Possibilities of surgical treatment of pancreatic head neuroendocrine neoplasms with major venous invasion

Mikael G. Abgaryan; Абгарян М. Г.; Alexey G. Kotelnikov; Котельников А. Г.; Anastasiya М. Belozerskikh; Белозерских А. М.; Sergey N. Berdnikov; Бердников С. Н.; Ivan N. Peregorodiev; Перегородиев И. Н.; Aleksandr N. Polyakov; Поляков А. Н.; Ivan G. Avdyukhin; Авдюхин И. Г.

doi:10.35693/SIM690586

Possibilities of surgical treatment of pancreatic head neuroendocrine neoplasms with major venous invasion

Authors: Abgaryan M.G.¹, Kotelnikov A.G.¹, Belozerskikh A.М.¹, Berdnikov S.N.¹, Peregorodiev I.N.¹, Polyakov A.N.¹, Avdyukhin I.G.¹
Affiliations:
1. N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology
Issue: Vol 10, No 4 (2025)
Pages: 310-314
Section: Oncology and radiotherapy
Published: 10.11.2025
URL: https://innoscience.ru/2500-1388/article/view/690586
DOI: https://doi.org/10.35693/SIM690586
ID: 690586

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Aim – to demonstrate the feasibility and relative safety of resection of the portal and/or superior mesenteric veins invaded by tumor during surgical treatment of the neuroendocrine neoplasm of the pancreatic head, as well as the feasibility of simultaneous resection of the liver for resectable metastases in patients with stage IV disease during primary surgery and at disease progression of any stage following surgical treatment.

Material and methods. Surgical treatment of 16 patients with neuroendocrine neoplasm of the pancreatic head with invasion of the superior mesenteric and/or portal veins of stages III-IV of high and moderate differentiation (G1 and G2) included a standard gastropancreoduodenal resection in 87.5% cases, extended gastropancreoduodenal resection with aortocaval lymph node dissection in 6.25% cases, and pancreatectomy in 6.25% cases. During the standard operation, in one female patient (6.25%) segmental resection of the liver was performed to remove the metastasis. The rate of portal vein resection was 6.25%, superior mesenteric vein, 50%, both major veins, 43.8%. Neoadjuvant treatment was not administered, while adjuvant XELOX treatment was administered to 3 (18.8%) patients. The statistic processing of the study results was performed in Statistica for Windows v.10 and SPSS v21. The obtained differences were deemed statistically significant at р≤0.05 (≥95% accuracy). In order to calculate the survival rate, the Kaplan-Meier method was used with log-rank test evaluation of significance of differences.

Results. The rate of R0 surgical treatment was 93.8%, the rate of complications of surgical treatment of Clavien-Dindo class III and above was 43.8% with the total rate of all complications of 75%. The main complications included gastric stasis (50.1%), arrosive hemorrhage (18.8%), acute gastrointestinal ulcer hemorrhage (18.8%), pneumonia (18.8%). The rate of postoperative thrombosis of the portal and/or superior mesenteric vein was 12.5%, leakage of the pancreato-digestive anastomosis was 12.5%, leakage of the bilio-digestive anastomosis, 6.3%, pancreatic fistula, 12.5%. Relaparotomy was performed in 2 (12.5%) patients who later died due to complications of surgical treatment (leakage of the pancreato-digestive anastomosis with arrosive hemorrhage). Disease progression was seen in 10 (62.5%) of the patients within 3 to 69.3 months, the median time before identification of progression being 39.7 [7.1; 52.8] months, and mortality from progression being 50%. Local recurrence developed in 12.5% patients, metastases in the retroperitoneal lymph nodes in 6.25%, metastases in the liver in 43.75%, in two cases, liver resection due to metastases was performed. In cases of progression, all patients received antineoplastic therapy with analogs of prolonged somatostatin. The median overall survival was 70.1 months, progression-free survival, 49.2 months, one-year survival was 81.2% and 78.6%, respectively, three-year survival, 68.2% and 63.5%, five-year, 68.2% and 36.3%, ten-year, 20.55% and 18.1%.

Conclusion. The outcomes of surgical treatment of patients with neuroendocrine neoplasm of the pancreatic head with invasion of the portal and/or superior mesenteric vein show the feasibility, relative safety and efficiency of resection of these major veins. In the majority of patients, surgical treatment may be performed in the radical volume and extended by liver resection in the event of resectable metastases. Considering the relatively favorable prognosis of the disease, liver resection for resectable metastases and disease progression may be performed: it is safe, it improves quality of life of patients, and extends the period without tumor manifestations.

