Information and legal background for remote outpatient care for patients with diabetes mellitus during COVID-19 pandemic

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

По мнению большинства медицинских экспертов, на настоящее время методов специфической профилактики инфекции COVID-19 не существует [1, 2], и одним из немногих эффективных методов снижения заболеваемости остаются самоизоляция и ограничение социальных контактов.

Больные сахарным диабетом (СД) входят в группу риска по COVID-19, однако, как отмечают многие исследователи, причиной неблагоприятного течения инфекции является не сам факт наличия СД, а высокий уровень гликемии у пациентов с недостаточным контролем заболевания. По данным китайских врачей, риск заражения коронавирусом у больных СД был выше по сравнению с остальным населением [3]. При этом эксперты США и Европы отмечают, что риск заражения при СД такой же, как и у здорового человека, а вот риск развития осложнений и летального исхода почти в 2,5 раза выше, чем в здоровой популяции. Коэффициент летальности (CFR) в группе пациентов без сопутствующих заболеваний составил 0,9%, в то время как у пациентов с сопутствующей патологией был получен гораздо более высокий показатель – до 7,3% при диабете [4, 5]. Согласно официальному бюллетеню совместной миссии ВОЗ, у пациентов без коморбидной патологии CFR составлял 1,4%, а у пациентов с сопутствующим СД – 9,2% [6].

Именно поэтому для пациентов с СД особенно важно тщательно соблюдать меры профилактики, разработанные ВОЗ, Международной федерацией диабета и Минздравом РФ [1, 2, 7]. При этом необходимо учитывать, что соблюдение режима самоизоляции само по себе может приводить к ухудшению течения основного заболевания, поскольку приводит к снижению доступности очных врачебных консультаций, ограничению госпитализации в профильные ЛПУ, доступности лекарств и средств самоконтроля, снижению режима двигательной активности. Все вышеперечисленные факторы приводят к повышению риска развития тяжелых осложнений, психологическим проблемам (посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)) и как следствие к ухудшению прогноза (вероятность сосудистых событий, ампутаций). В методических рекомендациях НМИЦ эндокринологии [8] предложены следующие меры профилактики негативных последствий самоизоляции для пациентов с СД: интенсивное внедрение телемедицинских (ТМ) консультаций, использование ресурса Госуслуг, пролонгация периода выписки медикаментов и средств самоконтроля по программам льготного лекарственного обеспечения, оптимизация маршрутизации пациентов, нуждающихся в срочной специализированной помощи.

Еще одним достоверно подтвержденным фактором риска новой коронаровирусной инфекции является медицинская профессия. Согласно данным ВОЗ [9], «медицинские работники, которые активно участвуют в осуществлении мер противодействия вспышке заболевания, подвергаются высокому риску зара-
зиться от контакта с инфицированными пациентами и своими коллегами». В условиях пандемии COVID-19 медицинский персонал в таких странах, как Италия и Китай, составил примерно 20% всех подтвержденных случаев COVID-19 [10]. Как отмечено в официальных документах Международной организации труда (МОТ), «профессии, предусматривающие работу с населением, в частности контакт с больными, значительно увеличивают риск заболевания, особенно инфекционными болезнями, передаваемыми воздушно-капельным путем» [11]. Медицинские работники также «могут подвергаться риску возникновения ПТСР, который может возникнуть вследствие страха за собственное благополучие или благополучие близких и коллег; недостаточности социальной поддержки; противоречий между установленным порядком соблюдения предосторожности и стремлением оказать помощь или поддержку другим; проблематичность поддержания здорового образа жизни» [12, 13].

 ЦЕЛЬ

Провести углубленный анализ информационно-правовой базы дистанционного оказания медицинской помощи пациентам с СД в условиях противодействия распространению новой коронаровирусной инфекции.

