Email this article Retrospective analysis of surgical outcomes of delayed pharyngeal defect reconstruction in patients with advanced laryngeal and larynopharyngeal cancer after laryngectomy
- Authors: Sidorenko A.O.1, Kaganov O.I.1, Orlov A.E.1, Mahonin A.A.1
-
Affiliations:
- Samara State Medical University Samara Regional Clinical Oncology Dispensary
- Section: Original study articles
- URL: https://innoscience.ru/2500-1388/article/view/640925
- DOI: https://doi.org/10.35693/SIM640925
- ID: 640925
Cite item
Full Text
Abstract
Abstract
Aim of the study was to retrospectively analyze the results of surgical treatment of delayed reconstruction of pharyngeal defects in patients with advanced laryngeal and larynopharyngeal cancer after laryngectomy.
Materials and Methods. We performed a retrospective analysis of medical records - 437 case histories of patients treated in the Department of Head, Neck Tumors in GBUZ SOKOD in the period from 2015 to 2019 with malignant neoplasms of the larynx and laryngeal pharynx, who had previously undergone combined and extended-combined laryngectomies. In retrospective analysis we studied the structure of complications after delayed reconstructive surgeries of pharyngeal and pharyngoesophageal defects of types 0-II. Local tissue, pectoral flap, and deltopectoral flap were used as plastic material. Complications in the postoperative period were observed in all types of plasty.
Results. The most frequent complications included: inflammation of the postoperative wound, anastomosis failure with subsequent formation of fistulas or refaryngostomies. In type 0 pharyngeal defect plastic surgery with the use of local tissues showed a good result, postoperative complications occurred in 11% of cases. At I type of pharyngeal defect fistulas and restomas in the postoperative period were formed in 83% of cases when local tissues were used, in 46% when pectoral flap was used and in 66,5% when deltopectoral flap was used. In type II of the defect, the percentage of postoperative complications when using a pectoral flap was 75% and deltopectoral flap - 100%.
Conclusion. Complications in the postoperative period were observed in all types of plasty. The most frequent complications included: anastomosis failure with subsequent formation of a fistula and a refaryngostomy. The study of risk factors and creation of the algorithm for selection of patients for delayed plasty will allow to determine the terms and indications for delayed reconstructive-reconstructive surgery, as well as to reasonably reduce the risk of postoperative complications.
Keywords: pectoral flap - PL, deltopectoral flap – DPL, plastic material – PM.
Conflict of interest: all authors declare that there is no conflict of interest requiring disclosure in this article
Full Text
Цель исследования – провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения отсроченных реконструкций дефектов глотки у пациентов с распространенным раком гортани и гортаноглотки после ларингэктомии
Актуальность
Рак гортани и гортанного отдела глотки являются самыми распространенными заболеваниями среди злокачественных новообразований органов головы и шеи. Заболеваемость злокачественными новообразованиями гортани и гортанного отдела глотки в Российской Федерации с годами увеличивается и на 2021год составила 29,1 и 12,8 на 100 тысяч населения соответственно [1]. В большинстве случаев до 83% пациентов имеют III или IV стадию заболевания рака гортани и гортанного отдела глотки на этапе диагностики, а 5-летняя общая выживаемость составляет от 15% до 45% [1, 2]. Злокачественные новообразования гортани и гортанного отдела глотки чаще всего наблюдаются у мужчин в возрасте от 50 до 65 лет [2]. Пациенты с местно-распространенной стадией и имеющимися осложнениями в виде стенозов и дисфагий на первом этапе получают хирургическое лечение, которое зачастую приводит к инвалидизации, а именно к нарушению непрерывности пищепроводящих путей и требует последующей хирургической реабилитации-отсроченной реконструкции [3]. Этапы хирургической реабилитации и сроки отсроченной реконструкции зависят от времени завершения специального лечения, как правило, лучевой терапии. По данным современной литературы, средние сроки отсроченной реконструкции дефектов глотки составляют 3-4 месяца после завершения специального лечения [4]. Необходимо четко определять тип дефектов глотки и вариант отсроченной реконструкции, для восстановления пищепроводящих путей и снижения осложнений [5]. При изучении отечественной и зарубежной литературы, в одной из работ, автором приводится следующая классификация типов дефектов: 0 тип - небольшие дефекты, которые закрываются преимущественно без привнесения ткани; I тип - нециркулярные дефекты, которые сохраняют жизнеспособную полоску слизистой оболочки от гортаноглотки до шейного отдела пищевода; 2 тип - циркулярные дефекты, простирающиеся от валекул, то есть углубления между корнем языка и язычной поверхностью надгортанника, и вниз до грудного входа; 3 тип – циркулярные дефекты, которые распространяются от уровня валекул и краниально на ротоглотку; 4 тип - обширные дефекты, которые распространяются ниже ключиц на грудной отдел пищевода [6]. В зависимости от этих типов используют различный пластический материал. Не зависимо от выбора реконструктивного материала и типа дефекта на этапе отсроченной реконструкции имеют место следующие, наиболее частые осложнения: воспаление послеоперационной раны, несостоятельность анастомоза, краевой некроз трансплантата, рестомы [7]. При изучении литературы, многие авторы не проводят анализ результатов лечения при отсроченной реконструкции дефектов глотки в зависимости от сроков, соматического статуса и ряда других факторов, влияющих на заживление. Анализ результатов хирургического лечения отсроченных реконструкций дефектов глотки у пациентов с распространенным раком гортани и гортаноглотки после ларингэктомии, может позволить определится в показаниях, а также выборе материала и способе для пластики у каждого пациента по принципу персонифицированного подхода [5.8].