Keywords

neuroendocrine neoplasm of the pancreas, gastropancreoduodenal resection, resection of the portal vein, resection of the superior mesenteric vein, resection of the liver

Full Text

Список сокращений

НЭН – нейроэндокринная неоплазия; ПЖ – поджелудочная железа; ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; ВВ – воротная вена; ВБВ – верхняя брыжеечная вена; ГПДР – гастропанкреатодуоденальная резекция.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время в литературе сравнительно мало публикаций, отражающих частоту, особенности и результаты резекций магистральных вен у пациентов с местнораспространенной нейроэндокринной неоплазией (НЭН) поджелудочной железы (ПЖ), инвазирующей воротную и верхнюю брыжеечную вены. Это можно объяснить низкой частотой НЭН, составляющей около 2% среди онкологических заболеваний ПЖ и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1, 2], однако, по мнению L.R. McKenna, B.H.Edil (2014) [3], каждая десятая среди опухолей ПЖ является нейроэндокринным образованием. В «Практических рекомендациях по лекарственному лечению нейроэндокринных неоплазий желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы», опубликованных в 2023 году, при резектабельном процессе рекомендуют проводить хирургическое лечение, однозначного решения о нео- и адъювантной терапии нет, необходим индивидуальный подход и обсуждение на мультидисциплинарном консилиуме [4].

По данным публикаций последних 10–15 лет, частота резекции магистральных сосудов во время хирургического лечения пациентов с местнораспространенной НЭН ПЖ высокой и умеренной степени дифференцировки (G1 и G2) неоднозначна и колеблется от 5% до 25% [5]. Так, S.-P. Haugvik и соавт. (2013) провели резекцию и реконструкцию сосудов во время резекции ПЖ у 7 (9,3%) из 75 пациентов с инвазией воротной вены (ВВ), селезеночной вены или общей печеночной артерии и чревного ствола [6], а A.L. Titan и соавт. (2020) – у 25,3% [7].

Что касается осложнений сосудистых резекций, то они сопоставимы с осложнениями аналогичного хирургического лечения неоплазии головки ПЖ без сосудистых резекций. Так, в исследовании S.-P. Haugvik и соавт. не было ни осложнений III–IV степени по шкале Clavien – Dindo, ни летальности после резекции магистральных вен и артерий у 7 пациентов [6]. A.L. Titan и соавт. сообщают, что 30-дневная летальность после резекций НЭН с резекцией и реконструкцией инвазированных магистральных сосудов составила 2% [7]. В 2024 году A. Nießen и соавт. опубликовали результаты хирургического лечения НЭН с резекцией воротной и/или верхней брыжеечной вен (ВБВ) у 54 больных [8]. Частота осложнений IIIb и выше классов по шкале Clavien – Dindo составила 27,8% и была аналогичной показателю оперированных без резекции сосудов (13%, p = 0,071). Частота тромбозов ВВ составила 19%, релапаротомии – 33%, 90-дневной летальности – 2%.