 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Выполнен анализ метаданных научных публикаций, посвященных применению методики дистанционного (удаленного) телемедицинского консультирования в условиях противодействия распространению COVID-19, а также реферативный обзор нормативных актов, регламентирующих ее использование в РФ и зарубежных странах, обобщен мировой опыт по организации удаленной медицинской помощи населению при пандемии, намечены возможные пути внедрения перспективных методик в повседневную ординарную амбулаторную практику.

Бороться с влиянием пандемии, обеспечивать охрану здоровья работников и непрерывное оказание медицинских услуг как во время пандемии, так и после ее завершения невозможно без мощной системы здравоохранения, а одним из основных условий ее эффективного функционирования является сохранение трудоспособности квалифицированных медицинских кадров [12]. Приоритетное значение этой задачи нашло отражение в политических решениях правительств многих зарубежных стран. Так, парламент Уругвая утвердил включение COVID-19 в перечень профессиональных заболеваний медицинских работников, имеющих прямой или косвенный контакт с пациентами, инфицированными вирусом в период пандемии [14].

МОТ рассматривает профессиональный риск как сочетание вероятности наступления опасного события и степени тяжести травмы или ущерба здоровью в результате его наступления [15]. В условиях инфекционной угрозы работодателям предписано проводить мониторинг рисков заражения на рабочем месте с учетом следующих факторов: вероятности подвергнуться заражению с учетом способов передачи инфекции и возможности контакта работника с инфицированным человеком при выполнении своих обязанностей; тяжести негативного воздействия на здоровье с учетом индивидуальных факторов, влияющих на это (возраст, наличие хронических заболеваний и т.д.).

Для минимизации риска заражения медицинских работников в условиях пандемии COVID-19 МОТ рекомендует следующий комплекс мероприятий.

1. Меры противодействия физического и технического характера, направленные на минимизацию распространения патогенов, в том числе обеспечение достаточного пространства для увеличения физического расстояния между медицинскими работниками и пациентами [16].
2. Меры административного характера: разработка четкой политики противодействия распространению инфекции, обеспечение адекватного соотношения между численностью пациентов и медицинского персонала, контроль и надзор за состоянием их здоровья.
3. Выбор и применение надлежащих СИЗ.

Особое внимание в рекомендациях МОТ уделено обеспечению изменения организации труда таким образом, чтобы обеспечить достаточное физическое пространство между людьми, широкому использованию телефонных переговоров, электронной почты, виртуальных совещаний вместо физических. В отдельном документе МОТ приведены рекомендации по организации удаленного рабочего места [17], а также условия обеспечения эффективности удаленной работы: отмечена необходимость четкого представления о том, какие результаты работодатель ожидает от работника, каким образом будет осуществляться контроль и обсуждение достигнутых результатов. В документе подчеркнуто, что важнейшим условием полноценной реализации и эффективного применения этих мер является заинтересованность и поддержка со стороны руководства.

Большое значение мероприятий по противодействию распространению новой коронаровирусной инфекции отражено в решениях Правительства РФ и Минздрава России. В Указах Президента РФ от 02.04.2020 №239 [18] и от 25.03.2020 №206 [19] определен перечень мероприятий, реализация которых позволила эффективно противодействовать развитию эпидемии в нашей стране. В частности, одним из пунктов этого перечня является прямое указание «перевести граждан, обязанных соблюдать режим самоизоляции, с их согласия на дистанционный режим работы». В приказах и распоряжениях Минтруда России и Роспотребнадзора четко определены основные положения регламента дистанционной работы [20, 21, 22]: под удаленным трудом следует понимать перевод на дистанционную работу, которая может быть установлена только по соглашению сторон. Обязательным условием дистанционной работы является то, что она осуществляется вне места нахождения работодателя, вне стационарного рабочего места; для выполнения трудовой функции и для осуществления взаимодействия между работодателем и работником используются информационно-телекоммуникационные сети общего пользования. При временном переводе на удаленную (дистанционную) работу в дополнительном соглашении к трудовому договору должны быть указаны порядок учета рабочего времени, порядок оплаты дистанционной работы, порядок взаимодействия с работником, порядок обеспечения защиты персональных данных при обмене информацией с работником, который находится дома.

