Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения отсроченных реконструкций дефектов глотки у пациентов с распространенным раком гортани и гортаноглотки после ларингэктомии



Цитировать

Полный текст

Аннотация

Аннотация

Цель исследования – провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения отсроченных реконструкций дефектов глотки   у пациентов с распространенным раком гортани и гортаноглотки после ларингэктомии.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ медицинской документации - 437 историй болезни пациентов, прошедших лечение в отделении опухолей головы, шеи в ГБУЗ СОКОД в период с 2015 по 2019гг со злокачественными новообразованиями гортани и гортанного отдела глотки, которым ранее были выполнены комбинированные и расширенно-комбинированные ларингэктомии. При ретроспективном анализе нами была изучена структура осложнений после отсроченных реконструктивных операций фарингеальных и фарингоэзофагеальных дефектов 0-II типов.  В качестве пластического материала применялись местные ткан, пекторальный лоскут, дельтопекторальный лоскут. При всех видах пластики наблюдались осложнения в послеоперационном периоде.

Результаты. К наиболее частым осложнениям относились: воспаление послеоперационной раны, несостоятельность анастомоза с последующим формированием свищей или рефарингостом.   При 0 типе дефекта глотки хороший результат показала пластика с использований местных тканей, послеоперационные осложнения возникли в 11% случаев. При I типе дефекта глотки свищи и рестомы в послеоперационном периоде сформировались в 83% случаев  при использовании местных тканей, в 46% при использовании пекторального лоскута и в 66,5% при использовании дельтопекторального лоскута. При II типе дефекта процент послеоперационных осложнений при применении пекторального лоскута составил 75 % и дельтопекторального  лоскута - 100 %.

Заключение. При всех видах пластики наблюдались осложнения в послеоперационном периоде. К наиболее частым осложнениям относились: несостоятельность анастомоза с последующим формированием свища и рефарингостом. Изучение факторов риска и создание алгоритма отбора пациентов к отсроченной пластике позволит определить сроки и показания к отсроченной реконструктивно-восстановительной операции, а также обоснованно снизить риск послеоперационных осложнений.

Ключевые слова: пекторальный лоскут – ПЛ, дельтопекторальный лоскут – ДПЛ, пластический материал – ПМ

Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье

Полный текст

Цель исследования – провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения отсроченных реконструкций дефектов глотки у пациентов с распространенным раком гортани и гортаноглотки после ларингэктомии

Актуальность

Рак гортани и гортанного отдела глотки являются самыми распространенными заболеваниями среди злокачественных новообразований органов головы и шеи. Заболеваемость злокачественными новообразованиями гортани и гортанного отдела глотки в Российской Федерации с годами увеличивается и на 2021год составила 29,1 и 12,8 на 100 тысяч населения соответственно [1]. В большинстве случаев до 83% пациентов имеют III или IV стадию заболевания рака гортани и гортанного отдела глотки на этапе диагностики, а 5-летняя общая выживаемость составляет от 15% до 45% [1, 2]. Злокачественные новообразования гортани и гортанного отдела глотки чаще всего наблюдаются у мужчин в возрасте от 50 до 65 лет [2].  Пациенты с местно-распространенной стадией и имеющимися осложнениями в виде стенозов и дисфагий на первом этапе получают хирургическое лечение, которое зачастую приводит к инвалидизации, а именно к нарушению непрерывности пищепроводящих путей и требует последующей хирургической реабилитации-отсроченной реконструкции [3]. Этапы хирургической реабилитации и сроки отсроченной реконструкции зависят от времени завершения специального лечения, как правило, лучевой терапии. По данным современной литературы, средние сроки отсроченной реконструкции дефектов глотки составляют 3-4 месяца после завершения специального лечения [4]. Необходимо четко определять тип дефектов глотки и вариант отсроченной реконструкции, для восстановления пищепроводящих путей и снижения осложнений [5]. При изучении отечественной и зарубежной литературы, в одной из работ, автором приводится следующая классификация типов дефектов: 0 тип - небольшие дефекты, которые закрываются преимущественно без привнесения ткани; I тип - нециркулярные дефекты, которые сохраняют жизнеспособную полоску слизистой оболочки от гортаноглотки до шейного отдела пищевода; 2 тип - циркулярные дефекты, простирающиеся от валекул, то есть углубления между корнем языка и язычной поверхностью надгортанника, и вниз до грудного входа; 3 тип – циркулярные дефекты, которые распространяются от уровня валекул и краниально на ротоглотку; 4 тип - обширные дефекты, которые распространяются ниже ключиц на грудной отдел пищевода [6].  В зависимости от этих типов используют различный пластический материал.  Не зависимо от выбора реконструктивного материала и типа дефекта на этапе отсроченной реконструкции имеют место следующие, наиболее частые осложнения: воспаление послеоперационной раны, несостоятельность анастомоза, краевой некроз трансплантата, рестомы [7].  При изучении литературы, многие авторы не проводят анализ результатов лечения при отсроченной реконструкции дефектов глотки в зависимости от сроков, соматического статуса и ряда других факторов, влияющих на заживление. Анализ результатов хирургического лечения отсроченных реконструкций дефектов глотки у пациентов с распространенным раком гортани и гортаноглотки после ларингэктомии, может позволить   определится в показаниях, а также выборе материала и способе для пластики у каждого пациента по принципу персонифицированного подхода [5.8]. 

 Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ медицинской документации - 437 историй болезни пациентов, прошедших лечение в отделении опухолей головы, шеи в ГБУЗ СОКОД в период с 2015 по 2019 гг со злокачественными новообразованиями гортани и гортанного отдела глотки, которым выполнены комбинированные и расширенно-комбинированные ларингэктомии. Группе пациентов из 40 человек проведена отсроченная реконструкция фарингеальных и фарингоэзофагеальных дефектов после специального лечения в различные сроки - от 3 до 6 месяцев. Из 40 пациентов: 38 составили мужчины, 2 –женщины. Возраст пациентов 42-74 лет.   В исследование были включены пациенты с распространенным раком гортани (21 пациент) и гортаноглотки (19 пациентов) Т3-4N0-2M0, которым было проведено на первом этапе радикальное хирургическое лечение и послеоперационная лучевая терапия (таблица 1). Всем пациентам была выполнена ларингофирингэктомия с селективной шейной диссекцией с формированием фарингостомы или фарингоэзофагостомы. В 20 случаях из 40 пациентов, были подтверждены метастазы в регионарные лимфатические узлы. Пациенты с начальными стадиями, отдаленными метастазами, тяжелой сопутствующей патологией в исследование не вошли. У 9 пациентов из 40, наблюдались небольшие дефекты глотки, которые относились к 0 типу. В 25 случаях из 40, дефекты глотки были нециркулярными, сохраняли жизнеспособную полоску слизистой оболочки и относятся к I типу. У 6 пациентов из 40, имелись небольшие циркулярные дефекты, которые относятся ко II типу.  В таблице 2 представлены типы дефектов глотки в зависимости от локализации опухоли.  Исследуемым пациентам выполнены отсроченные реконструкции дефектов глотки с использованием местных тканей, дельтопекторального и пекторального кожно-мышечного трансплантата на осевом кровоснабжении в зависимости от типа дефекта (рисунок 1).

Таблица 1

Количество пациентов в зависимости от локализации и критериев T,N

Локализация

Гортань

Гортаноглотка

n= 21

n=19

Символ Т

Т3

15

8

Т4

6

11

Символ N

N0

17

3

N1

3

9

N2

1

7

Таблица 2

Типы дефектов глотки в зависимости от локализации опухоли

 

Локализация

Тип дефекта

0 тип

I тип

II тип

Гортань (n=21)

8

13

0

Гортаноглотка (n=19)

1

12

6

 

Рисунок 1. Методы реконструкции в зависимости от типа дефекта глотки

Пластика дефектов глотки местными тканями в основном применялась при 0 и I типах дефектов и заключалась в следующем: после отступа от края дефекта глотки на 1.0 -1.5 см,  производился окаймляющий разрез по всей окружности дефекта с препаровкой  кожных краев к центру дефекта. Последние сводились, на встречу, друг другу и ушивались узловыми швами с формированием внутренней выстилки глотки.  Образовавшийся дефект на шее закрывался с использованием сформированных кожных лоскутов из шейной области. При I и II типах дефектов глотки реконструкция выполнялась с использованием ДПЛ и ПЛ на осевом кровоснабжении. При использовании ДПЛ производился окаймляющий разрез по всей окружности дефекта глотки с препаровкой кожных краев к центру дефекта, которые сводились, на встречу, друг другу и ушивались узловыми швами с формированием внутренней выстилки глотки. Затем образовавшийся дефект на шее закрывался с использованием ДПЛ на осевом кровоснабжении перфорантных ветвей внутренней грудной артерии путем его ротации. Кожные края дефекта на шее и края кожи лоскута подшивались к коже узловыми швам. При использовании ПЛ внутренняя выстилка, также формировалась путем выполнения окаймляющего разреза по всей окружности дефекта глотки с препаровкой кожных краев к центру дефекта, которые затем сводились, на встречу, друг другу и ушивались узловыми швами. Далее дефект на шее закрывали с помощью пекторального кожно-мышечного аутотрансплантата на осевом кровоснабжении нисходящих ветвей грудоакромиальных сосудов путем его ротации. Кожные края дефекта на шее и края кожи лоскута подшивали к коже узловыми швами. 

