Problems of adherence to treatment with oral anticoagulants in elderly patients with atrial fibrillation in the Kyrgyz Republic

Full Text

ФП – фибрилляция предсердий; ТЭО – тромбоэмболическое осложнение;

АВК – антагонист витамина К; ПОАК – прямой оральный антикоагулянт;

АГ – артериальная гипертензия; ИМ – инфаркт миокарда; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ХБП – хроническая болезнь почек; СД – сахарный диабет;

ТИА – транзиторная ишемическая атака; МНО – международное нормализованное отношение; НОАК – новый оральный антикоагулянт.

ВВЕДЕНИЕ

Обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов, опубликованные в 2020 году, обозначили понимание фибрилляции предсердий (ФП) как полиморбидного, непрерывно развивающегося синдрома, в связи с чем в основу стратегии лечения положена комплексная оценка пациента, включающая риск инсульта, наличие и тяжесть симптомов и оценку структурного заболевания сердца и сопутствующей патологии [1].

ФП является наиболее распространенным видом аритмии, которым страдает по разным оценкам от 0,5 до 3% человек во всем мире. ФП увеличивает риск развития тромбоэмболических осложнений, самым тяжелым из которых является ишемический инсульт [2].

Хорошая приверженность к антикоагулянтам обес-печивает безопасность лекарств и эффективную профилактику инсульта. Низкая приверженность к лечению может привести к неэффективности фармакотерапии и повреждению жизненно важных органов [3]. По данным ВОЗ, в развитых странах уровень приверженности к лечению у пациентов с острой формой заболевания составляет около 50%, тогда как у пациентов с хроническими заболеваниями он ниже данного процента [4]. Особую группу в этом отношении составляют гериатрические пациенты, поскольку они имеют не одно хроническое заболевание, которое требует назначения нескольких лекарств [5].

Несомненно, плохая приверженность к лечению является одной из самых серьезных проблем, напрямую влияющих на состояние здоровья пациентов и повсе-дневную деятельность [6]. Как снижение повседневной активности, так и плохая приверженность к лечению при хронических заболеваниях могут быть еще более опасными для жизни, если пациенты принимают препараты с ограниченным терапевтическим окном, такие как гепарин и варфарин [7].

Основой профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у пациентов с ФП является назначение антикоагулянтной терапии. Антагонисты витамина К (АВК), в первую очередь варфарин, доказали свою эффективность в предотвращении ишемического инсульта при ФП в ряде исследований [7] и на протяжении многих лет активно назначались по данному показанию. В настоящее время на фармацевтическом рынке появилась новая группа препаратов – прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), которые показали сопоставимую с варфарином эффективность в отношении профилактики тромбоэмболических осложнений [8, 9].

Назначение антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП в Кыргызской Республике представляет собой проблему. Недавние исследования наших авторов показали, что из 377 пациентов с неклапанной ФП должная антикоагулянтная терапия была назначена только в 43% случаев, а адекватная антикоагуляция к концу года была достигнута только у 12,2% пациентов [10].

В этой связи представляется весьма актуальным необходимость дальнейшей объективной оценки ситуации по приверженности к лечению антикоагулянтами у наших пациентов.

ЦЕЛЬ

Оценка приверженности пациентов пожилого возраста с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии к антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К – варфарином и новым пероральным антикоагулянтом – ривароксабаном.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Данная работа проведена в две стадии. Первая стадия по дизайну являлась одномоментным поперечным срезом, которое включало ретроспективный анализ амбулаторных медицинских карт 401 пациента пожилого возраста (старше 65 лет) с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии. Из них 253 пациентам была назначена антикоагулянтная терапия – варфарином. Эти пациенты были отнесены в первую группу, их средний возраст составил 74,2±6,09 года.

