Transmesenteric approach in the surgical treatment of left kidney cancer with venous tumor thrombus of Mayo levels 0–I

Full Text

Список сокращений

ПКР – почечно-клеточный рак; НПВ – нижняя полая вена; ИМТ – индекс массы тела.

ВВЕДЕНИЕ

Почечно-клеточный рак (ПКР) остается значимой проблемой онкологии во многих странах мира [1]. Согласно отчету GLOBOCAN, в 2022 году в мире было зарегистрировано около 434 840 новых случаев рака почки, при этом отмечается тенденция к росту заболеваемости (с учетом улучшения визуализации, демографических изменений и таких факторов риска, как ожирение и гипертензия) [2]. В России ежегодно регистрируется порядка 25 тыс. новых случаев рака почки [3]. Эпидемиологические данные показывают, что стандартизированный (по возрасту) показатель заболеваемости в РФ составляет приблизительно 13–14 случаев на 100 тыс. населения для обоих полов в совокупности [4]. Одной из характерных особенностей ПКР является венозное распространение опухоли: опухолевый венозный тромб (tumor venous thrombus, VTT) выявляется примерно у 10% больных с ПКР [5]. Рост уровня тромба усложняет хирургический подход, увеличивает риск осложнений и отражается на прогнозе [6].

Для описания распространенности венозного тромбоза широко используется классификация Mayo (также называемые Mayograding, уровни по Mayo). Согласно этой классификации, выделяют: уровень 0 – тромб ограничен почечной веной; уровень I – тромб распространяется в нижнюю полую вену (НПВ), верхушка находится менее чем в 2 см от ее устья; уровень II – тромб в НПВ выше 2 см от устья, но ниже печеночных вен; уровень III – тромб достигает уровня печеночных вен или выше, но остается ниже диафрагмы; уровень IV – тромб выходит выше диафрагмы и может проникать в правое предсердие [7, 8].

Выживаемость пациентов с ПКР во многом зависит от уровня венозного тромбоза, а также от наличия метастазов, состояния лимфатических узлов и сопутствующих характеристик опухоли [9, 10]. В опыте Mayo Clinic, проанализировавшем 540 пациентов с ПКР и опухолевым тромбом за три десятилетия, пятилетняя специфическая выживаемость при уровне 0 тромба составила около 49,1%, тогда как при вовлечении НПВ (уровни I–II–III–IV) она значительно ниже (например, при уровне I – ~ 31,7%, при уровне II – ~ 26,3%) [11].

В исследовании Z. Chen и соавт. (2021), включавшем 121 пациента, при тромбах уровней 0 и I демонстрировались более высокие показатели общей выживаемости (ОВ): трехлетняя ОВ около 59%, пятилетняя – около 47%, при более высоких уровнях тромбоза 5-летняя ОВ снижалась до ~ 32% [12]. У пациентов с тромбами уровней 0–II пятилетняя выживаемость составляла примерно 46,7% [13]. В отечественной литературе также отмечается устойчивый рост выявляемости рака почки, в том числе на ранних стадиях [14].

Однако данные о распространенности венозного тромбоза, особенно на уровнях 0–I, и детальных показателях выживаемости для таких пациентов в российской практике остаются скромными и фрагментарными [15].

Несмотря на то, что стандартом лечения рака почки с опухолевым венозным тромбозом является радикальная нефрэктомия с тромбэктомией, технические аспекты вмешательства остаются предметом обсуждения [16]. При традиционном лапароскопическом доступе для адекватной мобилизации левой почки требуется рассечение ободочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связок, а также мобилизация нисходящей ободочной кишки [14]. Это увеличивает продолжительность операции и сопряжено с риском повреждения стенки толстой кишки и селезенки, что может приводить к серьезным интраоперационным и послеоперационным осложнениям.