Результаты

В данное ретроспективное исследование было включено 40 историй болезней пациентов, которым была проведена отсроченная реконструкция фарингеальных и фарингоэзофагеальных дефектов после специального лечения в период с 2018 по 2022г. в отделении опухолей головы и шеи ГБУЗ СОКОД. Пластика дефектов глотки по 0 типу была выполнена 9 пациентам с использованием только местных тканей. Среди данных пациентов в 1 случае из 9 наблюдалось воспаление послеоперационной раны, несостоятельность швов и как следствие формирование свища (рисунок 2). Реконструкция дефектов глотки по I типу была выполнена 25 пациентам, которые составили 62,5%. У 6 пациентов пластика была выполнена с применением местных тканей, где у 4 из 6 пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдалось воспаление послеоперационной раны и несостоятельность швов анастомоза, и как следствие в 1 случае из 4 сформировался свищ, а в 3 случаях из 4 сформировалась рефарингостома (рисунок 3). В 1 случае из 6 пациентов воспаление послеоперационной раны, несостоятельность швов анастомоза, формирование рефарингостомы наблюдались на 6-е сутки, то есть в позднем послеоперационном периоде (диаграмма 4). У 13 пациентов из 25 в качестве реконструктивного материала был применен пекторальный лоскут. В раннем послеоперационном периоде в 3 случаях из 13 наблюдалось воспаление послеоперационной раны, в 4 случаях из 13 несостоятельность швов анастомоза, у 1 пациента из 13 был выявлен краевой некроз трансплантата, в 2 случаях из 13 сформировался свищ, в 3 случаях – рефарингостома (рисунок 3).  В позднем послеоперационном периоде у 1 пациента из 13 была выявлена несостоятельность швов анастомоза с формированием свища (рисунок 4). У 6 пациентов из 25 в качестве реконструктивного материала был применен ДПЛ. В раннем послеоперационном периоде у 4 пациентов из 6 наблюдалось воспаление послеоперационной раны, в 2 случаях из 4 была выявлена несостоятельность швов анастомоза, и формирование в первом случае свища, во втором – рефарингостомы, в 1 случае из 4 наблюдался краевой некроз лоскута с формированием рефарингостомы (рисунок 3). В позднем послеоперационном периоде на 7-е сутки в 1 случае из 6 наблюдались воспаление, краевой некроз лоскута и формирование рефарингостомы (рисунок 4). Реконструкция дефектов глотки по II типу была выполнена 6 пациентам. В 4 случаях из 6 в качестве пластического материала был применен ПЛ. В раннем послеоперационном периоде в 2 случаях из 4 пациентов наблюдалась несостоятельность послеоперационной раны и в 1 случае из 4 воспаление послеоперационной раны. У 1 пациента из 4 сформировался свищ и в 1 случае из 4 сформировалась рефарингостома (рисунок 5). В позднем послеоперационном периоде у 1 пациента из 4 наблюдалось воспаление послеоперационной раны, краевой некроз трансплантата и сформировалась рефарингостома (рисунок 6). У 2 пациентов из 6 пластика дефекта была выполнена ДПЛ. Во всех случаях в раннем послеоперационном периоде наблюдалось воспаление послеоперационной раны, у 1 пациента из 2 добавилась несостоятельность швов анастомоза и у 1 пациента из 2 наблюдался краевой некроз лоскута, у обоих пациентов сформировалась рефарингостома (рисунок 5).

 

 

Рисунок 2. Ранние осложнения при 0 типе дефекта глотки

 

Рисунок 3. Ранние осложнения при I типе дефекта глотки

 

Рисунок 4.  Поздние осложнения при I типе дефекта глотки

 

Рисунок 5. Ранние осложнения при I типе дефекта глотки

 

 

 

 

 

Рисунок 6. Поздние осложнения при II типе дефекта глотки

Обсуждение

Реконструкция фарингеальных и фарингоэзофагеальных дефектов после ларингофарингэктомий педставляет собой сложную задачу. Типы используемых реконструктивных методов и типов трансплантатов или лоскутов можно разделить на множество категорий в зависимости от величины, формы, протяженности и того, является ли основной дефект, который реконструируется, окружным или нет. Каждый вариант пластики имеет свои преимущества и недостатки [9].