Клинические характеристики пациентов включали такие параметры, как пол, возраст, оценка риска развития ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc, оценка риска развития кровотечений по шкале HAS-BLED, а также наличие сопутствующей патологии – артериальной гипертензии (АГ), инфаркта миокарда (ИМ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической болезни почек (ХБП), сахарного диабета (СД) 1 и 2 типа, транзиторной ишемической атаки (ТИА) или инсульта в анамнезе. Проводилась оценка показаний к назначению пероральных антикоагулянтов, наличие или отсутствие в назначениях антикоагулянтной терапии, причины неназначения и вид антикоагулянта.

Для пациентов, принимавших АВК, определялось время нахождения в терапевтическом окне (из 100% времени приема АВК вычитался процент времени выхода за референсные значения, МНО менее 2 или более 3 соответственно).

Среди плохо контролируемых пациентов нами проведен опрос с целью выяснения причины их нерегулярного посещения врача и контроля показателей МНО. Также проведено анкетирование 112 врачей центров семейной медицины для определения их информированности в назначении антитромботической терапии с использованием разработанной нами анкеты, включая знания об антикоагулянтах и об использовании шкалы CHA2DS2Vasc0 и HAS-BLED на практике.

Вторая стадия представляла собой когортное исследование, где было отобрано 69 пациентов (старше 65 лет, средний возраст – 78,1±6,82 года) с впервые выявленными показаниями для назначения антикоагулянтной терапии с целью их последующего наблюдения и контроля сотрудниками кафедры. Эти пациенты составили вторую группу исследования, срок наблюдения в данной группе также составил 1 год. Всем больным был назначен ривароксабан (Германия/Bayer AG) в дозе 20 мг в сутки. Подробная характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов в исследовании

Table 1. Characteristics of patients

Всем пациентам данной группы проводилось стандартное обследование с изучением анамнеза жизни и заболевания (возраст, пол, индекс массы тела, анамнез, фоновые заболевания: АГ, ИБС, ХСН, ИМ, ХБП, СД 1 и 2 типа, перенесенные ранее инсульт / ТИА). Проводился физический осмотр. Оценивалась и корректировалась проводимая терапия, осуществлялся подбор и коррекция доз пероральных антикоагулянтов. Также у всех пациентов проводилась оценка степени риска развития тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASс, риска кровотечений по шкале HAS-BLED и скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта – Голта. Анализировались серии ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Проводилась эхокардиография (ЭхоКГ) для исключения патологии клапанов и выявления значимого снижения фракции выброса (<45%).

Статистический анализ данных и математическая обработка проведены с использованием программы Microsoft Excel, пакета прикладных программ Statistica Excel, пакета прикладных программ Statistica 8.0. Для оценки статистической значимости различий использовали U-критерий Манна – Уитни. Различия признавали статистически значимыми при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем неконтролируемом исследовании из всего 401 пациента антикоагулянтная терапия была назначена 253 (63,1%), антиагрегантная терапия остальным 146 (36,4%) пациентам. В случае антикоагулянтной терапии всем был назначен варфарин. По данным J.J. McMurray, et al. (2016), в Европе наибольшая распространенность приема варфарина составила всего 37,8%, тогда как оральные антикоагулянты назначались в 90,1% случаев, а новые антикоагулянты – 52,3% чел. Наименьшее число пациентов было в Азии, где данный показатель не превышал 55,2% (варфарин – 27,5%, новые антикоагулянты – 27,7%). В то же время отмечена тенденция к замене антикоагулянтов антиагрегантами, доля которых составила 25,1% [11]. Чрезмерная активность в отношении антиагрегантов наблюдалась и в нашей работе, что имело место у 36,4% пациентов, хотя им были показаны антикоагулянты. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2016), антиагрегантная терапия не может быть использована для профилактики инсульта у пациентов с ФП [12].

