POSSIBILITIES OF SURGICAL TREATMENT OF NEUROENDOCRINE NEOPLASIA OF THE PANCREATIC HEAD, INVADING THE MAIN VEINS

Mikael G. Abgaryan; Абгарян Микаэл Грантович; Alexey G. Kotelnikov; Котельников Алексей Геннадьевич; Anastasiya М. Belozerskikh; Белозерских Анастасия Михайловна; Sergey N. Berdnikov; Бердников Сергей Николаевич; Ivan N. Peregorodiev; Перегородиев Иван Николаевич; Alexander N. Polyakov; Поляков Александр Николаевич; Ivan G. Avdyukhin; Авдюхин Иван Геннадьевич

doi:10.35693/SIM690586

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ НЕОПЛАЗИИ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ИНВАЗИРУЮЩЕЙ МАГИСТРАЛЬНЫЕ ВЕНЫ

Авторы: Абгарян М.Г.¹, Котельников А.Г.¹, Белозерских А.М.¹, Бердников С.Н.¹, Перегородиев И.Н.¹, Поляков А.Н.¹, Авдюхин И.Г.²
Учреждения:
1. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Блохина» Минздрава России
2. ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России
Раздел: Оригинальные исследования
URL: https://innoscience.ru/2500-1388/article/view/690586
DOI: https://doi.org/10.35693/SIM690586
ID: 690586

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Цель исследования: показать возможность и относительную безопасность резекции инвазированных опухолью воротной и/или верхней брыжеечной вены во время хирургического лечения нейроэндокринной неоплазии головки поджелудочной железы, а также возможность симультанной резекции печени по поводу резектабельных метастазов у больных с IV стадией заболевания во время первичного оперативного вмешательства и при прогрессировании заболевания любой стадии после хирургического лечения.

Материалы и методы: хирургическое лечение 16 пациентов с нейроэндокринной неоплазией головки поджелудочной железы с инвазией верхней брыжеечной и/или воротной вены III-IV стадии высокой и умеренной степени дифференцировки (G1 и G2) включало стандартную гастропанкреодуоденальную резекцию в 87,5% случаев, расширенную гастропанкреодуоденальную резекцию с аорто-ковальной лимфодиссекцией – в 6,25% и панкреатэктомию – в 6,25%.

Результаты: Частота хирургического лечения в объеме R0 составила 93,8%, частота осложнений оперативного вмешательства III и выше класса по шкале Clavien-Dindo – 43,8% при общей частоте всех осложнений – 75%. Основные осложнения – гастростаз (50,1%), аррозивное кровотечение (18,8%), кровотечение из острой язвы ЖКТ (18,8%), пневмония (18,8%). Частота послеоперационного тромбоза воротной и/или верхней брыжеечной вены – 12,5%, несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза – 12,5%, несостоятельности билиодигестивного анастомоза – 6,3%, панкреатического свища –12,5%. При медиане периода наблюдения 62,6 мес. прогрессирование болезни выявлено у 62,5% больных, медиана времени до выявления прогрессирования составила 39,7 мес., летальность от прогрессирования – 50%. Местный рецидив развился у 12,5% больных, метастазы в забрюшинные лимфатические узлы – у 6,25%, метастазы в печень – у 43,75%, в двух случаях выполнена резекция печени по поводу метастазов. Медиана общей выживаемости составила 70,1 мес., медиана выживаемости без признаков прогрессирования заболевания – 49,2 мес., 1-летние показатели выживаемости – соответственно 81,2% и 78,6%, 3-летние – 68,2% и 63,5%, 5-летние – 68,2% и 36,3%, 10-летние – 20,55% и 18,1%.

Вывод: результаты хирургического лечения пациентов с нейроэндокринной неоплазией головки поджелудочной железы с инвазией воротной и/или верхней брыжеечной вены свидетельствуют о допустимости, относительной безопасности и эффективности резекций этих магистральных вен.

Ключевые слова

нейроэндокринная неоплазия поджелудочной железы, гастропанкреодуоденальная резекция, резекция воротной вены, резекция верхней брыжеечной вены, резекция метастазов в печень

Полный текст

Введение

В настоящее время в литературе сравнительно мало публикаций, отражающих частоту, особенности и результаты резекций магистральных вен у пациентов с местно-распространённой нейроэндокринной неоплазией (НЭН) поджелудочной железы (ПЖ), инвазирующей воротную и верхнюю брыжеечную вены. Это можно объяснить низкой частотой НЭН, составляющей около 2% среди онкологических заболеваний ПЖ и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1], однако, по мнению McKenna и Edil [2], каждая десятая среди опухолей ПЖ является нейроэндокринным образованием. В «Практических рекомендациях по лекарственному лечению нейроэндокринных неоплазий желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы», опубликованных в 2023 г., при операбельном процессе рекомендуют проводить хирургическое лечение, однозначного решения о нео- и адъювантной терапии нет, необходим индивидуальный подход и обсуждение на мультидисциплинарном консилиуме [3].