 РЕЗУЛЬТАТЫ

В период самоизоляции многие интернет-порталы активно предлагали медицинскую дистанционную поддержку для пациентов с СД, в том числе и бесплатную. Абсолютное большинство таких консультаций проводилось в неофициальном формате, исключение составляли консультации НМИЦ эндокринологии через систему ЕГИСЗ. Основное затруднение широкого внедрения дистанционной формы работы в формате «врач – пациент» заключается в строгости официального регламента медицинского телекоммуникационного взаимодействия, который определен приказами и постановлениями Правительства РФ и Минздрава РФ [23, 24, 25]. На ТМ-консультацию распространяются те же правовые нормы, что и на обычную медицинскую услугу. Согласно официальному регламенту, в соответствии с Федеральным законом о защите персональных данных [26] дистанционное консультирование может проводиться врачом исключительно со своего рабочего места в лицензированном медицинском учреждении и только на предоставленном организацией оборудовании. Официальные инстанции настаивают на том, чтобы дистанционное взаимодействие врача с пациентом осуществлялось исключительно в стенах ЛПУ.

Цель ТМ-консультации «врач – пациент» сформулирована в официальных источниках следующим образом: «Профилактика, сбор, анализ жалоб пациента и данных анамнеза, оценка эффективности лечебно-диагностических мероприятий диспансерного наблюдения…, а также принятие решения о необходимости очной консультации». Таким образом, в Приказе строго и четко определен запрет на постановку диагноза и назначение лечения пациенту, с которым врач ранее очно не встречался.

Иной регламент предусмотрен для тех пациентов, которых врач уже консультировал ранее, например, для находящихся под диспансерным наблюдением, что особенно важно для пациентов с эндокринной патологией. Их первичные медицинские данные уже собраны, диагноз поставлен, лечение назначено при очных консультациях. В таком случае врач имеет полное право осуществлять динамическое наблюдение, вносить коррекцию в диагноз, программу диспансерного наблюдения и медикаментозного лечения при дистанционной консультации. Эффективность подобной ТМ-консультации ничем не уступает стандартному очному визиту в амбулаторное ЛПУ.

В период строгой самоизоляции и активного противодействия распространению новой коронавирусной инфекции на базе НМИЦ эндокринологии врачи проводили дистанционное консультирование нуждающихся пациентов с СД в модуле ТМК ЕГИСЗ с удаленных рабочих мест при соблюдении следующих условий.

1. Удаленная консультация в формате «врач – пациент» доступна у лечащего врача из штата сотрудников НМИЦ эндокринологии для пациентов, которые в течение последних 12 месяцев посетили амбулаторный прием либо находились на госпитализации в ЭНЦ [8].
2. Используется авторизованное оборудование и программное обеспечение, принадлежащее учреждению.
3. Для консультаций с удаленного рабочего места применяется режим вне видеоконференции (по этическим соображениям).

Анализ метаданных опыта удаленного консультирования пациентов с СД в НМИЦ эндокринологии позволил разработать методику пилотного внедрения подобной формы работы в нашем регионе, а в дальнейшем получить оригинальный опыт по ее применению в клинической практике.

Поскольку СД является существенным фактором риска при коронавирусной инфекции и многие пациенты с СД были вынуждены ограничивать свои визиты в поликлинику в соответствии с постановлением губернатора, в апреле 2020 года в министерство здравоохранения Самарской области было направлено обращение с волонтерской инициативой по оказанию дистанционной телемедицинской поддержки для пациентов с эндокринной патологией. Изначально предполагался следующий порядок ТМ-консультирования: на сайтах электронной регистратуры г. Самары https://www.regtalon.ru/ и регионального портала «стопкоронавирус Самарской области» https://coronavirus-monitor.ru/coronavirus-v-samarskoj-oblasti/ разместить ссылку «Дистанционная телемедицинская поддержка для пациентов с СД в условиях самоизоляции» с указанием адреса электронной почты врача, на который пациент может направить запрос о консультации электронным письмом. В ответном письме врач запрашивает клинические данные, необходимые для коррекции лечения (например, гликированный гемоглобин, показатели гликемии из дневника самоконтроля, данные о сопутствующей патологии и пр.), а также согласовывает удобное для пациента время дистанционной консультации в режиме видеоконференции по WhatsApp или Viber (звонок исходит от врача). Если клиническую ситуацию невозможно решить удаленно, врач направляет пациента на очный прием в поликлинику после необходимого дообследования.

