Comparative safety of intracorpireal versus extracorporeal anastomoses in laparoscooicright colectomy: a retrospective comparative study

Full Text

Несостоятельность анастомоза (НА) является наиболее опасным осложнением при выполнении правосторонней гемиколэктомии (ПГ). При этом частота его может существенно различаться в зависимости от клиники и хирургической техники [1]. Так, по данным регистра Австралии и Новой Зеландии, частота НА составила 2% среди 13 512 пациентов, которым была выполнена ПГ [2]. А в многоцентровом исследовании EAGLE, в которое активно включали клиники из развивающихся стран, частота несостоятельности илеотрансверзоанастомоза достигала 12,2% при исходной оценке частоты осложнений до обучения хирургов [3]. 
Лапароскопическая хирургия открыла новый подход к выполнению резекционного этапа вмешательства, обеспечивая лучший косметический эффект и ускоренную реабилитацию пациентов, стала предпочтительным вариантом лечения в клинических рекомендациях [4]. При этом в первых исследования метод формирования анастомоза не менялся по сравнению с открытой хирургией [5]. Формирование интракорпорального анастомоза потенциально позволяет более полно реализовать преимущества малоинвазивной хирургии за счёт свободного выбора зоны минилапаротомного разреза или удаления препарата через естественные отверстия. Мета-анализ 7 рандомизированных клинических исследований не показал различий в частоте развития НА при формировании интра- или экстракорпоральных анастомозов [6].Однако методика формирования анастомоза в этих работах не была стандартизована. Классически интракорпоральный анастомоз формируют аппаратным методом. При анализе общенационального регистра Дании было показано, что использование сшивающих аппаратов в 2 раза повышает риск НА при правосторонней гемиколэктомии – с 2,4% до 5,4% (р=0,004). 
Целью нашего исследования была оценка безопасности формирования ручного интракорпорального илеотрансверзоанастомоза.
Методы.
Данная работа является ретроспективным исследованием, материалом для которого послужил онкологический регистр Омской области за период с 2015 по 2023 гг. В исследование включали всех пациентов с диагнозом рак ободочной кишки, кодом по МКБ-Х С18, которым была выполнена лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия. Исключали пациентов, которым были выполнены лапароскопические правосторонние гемиколэктомии с формированием аппаратного анастомоза, пациентов, которым были выполнены правосторонние гемиколэктомии не по поводу рака правых отделов ободочной кишки, а также пациенты, которым были выполнены паллиативные операции (обходные анастомозы), операции в объёме колэктомии, резекции поперечной ободочной кишки, операции без формирования илеотрансверзоанастомоза. 
Пациенты были разделены на 2 группы. В исследуемой группе формировали анастомоз по предложенной автором методике [7]. Лапароскопически выполняли полную мобилизацию правых отделов ободочной кишки. На усмотрение оперирующего хирурга средние ободочные сосуды пересекали у основания, либо пересекали только правую ветвь средней ободочной артерии. Лимфодиссекцию выполняли в объёме Д2 или Д3, также на усмотрение оперирующего хирурга. После пересечения брыжейки подвздошную кишку и поперечную ободочную кишку пересекали по линии адекватного кровоснабжения с использованием линейного сшивающего аппарата. Далее формировали наружный задний ряд анастомоза самофиксирующейся (с насечками) рассасывающейся нитью, при этом на поперечной ободочной кишке шаг между вколами делали больше, чем на подвздошной, для адаптации диаметров (рисунок 1, 2). 

Рисунок 1. Формирование наружного заднего ряда илеотрансверзоанастомоза (вид сбоку)

Рисунок 2. Формирование наружного заднего ряда илеотрансверзоанастомоза (вид сверху)

Далее срезали линии скрепок поперечной ободочной и подвздошной кишки, открывая их просветы для формирования внутреннего ряда анастомоза. Формировали непрерывный интракорпоральный шов полифиламентной нитью: переднюю окружность Мультановским швом, заднюю – швом Шмидена. Переднюю окружность наружного ряда анастомоза формировали самофиксирующейся (с насечками) рассасывающейся нитью, аналогично задней. Таким образом, формировали инвагинационный илеотрансверзоанастомоз «конец в конец» (рисунок 3, 4). Выбор зоны минилапаротомного доступа был на усмотрение оперирующего хирурга. 