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ медицинской документации - 437 историй болезни пациентов, прошедших лечение в отделении опухолей головы, шеи в ГБУЗ СОКОД в период с 2015 по 2019 гг со злокачественными новообразованиями гортани и гортанного отдела глотки, которым выполнены комбинированные и расширенно-комбинированные ларингэктомии. Группе пациентов из 40 человек проведена отсроченная реконструкция фарингеальных и фарингоэзофагеальных дефектов после специального лечения в различные сроки - от 3 до 6 месяцев. Из 40 пациентов: 38 составили мужчины, 2 –женщины. Возраст пациентов 42-74 лет. В исследование были включены пациенты с распространенным раком гортани (21 пациент) и гортаноглотки (19 пациентов) Т3-4N0-2M0, которым было проведено на первом этапе радикальное хирургическое лечение и послеоперационная лучевая терапия (таблица 1). Всем пациентам была выполнена ларингофирингэктомия с селективной шейной диссекцией с формированием фарингостомы или фарингоэзофагостомы. В 20 случаях из 40 пациентов, были подтверждены метастазы в регионарные лимфатические узлы. Пациенты с начальными стадиями, отдаленными метастазами, тяжелой сопутствующей патологией в исследование не вошли. У 9 пациентов из 40, наблюдались небольшие дефекты глотки, которые относились к 0 типу. В 25 случаях из 40, дефекты глотки были нециркулярными, сохраняли жизнеспособную полоску слизистой оболочки и относятся к I типу. У 6 пациентов из 40, имелись небольшие циркулярные дефекты, которые относятся ко II типу. В таблице 2 представлены типы дефектов глотки в зависимости от локализации опухоли. Исследуемым пациентам выполнены отсроченные реконструкции дефектов глотки с использованием местных тканей, дельтопекторального и пекторального кожно-мышечного трансплантата на осевом кровоснабжении в зависимости от типа дефекта (рисунок 1).
Таблица 1
Количество пациентов в зависимости от локализации и критериев T,N
Локализация | Гортань | Гортаноглотка | |
n= 21 | n=19 | ||
Символ Т | Т3 | 15 | 8 |
Т4 | 6 | 11 | |
Символ N | N0 | 17 | 3 |
N1 | 3 | 9 | |
N2 | 1 | 7 | |
Таблица 2
Типы дефектов глотки в зависимости от локализации опухоли
Локализация | Тип дефекта | ||
0 тип | I тип | II тип | |
Гортань (n=21) | 8 | 13 | 0 |
Гортаноглотка (n=19) | 1 | 12 | 6 |
Рисунок 1. Методы реконструкции в зависимости от типа дефекта глотки
Пластика дефектов глотки местными тканями в основном применялась при 0 и I типах дефектов и заключалась в следующем: после отступа от края дефекта глотки на 1.0 -1.5 см, производился окаймляющий разрез по всей окружности дефекта с препаровкой кожных краев к центру дефекта. Последние сводились, на встречу, друг другу и ушивались узловыми швами с формированием внутренней выстилки глотки. Образовавшийся дефект на шее закрывался с использованием сформированных кожных лоскутов из шейной области. При I и II типах дефектов глотки реконструкция выполнялась с использованием ДПЛ и ПЛ на осевом кровоснабжении. При использовании ДПЛ производился окаймляющий разрез по всей окружности дефекта глотки с препаровкой кожных краев к центру дефекта, которые сводились, на встречу, друг другу и ушивались узловыми швами с формированием внутренней выстилки глотки. Затем образовавшийся дефект на шее закрывался с использованием ДПЛ на осевом кровоснабжении перфорантных ветвей внутренней грудной артерии путем его ротации. Кожные края дефекта на шее и края кожи лоскута подшивались к коже узловыми швам. При использовании ПЛ внутренняя выстилка, также формировалась путем выполнения окаймляющего разреза по всей окружности дефекта глотки с препаровкой кожных краев к центру дефекта, которые затем сводились, на встречу, друг другу и ушивались узловыми швами. Далее дефект на шее закрывали с помощью пекторального кожно-мышечного аутотрансплантата на осевом кровоснабжении нисходящих ветвей грудоакромиальных сосудов путем его ротации. Кожные края дефекта на шее и края кожи лоскута подшивали к коже узловыми швами.