Данная инициатива получила одобрение и поддержку областного министерства здравоохранения, в ответном письме было рекомендовано вести консультирование в функциональном модуле «Телемедицинские консультации» (ТМК) в ЕМИАС, дан контакт специалиста технической поддержки МИАЦ, на рабочий ноутбук врача установлено программное обеспечение для доступа к модулю ТМК, специалисты МИАЦ подтвердили наличие технической возможности удаленного доступа к модулю ТМК из дома по защищенному каналу. Однако официального разрешения от администрации ЛПУ на проведение этой работы получено не было.

С апреля 2020 года дистанционные консультации проводятся по электронной почте в неофициальном формате, бумажные визитки с электронным адресом раздает регистратура. Протоколы удаленного приема оформляются с применением программы «Автоматизированное рабочее место эндокринолога» (АРМЭ) [27] в полном соответствии с положениями приказа Мин-здрава России № 834н от 15 декабря 2014 г. [28], а также актуальными стандартами формулировки диагноза, лечения и диспансерного наблюдения [29]. Формализованный протокол консультации (ФПр), сформированный программой АРМЭ, заверенный факсимиле подписи врача и личной печатью, отправляется пациенту электронной почтой, копия остается в БД программы и может быть распечатана позже на бумажном носителе для амбулаторной карты [30].

АРМЭ – это программа для ЭВМ (специализированное компьютерное медицинское приложение), разработанное для амбулаторного приема пациентов с эндокринной патологией практикующим врачом-эндокринологом первичного звена с большим профессиональным стажем. АРМЭ не только снижает непродуктивную нагрузку на врача, но и позволяет собирать, систематизировать и сохранять достоверные и актуальные первичные медицинские данные непосредственно во время приема, в том числе дистанционного. Важной особенностью АРМЭ является то, что медицинские данные пациентов всегда доступны врачу. Вне зависимости от того, есть у пациента бумажная амбулаторная карта или нет, обратился он за очной консультацией в ЛПУ или за телемедицинской дистанционно, эндокринолог всегда имеет возможность оказать ему квалифицированную помощь. ФПр приема сохранен на цифровом носителе, его можно переслать по электронной почте или через мессенджер (при соблюдении протоколов конфиденциальности и защиты персональных данных), а также распечатать в любой момент времени по потребности (для пациента, для амбулаторной карты, а также для проверки в инстанциях) [31].

 ОБСУЖДЕНИЕ

По заключению ВОЗ, эпидемии и пандемии подвергают системы здравоохранения во всем мире огромной нагрузке и стрессу. Это связано с необходимостью одновременно решать широкий спектр задач не только по борьбе с распространением инфекции, но и обеспечением охраны здоровья медицинских работников и непрерывным оказанием медицинских услуг как во время пандемии, так и после ее завершения. «Меры преодоления чрезвычайной ситуации требуют кадров, самоотдачи и материального обеспечения. Это нередко приводит к тому, что базовые и регулярные медицинские услуги попросту игнорируются. Медицинские работники, работающие на переднем крае борьбы с эпидемией, сами могут заразиться и умереть» [12].

