Терминологические аспекты морфологии центра промежности человека и связанных с ним мышц
- Авторы: Чемидронов С.Н.1, Николенко В.Н.2,3, Колсанов А.В.1, Суворова Г.Н.1, Корнилов В.Д.1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
- ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова»
- ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова»
- Выпуск: Том 5, № 4 (2020)
- Страницы: 220-225
- Раздел: Анатомия человека
- URL: https://innoscience.ru/2500-1388/article/view/53007
- DOI: https://doi.org/10.35693/2500-1388-2020-5-4-220-225
- ID: 53007
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель – провести терминологический анализ определения, морфологических особенностей центра промежности и связанных с ним мышц по данным отечественной и зарубежной литературы за последние 120 лет.
Материал и методы. В работе использовались источники литературы по анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии, акушерству и гинекологии, проктологии, урологии. Проанализированы статьи профильных научных медицинских журналов по тематике заболеваний промежности и органов малого таза.
Результаты исследования. Отечественные авторы в своих работах преимущественно используют термин «сухожильный центр промежности», несмотря на последние два пересмотра международной анатомической терминологии (2003 и 2019 гг.). Зарубежные авторы чаще используют термин «perineal body», что совпадает с современной анатомической терминологией.
Полный текст
ВВЕДЕНИЕ
Морфология промежностной области человека в настоящее время является одним из малоизученных вопросов не только в анатомии, но и в современной акушерско-гинекологической, урологической, проктологической практике. До сих пор встречается масса разночтений в современной анатомической литературе. К тому же различия терминов в классической и клинической анатомии создают массу сложностей, особенно для начинающих специалистов. На практике наиболее частой патологией промежности является акушерский травматизм: разрыв мышц промежности встречается в 7–15% от всех родов, а у первородящих в 2–3 раза чаще, чем у повторнородящих [1]. Частота самопроизвольных разрывов составляет от 4 до 30% [2]. Нарушается целостность мышц тазового дна: луковично-губчатой, поверхностной поперечной мышцы промежности, наружного анального сфинктера и мышцы, поднимающей задний проход, повреждается центр промежности [1].
Впоследствии может развиться недержание мочи, кала; пролапс и выпадение органов малого таза. Несостоятельность мышц тазового дна различной степени выраженности наблюдается у 93,3% пациенток с акушерской травмой [3], а недостаточность наружного сфинктера заднего прохода возникает в 25,8% случаев [4].
Причинами недостаточности наружного сфинктера заднего прохода у мужчин чаще являются осложнения острого и хронического парапроктита, хроническая анальная трещина, геморрой. Хирургические вмешательства с промежностным доступом также сопровождаются травматизацией мышц промежности, что в дальнейшем может привести к эректильной дисфункции [5].
Указанные факты послужили причиной более детального исследования литературных источников по теме морфологии сухожильного центра промежности и связанных с ним мышц.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
И ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами были проанализированы 232 источника:119 литературных источников (учебники, учебные пособия, атласы) и 113 научных статей по разделам: анатомия человека, топографическая анатомия и оперативная хирургия, акушерство и гинекология, проктология, урология. Исследуемые источники были от 1899 до 2019 гг. включительно.
Изучалась как терминология центра промежности, так и его морфологические особенности, строение и прикрепление мышц, связанных с ним (поверхностная и глубокая поперечная мышцы промежности, луковично-губчатая мышца, наружный сфинктер зад-него прохода).
РЕЗУЛЬТАТЫ
В современной международной анатомической терминологии, которая является эталоном обозначения анатомических образований, дается название «центр промежности». К сожалению, при анализе данных литературы и научных статей данный термин присутствует только в 47 источниках из 232 (20,2%). В 139 (60%) источниках указывается «сухожильный центр промежности», в 38 (16,4%) источниках описаны различные комбинации термина, в 8 (3,4%) источниках, посвященных тематике мышц тазового дна, «центр промежности» и вовсе отсутствует.
Анализ научных статей включал оригинальные исследования и обзоры литературы как отечественных, так и
Рис. 1. Схема центра промежности у женщин без сухожильных волокон.
Figure 1. The scheme of female perineal body without tendinous fibers.
Рис. 1а. Схема центра промежности у женщин с сухожильными волокнами.
Figure 1а. The scheme of female perineal body with tendinous fibers.
Примечание. 1 – центр промежности; 2 – наружный сфинктер заднего прохода;
3 – поверхностная поперечная мышца промежности; 4 – луковично-губчатая мышца;
5 – копчик; 6 – анальное отверстие.
Note. 1 – perineal body; 2 – m. sphincter ani externus; 3 – m. transversus perinei superficialis;
4 – m. bulbocavernosus; 5 – coccyx; 6 – the anus.
Рисунок 2. Схема центра промежности у мужчин без сухожильных волокон.