Обе сравниваемые группы в нашем исследовании по возрасту и сопутствующим заболеваниям в анамнезе, как представлено в таблице 1, были сопоставимы (р>0,05). Исключение составили больные с диагнозом ишемическая болезнь сердца, включая инфаркт миокарда в анамнезе и хронической болезнью почек со значимым снижением скорости клубочковой фильтрации, их значения достоверно отличались от значений второй группы (р<0,05).

Изучение причинных факторов риска развития ТЭО и их распределение по шкалам показало, что все пациенты исследования имели высокий риск ТЭО по шкале CHA2DS2Vasc0≥2 и низкий риск развития геморрагических осложнений (средний балл 1,48±0,04 по шкале HAS-BLED), всем пациентам были правильно назначены антикоагулянты. В странах с низким и средним уровнем доходов варфарин является основным пероральным антикоагулянтом, доступным в системе общественного здравоохранения [13], именно этим объясняется назначение варфарина в большинстве случаев.

По данным обзора R.A. Rodriguez, et al. (2013), приверженность к лечению АВК в разных исследованиях варьировала от 42 до 78% [14]. Согласно результатам крупного регистра пациентов, с ФП – ORBIT-AF, 10% от всего числа принимающих, которым был назначен варфарин, спустя год отказались от его приема [15]. Касательно приверженности к ПОАК, по выводам обсервационных исследований, она варьировала от 38 до 99,7% [16].

В нашем исследовании наблюдение в течение одного года за динамикой числа пациентов (рисунок 1), приверженных к терапии антикоагулянтами, выявило серьезные проблемы: уже через 3 месяца от начала лечения число больных, принимавших варфарин, достоверно снизилось до 70,7%.

Рисунок 1. Динамика количества пациентов, приверженных к терапии пероральными антикоагулянтами в течение 12 месяцев наблюдения.

В последующие сроки наблюдалось дальнейшее уменьшение их числа. Так, через 6 месяцев от начала лечения их число составило 39,9%, через 9 месяцев – 21,3%. К концу исследования их количество составило всего 22 (8,7%) пациента, и это то реальное количество пациентов, которое в течение года регулярно наблюдалось и следовало рекомендациям врачей центра семейной медицины.

Вопрос приверженности поднимается во многих исследованиях. Согласно результатам рандомизированных исследований ROCKET AF и ARISTOTLE, у пациентов с неклапанной ФП приверженность к лечению на протяжении двух лет была одинаковой как для ривароксабана и апиксабана, так и варфарина (76–78%), в то же время терапия дабигатраном в исследовании RE-LY отличалась более низкой приверженностью в сравнении с варфарином (79% против 83%) [17]. О несвоевременном контроле МНО у 40% больных в последующие 12 месяцев приема варфарина отмечалось в работе V. Barrios и соавт. [18]. В нашем исследовании к концу 1 года приема препарата приверженность к лечению варфарином сохранили только 8,7% пациентов.

Во второй группе пациентов, которые принимали ривароксабан, также наблюдалось уменьшение числа пациентов, приверженных к лечению, но их количество значимо превышало группу, принимающую варфарин (р<0,05), что указывало на более высокую приверженность. Непосредственное назначение ривароксабана нашим пациентам было принято исходя из результатов международного проспективного неинтервенционного исследования XANTUS по применению ПОАК для профилактики инсульта у пациентов с ФП, где были задействованы 311 центров Европы [19]. В этом исследовании 80% пациентов продолжали прием ривароксабана через 1 год, что указывает на высокую безопасность и удобство приема препарата.

По данным литературы, частые причины прекращения лечения напрямую были связаны предпочтением врача в 47,7%, отказом пациента – 21,1% и кровотечением во время приема препарата – 20,2% [18]. В нашем исследовании основной причиной отказа от приема антикоагулянтов у пациентов оказалась невозможность своевременного контроля МНО (42,8%) (таблица 2). Выяснение мотивов нерегулярного посещения врача и контроля показателей МНО среди плохо контролируемых пациентов показало, что главной причиной явились большие очереди в центрах семейной медицины и отсутствие финансовых средств на дорогу, чтобы доехать до лаборатории.