При 0 типе дефекта глотки хороший функциональный результат показала пластика с использований местных тканей. В исследовании Hui et al.  у 42 пациентов из 50, у которых при 0 типе дефектов была использована пластика местными тканями не было осложнений в виде свищей и нестостоятельностей. В нашем исследовании при реконструкции 0 типа дефекта глотки местными тканями только у 1 пациента из 9 была выявлена несостоятельность и формирование свища [10].

При I типе дефектов глотки лучшим реконструктивным инструментом с точки зрения низкой вероятности образований свищей и рефарингостом является ПЛ. Аналогичные результаты были получены и другими авторами. Среди 24 случаев использования пекторального лоскута при нециркулярных дефектах глотки, описанных в литературе, глотание было достигнуто у большинства пациентов через интервал от 7 до 14 дней, а частота образования свищей и рефарингостом составила 13% [11]. Применение ДПЛ при реконструкции дефектов глотки I типа несет меньший функциональный результат. Некоторыми из неблагоприятных послеоперационных осложнений, о которых сообщалось в литературе, являются некроз лоскута, образование фистулы и стеноз, причем процент 67% среди 12 пациентов, которым была выполнена реконструкция глотки с использованием ДПЛ [12]. В нашем исследовании в 66% случаев наблюдались несостоятельность швов анастомоза и краевой некроз лоскута и как следствие во всех этих случаях формировались свищи и рефаригостомы.

При II типе дефекта глотки применение трансплантатов на осевом кровоснабжении привело к высокому показателю послеоперационных осложнений, в следствие чего сформировались свищи и рестомы. Процент послеоперационных осложнений при применении ПЛ составил 75 % и ДПЛ - 100 %. Согласно данным современной литературы лучшими вариантами для реконструкции циркулярных дефектов глотки являются свободные лоскуты (лучевой лоскут предплечья, переднелатеральный лоскут бедра) и висцеральные лоскуты из фрагментов желудочно-кишечного тракта [13.14].

Заключение

При ретроспективном анализе нами была изучена структура осложнений после отсроченных реконструктивных операций фарингеальных и фарингоэзофагеальных дефектов 0-II типов.  В качестве пластического материала применялись местные ткан, ПЛ, ДПЛ. При всех видах пластики наблюдались осложнения в послеоперационном периоде. К наиболее частым осложнениям относились: несостоятельность анастомоза с последующим формированием свища и рефарингостом. К причинам возникновения данных осложнений при наличии жизнеспособности ПМ можно отнести постлучевые изменения, наличие воспалительного процесса в тканях в области дефекта, ослабленный нутритивный статус пациента и ряд других причин [15]. Таким образом, при планировании отсроченной реконструкции дефектов глотки, в выборе сроков и вида ПМ, необходим   персонифицированный подход в каждом клиническом случае, а именно определения точных показаний к отсроченной пластике.

×

Об авторах

Александра Олеговна Сидоренко

Самарский государственный медицинский университет
Самарский областной клинический онкологический диспансер

Автор, ответственный за переписку.
Email: alexandra.bahareva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4782-2912