Figure 2. The scheme of male perineal body without tendinous fibers.
Рисунок 2а. Схема центра промежности у мужчин с сухожильными волокнами.
Figure 2а. The scheme of male perineal body with tendinous fibers.
Примечание. 1 – центр промежности; 2 – наружный сфинктер заднего прохода;
3 – поверхностная поперечная мышца промежности; 4 – луковично-губчатая мышца;
5 – копчик; 6 – анальное отверстие.
Note. 1 – perineal body; 2 – m. sphincter ani externus; 3 – m. transversus perinei superficialis;
4 – m. bulbocavernosus; 5 – coccyx; 6 – the anus.
зарубежных авторов. Для поиска данных мы использовали такие сервисы, как Google Академия, Cyberleninka.ru, PubMed. Поисковый запрос включал следующие ключевые слова: perineal body; centrum tendineum perinei; centrum perinea; corpus perineale; тело промежности; центр промежности; сухожильный центр промежности; мышцы промежности; луковично-губчатая мышца; глубокая поперечная мышца промежности; поверхностная поперечная мышца промежности; наружный сфинктер заднего прохода; тазовое дно.
Научные статьи, исследуемые нами за последние 20 лет, были преимущественно клинической направленности. Из113 изученных статей 78 опубликовано российскими учеными, а 35 – зарубежными авторами на английском языке. Во всех статьях были описания промежностной области и мышц тазового дна.
При анализе отечественной литературы термин «сухожильный центр промежности» встречается в 62 статьях [7–17]. Авторы подчеркивали именно «сухожильный» характер данного анатомического образования. В 14 других русскоязычных статьях наряду с «сухожильным» центром промежности встречаются одновременно другие термины: «тело промежности», «перинеальное (промежностное) тело», где авторы не делают акцент на морфологической составляющей этого анатомического образования [18–20]. Л.Р. Токтар и соавторы промежностный центр не описывают вовсе [21], а Н.С. Горбунов и соавт. под термином «сухожильный центр промежности» отмечают лишь «сухожильные волокна луковично-губчатой мышцы» [22].Только в одной отечественной статье, посвященной клиническим аспектам промежности, встречается термин «центр промежности» [6].
При анализе 35 англоязычных научных статей иностранных авторов лишь только в 22 работах указана терминологически правильная характеристика «perineal body»[23]. Другие авторы в одной и той же статье допускали как англоязычный термин-гибрид «perineal body», так и эталонный термин греко-латинского происхождения «сentrum tendineum perinei»[24].
Среди 119 литературных источников мы проанализировали 67 учебников, 42 атласа, 6 учебно-методических материалов, 4 монографии. Данные основных общедоступных и интересных источников, касающихся терминологии промежностного центра, приведены в таблице 1.
В результате анализа мы обнаружили, что 65% источников указывают данное анатомическое образование как «сухожильный центр промежности», 20% – «центр промежности» или «corpus perineale», «centrum perinei». В 3,4% источников (в кратких пособиях и атласах) центр промежности не описан вовсе. В 7,5% источников налицо терминологический дуализм: центр промежности обозначается как «centrum tendineum perinei», так и «corpus perineale»[25]. В 2,5% источников в разных таблицах/главах встречаются термины «centrum perinei», «corpus perineale», «тело (центр) промежности», «perineal body», «corpus perineale», «центр промежности»[26], а также фигурирует термин «сухожильный центр промежности», но на латинском языке обозначен как «centrum perineale» [27]. В оставшихся 1,6% источников термин «центр промежности» не указан, но описывается как «общее сухожилие» [28] и как медиальная точка опоры луковично-губчатой мышцы, поверхностной и глубокой поперечных мышц промежности и лобково-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход [3].
При исследовании мышц, участвующих в формировании центра промежности (поверхностная поперечная, глубокая поперечная мышцы промежности, луковично-губчатая, наружный сфинктер заднего прохода) были проанализированы литературные источники с точки зрения обозначения строения, топографии и функционального отношения мышц к центру промежности.
Луковично-губчатая мышца, как и наружный сфинктер заднего прохода, были описаны в 97 из 119 источников, так как в части атласов и некоторых учебниках нет информации по данным мышцам, но есть простое обозначение на иллюстрациях промежностной области. В 30 источниках она описывается как парная, в 12 – непарная, в 55 источниках не было информации о парном строении данной мышцы.