Дополнительной проблемой является необходимость широкой мобилизации восходящей ободочной кишки для доступа к забрюшинному пространству при распространении опухолевого тромба в нижнюю полую вену [17]. Подобные манипуляции сопряжены с риском повреждения печени и повышают вероятность развития послеоперационной спаечной болезни и кишечной непроходимости [18]. Все это обосновывает необходимость разработки новых хирургических подходов, позволяющих снизить травматичность вмешательства и улучшить его исходы при сохранении радикальности.

Разработанный и защищенный патентом РФ №2803686 (от 19.09.2023) способ лапароскопического трансмезентериального доступа к левой почке позволяет минимизировать риски стандартного подхода¹. Доступ выполняется через брыжейку сигмовидной кишки, что исключает необходимость мобилизации нисходящей ободочной кишки, рассечения ободочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связок. Такой прием снижает риск травмы толстой кишки и селезенки, сокращает длительность операции и повышает ее безопасность. Методика обеспечивает адекватный доступ к нижней полой вене без широкой мобилизации восходящей ободочной кишки. Это снижает вероятность повреждения печени и уменьшает риск послеоперационных спаечных осложнений. Вмешательство выполняется в положении пациента на спине, что является эргономически оптимальным как для хирургической бригады и анестезиологов, так и для пациента. Отсутствие необходимости смены положения тела в ходе операции дополнительно снижает риски имплантационного метастазирования и нарушения стерильности операционного поля. Трансмезентериальный доступ сочетает в себе минимизацию травматичности, удобство позиционирования пациента и хирурга, а также воспроизводимость, что позволяет рассматривать его как перспективную альтернативу стандартному лапароскопическому доступу.

ЦЕЛЬ

Оценить эффективность и безопасность применения оригинального трансмезентериального доступа при лапароскопической нефрэктомии с тромбэктомией у пациентов с раком левой почки и опухолевым венозным тромбозом 0–I уровня по классификации Mayo.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включены 19 пациентов с верифицированным раком левой почки и опухолевым венозным тромбозом, которым выполнена лапароскопическая нефрэктомия с тромбэктомией по методике трансмезентериального доступа. Среди включенных пациентов у 11 выявлен тромб, ограниченный почечной веной (0 уровень по классификации Mayo), у 8 – распространение тромба на нижнюю полую вену до 2 см от устья почечной вены (I уровень по Mayo).

Критерии включения: пациенты с раком левой почки и опухолевым венозным тромбозом 0–I уровня по классификации Mayo, отсутствие отдаленных метастазов, соматический статус ECOG 0–2.

Критерии исключения: выявление тромбов II–IV уровня, билатеральное поражение, тяжелые сопутствующие заболевания, делающие выполнение лапароскопического вмешательства невозможным.

Хирургическая техника проиллюстрирована интра-операционными изображениями: формирование «окна» в брыжейке нисходящей ободочной кишки и окончательно сформированный трансмезентериальный доступ к левой почке с визуализацией левой почечной вены (рисунок 1).

 

Рисунок 1. Этапы формирования трансмезентериального доступа: a – формирование «окна» в брыжейке нисходящей ободочной кишки; b – сформированный доступ к левой почке, левая почечная вена с опухолевым тромбом в ее просвете.

Figure 1. Stages of transmesenteric approach formation: a – creation of a window in the mesentery of the descending colon; b – completed access to the left kidney, left renal vein with tumor thrombus in its lumen.

 

Дизайн исследования: проспективное одноцентровое исследование.

Параметры оценки: возраст, индекс массы тела (ИМТ), продолжительность операции, объем кровопотери, длительность госпитализации, наличие ранних (до 30 суток) и поздних осложнений. Эффективность методики оценивалась по возможности радикального выполнения вмешательства без конверсии, уровню кровопотери и длительности операции. Безопасность определялась по частоте осложнений и особенностям послеоперационного периода.