По данным публикаций последних 10-15 лет, частота резекции магистральных сосудов во время хирургического лечения пациентов с местно-распространённой НЭН ПЖ высокой и умеренной степени дифференцировки (G1 и G2) неоднозначна и колеблется от 5% до 25%. Так, Haugvik и соавт. [4] провели резекцию и реконструкцию сосудов во время резекции ПЖ у 7 (9,3%) из 75 пациентов с инвазией воротной вены (ВВ), селезёночной вены или общей печёночной артерии и чревного ствола. Активность Titan и соавт. [5] значительно выше – 25,3%.

Что касается осложнений сосудистых резекций, то они сопоставимы с осложнениями аналогичного хирургического лечения неоплазии головки ПЖ без сосудистых резекций. В исследовании Haugvik и соавт. [4] не было ни осложнений III–IV степени по шкале Clavien–Dindo, ни летальности после резекции магистральных вен и артерий у 7 пациентов. Titan и соавт. [5] сообщают, что 30-дневная летальность после резекций НЭН с резекций и реконструкций инвазированных магистральных сосудов составила 2%. В 2024 г. Nießen и соавт. [6] опубликовали результаты хирургического лечения НЭН с резекцией воротной и/или верхней брыжеечной вены (ВБВ) у 54 больных. Частота осложнений IIIb и выше классов по шкале Clavien-Dindo составила 27,8% и была аналогичной показателю оперированных без резекции сосудов (13%, p=0,071). Частота тромбозов ВВ составила 19%, релапаротомии – 33%, 90-дневной летальности – 2%.

Учитывая актуальность проблемы и малочисленность публикаций, посвященных хирургическому лечению НЭН с инвазией магистральных вен, представляем собственные результаты исследования, проведенного в ФГБУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина МЗ РФ в 2001-2023 гг.

Цель исследования — показать возможность и относительную безопасность резекции инвазированных опухолью воротной и/или верхней брыжеечной вены во время хирургического лечения нейроэндокринной неоплазии головки поджелудочной железы, а также возможность симультанной резекции печени по поводу резектабельных метастазов у больных с IV стадией заболевания во время первичного оперативного вмешательства и при прогрессировании заболевания любой стадии после хирургического лечения.

Материал и методы

В ретроспективный анализ включили данные 16 пациентов с НЭН головки ПЖ, инвазирующей ВВ и/или ВБВ, находившихся на обследовании и лечении в ФГБУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина МЗ РФ в 2001-2023 гг. В исследование вошли 5 (31,3%) мужчин и 11 (68,7%) женщин, которым на момент госпитализации было от 22 до 62 лет (медиана 51 год). У всех пациентов опухоль была клинически гормонально не активной, максимальный размер варьировал от 2,5 до 7 см (медиана 5,3 см). Стадия T2N1M0 установлена у 1 (6,25%) пациента, T4N0M0 – у 12 (75%), T4N1M0 – у 2 (12,5%) и T4N1M1 – у 1 (6,25%). В 3 (18,8%) случаях диагностирована высокая степень дифференцировки опухоли (G1) и в 13 (81,2%) – умеренная (G2). Медиана уровня Ki-67 составила 8,5%, у больных группы ВБВ+ВВ маркер достоверно превысил показатель группы ВБВ (14% vs 4,5%, р= 0,032). У 4 (25%) больных выявлена инвазия опухоли в 12-перстную кишку и у 3 (18,8%) – в 12-перстную кишку и холедох. У 9 (56,3%) человек при госпитализации была желтуха, требовавшая желчеотведения, ее развитие в группе ВБВ+ВВ наблюдали достоверно чаще по сравнению с группой ВБВ (100% vs 25%, р=0,006). Стандартную гастропанкреодуоденальную резекцию (ГПДР) выполнили 14 (87,5%) больным, в 1 (6,25%) случае использовали брыжеечный доступ, расширенную ГПДР с аорто-ковальной лимфодиссекцией провели у 1 (6,25%) пациента и панкреатэктомию – у 1 (6,25%). Во время стандартной ГПДР у одной пациентки (6,25%) выполнили сегментарную резекцию печени для удаления метастаза. Резекцию ВВ провели у 1 (6,2%) человека, ВБВ – у 8 (50%), обеих магистральных вен (ВБВ+ВВ) – у 7 (43,8%). У 14 (87,5%) больных выполнили циркулярную резекцию магистральных вен протяженностью от 2 до 5 см (медиана 3,5 см). В 9 (56,3%) случаях провели пластику посредством анастомоза «конец-в-конец», в 5 (31,3%) – с помощью синтетического протеза Gore-Tex. Двоим (12,5%) выполнили пристеночную резекцию магистральных вен протяженностью от 1 до 3 см (медиана 2,0 см), для пластики использовали пристеночный шов. Продолжительность пережатия портальной вены при формировании прямого анастомоза «конец в конец» варьировала от 13 до 16 минут, при использовании синтетического протеза – от 22 до 32 минут. Временные обходные шунты не формировали. Неоадьювантную терапию не проводили, адьювантное лечение по схеме XELOX получили 3 (18,8%) человека.