ЦЕЛЬ

Показать возможность и относительную безопасность резекции инвазированных опухолью воротной и/или верхней брыжеечной вен во время хирургического лечения нейроэндокринной неоплазии головки поджелудочной железы, а также возможность симультанной резекции печени по поводу резектабельных метастазов у больных с IV стадией заболевания во время первичного оперативного вмешательства и при прогрессировании заболевания любой стадии после хирургического лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В ретроспективный анализ мы включили данные 16 пациентов с НЭН головки ПЖ, инвазирующей ВВ и/или ВБВ, находившихся на обследовании и лечении в ФГБУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина в 2001–2023 гг. В исследование вошли 5 (31,3%) мужчин и 11 (68,7%) женщин, которым на момент госпитализации было от 22 до 62 лет (медиана 51 год). У всех пациентов опухоль была клинически гормонально не активной, размер варьировал от 2,5 до 7 см (медиана 5,3 см). Стадия T2N1M0 установлена у 1 (6,25%) пациента, T4N0M0 – у 12 (75%), T4N1M0 – у 2 (12,5%) и T4N1M1 – у 1 (6,25%). В 3 (18,8%) случаях диагностирована высокая степень дифференцировки опухоли (G1) и в 13 (81,2%) – умеренная (G2). Медиана уровня Ki-67 составила 8,5%, у больных группы ВБВ+ВВ маркер достоверно превысил показатель группы ВБВ (14% vs 4,5%, р = 0,032). У 4 (25%) больных выявлена инвазия опухоли в 12-перстную кишку и у 3 (18,8%) – в 12-перстную кишку и холедох. У 9 (56,3%) человек при госпитализации была желтуха, требовавшая желчеотведения, ее развитие в группе ВБВ+ВВ наблюдали достоверно чаще по сравнению с группой ВБВ (100% vs 25%, р = 0,006). Стандартную гастропанкреатодуоденальную резекцию (ГПДР) выполнили 14 (87,5%) больным, в 1 (6,25%) случае использовали брыжеечный доступ, расширенную ГПДР с аортоковальной лимфодиссекцией провели у 1 (6,25%) пациента и панкреатэктомию – у 1 (6,25%). Во время стандартной ГПДР у одной пациентки (6,25%) выполнили сегментарную резекцию печени для удаления метастаза. Резекцию ВВ провели у 1 (6,2%) человека, ВБВ – у 8 (50%), обеих магистральных вен (ВБВ+ВВ) – у 7 (43,8%). У 14 (87,5%) больных выполнили циркулярную резекцию магистральных вен протяженностью от 2 до 5 см (медиана 3,5 см). В 9 (56,3%) случаях провели пластику посредством анастомоза «конец в конец», в 5 (31,3%) – с помощью синтетического протеза Gore-Tex. Двум пациентам (12,5%) выполнили пристеночную резекцию магистральных вен протяженностью от 1 до 3 см (медиана 2,0 см), для пластики использовали пристеночный шов. Продолжительность пережатия портальной вены при формировании прямого анастомоза «конец в конец» варьировала от 13 до 16 минут, при использовании синтетического протеза – от 22 до 32 минут. Временные обходные шунты не формировали. Неоадъювантную терапию не проводили, адъювантное лечение по схеме XELOX получили 3 (18,8%) человека.

Статистическую обработку результатов исследования выполнили на основе статистического пакета программ Statistica for Windows v.10 и SPSS v21. Полученные различия считали статистически значимыми при уровне значимости р≤0,05 (≥95% точность). Для расчета выживаемости использовали метод Каплана – Мейера с оценкой достоверности различий по log-rank test.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 16 больных у 15 (93,8%) выполнили хирургическое лечение в объеме R0, у 1 (6,2%) – в объеме R2 ввиду инвазии НЭН в верхнюю брыжеечную артерию и окружающую клетчатку. Медиана длительности оперативных вмешательств составила 305 [265; 360] минут (от 210 до 600 минут), медиана кровопотери во время операций – 3000 [2100; 4850] мл (от 600 до 6500 мл).

Осложнения хирургического лечения наблюдали у 12 (75%) из 16 больных, у 7 (43,8%) человек возникли осложнения III и выше класса по шкале Clavien – Dindo. Частота ранних осложнений составила 62,5% (10/16), ранних и поздних – 12,5% (2/16). У 3 (18,8%) больных развилось одно осложнение, у 2 (12,5%) – два, у 4 (25%) – три и у 3 (18,7%) – четыре и более. По частоте превалировали гастростаз (50,1%), аррозивное кровотечение (18,8%), кровотечение из острой язвы ЖКТ (18,8%) и пневмония (18,8%). Виды и частота осложнений в зависимости от объема венозной резекции представлены в таблице 1.

Таблица 1. Виды и частота осложнений в зависимости от объема венозной резекции во время хирургического лечения пациентов с НЭН головки ПЖ с инвазией магистральных вен

Table 1. Types and incidence rate of complications depending on venous resection during surgical treatment of patients with neuroendocrine neoplasm of the pancreatic head with invasion of major veins

Вид осложнения		Объем резекции магистральных вен						Всего (n = 16)
		ВВ (n = 1)		ВБВ (n = 8)		ВБВ+ВВ (n = 7)		Всего (n = 16)
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Несостоятельность билиодигестивного анастомоза		-	-	1	12,5	-	-	1	6,3
Несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза		-	-	1	12,5	1	14,3	2	12,5
Панкреатический свищ (тип)	Всего	-	-	1	12,5	1	14,3	2	12,5
	В	-	-	1	12,5	-	-	1	6,3
	С	-	-	-	-	1	14,3	1	6,3
Гастростаз		-	-	5	62,5	3	42,9	8	50,1
Кишечный свищ		-	-	1	12,5	-	-	1	6,3
Внутрибрюшной абсцесс		-	-	1	12,5	-	-	1	6,3
Холангит		-	-	-	-	1	14,3	1	6,3
Аррозивное кровотечение		-	-	1	12,5	2	28,6	3	18,8
Кровотечение из острой язвы ЖКТ		-	-	2	25,0	1	14,3	3	18,8
Тромбоз ВБВ и/или ВВ		-	-	1	12,5	1	14,3	2	12,5
ТЭЛА
Диарея		-	-	1	12,5	-	-	1	6,3
Пневмония		-	-	1	12,5	2	28,6	3	18,8
Плеврит
Полиорганная недостаточность		-	-	-	-	2	28,6	2	12,5
Сепсис		-	-	1	12,5	1	14,3	2	12,5