Результаты
В данное ретроспективное исследование было включено 40 историй болезней пациентов, которым была проведена отсроченная реконструкция фарингеальных и фарингоэзофагеальных дефектов после специального лечения в период с 2018 по 2022г. в отделении опухолей головы и шеи ГБУЗ СОКОД. Пластика дефектов глотки по 0 типу была выполнена 9 пациентам с использованием только местных тканей. Среди данных пациентов в 1 случае из 9 наблюдалось воспаление послеоперационной раны, несостоятельность швов и как следствие формирование свища (рисунок 2). Реконструкция дефектов глотки по I типу была выполнена 25 пациентам, которые составили 62,5%. У 6 пациентов пластика была выполнена с применением местных тканей, где у 4 из 6 пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдалось воспаление послеоперационной раны и несостоятельность швов анастомоза, и как следствие в 1 случае из 4 сформировался свищ, а в 3 случаях из 4 сформировалась рефарингостома (рисунок 3). В 1 случае из 6 пациентов воспаление послеоперационной раны, несостоятельность швов анастомоза, формирование рефарингостомы наблюдались на 6-е сутки, то есть в позднем послеоперационном периоде (диаграмма 4). У 13 пациентов из 25 в качестве реконструктивного материала был применен пекторальный лоскут. В раннем послеоперационном периоде в 3 случаях из 13 наблюдалось воспаление послеоперационной раны, в 4 случаях из 13 несостоятельность швов анастомоза, у 1 пациента из 13 был выявлен краевой некроз трансплантата, в 2 случаях из 13 сформировался свищ, в 3 случаях – рефарингостома (рисунок 3). В позднем послеоперационном периоде у 1 пациента из 13 была выявлена несостоятельность швов анастомоза с формированием свища (рисунок 4). У 6 пациентов из 25 в качестве реконструктивного материала был применен ДПЛ. В раннем послеоперационном периоде у 4 пациентов из 6 наблюдалось воспаление послеоперационной раны, в 2 случаях из 4 была выявлена несостоятельность швов анастомоза, и формирование в первом случае свища, во втором – рефарингостомы, в 1 случае из 4 наблюдался краевой некроз лоскута с формированием рефарингостомы (рисунок 3). В позднем послеоперационном периоде на 7-е сутки в 1 случае из 6 наблюдались воспаление, краевой некроз лоскута и формирование рефарингостомы (рисунок 4). Реконструкция дефектов глотки по II типу была выполнена 6 пациентам. В 4 случаях из 6 в качестве пластического материала был применен ПЛ. В раннем послеоперационном периоде в 2 случаях из 4 пациентов наблюдалась несостоятельность послеоперационной раны и в 1 случае из 4 воспаление послеоперационной раны. У 1 пациента из 4 сформировался свищ и в 1 случае из 4 сформировалась рефарингостома (рисунок 5). В позднем послеоперационном периоде у 1 пациента из 4 наблюдалось воспаление послеоперационной раны, краевой некроз трансплантата и сформировалась рефарингостома (рисунок 6). У 2 пациентов из 6 пластика дефекта была выполнена ДПЛ. Во всех случаях в раннем послеоперационном периоде наблюдалось воспаление послеоперационной раны, у 1 пациента из 2 добавилась несостоятельность швов анастомоза и у 1 пациента из 2 наблюдался краевой некроз лоскута, у обоих пациентов сформировалась рефарингостома (рисунок 5).