При изучении описания начала и прикрепления луковично-губчатой мышцы в 61 источнике указано, что мышца начинается от луковицы полового члена, шва промежности, а у женщин – от центра промежности и наружного
Автор, название источника, год издания | Обозначение центра промежности |
Международная анатомическая номенклатура под ред. С.С. Михайлова. 1980 г. | Сухожильный центр промежности |
М.Р. Сапин и соавторы «Анатомия человека». Т.2. 2014 г. | |
И.В. Гайворонский «Нормальная анатомия человека». Т.1. 2013 г. | |
Р.Д. Синельников «Атлас анатомии человека». Т.2. 1996 г. | |
В.Н. Николенко «Промежность». Учебно-методическое пособие. 1990 г. | |
В.М. Мирошников «Промежность человека: анатомо-эмбриологические и клинические аспекты». 2001 г. | |
С.Н. Занько «Акушерство». 2013 г. | |
В.И. Бодяжина «Акушерство». 1998 г. | |
В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи. Под общ. ред. акад. РАМН Ю.М. Лопухина «Топографическая анатомия и оперативная хирургия». Т.2. 2007 г. | |
Ю.Л. Золотко «Атлас топографической анатомии человека». Ч.2. 1967 г. | |
Д.Н. Лубоцкий «Основы топографической анатомии». 1953 г. | |
Э. Алкамо «Атлас анатомии человека». 2008 г. | |
X. Фениш «Карманный атлас анатомии человека». 1998 г. | |
О.В. Калмин «Анатомия человека в таблицах и схемах». 2016 г. | |
Г.В. Петрова «Международная анатомическая терминология с грамматикой латинских терминов». 2019 г. | Corpus perineale / Центр промежности / Perineal body |
Международная анатомическая терминология под ред. Л.Л. Колесникова. 2003 г. | |
Г.Л. Билич, В.А. Крыжановский, В.Н. Николенко «Анатомия человека: Атлас: в 3-х томах». Т.2. 2012 г. | |
Р.П. Самусев «Атлас анатомии человека». 2019 г. | |
В.И. Козлов, О.А. Гурова «Анатомия человека. Краткий курс: учебное пособие для студентов медицинских вузов». 2009 г. | |
Р. Путц и Р. Пабст «Атлас анатомии человека «Sobotta». 2011 г. | |
P. Thompson «The myology of the pelvic floor». 1899 г. | |
В.В. Шилкин, В.И. Филимонов «Анатомия по Пирогову». Т.3. 2016 г. | Centrum perinea / Corpus perineale / Тело (центр) промежности / Corpus perineale / Центр промежности |
М.Г. Привес «Анатомия человека». 1985 г. | Обозначается как сухожильный центр промежности, но на латинском обозначен «centrum perineale» |
Ф. Неттер «Атлас анатомии человека» 6-е издание. 2018 г. | Сentrum tendineum perinei / Corpus perineale |
Г.М. Савельева «Акушерство». 2011 г. | Сухожильный центр промежности / Перинеальное тело |
В. Шпальтегольц перевод Н.А. Батуева «Атласъ по анатомiи человека». Ч.3. Выпуск 1. 1909 г. | Общее сухожилие |
Гослинг, Харрис, Вайтмор «Анатомия человека. Цветной атлас и учебник анатомии». 2005 г. | Не описывается |
Учебник «Акушерство» под ред. В.Е. Радзинского и А.М. Фукса. 2016 г. |
Таблица 1. Обозначение центра промежности в различных источниках
Table 1. Designation of the perineal body in related literature
сфинктера заднего прохода. В 28 источниках указано, что данная мышца начинается только от центра промежности. В 6 источниках нет информации о начале и прикреплении мышцы, имеется простое описание ее как анатомического образования [29]. В учебнике по топографической анатомии и оперативной хирургии 2007 г. под редакцией академика РАН Ю.М. Лопухина описано, что седалищно-пещеристая мышца берет начало от центра промежности [30]. Гослинг Дж. А. и соавт. описывали, что луковично-губчатая мышца прикрепляется к «мембране промежности» и кзади в нее вплетаются волокна наружного сфинктера заднего прохода [31]. В строении женской промежности ряд авторов упоминают луковично-пещеристую, губчато-луковичную мышцы, названий которых нет в современной международной анатомической терминологии.
Поверхностная поперечная мышца промежности была описана только в 96 источниках. Согласно данным литературы и собственных исследований, данная мышца является непостоянной. Этот факт мы обнаружили в 21 источнике, а в 75 источниках эта информация не представлена. По результатам собственных исследований, данная мышца отсутствовала с одной или двух сторон в 48% (из исследуемых 33 трупов), а у людей гиперстенического телосложения в 100% случаев.
Изучив описание места начала и прикрепления данной мышцы, мы выяснили, что в 71 источнике указано, что мышца прикрепляется к центру промежности. В 9 источниках указано, что сухожилие данной мышцы вплетается в центр промежности. В 16 источниках описываются различные варианты, например, что данная мышца вплетается в луковично-губчатую мышцу или в наружный сфинктер заднего прохода [32].