Релапаротомию выполнили двум (12,5%) пациенткам по поводу несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза с аррозивным кровотечением. Обе скончалась от осложнений хирургического лечения.

При патогистологическом исследовании операционного материала у 13 (81,3%) из 16 пациентов подтвердили инвазию НЭН головки ПЖ в окружающие ткани. Ретроперитонеальную внеорганную инвазию верифицировали в 10 (62,5%) случаях, периневральную – в 6 (37,5%), у 3 человек выявили экстрапанкреатическое поражение, у 2 – интрапанкреатическое, у 1 – экстра- и интрапанкреатическое. Частота гистологического подтверждения типов деформации ВВ и/или ВБВ по классификации Nakao составила: тип А – 33,3%, тип В – 87,5%, тип С – 75%, тип D – 100%.

Медиана периода наблюдения за 16 пациентами составила 62,6 [17, 7; 98, 2] месяца, сроки варьировали от 0,5 до 172,0 месяца. Прогрессирование болезни выявили у 10 (62,5%) человек в сроки от 3 до 69,3 месяца (медиана времени до выявления прогрессирования 39,7 [7, 1; 52, 8] месяца). Местный рецидив развился у 2 (12,5%) человек, метастазы в печень – у 7 (43,75%) человек, метастазы в забрюшинные лимфатические узлы – у одного (6,25%) человека. При прогрессировании все больные получали противоопухолевое лечение аналогами прологированного соматостатина. На момент окончания исследования 8 человек умерли и 2 человека живы.

Необходимо отметить, что из 7 больных с метастазами в печень двум пациенткам выполнена резекция печени на фоне противоопухолевого лечения аналогами прологированного соматостатина, после которой они жили без проявлений болезни в течение 2 лет до развития повторного прогрессирования НЭН в виде метастазов в печень.

Одной из этих пациенток (возраст 22 года) хирургическое лечение НЭН III стадии (T4N0M0G2) проведено в объеме радикальной стандартной ГПДР с пристеночной резекцией ВБВ и пластикой с помощью пристеночного шва. Метастаз в печень диагностирован через 53 месяца после хирургического лечения. Дополнительного противоопухолевого лечения не получала. Выполнена резекция метастаза в печень и проводилось противоопухолевое лечение аналогами прологированного соматостатина. Через 24 месяца выявлено повторное прогрессирование НЭН в виде метастазов в печень и забрюшинные лимфатические узлы. Умерла через 100,6 месяца после хирургического лечения.

Вторая пациентка (51 год) получила хирургическое лечение НЭН III стадии (T4N0M0G2) в объеме радикальной расширенной ГПДР с циркулярной резекцией ВВ с формированием анастомоза «конец в конец». Через 66 месяцев выявлены метастазы в печень. Выполнена резекция метастазов, проводилось противоопухолевое лечение аналогами пролонгированного соматостатина. Через 23 месяца повторно возникли метастазы в печени. Смерть констатирована через 99,5 месяца после хирургического лечения НЭН.

Медиана общей выживаемости 16 пациентов с НЭН головки ПЖ, инвазирующей магистральные вены, составила 70,1 [11, 4; 100, 1] месяца, медиана выживаемости без признаков прогрессирования заболевания – 49,2 [14; 66, 7] месяца, однолетние показатели выживаемости – соответственно 81,2 ± 9,8% и 78,6 ± 11,0%, трехлетние – 68,2 ± 11,8% и 63,5 ± 13,1%, пятилетние – 68,2 ± 11,8% и 36,3 ± 14,0%, десятилетние – 20,5 ± 12,5% и 18,1 ± 11,5%.