Рисунок 2. Ранние осложнения при 0 типе дефекта глотки
Рисунок 3. Ранние осложнения при I типе дефекта глотки
Рисунок 4. Поздние осложнения при I типе дефекта глотки
Рисунок 5. Ранние осложнения при I типе дефекта глотки
Рисунок 6. Поздние осложнения при II типе дефекта глотки
Обсуждение
Реконструкция фарингеальных и фарингоэзофагеальных дефектов после ларингофарингэктомий педставляет собой сложную задачу. Типы используемых реконструктивных методов и типов трансплантатов или лоскутов можно разделить на множество категорий в зависимости от величины, формы, протяженности и того, является ли основной дефект, который реконструируется, окружным или нет. Каждый вариант пластики имеет свои преимущества и недостатки [9].
При 0 типе дефекта глотки хороший функциональный результат показала пластика с использований местных тканей. В исследовании Hui et al. у 42 пациентов из 50, у которых при 0 типе дефектов была использована пластика местными тканями не было осложнений в виде свищей и нестостоятельностей. В нашем исследовании при реконструкции 0 типа дефекта глотки местными тканями только у 1 пациента из 9 была выявлена несостоятельность и формирование свища [10].
При I типе дефектов глотки лучшим реконструктивным инструментом с точки зрения низкой вероятности образований свищей и рефарингостом является ПЛ. Аналогичные результаты были получены и другими авторами. Среди 24 случаев использования пекторального лоскута при нециркулярных дефектах глотки, описанных в литературе, глотание было достигнуто у большинства пациентов через интервал от 7 до 14 дней, а частота образования свищей и рефарингостом составила 13% [11]. Применение ДПЛ при реконструкции дефектов глотки I типа несет меньший функциональный результат. Некоторыми из неблагоприятных послеоперационных осложнений, о которых сообщалось в литературе, являются некроз лоскута, образование фистулы и стеноз, причем процент 67% среди 12 пациентов, которым была выполнена реконструкция глотки с использованием ДПЛ [12]. В нашем исследовании в 66% случаев наблюдались несостоятельность швов анастомоза и краевой некроз лоскута и как следствие во всех этих случаях формировались свищи и рефаригостомы.
При II типе дефекта глотки применение трансплантатов на осевом кровоснабжении привело к высокому показателю послеоперационных осложнений, в следствие чего сформировались свищи и рестомы. Процент послеоперационных осложнений при применении ПЛ составил 75 % и ДПЛ - 100 %. Согласно данным современной литературы лучшими вариантами для реконструкции циркулярных дефектов глотки являются свободные лоскуты (лучевой лоскут предплечья, переднелатеральный лоскут бедра) и висцеральные лоскуты из фрагментов желудочно-кишечного тракта [13.14].
Заключение
При ретроспективном анализе нами была изучена структура осложнений после отсроченных реконструктивных операций фарингеальных и фарингоэзофагеальных дефектов 0-II типов. В качестве пластического материала применялись местные ткан, ПЛ, ДПЛ. При всех видах пластики наблюдались осложнения в послеоперационном периоде. К наиболее частым осложнениям относились: несостоятельность анастомоза с последующим формированием свища и рефарингостом. К причинам возникновения данных осложнений при наличии жизнеспособности ПМ можно отнести постлучевые изменения, наличие воспалительного процесса в тканях в области дефекта, ослабленный нутритивный статус пациента и ряд других причин [15]. Таким образом, при планировании отсроченной реконструкции дефектов глотки, в выборе сроков и вида ПМ, необходим персонифицированный подход в каждом клиническом случае, а именно определения точных показаний к отсроченной пластике.
About the authors
Alexandra Olegovna Sidorenko
Samara State Medical UniversitySamara Regional Clinical Oncology Dispensary
Author for correspondence.
Email: alexandra.bahareva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4782-2912
Oncologist of the oncology department (tumors of the head, neck) of the State Budgetary Healthcare Institution of the Samara Regional Oncology Center
Postgraduate student of the oncology department of the Samara State Medical University
Russian FederationOleg Igorevich Kaganov
Email: okaganov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1765-6965
Andrey Evgenievich Orlov
Email: info@samaraonco.ru
ORCID iD: 0000-0003-3957-9526
Alexandr Alexandrovich Mahonin
Email: makhoninAA@samaraonko.ru
ORCID iD: 0000-0002-2182-5429
References
- Malignant neoplasms in Russia in 2022 (morbidity and mortality). Edited by Kaprin A.D., Starinsky V.V., Petrova G.V. Moscow: Herzen State Research Institute of Railway Transport of the Ministry of Health of Russia; 2022. (In Russ.) [Злокачественные новообразования в России в 2022 году (заболеваемость и смертность). Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России; 2022г.
