Experience of cochlear implantation in patients with chronic otitis media

Vladislav E. Kuzovkov; Кузовков Владислав Евгеньевич; Andrei S. Lilenko; Лиленко Андрей Сергеевич; Serafima B. Sugarova; Сугарова Серафима Борисовна; Polina A. Luntovskaya; Лунтовская Полина Андреевна; Polina R. Kharitonova; Харитонова Полина Романовна; Juliya S. Korneva; Корнева Юлия Сергеевна

doi:10.35693/SIM635464

Experience of cochlear implantation in patients with chronic otitis media

Authors: Kuzovkov V.E.¹, Lilenko A.S.¹, Sugarova S.B.², Luntovskaya P.A.¹, Kharitonova P.R.¹, Korneva J.S.¹
Affiliations:
1. Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech
2. Saint-Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech
Section: Original study articles
URL: https://innoscience.ru/2500-1388/article/view/635464
DOI: https://doi.org/10.35693/SIM635464
ID: 635464

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Patients with profound hearing loss and chronic otitis media are promising candidates for cochlear implantation, but they require meticulous attention from the specialists monitoring them.

Recently, chronic otitis media was considered as a contraindication for cochlear implantation due to the risk of developing a number of complications.

Despite these potential problems, performing CI is the only solution to help patients with chronic otitis media and sensorineural hearing loss IV.

There are various methods for managing the above-mentioned group of patients. Some authors describe performance of CI with middle ear surgery in one stage, while other authors - in several stages.

The issue of cochlear implantation in patients suffering from chronic suppurative otitis media always arouse discussion among otosurgeons.

The purpose of the study was to share the experience of cochlear implantation in patients with chronic otitis media.

The materials and methods in this article are the clinical cases of 10 patients with chronic otitis media, who underwent middle ear surgery and cochlear implantation.

Conclusions. One-stage CI and middle ear surgery can be considered as a technique that enhances auditory and speech rehabilitation of patients with sensorineural hearing loss IV and chronic otitis media, which is especially important for patients with acquired inner ear pathology and the risk of ossification of the cochlea spiral canal.

Keywords

cochlear implantation, chronic otitis media, tympanoplasty, canal wall-down surgery, sensorineural hearing loss IV

Full Text

Введение. Хронический гнойный средний отит (ХГСО) является одной из часто встречающейся нозологией в оториноларингологии. Частота пациентов, страдающих хроническим гнойным среднем отитом, составляет 4,76 случаев (от 1,7 до 9,4) на 1000 населения (или 31 миллион случаев в год), из которых 22,6% - дети младше 5 лет. Распространенность данной патологии среди детей и взрослых в мире составляет от 0,3 до 15%, из них имеют значительное снижение слуха -60% [1].

Хронический гнойный средний отит может вызывать ряд осложнений, которые могут стать причиной глухоты и вызвать необходимость проведения КИ.

На сегодняшний день КИ — это самый эффективный, высокотехнологичный способ реабилитации и социальной адаптации людей, страдающих глухотой и сенсоневральной тугоухостью СНТ высокой степени выраженности [2-4].

Проблема кохлеарной имплантации у пациентов, страдающих хроническим гнойным средним отитом, всегда вызывает дискуссию среди ЛОР-хирургов.

В прошлом хронический гнойный средний отит считался противопоказанием к кохлеарной имплантации из-за риска развития менингита, перфорации барабанной перепонки, рецидива холестеатомы и экструзии электрода в радикальную полость из-за разрушения тонкой эпителиальной выстилки [2, 5, 6].

Более того, развитие среднего отита после имплантации может вызвать внутричерепные осложнения или экструзию устройства или вызвать необходимость удаления устройства. Несмотря на эти потенциальные проблемы, выполнение КИ является единственным решением в помощи пациентам с ХГСО [7, 8].

Пациенты с глубокой потерей слуха вследствие хронического среднего отита являются перспективными кандидатами на кохлеарную имплантацию, однако требуют пристального внимания со стороны специалистов, наблюдающих за ними [9].

На сегодняшний день есть несколько способов ведения данной группы пациентов.

