Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения отсроченных реконструкций дефектов глотки у пациентов с распространенным раком гортани и гортаноглотки после ларингэктомии

Полный текст

Введение

Рак гортани и рак гортанного отдела глотки являются самыми распространенными заболеваниями среди злокачественных новообразований органов головы и шеи. Заболеваемость злокачественными новообразованиями гортани и гортанного отдела глотки в России с годами увеличивается и на 2021 год она составила 29,1 и 12,8 на 100 тыс. населения соответственно [1]. До 83% пациентов имеют III или IV стадию заболевания рака гортани и гортанного отдела глотки на этапе диагностики, а 5-летняя общая выживаемость составляет от 15% до 45% [1, 2]. Злокачественные новообразования гортани и гортанного отдела глотки чаще всего наблюдаются у мужчин в возрасте от 50 до 65 лет [2]. Пациенты с местно-распространенной стадией и имеющимися осложнениями в виде стенозов и дисфагий на первом этапе получают хирургическое лечение, которое зачастую приводит к инвалидизации, а именно к нарушению непрерывности пищепроводящих путей, и требует последующей хирургической реабилитации – отсроченной реконструкции [3]. Этапы хирургической реабилитации и сроки отсроченной реконструкции зависят от времени завершения специального лечения, как правило, лучевой терапии. По данным литературы, средний срок отсроченной реконструкции дефектов глотки составляет 3–4 месяца после завершения специального лечения [4]. Для восстановления пищепроводящих путей и снижения осложнений необходимо четко определять тип дефектов глотки и вариант отсроченной реконструкции [5].

В одной из работ приводится следующая классификация типов дефектов: 0 тип – небольшие дефекты, которые закрываются преимущественно без привнесения ткани; I тип – нециркулярные дефекты, которые сохраняют жизнеспособную полоску слизистой оболочки от гортаноглотки до шейного отдела пищевода; 2 тип – циркулярные дефекты, простирающиеся от валекул, то есть углубления между корнем языка и язычной поверхностью надгортанника, и вниз до грудного входа; 3 тип – циркулярные дефекты, которые распространяются от уровня валекул и краниально на ротоглотку; 4 тип – обширные дефекты, которые распространяются ниже ключиц на грудной отдел пищевода [6]. В зависимости от этих типов используют различный пластический материал. На этапе отсроченной реконструкции имеют место следующие наиболее частые осложнения: воспаление послеоперационной раны, несостоятельность анастомоза, краевой некроз трансплантата, рестомы [7]. При этом анализ результатов лечения при отсроченной реконструкции дефектов глотки в зависимости от сроков, соматического статуса и ряда других факторов, влияющих на заживление, в научной литературе отсутствует, хотя он может позволить определиться в показаниях, а также в выборе материала и способе для пластики у каждого пациента по принципу персонифицированного подхода [5, 8].

Цель

Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения отсроченных реконструкций дефектов глотки у пациентов с распространенным раком гортани и гортаноглотки после ларингэктомии.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ 437 историй болезни пациентов, прошедших лечение в отделении опухолей головы, шеи в ГБУЗ СОКОД в период 2015–2019 гг. со злокачественными новообразованиями гортани и гортанного отдела глотки, которым выполнены комбинированные и расширенно-комбинированные ларингэктомии.

Группе пациентов (40 человек) проведена отсроченная реконструкция фарингеальных и фарингоэзофагеальных дефектов после специального лечения в различные сроки – от 3 до 6 месяцев. Из 40 пациентов было 38 мужчин (95%) и 2 женщины (5%). Возраст пациентов от 42 до 74 лет. В исследование были включены пациенты с распространенным раком гортани (21 пациент) и гортаноглотки (19 пациентов) Т3-4N0-2M0, которым на первом этапе были проведены радикальное хирургическое лечение и послеоперационная лучевая терапия (таблица 1).

