4
5	Обратилось самотеком	19794	18284	23445	118,4
6	Амбулаторно принято по ДМС	2217	2449	2216	99,95
7	Амбулаторно принято по ПМУ	28516	30402	28004	98,2
8	Госпитализировано по ДМС	637	733	454	71,3
9	Госпитализировано по ПМУ	2585	1955	1809	70,0

Таблица 1. Показатели работы приемного отделения за 2016–2018 годы

 

Количество пациентов, принятых амбулаторно по добровольному медицинскому страхованию (ДМС), в 2018 году осталось на уровне 2016 года (2217 человек в 2016 году и 2216 в 2018 году), госпитализированных по ДМС на 28,7% меньше (637 в 2016 году, 454 в 2018 году). Количество пациентов, принятых амбулаторно по платным медицинским услугам (ПМУ), стало на 1,8% меньше (28516 в 2016 году, 28004 в 2018 году), госпитализированных по ПМУ – на 30% меньше (2585 в 2016 году, 1809 в 2018 году).

Одним из направлений «Политики в области качества» больницы является пациентоориентированность. Для обеспечения максимальной открытости и доступности медицинской помощи для всех категорий граждан, включая маломобильные группы, в больнице реализована технология «Открытая регистратура». Это новый формат регистратуры – без перегородок, с эргономичными помещениями и холлом, управлением потоками пациентов по системе «3Н» и персоналом, прошедшим дополнительное обучение и психологическую подготовку. «Открытая регистратура» подразумевает не только реконструкцию инфраструктуры, но и оптимизацию работы регистратуры как информационного и координационно-диспетчерского центра с применением информационных технологий, рациональной маршрутизацией пациентов, использованием лучших стандартов сервиса для пациентов. Работа регистратуры задает ритм деятельности всех остальных подразделений учреждения, определяет время, которое потратит человек, обратившийся за медицинской помощью, а также распределяет потоки пациентов с целью их оптимального и качественного обслуживания [10, 11].

Технология «комфортная среда» подразумевает комфортность пребывания пациентов в больнице: создана сеть wi-fi в больнице, в палатах работает телевидение, для маломобильных граждан оборудованы пандусы, есть туалеты для инвалидов. В целях совершенствования маршрутизации внутри больницы преобразована система визуального ориентирования, что включает в себя установку потолочной, настенной, напольной и уличной навигации на русском и английском языках, с ночной подсветкой, установку маршрутной карты перед входом в больницу. Размещая пациентов, больница обеспечивает комфортность, безопасность, анонимность и приватность.

Для достижения намеченных «Целей в области качества» необходимо полное вовлечение персонала и его подготовка. В больнице им. Н.И. Пирогова медицинские кадры были доукомплектованы, врачи и средний медицинский персонал прошли тематическое усовершенствование по основным специальностям, некоторые сотрудники прошли профессиональную подготовку в ведущих клиниках страны и зарубежья. Отделения реанимации и интенсивной терапии, анестезиологии-реанимации, кардиологии, неврологии укомплектованы высококвалифицированными, сертифицированными специалистами. Морально-психологический климат в коллективе и корпоративная культура укреплены с помощью взаимодействия с сотрудниками кафедры психологии и психотерапии Самарского государственного медицинского университета. Организованы занятия с психологами по обучению персонала вопросам этических и деонтологических аспектов поведения и по формированию командного духа.

Внедрение пациентоориентированных технологий невозможно без переоснащения материально-технической базы и преобразования инфраструктуры. В больнице приобретено специализированное медицинское оборудование (аппараты ИВЛ, наркозно-дыхательные аппараты со следящей аппаратурой, мультифильтраты, мониторы врача-анестезиолога-реаниматолога, дефибрилляторы, электрокардиостимуляторы, электрохирургичекий высокочастотный блок с аргоноплазменной коагуляцией, консоли реанимационные, новые бестеневые лампы, видеоларингоскоп, бронхофиброскопы, гастрофиброскопы, гастровидеоскоп, ульразвуковая система, современный рентген-диагностический комплекс, функциональные кровати, анестезиологические столы с панелью центральной подачи и др., всего 443 единицы) и медицинская мебель (всего 410 единиц). Произведен капитальный ремонт помещений площадью >17000 м² (операционный блок, приемное отделение, центральный вход и лестничные марши, отделение реанимации и интенсивной терапии, многофункциональное отделение); ремонт фасадов зданий площадью >14000 м²; ремонт объектов обеспечения деятельности больницы (система кислородоснабжения, вводно-распределительное устройство, пассажирские и грузовые лифты, электроподстанция, распределительное устройство с установкой дизель-генератора).