Рисунок 3. Окончательный вид сформированного по авторской методике анастомоза

Рисунок 4. Окончательный вид сформированного по авторской методике анастомоза (схематичное изображение)

В контрольной группе резекционный этап операции выполняли аналогично исследуемой, но без пересечения поперечной ободочной и подвздошной кишки. После выполнения мобилизации формировали минилапаротомный разрез, через который резецируемый участок кишки извлекали из брюшной полости. Препарат удаляли, формировали ручной экстракорпоральный илеотрансверзоанастомоз «бок в бок».
Основным оцениваемым параметром была частота развития НА. Дополнительно оценивали общую частоту послеоперационных осложнений по классификации Clavien-Dindo [8], время операции, интраоперационную кровопотерю, срок госпитализации. 
Статистическую обработку материала проводили с использованием программы IBM SPSS v.23. Для сравнения категориальных переменных использовали таблицы 2х2, Хи-квадрат тест. Для сравнения непрерывных величин – оценивали медианы, использовали тест Манна-Уитни. 
Результаты. 
По поисковому запросу в архиве за указанный временной период было идентифицировано 2114 записей. После удаления дублирующихся записей (случаи повторной госпитализации одного и того же пациента) осталась 1991 запись. После удаления информации о паллиативных операциях и данных пациентов без диагноза «рак ободочной кишки» осталось 1729 записей. 1050 пациентов было исключено по причине локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки. 493 пациента были исключены, т.к. им были выполнены открытые хирургические вмешательства. 14 пациентов было исключено, т.к. им был сформирован интракорпоральный аппаратный анастомоз. 9 пациентов были исключены, т.к. им были выполнены операции в объёме колэктомии, 74 – т.к. были выполнены резекции поперечной ободочной кишки. Таким образом, в исследование вошли данные 89 пациентов: 42 в исследуемой и 47 в контрольной группе. 
Общая характеристика исследуемых групп представлена в таблице 1. 
Таблица 1. Характеристика исследуемых групп. 
Характеристика
Исследуемая группа
N=42 (100%)
Контрольная группа
N=47 (100%)
p

Пол

Мужской
16(34,0%)
13(31,0%)
0,823

Женский
31(66,0%)
29(69,0%)

Возраст

До 65 лет
15(35,7%)
14(29,8%)
0,652

65 лет и старше
27(64,3%)
33(70,2%)

Локализация опухоли

Слепая кишка
15(35,7%)
11(23,4%)
0,023

Восходящая ободочная кишка
21(50%)
17(36,2%)

Печёночный изгиб ободочной кишки
6(14,3%)
19(40,4%)

Стадия (UICC TNM 7-я редакция)

I
7(16,7%)
6(13,0%)
0,191

II
15(35,7%)
26(56,5%)

III
18(42,9%)
11(23,9%)

IV
2(4,8%)
3(6,5%)

Район проживания

Сельская местность
15(31,9%)
11(26,2%)
0,643

Город
32(68,1%)
31(73,8%)

ИМТ

До 30 кг/м2
24(57,1%)
36(76,6%)
0,070

30 кг/м2 и выше
18(42,9%)
11(23,4%)

Как следует из таблицы 1, в исследуемой группе было меньше пациентов с локализацией опухоли в печёночном изгибе ободочной кишки – 6(14,3%) по сравнению с 19(40,4%), но больше пациентов с ИМТ 30 кг/м2 и выше – 18(42,9%) по сравнению с 11(23,4%). По другим критериям исследуемые группы достоверно не различались. Интраоперационные характеристики представлены в таблице 2.
Таблица 2. Характеристика выполненных операций. 
Характеристика
Исследуемая группа
N=42 (100%)
Контрольная группа
N=47 (100%)
p

Время операции, мин

Медиана
120
105
0,580

Мин-Макс
75-205
40-270

Кровопотеря

Медиана
50
50
0,132

Мин-Макс
10-150
50-200

Койко-день

Медиана
9
10
0,013

Мин-Макс
4-20
6-21

Как следует из таблицы 2, в исследуемой группе средней послеоперационный койко-день был на 1 сутки меньше. Частота развития послеоперационных осложнений представлена в таблице 3.
Таблица 3. Послеоперационные осложнения. 
Характеристика
Исследуемая группа
N=42 (100%)
Контрольная группа
N=47 (100%)
p

Clavien-Dindo 3a
1(2,4%)
1(2,1%)
0,550

Clavien-Dindo 3b
0
2(4,3%)

Clavien-Dindo 4a
1(2,4%)
2(4,3%)