 

Таблица 1. Количество пациентов в зависимости от локализации и критериев T, N

Table 1. Number of patients depending on localization and T and N criteria

Локализация		Гортань		Гортаноглотка
		n=21 (52,5%)		n=19 (47,5%)
		Абс.	%	Абс.	%
Символ Т	Т3	15	37,5%	8	20%
	Т4	6	15%	11	27,5%
Символ N	N0	17	42,5%	3	7,5%
	N1	3	7,5%	9	22,5%
	N2	1	2,5%	7	17,5%

 

Всем пациентам была выполнена ларингофирингэктомия с селективной шейной диссекцией с формированием фарингостомы или фарингоэзофагостомы. У 20 пациентов были подтверждены метастазы в регионарные лимфатические узлы. Пациенты с начальными стадиями, отдаленными метастазами, тяжелой сопутствующей патологией в исследование не вошли. У 9 пациентов наблюдались небольшие дефекты глотки, которые относились к 0 типу. У 25 пациентов дефекты глотки были нециркулярными, сохраняли жизнеспособную полоску слизистой оболочки и относились к I типу. У 6 пациентов имелись небольшие циркулярные дефекты, относящиеся ко II типу. Пациенты с III и IV типами дефектов не были включены в данное исследование в связи с обширными дефектами, требующими нескольких этапов реконструкции и применения свободных микрососудистых лоскутов. Типы дефектов глотки в зависимости от локализации опухоли представлены в таблице 2.

 

Таблица 2. Типы дефектов глотки в зависимости от локализации опухоли

Table 2. Types of pharyngeal defects depending on tumor location

Локализация	Тип дефекта
	0 тип	I тип	II тип
Гортань (n=21)	8 (20%)	13 (32,5%)	0 (0%)
Гортаноглотка (n=19)	1 (2,5%)	12 (30%)	6 (15%)

 

Исследуемым пациентам выполнены отсроченные реконструкции дефектов глотки с использованием местных тканей, дельтопекторального и пекторального кожно-мышечного трансплантата на осевом кровоснабжении в зависимости от типа дефекта (рисунок 1).

 

Рисунок 1. Методы реконструкции в зависимости от типа дефекта глотки.

Figure 1. Reconstruction methods depending on the type of pharyngeal defect.

 

Пластика дефектов глотки местными тканями в основном применялась при 0 и I типах дефектов и заключалась в следующем: после отступа от края дефекта глотки на 1,0–1,5 см производился окаймляющий разрез по всей окружности дефекта с препаровкой кожных краев к центру дефекта. Последние сводились навстречу друг другу и ушивались узловыми швами с формированием внутренней выстилки глотки. Образовавшийся дефект на шее закрывался с использованием сформированных кожных лоскутов из шейной области. При I и II типах дефектов глотки реконструкция выполнялась с использованием дельтопекторального лоскута и пекторального лоскута на осевом кровоснабжении. При использовании ДПЛ производился окаймляющий разрез по всей окружности дефекта глотки с препаровкой кожных краев к центру дефекта, которые сводились навстречу друг другу и ушивались узловыми швами с формированием внутренней выстилки глотки. Затем образовавшийся дефект на шее закрывался с использованием ДПЛ на осевом кровоснабжении перфорантных ветвей внутренней грудной артерии путем его ротации. Кожные края дефекта на шее и края кожи лоскута подшивались к коже узловыми швам. При использовании ПЛ внутренняя выстилка также формировалась путем выполнения окаймляющего разреза по всей окружности дефекта глотки с препаровкой кожных краев к центру дефекта, которые затем сводились навстречу друг другу и ушивались узловыми швами. Далее дефект на шее закрывали с помощью пекторального кожно-мышечного аутотрансплантата на осевом кровоснабжении нисходящих ветвей грудоакромиальных сосудов путем его ротации. Кожные края дефекта на шее и края кожи лоскута подшивали к коже узловыми швами.

Результаты

Пластика дефектов глотки по 0 типу была выполнена 9 пациентам с использованием только местных тканей. Среди данных пациентов в одном случае из 9 (11,9%) наблюдалось воспаление послеоперационной раны, несостоятельность швов и как следствие – формирование свища (рисунок 2).

 

Рисунок 2. Ранние осложнения при 0 типе дефекта глотки.

Figure 2. Early complications in type 0 pharyngeal defect.

 

Реконструкция дефектов глотки по I типу была выполнена 25 пациентам. У 6 пациентов пластика была выполнена с применением местных тканей, где у 4 из 6 (66,7%) пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдались воспаление послеоперационной раны и несостоятельность швов анастомоза и как следствие – в одном случае из 6 (16,7%) сформировался свищ, а в 3 случаях из 6 (50%) сформировалась рефарингостома (рисунок 3).