Например, Jiaying Li, Ningyu Wang, Juan Zhang в своем исследовании при проведении КИ выполнили тимпаномастоидэктомию и одновременно ввели ирригационную и дренажную трубку в пространство сосцевидного отростка и среднего уха, чтобы эвакуировать экссудат из воспаленных полостей и контролировать инфекцию путем применения местных антибиотиков. Выделения из уха у их пациентки исчезли в течение 1 месяца, а ее барабанная перепонка зажила естественным путем. Их успешный опыт показывает, что ирригация и дренирование антибиотиками эффективно контролировали инфекцию и ускоряли заживление ран у пациента [10].

Job T. F. Postelmans, Robert J. Stokroos, Joris J. Linmans, Bernd Kremer считают, что пациентам с признаками активного ХГСО с холестеатомой или без нее кохлеарную имплантацию следует выполнять поэтапно. У пациентов с ХГСО с сухой перфорацией или полостью после радикальной операции без патологических изменений кохлеарную имплантацию можно провести как одноэтапную процедуру. Хотя общепризнано, что кохлеарная имплантация относительно безопасна у пациентов с ХГСО вне обострения их результаты показывают, что все еще существует вероятность серьезных осложнений, при которых желательна последующая замена кохлеарного имплантата [11].

В ретроспективном исследовании Pietro Canzi и соавторов были собраны данные о пациентах, прооперированных в период с 2005 по 2022 годы, на основе которых были сделаны выводы: одноэтапная процедура является наиболее рекомендуемой стратегией; оперативное лечение в несколько этапов рекомендуется при наличии ХГСО с холестеатомой, а не в случаях активного воспаления [12].

Еще в 2009 году Catharine A. Hellingman и Erwin A. Dunnebier проанализировали, написанную по данной теме литературу и пришли к заключению, что при перфорации барабанной перепонки мирингопластику и кохлеарную имплантацию следует выполнять в два этапа. У пациентов с холестеатомой следует выполнять раздельную антроаттикотомию или радикальную операцию среднего уха с последующей кохлеарной имплантацией на втором этапе, используя необлитерирующую технику. При радикальной полости следует выполнить необлитерирующую процедуру после (ревизионной) мастоидэктомии, чтобы сделать ухо пациента с радикальной полостью пригодным для проведения имплантации и обеспечить оптимальную защиту электродов, желательно без закрытия наружного слухового прохода (НСП), чтобы полость можно было легко контролировать в послеоперационном периоде [13].

На проблему проведения кохлеарной имплантации у пациентов с хроническим гнойным средним отитом обратили внимание Vashishth, Ashish и соавторы. Они ретроспективно проанализировали клинические случаи 35 человек среди которых в 19 случаях были выявлены полости после радикальной операции, в 11 - первичные холестеатомы, в 3 - холестеатомы каменистой части пирамиды височной кости и в 3 – ретракционные карманы. Одноэтапно санирующую операцию на ухе и кохлеарную имплантацию провели 31 пациенту; у 5 пациентов кохлеарная имплантация выполнялась вторым этапом после санирующего вмешательства. Средний период наблюдения составил 7,16 лет с диапазоном от 2 до 13 лет. У четырех пациентов (11%) пришлось прибегнуть к эксплантации из-за экструзии электрода и инфицирования послеоперационной полости, у трех была проведена повторная имплантация на том же или контралатеральном ухе. Все эксплантации произошли в течение 24 месяцев после первичной имплантации. Ни у одного из пациентов во время наблюдения не наблюдалось остаточной или рецидивирующей холестеатомы. Данное исследование позволило авторам сделать заключение, что кохлеарная имплантация осуществима при хроническом гнойном среднем отите с холестеатомой и полостями после радикальной операции, одноэтапная имплантация может быть выполнена при отсутствии активного воспалительного процесса в ухе. Несмотря на низкий риск остаточной холестеатомы после тщательного удаления гнойного образования, риск эксплантации остается, особенно у пациентов с полостью после радикальной операции, и он выше, чем при стандартной имплантации [14].