Статистически значимых различий ни одного из представленных показателей в зависимости от объема резекции вен не выявлено (р > 0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные нами результаты сопоставимы с данными А. Nießen и соавт. [8]. Судя по данным литературы, осложнения после сосудистых резекций у пациентов с нейроэндокринными опухолями ПЖ характеризуются приемлемой частотой и низким уровнем летальности в сравнении с аналогичными вмешательствами без резекции сосудов [9–11].

Практически во всех исследованиях отдаленные онкологические результаты резекций ПЖ с сосудистой реконструкцией у пациентов с высоко- и умеренно дифференцированными нейроэндокринными опухолями свидетельствуют о благоприятном прогнозе, особенно при R0-резекциях и отсутствии отдаленных метастазов [12–14]. Так, D.J. Birnbaum и соавт. (2015) сообщают, что медиана общей выживаемости пациентов с местнораспространенными формами НЭН ПЖ составила 90 месяцев, пятилетняя общая выживаемость – 66%, пятилетняя безрецидивная выживаемость – 26% [15]. В исследовании A. Nießen и соавт. [8] пятилетняя общая выживаемость пациентов с НЭН, перенесших резекцию ВВ, составила 66,7% при опухолях G1 и 51,2% при опухолях G2 (p = 0,0008), различия показателей пятилетней безрецидивной выживаемости больше – 66,7% и 22,8% соответственно. Для всей группы больных, перенесших сосудистую резекцию, трехлетняя общая выживаемость составила 66,4%, пятилетняя – 44,6%, десятилетняя достигла 41,2%.

Таким образом, хирургическое лечение пациентов с НЭН головки ПЖ с инвазией ВБВ и/или ВВ возможно, относительно безопасно и может быть дополнено резекцией печени по поводу резектабельных метастазов. Показатели пятилетней общей и безрецидивной выживаемости достигают высоких значений, что свидетельствует о допустимости и эффективности сосудистых резекций при НЭН головки ПЖ при условии высокой и умеренной дифференцировки опухоли и радикальности хирургического лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты хирургического лечения пациентов с НЭН головки ПЖ высокой и умеренной степени дифференцировки (G1, G2) с инвазией ВВ и/или ВБВ свидетельствуют о допустимости, относительной безопасности и эффективности резекций этих магистральных вен. У большинства пациентов хирургическое лечение можно провести в радикальном объеме, а также дополнить резекцией печени по поводу резектабельных метастазов. Учитывая относительно благоприятный прогноз заболевания, можно проводить удаление резектабельных метастазов в печень и при прогрессировании болезни любой стадии, это безопасно, улучшает качество жизни пациентов и продлевает период без проявлений болезни.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Этическая экспертиза. Статья выполнена в рамках диссертации «Ангиопластические операции в абдоминальной онкологии» на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Тема диссертации утверждена на ученом совете НИИ Клинической онкологии имени академика РАН и РАМН Н.Н. Трапезникова ФГБУ НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина Минздрава России.

Источник финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Абгарян М.Г., Бердников С.Н., Авдюхин И.Г., Белозерских А.М.: сбор, анализ и интерпретация данных, подготовка текста статьи. Абгарян М.Г., Котельников А.Г. – концепция и дизайн работы. Перегородиев И.Н., Поляков А.Н. – редактирование текста статьи.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе не применима.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали 2 внешних рецензента.

ADDITIONAL INFORMATION

Ethical Approval Statement. The article was performed as part of the dissertation “Angioplasty operations in abdominal oncology” for the degree of Doctor of Medical Sciences. The thesis topic was approved by the Scientific Council of the Scientific Research Institute of Clinical Oncology n.a. Academician of the Russian Academy of Sciences and the Russian Academy of Medical Sciences N.N. Trapeznikov, Blokhin National Research Medical Center of Oncology.

Study funding. The study was the authors’ initiative without external funding.

Conflict of interest. The authors declare that there are no obvious or potential conflicts of interest associated with the content of this article.

Contribution of individual authors. Abgaryan M.G., Berdnikov S.N., Avdyukhin I.G., Belozerskikh A.M.: data collection, analysis and interpretation, preparation of the text of the article. Abgaryan M.G., Kotelnikov A.G.: study concept and design. Peregorodiev I.N., Polyakov A.N.: editing of the article.

The authors gave their final approval of the manuscript for submission, and agreed to be accountable for all aspects of the work, implying proper study and resolution of issues related to the accuracy or integrity of any part of the work.

Statement of originality. No previously published material (text, images, or data) was used in this work.

Data availability statement. The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work.

Generative AI. No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer review. This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved 2 external reviewers.