 

Рисунок 3. Ранние осложнения при I типе дефекта глотки.

Figure 3. Early complications in type I pharyngeal defect.

 

В одном случае из 6 воспаление послеоперационной раны, несостоятельность швов анастомоза, формирование рефарингостомы наблюдались на 6-е сутки, то есть в позднем послеоперационном периоде (рисунок 4).

 

Рисунок 4. Поздние осложнения при I типе дефекта глотки.

Figure 4. Late complications in type I pharyngeal defect.

 

У 13 пациентов из 25 в качестве реконструктивного материала был применен пекторальный лоскут. В раннем послеоперационном периоде в 3 случаях из 13 (23,1%) наблюдалось воспаление послеоперационной раны, в 4 случаях из 13 (30,8%) – несостоятельность швов анастомоза, у 1 пациента из 13 (7,7%) был выявлен краевой некроз трансплантата, в 2 случаях из 13 (15%) сформировался свищ, в 3 случаях из 13 (23,1%) – рефарингостома (рисунок 3). В позднем послеоперационном периоде у 1 пациента из 13 (7,7%) была выявлена несостоятельность швов анастомоза с формированием свища (рисунок 4). У 6 пациентов из 25 в качестве реконструктивного материала был применен ДПЛ. В раннем послеоперационном периоде у 4 пациентов из 6 (66,7%) наблюдалось воспаление послеоперационной раны, в 2 случаях из 6 (33,3%) была выявлена несостоятельность швов анастомоза, и формирование в первом случае свища, во втором – рефарингостомы, в 1 случае из 6 (16,7%) наблюдался краевой некроз лоскута с формированием рефарингостомы (рисунок 3). В позднем послеоперационном периоде на 7-е сутки в 1 случае из 6 (16,6%) наблюдались воспаление, краевой некроз лоскута и формирование рефарингостомы (рисунок 4). Реконструкция дефектов глотки по II типу была выполнена 6 пациентам. В 4 случаях из 6 в качестве пластического материала был применен ПЛ. В раннем послеоперационном периоде в 2 случаях из 4 (50%) пациентов наблюдались несостоятельность послеоперационной раны и в 1 случае из 4 (25%) – воспаление послеоперационной раны. У 1 пациента из 4 (25%) сформировался свищ и в 1 случае из 4 (25%) сформировалась рефарингостома (рисунок 5).

 

Рисунок 5. Ранние осложнения при II типе дефекта глотки.

Figure 5. Early complications in type II pharyngeal defect.

 

В позднем послеоперационном периоде у одного пациента из четырех (25%) наблюдались воспаление послеоперационной раны, краевой некроз трансплантата и сформировалась рефарингостома (рисунок 6).

 

Рисунок 6. Поздние осложнения при II типе дефекта глотки.

Figure 6. Late complications in type II pharyngeal defect.

 

У двух пациентов из шести пластика дефекта была выполнена ДПЛ. Во всех случаях в раннем послеоперационном периоде наблюдалось воспаление послеоперационной раны, у одного пациента из двух (50%) добавилась несостоятельность швов анастомоза и у одного пациента из двух (50%) наблюдался краевой некроз лоскута, у обоих пациентов сформировалась рефарингостома (рисунок 5).

Обсуждение

Реконструкция фарингеальных и фарингоэзофагеальных дефектов после ларингофарингэктомий представляет сложную задачу. Типы используемых реконструктивных методов и типов трансплантатов или лоскутов можно разделить на множество категорий в зависимости от величины, формы, протяженности и того, является ли основной дефект, который реконструируется, окружным или нет. Каждый вариант пластики имеет свои преимущества и недостатки [9].

При 0 типе дефекта глотки хороший функциональный результат показала пластика с использований местных тканей. В исследовании N. Süslü и соавт. (2016) показали на 602 пациентах, что раннее энтеральное питание может быть начато даже при использовании в качестве пластического материала местных тканей. У данных пациентов раннее энтеральное питание было начато в течение 3 дней после операции, при этом частота свищей составила около 11% [10]. В нашем исследовании при реконструкции 0 типа дефекта глотки местными тканями только у 1 пациента из 9 была выявлена несостоятельность и формирование свища.