Врач онколог онкологического отделения (опухоли головы,шеи) ГБУЗ СОКОД

Аспирант кафедры онкологии СамГМУ 

Россия

Олег Игоревич Каганов

Email: okaganov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1765-6965

Андрей Евгеньевич Орлов

Email: info@samaraonco.ru
ORCID iD: 0000-0003-3957-9526

Александр Александрович Махонин

Email: makhoninAA@samaraonko.ru
ORCID iD: 0000-0002-2182-5429

Список литературы

  1. Malignant neoplasms in Russia in 2022 (morbidity and mortality). Edited by Kaprin A.D., Starinsky V.V., Petrova G.V. Moscow: Herzen State Research Institute of Railway Transport of the Ministry of Health of Russia; 2022. (In Russ.) [Злокачественные новообразования в России в 2022 году (заболеваемость и смертность). Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России; 2022г.
  2. State of Cancer Care in Russia in 2022.Edited by Kaprin A.D., Starinsky V.V., Petrova G.V. Moscow: Herzen Scientific Research Institute of Oncology of the Ministry of Health of Russia; 2022г. (In Russ.) [Состояние онкологической помощи населению России в 2022 году. Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России; 2022г.]
  3. Hani Marzouki, Majda A. Addas, Mohammed Nujoom, Faisal Zawawi, Hatim Z. Almarzouki, Mazin Merdad, "Hypopharyngeal Reconstruction: Possibilities, Outcomes, and Updates for Improving the Human Health for Quality of Life", Computational Intelligence and Neuroscience, vol. 2022, Article ID 6132481, 10 pages, 2022. https://doi.org/10.1155/2022/6132481
  4. A. F. Alfouzan, “Review of surgical resection and reconstruction in head and neck cancer: traditional versus current concepts,” Saudi Medical Journal, vol. 39, 2018 doi: 10.15537/smj.2018.10.22887
  5. Yabe, T., & Ashford, B. (2021). Reconstruction of Pharyngeal Defects. IntechOpen. doi: 10.5772/intechopen.94191
  6. M.V. Ratushny, I.V. Reshetov, A.P. Polyakov, S.A. Kravtsov, I.В. Rebrikova, N.V. Babaskina. Reconstructive pharyngeal surgery in cancer patients. doi: 10.17116/onkolog20154457-63 (In Russ.) [ М.В. Ратушный, И.В. Решетов, А.П. Поляков, С.А. Кравцов, И.В. Ребрикова, Н.В. Бабаскина. Реконструктивные операции на глотке у онкологических больных].
  7. Clark, J. R., Gilbert, R., Irish, J., Brown, D., Neligan, P., & Gullane, P. J. (2006). Morbidity after flap reconstruction of hypopharyngeal defects. Laryngoscope, 116(2), 173-181. https://doi.org/10.1097/01.mlg.0000191459.40059.fd
  8. Denewer, A., Khater, A., Hafez, M.T. et al. Pharyngoesophageal reconstruction after resection of hypopharyngeal carcinoma: a new algorithm after analysis of 142 cases. World J Surg Onc 12, 182 (2014). https://doi.org/10.1186/1477-7819-12-182
  9. Nouraei SA, Mace AD, Middleton SE, Hudovsky A, Vaz F, Moss C, Ghufoor K, Mendes R, O'Flynn P, Jallali N, Clarke PM, Darzi A, Aylin P. A stratified analysis of the perioperative outcome of 17623 patients undergoing major head and neck cancer surgery in England over 10 years: Towards an Informatics-based Outcomes Surveillance Framework. Clin Otolaryngol. 2017 Feb;42(1):11-28. doi: 10.1111/coa.12649. Epub 2016 Apr 26. PMID: 26990866.
  10. León, X., Vega, C., Casasayas, M., Quer, M. (2022). Reconstruction of the Laryngeal and Pharyngeal Defects. In: Remacle, M., Eckel, H.E. (eds) Textbook of Surgery of Larynx and Trachea. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-031-09621-1_30.
  11. Marzouki H, Addas MA, Nujoom M, Zawawi F, Almarzouki HZ, Merdad M. Hypopharyngeal Reconstruction: Possibilities, Outcomes, and Updates for Improving the Human Health for Quality of Life. Comput Intell Neurosci. 2022 Feb 8;2022:6132481. doi: 10.1155/2022/6132481. PMID: 35178078; PMCID: PMC8847029.
  12. David H. Yeh, Axel Sahovaler, Kevin Fung, Reconstruction after salvage laryngectomy, Oral Oncology, Volume 75, 2017, Pages 22-27, ISSN 1368-8375, https://doi.org/10.1016/j.oraloncology.2017.10.009.
  13. Cunha, S., Zenha, H., Santos, D. et al. Microsurgical reconstruction of pharyngoesophageal defects—case series and critical review of the literature. Eur J Plast Surg 41, 147–156 (2018). https://doi.org/10.1007/s00238-017-1335-6
  14. Cesare Piazza, Francesca Del Bon, Alberto Paderno, Alberto Grammatica, Nausica Montalto, Valentina Taglietti, Piero Nicolai, Fasciocutaneous free flaps for reconstruction of hypopharyngeal defects, The Laryngoscope, 10.1002/lary.26705, 127, 12, (2731-2737), (2017).
  15. Richard B Cannon, Jeffrey J Houlton, Eduardo Mendez, Neal D Futran, Methods to reduce postoperative surgical site infections after head and neck oncology surgery, The Lancet Oncology, 10.1016/S1470-2045(17)30375-3, 18, 7, (e405-e413), (2017).

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Сидоренко А.О., Каганов О.И., Орлов А.Е., Махонин А.А.,

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-65957 от 06 июня 2016 г.