Таблица 2. Причинные факторы отсутствия антикоагулянтной терапии

Table 2. Causes of the absence of anticoagulant therapy

Как видно из таблицы, среди причин неприема препарата имелись противопоказания медицинского характера (неконтролируемая артериальная гипертензия, анемии, обострение эрозивного гастрита и язвенной болезни желудка, непереносимость препарата и опухолевые заболевания), которые наблюдались у 71 (30,7%) пациента. Также следует отметить, что 6 (2,6%) пациентов самостоятельно отменили препарат, 13 (5,6%) вообще отказались от приема варфарина, а у 14 (6,0%) пациентов причинный фактор отсутствия антиокагулянта не выявлен. Наше исследование продемонстрировало, что низкий комплаенс пациентов остается актуальной проблемой для пациентов с ФП в нашей стране.

В случае назначения ривароксабана у наших пациентов во всех случаях причиной отказа от его приема стала высокая стоимость препарата, в последующем эти пациенты были переведены на варфарин, в то же время были больные (16%), которые самостоятельно переходили на антиагреганты – аспирин. Наши результаты полностью сопоставимы с результатами исследования Хруслова М.В. и соавт. (2019), где высокая стоимость нового орального коагулянта (НОАК) стала одной из причин низкой приверженности в исследовании: в абсолютном большинстве случаев (81,3%) пациенты из-за высокой стоимости препарата самостоятельно переходили на прием аспиринсодержащих препаратов, тем самым делая профилактику кардиогенных эмболий неэффективной [20]. По результатам систематического обзора Pugh D. и соавт. (2011), врачи испытывают чувство ответственности за развитие серьезного кровотечения у пациента, хотя их беспокойство превышает риски возникновения инсульта [21].

Эти моменты были зафиксированы и в нашем исследовании. Проведенный нами опрос среди врачей-терапевтов и кардиологов выявил, что чувство ответственности за развитие серьезного кровотечения испытали 17 врачей, и, следовательно, ими варфарин не был назначен 36 пациентам. В этом контексте необходимо всегда помнить, что лечение пациентов с ФП без перерыва сопровождается возникновением инсультов и системной эмболии только в 1,7% случаев, при временном перерыве в лечении – уже в 6,2%, а при длительной отмене – в 25,6% [22].

В результате проведенного нами анкетирования у 112 врачей выяснили знание и отношение к антикоагулянтам. Так, 78 (69,6%) врачей основным антикоагулянтом в анкете указали варфарин как препарат выбора для профилактики антитромботических осложнений; 22 (19,6%) из них назвали антиагреганты. О существовании новых оральных антикоагулянтов в анкете отметили 27 (33,0%) врачей. На вопрос об использовании шкалы CHA2DS2-VASc и HAS-BLED на практике положительно ответили 39 (34,8%) врачей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Следует подчеркнуть важность приверженности к антикоагулянтной терапии у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий старше 65 лет, которая, согласно результатам нашего исследования, оказалась достаточно низкой. Большинство пациентов отказалось от терапии варфарином в связи с невозможностью контроля МНО. Кроме того, неадекватная частота назначения антикоагулянтов на амбулаторном этапе наблюдается со стороны врачей центров семейной медицины. Основным препаратом выбора для специалистов остается варфарин, терапию которым можно признать адекватным только у незначительного числа пациентов (8,7%). Назначение пожилым пациентам новых оральных антикоагулянтов представляет собой перспективное направление в будущем.

Конфликт интересов: автор заявляет об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

About the authors

Kanat kyzy Bazira

Author for correspondence.
Email: s.480077@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1424-4052

postgraduate student of the Department of the hospital therapy, occupational pathology with a course of hematology

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Figure 1. Dynamics of the number of patients adherent to oral anticoagulant therapy during 12 months of follow-up.

Download (114KB)

Indexing metadata