При I типе дефектов глотки лучшим реконструктивным инструментом с точки зрения низкой вероятности образований свищей и рефарингостом является ПЛ. Аналогичные результаты были получены и другими авторами. Среди 24 случаев использования пекторального лоскута при нециркулярных дефектах глотки, описанных в литературе, глотание было достигнуто у большинства пациентов через интервал от 7 до 14 дней, а частота образования свищей и рефарингостом составила 13% [3]. Применение ДПЛ при реконструкции дефектов глотки I типа несет меньший функциональный результат. Некоторыми из неблагоприятных послеоперационных осложнений, о которых сообщалось в литературе, являются некроз лоскута, образование фистулы и стеноз, причем в 67% среди 12 пациентов, которым была выполнена реконструкция глотки с использованием ДПЛ [11]. В нашем исследовании в 66% случаев наблюдались несостоятельность швов анастомоза и краевой некроз лоскута и как следствие – во всех этих случаях формировались свищи и рефарингостомы.

При II типе дефекта глотки применение трансплантатов на осевом кровоснабжении привело к высокому показателю послеоперационных осложнений, вследствие чего сформировались свищи и рефарингостомы. Процент послеоперационных осложнений при применении ПЛ составил 75% и ДПЛ – 100%. Согласно данным современной литературы, лучшими вариантами для реконструкции циркулярных дефектов глотки являются свободные лоскуты (лучевой лоскут предплечья, переднелатеральный лоскут бедра) и висцеральные лоскуты из фрагментов желудочно-кишечного тракта. Осложнения при данных видах пластики по разным источникам могут развиваться в 7–26% случаев [12, 13].

Заключение

При ретроспективном анализе нами была изучена структура осложнений после отсроченных реконструктивных операций фарингеальных и фарингоэзофагеальных дефектов 0-II типов. В качестве пластического материала применялись местные ткани, ПЛ, ДПЛ. При всех видах пластики наблюдались осложнения в послеоперационном периоде. К наиболее частым осложнениям относились: несостоятельность анастомоза с последующим формированием свища и рефарингостом. К причинам возникновения данных осложнений при наличии жизнеспособности пластического материала можно отнести постлучевые изменения, наличие воспалительного процесса в тканях в области дефекта, ослабленный нутритивный статус пациента и ряд других причин [14]. Таким образом, при планировании отсроченной реконструкции дефектов глотки, в выборе сроков и вида ПМ необходим персонифицированный подход в каждом клиническом случае, а именно определение точных показаний к отсроченной пластике.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	ADDITIONAL INFORMATION
Источник финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.	Study funding. The study was the authors’ initiative without external funding.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.	Conflict of interest. The authors declare that there are no obvious or potential conflicts of interest associated with the content of this article.
Участие авторов. А.О. Сидоренко – написание текста. О.И. Каганов, А.Г. Габриелян – дизайн исследования, редактирование рукописи. А.А. Махонин, А.Е. Орлов – обработка материала. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.	Contribution of individual authors. A.O. Sidorenko: writing of the text. O.I. Kaganov, A.G. Gabrielyan: research design, editing of manuscript. A.A. Makhonin, A.E. Orlov: material processing. The authors gave their final approval of the manuscript for submission, and agreed to be accountable for all aspects of the work, implying proper study and resolution of issues related to the accuracy or integrity of any part of the work.

 

Об авторах

Олег Игоревич Каганов

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»

Автор, ответственный за переписку.
Email: o.i.kaganov@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-1765-6965

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии, заместитель главного врача по научной работе

Россия, Самара; Самара

А. О. Сидоренко

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: alex11bahareva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4782-2912

врач-онколог

Россия, Самара

А. Е. Орлов

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»

Email: info@samaraonco.ru
ORCID iD: 0000-0003-3957-9526

д-р мед. наук, главный врач, профессор кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения ИПО

Россия, Самара; Самара

А. А. Махонин

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»

Email: makhoninAA@samaraonko.ru
ORCID iD: 0000-0002-2182-5429

канд. мед. наук, ассистент кафедры онкологии, заведующий онкологическим отделением опухоли головы, шеи

Россия, Самара; Самара

А. Г. Габриелян

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»

Email: Gabriel_002@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-7640-4847

канд. мед. наук, ассистент кафедры стоматологии ИПО, врач челюстно-лицевой хирург

Россия, Самара; Самара

Список литературы

Дополнительные файлы