Young Hoon Yoon и соавторы оценили отдаленные результаты различных тактик проведения кохлеарной имплантации при ХГСО. Средний срок их наблюдения составил 3,1 года (диапазон 0,5–9,2 года). У троих (8,3%) из 36 пациентов наблюдались послеоперационные осложнения. Рецидив ретракции натянутой части барабанной перепонки наблюдался у одного пациента с адгезивным средним отитом, которому была проведена одноэтапная КИ и тимпанопластика. Экструзия электрода произошла у другого пациента, перенесшего поэтапную КИ в радикальной полости. Для лечения последних двух осложнений применяли субтотальную петрозэктомию (СП) и облитерацию полости. У всех пациентов с имплантатами и хорошей пневматизацией сосцевидного отростка осложнений не было. Не было выявлено существенных различий в результатах слухоречевой реабилитации и частоте осложнений между одноэтапным и поэтапным проведением КИ [15].

Еще одна группа авторов во главе с Seulgi Lee провела ретроспективное исследование 31-го пациента с одновременно проведенной кохлеарной имплантацией с субтотальной петрозэктомией. Значительное улучшение результатов слухоречевой реабилитации наблюдалось у всех пациентов по сравнению с дооперационным результатом. Из 31 пациента осложнения возникли у трех пациентов (9,6%). У одного пациента наблюдался дефект закрытия наружного слухового прохода, а у двух других – миграция приемника-передатчика кохлеарного имплантата. Миграции происходили, несмотря на фиксацию устройства в височно-теменной области. Мигрировавшие импланты были возвращены на место в ходе ревизионной операции. Seulgi Lee с соавторами сделали выводы: одновременная КИ с СП является эффективным и безопасным хирургическим методом с относительно низкой частотой осложнений [16].

В настоящее время в современной специальной литературе представлено достаточно большое количество данных о методах оперативного лечения и тактики ведения пациентов с ХГСО, которым выполнена или необходимо выполнить КИ, однако взгляды на хирургическую тактику различных авторов расходятся, особенно в вопросе этапности проведения вмешательств.

В этой статье мы хотим поделиться опытом работы в ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России с пациентами, которым производилась кохлеарная имплантация с сопутствующим хроническим гнойным средним отитом.

Цель исследования: поделиться опытом проведения кохлеарной имплантации пациентам с хроническим гнойным средним отитом.

Методы исследования: В исследование были включены 10 пациентов, прооперированных в ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России с 2021 г. по 2023 г. с двусторонней хронической сенсоневральной тугоухостью IV степени и хроническим гнойным средним отитом, из них 2 ребенка и 8 взрослых.

За указанный период времени: 9 пациентов были прооперированы в один этап, 1 пациенту была проведена КИ в два этапа; 6 пациентов с мезотимпанитом, 4 - с эпитимпанитом; у 3 пациентов не было оперативных вмешательств на ухе до проведения КИ; 2 человека с радикальной операцией в анамнезе на имплантируемое ухо; антромастоидотомия на имлантируемом ухе была проведена у 2 человек, тимпанопластика до КИ проводилась 2 пациентам.

Результаты: у пациентов с наличием дефекта в натянутой части барабанной перепонки, отсутствием обострения принималось решение об одномоментном проведении тимпанопластики с кохлеарной имплантацией.

КИ выполнялась по стандартной методике: Борами выполнена мастоидотомия, через заднюю тимпанотомию вскрыта барабанная полость. Бором удален навес над окном улитки, обнажена мембрана окна улитки. Борами подготовлено ложе для импланта, отверстия для крепления. Установлен и фиксирован в ложе имплант, активный электрод которого через мастоидальную полость, предварительно вскрытую в передних отделах вторичную барабанную перепонку полностью введен в улитку. Далее производилось закрытие дефекта по техники underlay, активный электрод в барабанной полости укрывался предварительно подготовленными фрагментами крупного аутохрящя и аутофасцией по площади, приближенными к барабанной перепонке, для минимизации риска экструзии электрода. Производилась укладка фасциального лоскута на подготовленное ложе. Тампонада НСП осуществлялась силиконовым протектором и гемостатическими губками SURGICEL.