Результаты

Из 16 больных у 15 (93,8%) выполнили хирургическое лечение в объеме R0, у 1 (6,2%) – в объеме R2 ввиду инвазии НЭН в верхне-брыжеечную артерию и окружающую клетчатку. Медиана длительности оперативных вмешательств составила 305 минут (от 210 до 600 минут), медиана кровопотери во время операций – 3000 мл (от 600 до 6500 мл).

Осложнения хирургического лечения наблюдали у 12 (75%) из 16 больных, у 7 (43,8%) человек возникли осложнения III и выше класса по шкале Clavien-Dindo. Частота ранних осложнений составила 62,5% (10/16), ранних и поздних – 12,5% (2/16). У 3 (18,8%) больных развилось 1 осложнение, у 2 (12,5%) – два у 4 (25%) – три и у 3 (18,7%) – четыре и более. По частоте превалировали гастростаз (50,1%), аррозивное кровотечение (18,8%), кровотечение из острой язвы ЖКТ (18,8%), и пневмония (18,8%). Виды и частота осложнений в зависимости от объема венозной резекции представлены в Таблице 1.

Таблица 1 – Виды и частота осложнений в зависимости от объема венозной резекции во время хирургического лечения пациентов с НЭН головки ПЖ с инвазией магистральных вен

Вид осложнения		Объем резекции магистральных вен							Всего (n=16)
		ВВ (n=1)			ВБВ (n=8)		ВБВ+ВВ (n=7)		Всего (n=16)
		Абс.		%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Несостоятельность билиодигестивного анастомоза		-	-		1	12,5	-	-	1	6,3
Несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза		-	-		1	12,5	1	14,3	2	12,5
Панкреатический свищ (тип)	Всего	-	-		1	12,5	1	14,3	2	12,5
	В	-	-		1	12,5	-	-	1	6,3
	С	-	-		-	-	1	14,3	1	6,3
Гастростаз		-	-		5	62,5	3	42,9	8	50,1
Кишечный свищ		-	-		1	12,5	-	-	1	6,3
Внутрибрюшной абсцесс		-	-		1	12,5	-	-	1	6,3
Холангит		-	-		-	-	1	14,3	1	6,3
Аррозивное кровотечение		-	-		1	12,5	2	28,6	3	18,8
Кровотечение из острой язвы ЖКТ		-	-		2	25,0	1	14,3	3	18,8
Тромбоз ВБВ и /или ВВ		-	-		1	12,5	1	14,3	2	12,5
ТЭЛА
Диарея		-	-		1	12,5	-	-	1	6,3
Пневмония		-	-		1	12,5	2	28,6	3	18,8
Плеврит
Полиорганная недостаточность		-	-		-	-	2	28,6	2	12,5
Сепсис		-	-		1	12,5	1	14,3	2	12,5

Релапаротомию выполнили двум (12,5%) пациенткам по поводу несостоятельности панкреатодигистивного анастомоза с аррозивным кровотечением. Обе скончалась от осложнений хирургического лечения.

При патогистологическом исследовании операционного материала у 13 (81,3%) из 16 пациентов подтвердили инвазию НЭН головки ПЖ в окружающие ткани. Ретроперитонеальную внеорганную инвазию верифицировали в 10 (62,5%) случаях, периневральную – в 6 (37,5%), у 3 человек выявили экстрапанкреатическое поражение, у 2 – интрапанкреатическое, у 1 – экстра- и интрапанкреатическое. Частота гистологического подтверждения типов деформации ВВ и/или ВБВ по классификации Nakao составила: тип А – 33,3%, тип В – 87,5%, тип С – 75%, тип D – 100%.