Коморбидный СД является существенным фактором риска при COVID-19, поэтому многие пациенты вынуждены ограничивать свои визиты в поликлинику, что само по себе может приводить к ухудшению течения заболевания. При этом одним из актуальнейших аспектов эффективности лечения СД остается систематический мониторинг состояния углеводного обмена, от которого непосредственно зависит уровень смертности при возможном заражении. В сложившихся условиях применение методики ТМ-консультирования по удаленному доступу позволяет не только исключить фактор риска при посещении поликлиники и не допустить утяжеления течения СД у пациентов, но и минимизировать вероятность заражения квалифицированных медработников, сохранив их трудоспособность.

Актуальность широкого внедрения методики ТМ-консультирования в повседневную амбулаторную практику подтверждена метаданными различных исследований и находит отражение в административных решениях и инициативах организаторов здравоохранения. В Государственную Думу РФ внесен законопроект, предусматривающий возможность проведения в период эпидемий первичного дистанционного консультирования пациентов (ранее, в соответствии с законом о телемедицине, первичный осмотр мог быть произведен только очно). Предполагается, что вследствие принятия данного законопроекта изменится порядок проведения первичных осмотров, что снизит нагрузку медицинских работников в период эпидемии [32].

В Аргентине в июле 2020 года был принят закон «О цифровых рецептах и телемедицине», который санкционирует и регулирует такую практику, позволяя проводить медицинские, стоматологические и психологические консультации на цифровых платформах, которые имеют протоколы защиты персональных данных, в частности WhatsApp [33]. В НМИЦ эндокринологии по результатам метаанализа собственного опыта ТМ-консультирования разработаны методические рекомендации, в которых перед врачами амбулаторного звена в период пандемии поставлена задача «поддерживать дистанционную связь с людьми с эндокринопатиями, контролировать регулярность лечения как основного фактора поддержания стабильного состояния и профилактики ургентных нарушений, напоминать больным о правилах изменения режима терапии; активно предоставлять услуги дистанционного консультирования пациентов» [8].

Основной целью разработки и внедрения АРМЭ в клиническую практику является повышение эффективности оказания медицинской помощи пациентам с эндокринной патологией на амбулаторном этапе с применением современных цифровых технологий. По итогам пилотного применения АРМЭ для дистанционного консультирования в условиях самоизоляции можно сделать заключение о востребованности данной формы оказания медицинской помощи. Пациенты выражают большую признательность за возможность получить дистанционную консультацию квалифицированного специалиста, оставляют позитивные отзывы на официальных интернет-порталах. Клинический опыт применения АРМЭ для дистанционного консультирования пациентов по удаленному доступу в условиях пандемии COVID-19 доказал эффективность и востребованность программы в повсе-дневной амбулаторной практике.

 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В условиях пандемии COVID-19 особую актуальность приобретает разработка и внедрение новых перспективных форм организации амбулаторной работы с применением цифровых ТМ-технологий, разработка методических указаний по их применению в клинической практике.

Метаанализ полученного опыта применения методики ТМ-консультирования по удаленному доступу с использованием АРМЭ в оказании медицинской помощи пациентам с эндокринной патологией в условиях пандемии COVID-19 позволяет сделать вывод о ее эффективности и целесообразности широкого внедрения в амбулаторную практику. Это повысит доступность специализированной медицинской помощи населению и минимизирует риск заражения для врачей. 

About the authors

N. A. Pervyshin

Samara City Out-patient Hospital No. 4 in Kirovsky district

Author for correspondence.
Email: depoanalgin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9609-2725

endocrinologist

Russian Federation, Samara

I. V. Lebedeva

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Email: depoanalgin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0238-367X

PhD, Professor, Department of Public health and healthcare

Russian Federation, Moscow

E. A. Lebedeva

Samara State Medical University

Email: depoanalgin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6494-3778

PhD, Professor, Department of Hospital therapy with a courses of outpatient care and transfusiology

Russian Federation, Samara

S. A. Suslin

Samara State Medical University

Email: depoanalgin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2277-216X

PhD, the Head of the Department of Public Health and Healthcare

Russian Federation, Samara

Supplementary files