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием стандартных пакетов прикладных программ (MedCalc; Microsoft Excel 2019). Количественные показатели описывались при помощи средних значений (M), стандартного отклонения (SD), медианы (Me), минимальных и максимальных значений, а также 95% доверительных интервалов (95% ДИ). Нормальность распределения количественных данных оценивалась с помощью критерия Шапиро – Уилка. Для переменных с распределением, близким к нормальному, использовался t-критерий Стьюдента для одной выборки. В случаях отклонения от нормального распределения дополнительно применялся критерий Уилкоксона (signed rank test). Все сравнения проводились с использованием двусторонних критериев при уровне статистической значимости p < 0,05. Для наглядного представления результатов применялись методы графической визуализации: построены гистограммы распределения возраста, ИМТ, объема кровопотери, продолжительности операции и длительности госпитализации (койко-день).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди 19 пациентов с раком левой почки у 11 (57,9%) пациентов тромб ограничивался почечной веной (0 уровень), у 8 (42,1%) отмечалось распространение тромба в нижнюю полую вену до 2 см от устья почечной вены (I уровень).

Возраст больных варьировал от 54 до 76 лет, среднее значение составило 64,5 ± 5,6 года, медиана – 65 лет (95% доверительный интервал 61,8–67,2). На рисунке 2 представлено распределение пациентов по возрасту, соответствующее симметричному нормальному распределению.

 

Рисунок 2. Распределение возраста пациентов, включенных в исследование (n = 19).

Figure 2. Distribution of patient age in the study cohort (n = 19).

 

Среднее значение ИМТ пациентов составило 26,0 ± 1,8 кг/м² (от 23,7 до 30,1 кг/м²), медиана – 25,7 кг/м². Большинство пациентов имели нормальный или умеренно повышенный ИМТ, что соответствует общепринятому распределению среди лиц данной возрастной категории (рисунок 3).

 

Рисунок 3. Распределение индекса массы тела (ИМТ) пациентов, включенных в исследование (n = 19).

Figure 3. Distribution of body mass index (BMI) in the study cohort (n = 19).

 

Средняя длительность госпитализации составила 7,4 ± 0,6 суток (от 7 до 9), медиана – 7 суток (рисунок 4).

 

Рисунок 4. Распределение длительности госпитализации (койко-день) у пациентов, включенных в исследование (n = 19).

Figure 4. Distribution of hospital stay (bed-days) in the study cohort (n = 19).

 

Большинство пациентов были выписаны в течение первой недели после операции, что отражает относительно низкую травматичность вмешательства и благоприятное течение послеоперационного периода.

Средний объем интраоперационной кровопотери составил 152,6 ± 62,9 мл (от 50 до 300 мл), медиана – 150 мл. У большинства пациентов объем кровопотери не превышал 200 мл, что отражает низкую травматичность вмешательства и достаточную визуализацию операционного поля при использовании трансмезентериального доступа (рисунок 5).

 

Рисунок 5. Распределение объема интраоперационной кровопотери у пациентов, включенных в исследование (n = 19).

Figure 5. Distribution of intraoperative blood loss in the study cohort (n = 19).

 

Средняя продолжительность лапароскопической нефрэктомии с тромбэктомией по трансмезентериальному доступу составила 125,8 ± 11,4 мин (от 110 до 155 мин), медиана – 122 мин. Большинство операций укладывалось в диапазон от двух до двух с половиной часов, что сопоставимо или короче, чем в сериях с применением стандартного лапароскопического доступа (рисунок 6).

 

Рисунок 6. Распределение продолжительности операций у пациентов, включенных в исследование (n = 19).

Figure 6. Distribution of operative time in the study cohort (n = 19).