Больница им. Н.И. Пирогова имеет прилегающие территории общей площадью 2 гектара, которые требовали благоустройства для создания благоприятных условий для прогулок пациентов, их раннего восстановления и реабилитации, создания общего позитивного впечатления от учреждения и повышения его имиджа в целом. Заменено асфальтовое покрытие с установкой бордюрного камня площадью >11000 м². Произведены ландшафтные работы: уложена тротуарная плитка, сделаны дорожки, построена автостоянка, посажены клумбы, цветники и газоны. Произведен ремонт объектов наружного освещения и создано художественно-световое оформление территории (световые пилоны, терминалы).

Соответствие современным вызовам в области безопасности требует применения передового опыта в области технической и информационной безопасности, с использованием гибких и масштабируемых систем контроля, которые могут противостоять сегодняшним развивающимся угрозам. В больнице им. Н.И. Пирогова осуществлены мероприятия по безопасности и антитеррористической защищенности: построен новый контрольно-пропускной пункт, усилено внешнее ограждение территории, произведен монтаж системы видеонаблюдения, установлена автоматизированная система контроля и управления доступом в помещения, представляющая собой совокупность программно-аппаратных технических средств безопасности, ограничивающих и регистрирующих вход и выход людей и транспорта на территории больницы через двери, ворота, контрольно-пропускной пункт.

Система менеджмента качества, внедренная в работу ЛПУ и соответствующая международным стандартам ISO 9001, способна обеспечить общий рост эффективности деятельности учреждения с учетом ее специфики и взаимодействия с пациентами, проводить мониторинг вводимых мероприятий и управлять качеством оказания медицинской помощи [12, 13]. Разработана нормативно-документальная база по управлению качеством, инструкции, более 150 стандартных операционных процедур, проводится риск-менеджмент, менеджмент знаний, мониторинг показателей качества, внедрены новые программные продукты и получены патенты, проведено более 90 внутренних аудитов, в ходе которых выявлено и устранено порядка 500 несоответствий, изучается удовлетворенность потребителей.

ВЫВОДЫ

В результате внедренных изменений сократилось время начала оказания медицинской помощи пациентам в тяжелом состоянии до 1–2 минут, сократилось время нахождения пациентов в приемном отделении в среднем до 40 минут. Количество принятых амбулаторно пациентов увеличилось за три года на 37,7%. За счет открытия противошоковой палаты и противошокового зала увеличился поток экстренных пациентов: количество доставленных бригадой скорой медицинской помощи возросло на 14,4%.

Создана новая, соответствующая международным стандартам качества организационная модель оказания медицинской помощи с использованием пациентоориентированных технологий. Старейшая больница преобразовалась в обновленное учреждение с высоким уровнем сервиса и комфортности, оснащенное новым современным высокотехнологичным медицинским оборудованием, благоустроенной территорией. Это позволило повысить не только степень удовлетворенности пациентов полученной медицинской помощью с 67,5% до 84,5%, но и степень удовлетворенности медицинского персонала своей работой с 67,9% до 79,3%. Удовлетворение настоящих и потенциальных запросов потребителей и всех заинтересованных сторон является целью управления качеством, построенного на основе международных принципов [14].

Об авторах

Сергей Александрович Суслин

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: sasuslin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2277-216X

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения

Россия, Самара

А. В. Вавилов

Самарская городская клиническая больница №1 имени Н.И. Пирогова

Email: sasuslin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1105-0268

к.м.н, главный врач

Россия, Самара

Р. И Гиннятулина

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; Самарская городская клиническая больница №1 имени Н.И. Пирогова

Email: sasuslin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6844-5004

аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения; заведующая отделом экспертизы качества медицинской помощи

Россия, Самара

Список литературы

Дополнительные файлы