Медиана периода наблюдения за 16 пациентами составила 62,6 мес., сроки варьировали от 0,5 до 172 мес. Прогрессирование болезни выявили у 10 (62,5%) человек, из них 8 умерли и 2 живы на момент окончания исследования. Медиана времени до выявления прогрессирования составила 39,7 мес. (3 до 69,3 мес.). Местный рецидив развился у 2 (12,5%) человек, метастазы в печень – у 7 (43,75%), метастазы в забрюшинные лимфатические узлы – у 1 (6,25%). При прогрессировании все больные получали противоопухолевое лечение аналогами прологированного Сандостатина.

Необходимо отметить, что из 7 больных с метастазами в печень двоим выполнена резекция печени в на фоне противоопухолевого лечения аналогами прологированного Сандостатина, после которой они жили без проявлений болезни в течение 2 лет до развития повторного прогрессирования НЭН в виде метастазов в печень. Это:

больная, 22 года. Хирургическое лечение НЭН III стадии (T4N0M0G2) проведено в объеме радикальной стандартной ГПДР с пристеночной резекцией ВБВ и пластикой с помощью пристеночного шва. Метастаз в печень диагностирован через 53 мес. после хирургического лечения. Дополнительного противоопухолевого лечения не получала. Выполнена резекция метастаза в печень и проводилось противоопухолевое лечение аналогами прологированного Сандостатина, через 24 мес. выявлено повторное прогрессирование НЭН в виде метастазов в печень и забрюшинные лимфатические узлы, умерла через 100,6 мес. после хирургического лечения;
больная, 51 год. Получила хирургическое лечение НЭН III стадии (T4N0M0G2) в объеме радикальной расширенной ГПДР с циркулярной резекцией ВВ с формированием анастомоза «конец-в-конец», через 66 мес. выявлены метастазы в печень. Выполнена резекция метастазов, проводилось противоопухолевое лечение аналогами прологированного Сандостатина, через 23 мес. повторно возникли метастазы в печени, смерть констатирована через 99,5 мес. после хирургического лечения НЭН.

Медиана общей выживаемости 16 пациентов с НЭН головки ПЖ, инвазирующей магистральные вены, составила 70,1 [11, 4; 100, 1] мес., медиана выживаемости без признаков прогрессирования заболевания – 49,2 [14; 66, 7] мес., 1-летние показатели выживаемости – соответственно 81,2±9,8% и 78,6±11,0%, 3-летние – 68,2±11,8% и 63,5±13,1%, 5-летние – 68,2±11,8% и 36,3±14,0%, 10-летние – 20,5±12,5% и 18,1±11,5%.

Статистически значимых различий ни одного из представленных показателей в зависимости от объема резекции вен не выявлено.

Обсуждение

В проведенном нами исследовании, включающем 16 пациентов с НЭН головки ПЖ с инвазией ВБВ и/или ВВ III-IV стадии высокой и умеренной степени дифференцировки (G1 и G2), частота хирургического лечения в объеме R0 достаточная высокая – 93,8%, кроме этого мы выполнили сегментарную резекцию печени для удаления метастаза у пациентки с IV стадией НЭН. Частота осложнений оперативного вмешательства III и выше класса по шкале Clavien-Dindo в нашем исследовании составила 43,8% при общей частоте всех осложнений – 75%. Основные осложнения по частоте встречаемости – это гастростаз (50,1%), аррозивное кровотечение (18,8%), кровотечение из острой язвы ЖКТ (18,8%), пневмония (18,8%). Частота послеоперационного тромбоза реконструированных магистральных вен оставила 12,5%, несостоятельности билиодигестивного анастомоза – 6,3%, несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза – 12,5%, панкреатического свища – 12,5%. Летальный исход от осложнений констатирован у 2 (12,5%) из 16 больных. Полученные нами результаты сопоставимы с данными Nießen и соавт. [6], опубликованными в 2024 г. Представляя анализ резекций ВВ/ВБВ у 54 пациентов с НЭН ПЖ, авторы сообщили, что частота осложнений IIIb и выше класса по шкале Clavien-Dindo составила 27,8%, частота тромбозов воротной вены – 19%, летальность в течение 90 дней после операции – 2% (1 случай). Судя по данным литературы, осложнения после сосудистых резекций у пациентов с нейроэндокринными опухолями ПЖ характеризуются приемлемой частотой и низким уровнем летальности, особенно в сравнении с аналогичными вмешательствами без резекции сосудов. Haugvik и соавт. [4] не зафиксировали серьёзных осложнений у 7 пациентов после комбинированной резекции с вовлечением сосудов. Titan и соавт. [5] сообщают, что 30-дневная летальность в их исследовании составила 2% (2 пациента), упоминаний о специфических осложнениях, таких как тромбозы анастомозов или кровотечения, нет, вероятно, это связано с их редкостью или отсутствием. Полная структура осложнений по шкале Clavien-Dindo также не указана, но авторы отмечают, что у 76% пациентов сохранялось высокое качество жизни с ECOG ≤1. Все это свидетельствует о допустимом уровне риска при выполнении сосудистых резекций у больных с хорошо дифференцированными нейроэндокринными опухолями.