Несостоятельность анастомоза
0
2(4,3%)
0,496

Послеоперационной летальность в исследуемых группах не отмечено. Общая частота осложнений и частота развития несостоятельности анастомоза не различалась между группами. В исследуемой группе случаев несостоятельности анастомоза не отмечено. У 1 пациента в исследуемой группе было ятрогенное повреждение тонкой кишки, приведшее к развитию перитонита и повторной операции. Ещё у 1 пациента – серома брюшной полости, потребовавшая дренирования под рентгенологическим контролем. В контрольной группе было 4 повторные операции: 2 по поводу несостоятельности анастомоза, 1 по поводу послеоперационного кровотечения и 1 по поводу эвентрации минилапаротомной раны. 
Обсуждение.
В рамках данного ретроспективного исследования мы продемонстрировали безопасность формирования ручного интракорпорального илеотрансверзоанастомоза по предложенной нами оригинальной методике. Следует также отметить, что у 42,9% пациентов в исследуемой группе было ожирение, что отражает выполнимость операции у сложной категории пациентов. 
В исследуемой группе не было отмечено случаев развития несостоятельности анастомоза, что было для нас наиболее значимым из оцениваемых показателей. Мы не получили достоверных различий по основным послеоперационным показателям по сравнению с группой экстракорпорального анастомоза, за исключением сокращения послеоперационных койко-дней на 1 сутки. Ранее Widmar M. с соавт. в своём одноцентровом ретроспективном исследовании также докладывали о сокращении послеоперационного койко-дня на 1 сутки при формировании интракорпоральных анастомозов, также без влияния на риск послеоперационных осложнений [9]. Аналогичные данные были получены Cleary R. с соавт. в более крупном исследовании с псевдорандомизацией, в котором большинство операций были выполнены с использованием роботического хирургического комплекса [10]. В обоих данных работах интракорпоральный анастомоз формировали «бок-в-бок» с использованием линейных сшивающих аппаратов, при этом, как и у нас, не было отмечено случаев развития несостоятельности анастомоза. Романова Е.М. с соавт. провели рандомизированное исследование, в раках которого сравнивали безопасность интракорпорального аппаратного и экстракорпорального ручного анастомоза при выполнении правосторонней гемиколэктомии у 79 пациентов. Был отмечен 1 (2,6%) случай несостоятельности инракорпорального анастомоза, общая частота развития осложнений не различалась между группами [11]. 
Наиболее доказательные данные были получены при мета-анализе 21 ретроспективного исследования, выполненном Squillaro A. с соавт. Формирование интракорпорального анастомоза не влияло на риск послеоперационных осложнений. Единственные различия были выявлены между группами робот-ассистированного интракорпорального анастомоза и лапароскопического экстракорпорального анастомоза – также по показателю длительности послеоперационного периода, с разницей в 1 сутки [12]. 
Ручное формирование интракорпорального анастомоза крайне редко применяется в клинической практике. Во всех включённых в мета-анализ Squillaro A. с соавт. исследованиях использовали аппаратный метод формирования анастомоза «бок-в-бок». Альтернативную методику предложил Su H. с соавт. – в ретроспективном исследовании 36 пациентов он описал технику дельтовидного формирования илеотрансверзоанастомоза с применением 3 линейных сшивающих аппаратов, при этом случаев несостоятельности анастомоза не было отмечено [13]. Ни в одном рандомизированном исследовании не сравнивали различные техники формирования интракорпорального анастомоза. Ручное формирование анастомоза технически проще и чаще выполняется в исследованиях при использовании робот-ассистированной техники. Однако при мета-анализе 30 исследований, в которых изучали результаты робот-ассистированных правосторонних гемиолэктомий, также не было показано различий в частоте развития осложнений ручного и аппаратного илеотрансверзоанастомоза [14]. В систематическом обзоре группы Cochrane, вне зависимости от использованного хирургического доступа, формирование аппаратного илеотрансверзоанастомоза было связано с достоверно более низким риском развития несостоятельности - OР 0,48 [95%ДИ 0,24; 0,95] p=0,03 [15].
Преимуществом нашего исследования является анализ нового, ранее не описанного метода формирования илеотрансверзоанастомоза на репрезентативной популяции пациентов. Ограничениями являются его ретроспективный характер, отсутствие стандартизации техники формирования анастомоза в контрольной группе, некоторые различия в клинических характеристиках пациентов. Следует учитывать, что интракорпоральный анастомоз во всех случаях формировался одним хирургом, прошедшим кривую обучения малоинвазивной хирургии. В контрольной группе данный параметр не учитывался. 
Таким образом, предложенный нами метод формирования илеотрансверзоанастомоза безопасен и может быть рассмотрен для применения хирургами, прошедшими кривую обучения малоинвазивной колоректальной хирургии. Требуются дальнейшие исследования для оценки воспроизводимости полученных результатов и сравнения с другими техниками на более крупных исследуемых группах.

About the authors

Maksim Salamakhin

Author for correspondence.
Email: Salamachin@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-9753-7960
SPIN-code: 6960-5653

Врач онколог отделения хирургических методов лечения абдоминальной онкологии

Supplementary files