- State of Cancer Care in Russia in 2022.Edited by Kaprin A.D., Starinsky V.V., Petrova G.V. Moscow: Herzen Scientific Research Institute of Oncology of the Ministry of Health of Russia; 2022г. (In Russ.) [Состояние онкологической помощи населению России в 2022 году. Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России; 2022г.]
- Hani Marzouki, Majda A. Addas, Mohammed Nujoom, Faisal Zawawi, Hatim Z. Almarzouki, Mazin Merdad, "Hypopharyngeal Reconstruction: Possibilities, Outcomes, and Updates for Improving the Human Health for Quality of Life", Computational Intelligence and Neuroscience, vol. 2022, Article ID 6132481, 10 pages, 2022. https://doi.org/10.1155/2022/6132481
- A. F. Alfouzan, “Review of surgical resection and reconstruction in head and neck cancer: traditional versus current concepts,” Saudi Medical Journal, vol. 39, 2018 doi: 10.15537/smj.2018.10.22887
- Yabe, T., & Ashford, B. (2021). Reconstruction of Pharyngeal Defects. IntechOpen. doi: 10.5772/intechopen.94191
- M.V. Ratushny, I.V. Reshetov, A.P. Polyakov, S.A. Kravtsov, I.В. Rebrikova, N.V. Babaskina. Reconstructive pharyngeal surgery in cancer patients. doi: 10.17116/onkolog20154457-63 (In Russ.) [ М.В. Ратушный, И.В. Решетов, А.П. Поляков, С.А. Кравцов, И.В. Ребрикова, Н.В. Бабаскина. Реконструктивные операции на глотке у онкологических больных].
- Clark, J. R., Gilbert, R., Irish, J., Brown, D., Neligan, P., & Gullane, P. J. (2006). Morbidity after flap reconstruction of hypopharyngeal defects. Laryngoscope, 116(2), 173-181. https://doi.org/10.1097/01.mlg.0000191459.40059.fd
- Denewer, A., Khater, A., Hafez, M.T. et al. Pharyngoesophageal reconstruction after resection of hypopharyngeal carcinoma: a new algorithm after analysis of 142 cases. World J Surg Onc 12, 182 (2014). https://doi.org/10.1186/1477-7819-12-182
- Nouraei SA, Mace AD, Middleton SE, Hudovsky A, Vaz F, Moss C, Ghufoor K, Mendes R, O'Flynn P, Jallali N, Clarke PM, Darzi A, Aylin P. A stratified analysis of the perioperative outcome of 17623 patients undergoing major head and neck cancer surgery in England over 10 years: Towards an Informatics-based Outcomes Surveillance Framework. Clin Otolaryngol. 2017 Feb;42(1):11-28. doi: 10.1111/coa.12649. Epub 2016 Apr 26. PMID: 26990866.
- León, X., Vega, C., Casasayas, M., Quer, M. (2022). Reconstruction of the Laryngeal and Pharyngeal Defects. In: Remacle, M., Eckel, H.E. (eds) Textbook of Surgery of Larynx and Trachea. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-031-09621-1_30.
- Marzouki H, Addas MA, Nujoom M, Zawawi F, Almarzouki HZ, Merdad M. Hypopharyngeal Reconstruction: Possibilities, Outcomes, and Updates for Improving the Human Health for Quality of Life. Comput Intell Neurosci. 2022 Feb 8;2022:6132481. doi: 10.1155/2022/6132481. PMID: 35178078; PMCID: PMC8847029.
- David H. Yeh, Axel Sahovaler, Kevin Fung, Reconstruction after salvage laryngectomy, Oral Oncology, Volume 75, 2017, Pages 22-27, ISSN 1368-8375, https://doi.org/10.1016/j.oraloncology.2017.10.009.
- Cunha, S., Zenha, H., Santos, D. et al. Microsurgical reconstruction of pharyngoesophageal defects—case series and critical review of the literature. Eur J Plast Surg 41, 147–156 (2018). https://doi.org/10.1007/s00238-017-1335-6
- Cesare Piazza, Francesca Del Bon, Alberto Paderno, Alberto Grammatica, Nausica Montalto, Valentina Taglietti, Piero Nicolai, Fasciocutaneous free flaps for reconstruction of hypopharyngeal defects, The Laryngoscope, 10.1002/lary.26705, 127, 12, (2731-2737), (2017).
- Richard B Cannon, Jeffrey J Houlton, Eduardo Mendez, Neal D Futran, Methods to reduce postoperative surgical site infections after head and neck oncology surgery, The Lancet Oncology, 10.1016/S1470-2045(17)30375-3, 18, 7, (e405-e413), (2017).
Supplementary files
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).