За период наблюдения (медиана 62,6 мес.) мы зафиксировали прогрессирование НЭН у 62,5% больных. Медиана времени до выявления прогрессирования составила 39,7 мес., частота местного рецидива – 12,5%, частота метастазов в забрюшинные лимфатические узлы – 6,25%, метастазов в печень – 43,75%. Обращаем внимание, что двум из 7 больных с метастазами в печень успешно провели их удаление, существенно улучшив качество жизни. Эти два человека прожили без проявлений болезни 2 года до повторного прогрессирования. В отличие от аденокарциномы головки ПЖ при НЭН резекция операбельных метастазов возможна и дает хороший результат.

Летальность от прогрессирования НЭН в нашем исследовании составила 50%, медиана общей выживаемости – 70,1 мес., медиана выживаемости без признаков прогрессирования заболевания – 49,2 мес., 1-летние показатели выживаемости – соответственно 81,2% и 78,6%, 3-летние – 68,2% и 63,5%, 5-летние – 68,2% и 36,3%, 10-летние – 20,5% и 18,1%, что сопоставимо с данными литературы. Практически во всех исследованиях отдалённые онкологические результаты резекций ПЖ с сосудистой реконструкцией у пациентов с высоко- и умеренно-дифференцированными нейроэндокринными опухолями свидетельствуют о благоприятном прогнозе, особенно при R0-резекциях и отсутствии отдалённых метастазов. Так, Birnbaum и соавт. [7] сообщают, что медиана общей выживаемости пациентов с местно-распространёнными формами НЭН ПЖ составила 90 мес., 5-летняя общая выживаемость – 66%, 5-летняя безрецидивная выживаемость – 26%. В исследовании Nießen и соавт. [6] 5-летняя общая выживаемость пациентов с НЭН, перенёсших резекцию ВВ, составила 66,7% при опухолях G1 и 51,2% при опухолях G2 (p=0,0008), различия показателей 5-летней безрецидивной выживаемости больше – 66,7% и 22,8%, соответственно. Для всей группы больных, перенесших сосудистую резекцию, 3-летняя общая выживаемость составила 66,4%, 5-летняя – 44,6%, 10-летняя достигла 41,2%.

Таким образом, хирургическое лечение пациентов с НЭН головки ПЖ с инвазией ВБВ и/или ВВ возможно, относительно безопасно и может быть дополнено резекцией печени по поводу операбельных метастазов. Показатели 5-летней общей и безрецидивной выживаемости достигают высоких значений, что свидетельствует о допустимости и эффективности сосудистых резекций при НЭН головки ПЖ при условии высокой и умеренной дифференцировки опухоли и радикальности хирургического лечения. Учитывая относительно благоприятный прогноз, у таких пациентов возможно удаление операбельных метастазов в печень при прогрессировании основного заболевания любой стадии, что безопасно и позволяет улучшить качество жизни.

Вывод

Результаты хирургического лечения пациентов с НЭН головки ПЖ высокой и умеренной степени дифференцировки (G1, G2) с инвазией ВВ и/или ВБВ свидетельствует о допустимости, относительной безопасности и эффективности резекций этих магистральных вен. У большинства пациентов хирургическое лечение можно провести в радикальном объеме, а также дополнить резекцией печени по поводу операбельных метастазов. Учитывая относительно благоприятный прогноз заболевания, можно проводить удаление операбельных метастазов в печень и при прогрессировании болезни любой стадии, это безопасно, улучшает качество жизни пациентов и продлевает период без проявлений болезни.

Об авторах

Микаэл Грантович Абгарян

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Блохина» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: abgaryan.mikael@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8893-1894

канд. мед. наук, старший научный сотрудник, врач-онколог отделения абдоминальной онкологии №1 НИИ Клинической онкологии имени академика РАН и РАМН Н.Н. Трапезникова