Пациенту с эпитимпанитом, у которого в анамнезе была проведена антромастоидотомия на имплантируемом ухе, КИ проводилась одномоментно с ревизией мастоидальной полости. Во ходе операции при отсепаровке мягких тканей в антромастоидоидальной полости визуализировалась холестеатома. (рисунок 1, рисунок 2) Борами выполнено расширение антромастоидальной полости до верхушки сосцевидного отростка. Холестеатомные массы выстилали пластинку средней черепной ямки, сигмовидного синуса и задней черепной ямки, врастали в клетки синодурального угла, область переднего полукружного канала (патологическое было удалено). Наковальня и молоточек разрушены, остатки окутаны холестеатомными массами, которые были удалены, сухожилие мышцы, натягивающую барабанной перепонку представлено культей, chorda tympani отсутствовали, холестеатомные массы покрывали тимпанальный отдел лицевого нерва, костный канал которого был частично разрушен, произрастали в аттик. Была выполнена частичная аттикотомия, расширенная задняя тимпанотомия до уровня луковицы яремной вены, патологическое было удалено. В слуховой трубе определялись холестеатомные массы, были удалены. В области перехода мастоидального сегмента лицевого нерва в тимпанальный определялось грыжевое выпячивание мастоидального сегмента лицевого нерва (борами выполнена его декомпрессия). Бором был удален навес над окном улитки, визуализирована фиброзно-измененная мембрана окна улитки с фрагментом фиброзной облитерации. Алмазными борами было произведено высверливание фиброзной облитерации нисходящего завитка улитки протяженность которого составила ≈7 мм. В области поворота базального завитка - фиброзная облитерация, пробужирована. В область мастоидального отдела лицевого нерва фиксирована губка с дексаметазоном. Был установлен и фиксирован в ложе имплант, активный электрод которого через мастоидальную полость, заднюю тимпаностому полностью введен в улитку. Излишки электрода прикрыли аутохрящевыми полосками на всем протяжении, фасциальным лоскутами. Тампонада наружного слухового прохода производилась гемостатической губкой MEROCEL.

Вышеописанный пациент предоставил компьютерную томографию (КТ) височных костей через год после операции (рисунок 3). Послеоперационная полость чистая, без патологического содержимого. Рецидива холестеатомы и экструзии электрода у данного пациента не обнаружилось.

Рисунок 1. КТ левой височной кости пациента Х. до проведения оперативного вмешательства. Послеоперационная полость после антромастоидотомии тотально заполнена холестеатомными массами, наличие фистулы лабиринта., обнажение барабанного сегмента лицевого нерва.

Figure 1. CT of the left temporal bone of patient X. before the surgical intervention. The postoperative cavity after antromastoidotomy is totally filled with cholesteatomic masses, the presence of a labyrinth fistula, exposure of the tympanic segment of the facial nerve.

Рисунок 2. Интраоперационное фото пациента Х. со вскрытой антромастоидальной полостью слева, где визуализируется фрагмент холестеатомы.

Figure 2. Intraoperative photo of patient X. from the opened antromastoid cavity on the left, where a fragment of a cholesteatoma is visualized.

Рисунок 3. КТ левой височной кости пациента Х. через 12 месяцев после проведения оперативного вмешательства. Послеоперационная полость без патологического содержимого. Признаки рецидива холестеатомы и экструзии электрода отсутствуют.

Figure 3. CT of the left temporal bone of patient X. 12 months after the surgery. A postoperative cavity without pathological contents. There are no signs of recurrence of cholesteatoma and electrode extrusion.

Пациенту с эпитимпанитом, у которого не было оперативных вмешательств на имплантируемое ухо КИ проводилась в два этапа: первым этапом-радикальная операция с санацией очага инфекции; второй этап-через 6 месяцев после радикальной операции проведение КИ. Во время первого этапа были обнаружены холестеатомные массы, которые (окутывали разрушенный молоточек и наковальню, суперструктуры стремени отсутствуют, частичное разрушение задней стенки наружного слухового прохода. Была выполнена радикальная операция, с удалением патологического содержимого барабанной полости и санации хронического очага инфекции, с закрытием дефекта барабанной перепонки. Особенности проведение радикальной операции у данного пациента заключалось в оставление чуть повышенной «шпоры» в нижних отделах барабанной полости, для укладки электрода над мастоидальным сегментом лицевого нерва следующим этапом.