Разночтения есть и в описании функции по отношению к центру промежности: одни авторы утверждают, что мышца «укрепляет» (28 источников), «поддерживает» (16 источников) центр промежности. В одном источнике отмечено, что поверхностная поперечная мышца промежности образует «сухожильный центр» своими плоскими тонкими сухожильными волокнами. В 51 источнике при описании мышцы отсутствует информация о ее функции по отношению к центру промежности.
При анализе информации о глубокой поперечной мышце промежности мы также встречали разнообразие данных как в отношении места прикрепления мышцы, так и ее функции по отношению к центру промежности. Данная мышца также была описана в 96 источниках, и из них в 61источнике не описан тот факт, что данная мышца каким-либо образом участвует в организации центра промежности, а основной функцией данной мышцы указано укрепление или формирование мочеполовой диафрагмы. В 35 источниках указано, что глубокая поперечная мышца промежности «прикрепляется», «оканчивается», «вплетается» в центр промежности. Но если рассматривать функцию данной мышцы по отношению к центру промежности, то в 19 источниках описывается, что глубокая поперечная мышца промежности «образует» центр промежности, в 15 источниках – «поддерживает», «укрепляет» центр промежности. А также в учебнике «Анатомия человека» под редакцией М.Р. Сапина указано, что при своем сокращении данная мышца фиксирует центр промежности [33].
Наружный сфинктер заднего прохода описан в 97 источниках. Информация по взаимоотношению данной мышцы и центра промежности также имеет разночтения. Одни авторы утверждают, что волокна наружного сфинктера заднего прохода идут от анально-копчиковой связки до сухожильного центра промежности [34], а другие отмечают окончание волокон в коже и шве луковично-губчатой мышцы [28]. В 54 источниках вовсе отсутствует информация о вплетении волокон наружного сфинктера заднего прохода в центр промежности. Некоторые авторы называли данную мышцу наружным жомом [35], наружным заднепроходным жомом [36], наружной мышцей, сжимающей задний проход [28]. В одном источнике мы отметили, что в формировании центра промежности принимает участие и внутренний сфинктер анального отверстия, срастаясь с верхней и нижней мочеполовой диафрагмой по средней линии [29]. При этом в другом источнике указано, что в формировании центра промежности принимает участие седалищно-пещеристая мышца промежности [30].
ОБСУЖДЕНИЕ
Современное информационное пространство характеризуется огромным количеством данных, зачастую не проходящих строгого рецензионного контроля. Разночтения в клинической и фундаментальной анатомии затрудняют восприятие информации, особенно начинающими специалистами. Проведенное нами исследование литературы показало, что в большинстве (60%) учебников и атласов, используемых в учебном процессе по анатомии, урологии, акушерству и гинекологии, применяется термин «сухожильный центр промежности», а понятие, указанное в международной анатомической терминологии, присутствует лишь в 20% источников.
Для оперирующего в промежностной области специалиста наличие или отсутствие сухожильного центра определяет тактику доступа с точки зрения пос-леоперационного заживления раны. Как известно, сухожильные порции мышцы кровоснабжаются менее интенсивно по сравнению с брюшковой частью. Это нужно учитывать как при нанесении разреза, так и при пластике с помощью пропиленового сетчатого трансплантата или ушивании раны наглухо.
Термин «центр промежности» без понятия «сухожильный» сводит к минимуму сухожильную составляющую фиксирующих мышц; к тому же проведенные нами исследования трупного материала показали отсутствие как такового сухожильного центра промежности и поверхностных поперечных мышц промежности у людей с избыточно развитой жировой подкожной клетчаткой, что подтверждает данные международной анатомической терминологии.
ВЫВОДЫ
Несмотря на высокие достижения в современной фундаментальной и клинической морфологии, терминологические критерии обозначения анатомических образований до сих пор остаются дискуссионными. Разночтения в литературе по фундаментальным и клиническим дисциплинам могут вводить в заблуждение специалистов разного профиля.
Проведенный анализ данных литературы подтверждает недостаточную изученность морфологии и терминологии перинеального центра и ассоциированных с ним мышц, что свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения этого вопроса не только в теоретической анатомии, но и в клинической практике.
Об авторах
С. Н. Чемидронов
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: gfrs@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-9843-1065
к.м.н., доцент, заведующий кафедрой анатомии человека
Россия, СамараВ. Н. Николенко
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова»; ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова»
Email: gfrs@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-9532-9957
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анатомии Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского; заведующий кафедрой нормальной и топографической анатомии
Россия, МоскваА. В. Колсанов
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: gfrs@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-4144-7090
д.м.н., профессор РАН, заведующий кафедрой оперативной хирургии, клинической анатомии с курсом инновационных технологий
Россия, СамараГ. Н. Суворова
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: gfrs@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-0462-1344
д.б.н., профессор, заведующая кафедрой гистологии и эмбриологии
Россия, СамараВ. Д. Корнилов
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: gfrs@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-3380-1958
студент 6 курса лечебного факультета
Россия, Самара