Через 6 месяцев после проведения первого этапа - радикальной операции - пациенту была выполнена кохлеарная имплантация. При выполнении КИ производилось открытие и расширение трепанационной полости, борами было подготовлено ложе для импланта, борозда для укладки электрода в мастоидальном сегменте трепанационной полости и туннель в «шпоре». Был установлен и фиксирован в ложе имплант, активный электрод которого через мастоидальную полость, борозду над «шпорой» и предварительно вскрытую в передних отделах вторичную барабанную перепонку полностью введен в улитку. Излишки электрода были прикрыты аутохрящевыми полосками на всем протяжении, фасциальным лоскутами. Телеметрия импланта. Тампонада НСП силиконовым протектором и гемостатической губкой «Белкозим».

У пациентов с ранее проведенной радикальной операцией на имплантированном ухе в полости после РО рецидива холестеатомы не обнаружилось.

Сложность проведения кохлеарной имплантации у данной группы пациентов заключалась в укладке и фиксации активного электрода в мастоидальном и барабанном сегменте, для предотвращения в последующем его экструзии. Для этого после установки электрода, производилось его укрытие, предварительно подготовленным, аутохрящем и аутофасцией. У 1-го пациента электрод закрыли аллохрящем (рисунок 4). Экструзии электрода в течении последующих 6 месяцев не произошло.

Рисунок 4. Интраоперационное фото укрытия электрода аутофасцией и аллогенным хрящом при проведении кохлеарной имплантации после радикальной операции на левом ухе.

Figure 4. Intraoperative photo of the electrode covering with autofasciation and allogeneic cartilage during cochlear implantation after radical surgery on the left ear.

У пациента с сенсоневральной тугоухостью IV степени с ранее выполненным оперативным вмешательством в объеме антромастоидотомия, на КТ-височных костей была выявлена холестеатома тотально заполняющая антромастоидальную полость. В данном случае, было приято решение о проведение симультанной санирующей операции на среднем ухе и КИ.

В ходе операции были обнаружены холестеатомные массы, распространяющиеся по всей ранее сформированной антромастоидальной полости, прорастающие в аттик. Была выполнена аттикотомия с сохранением задней стенки НСП. Холестеатомные массы удалены. Далее после выполнения задней тимпанотомии и вскрытия мембраны окна улитки, в тимпанальную лестницу была введена электродная решетка.

В данном случае при выполнении раздельной аттикоантротомии задняя стенка НСП была сохранена, что избавило от необходимости укрытия электрода и существенно снизило риски экструзии электрода в послеоперационном периоде.

Интраоперационно холестеатома обнаружилась у троих пациентов: у пациента с антромастоидотомией в анамнезе на имплантированное ухо, у пациента с раздельной аттикоантротомией и у пациента с эпитимпанитом без операций на ухе в анамнезе, у последнего КИ производилась в два этапа.

Удаление задней стенки НСП пришлось произвести 4 больным.

Все пациенты при поступлении на подключение приходили плановую послеоперационную отомикроскопию через 1 месяц и через 6 месяцев при проведении курса реабилитации.

Послеоперационных осложнений не выявилось ни у одного пациента.

Результаты слухоречевой реабилитации соответствовали таковым у пациентов соответствующей возрастной группе без сопутствующего хронического гнойного среднего отита.

Заключение. Одноэтапное проведение кохлеарной имплантации и санирующего вмешательства на среднем ухе может рассматриваться в качестве методики, позволяющей ускорить слухоречевую реабилитацию пациентов с сенсоневральной тугоухостью IV степени и хроническим гнойным средним отитом, что особенно актуально для пациентов с приобретенной патологией внутреннего уха и риском оссификации спирального канала улитки.

About the authors