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение трансмезентериального доступа при лапароскопической нефрэктомии с тромбэктомией у пациентов с опухолевым венозным тромбозом 0–I уровня по Mayo позволяет достичь высокой эффективности и безопасности вмешательства. При сравнении с данными литературы наши показатели оказались более благоприятными: в работах P. Dell’Oglio и соавт. (2024) средняя длительность подобных вмешательств составляла 180–240 мин, а объем кровопотери часто превышал 500 мл [19]; в ретроспективных сериях Z. Chen и соавт. (2021) кровопотеря в среднем достигала 400 мл, осложнения фиксировались у 15–20% пациентов [12]. Таким образом, трансмезентериальный доступ позволил существенно снизить операционную травму и обеспечить высокий уровень безопасности вмешательства. Средняя продолжительность операции составила 125,8 мин, средняя кровопотеря – 152,6 мл, средняя длительность госпитализации – 7,4 суток; осложнений и конверсий в открытую операцию зафиксировано не было. Эти показатели сопоставимы или превосходят данные, представленные в литературе для стандартных лапароскопических вмешательств [20].

Основным преимуществом разработанного трансмезентериального доступа, описанного в патенте РФ№2803686 (2023), является исключение необходимости мобилизации нисходящей ободочной кишки и рассечения селезеночных связок при доступе к левой почке. Дополнительным фактором, улучшающим исходы, является возможность выделения НПВ без широкой мобилизации восходящей ободочной кишки, что уменьшает вероятность повреждения печени и снижает риск спаечных осложнений.

Немаловажным преимуществом является выполнение операции в положении пациента на спине, что обеспечивает эргономичность для операционной бригады и оптимальные условия для анестезиологического обеспечения. Отсутствие необходимости смены положения пациента сокращает время вмешательства, уменьшает вероятность нарушения стерильности и снижает риски миграции опухоли, имплантационного метастазирования. Все эти факторы в совокупности позволяют рассматривать предложенный доступ как более безопасную и физиологичную альтернативу стандартному лапароскопическому доступу при раке левой почки с венозным тромбозом низкого уровня.

Ограничениями настоящего исследования являются малый объем выборки и одноцентровой характер наблюдения, что ограничивает возможность экстраполяции полученных данных на более широкую популяцию. Кроме того, в работе оценивались лишь ранние результаты без анализа отдаленных онкологических исходов. Тем не менее полученные данные подтверждают перспективность и воспроизводимость методики и создают основу для ее дальнейшего применения в клинической практике.

Представленные результаты демонстрируют, что трансмезентериальный доступ обладает рядом преимуществ, делающих его потенциально применимым не только в лапароскопической хирургии, но и в рамках робот-ассистированных вмешательств. Эргономика доступа в положении пациента на спине полностью соответствует возможностям роботизированных комплексов, а исключение необходимости мобилизации ободочной кишки упрощает этапы диссекции и сокращает операционное время. Это особенно важно в условиях ограниченного рабочего пространства и при необходимости максимально щадящей манипуляции с сосудами.

Перспективным направлением является расширение показаний для использования трансмезентериального доступа при опухолевом венозном тромбозе уровня II по Mayo. При таком уровне вовлечения НПВ традиционно требуется более широкий хирургический доступ, что сопряжено с повышенным риском осложнений. Однако анатомические особенности трансмезентериального доступа позволяют получить прямой и адекватный обзор сосудистых структур, что теоретически может повысить безопасность операций и этой категории больных. Для окончательной верификации данных преимуществ необходимы исследования на больших выборках пациентов с включением как лапароскопических, так и робот-ассистированных вмешательств, а также анализом онкологических результатов в отдаленные сроки. Предложенная методика не только расширяет арсенал лапароскопической хирургии при раке почки с венозным тромбозом низкого уровня, но и открывает перспективы интеграции в современные минимально инвазивные технологии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внедрение трансмезентериального доступа в клиническую практику позволяет существенно повысить безопасность и воспроизводимость лапароскопической нефрэктомии с тромбэктомией у пациентов с опухолевым венозным тромбозом 0–I уровня. Использование данной методики сокращает время операции, снижает объем мобилизации органов и риск их повреждения, минимизирует вероятность послеоперационных осложнений. Метод может быть рекомендован для широкого применения в онкоурологических центрах, а также рассматриваться как перспективный для адаптации в робот-ассистированной хирургии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено ЛЭК ФГБУ «РНЦРХТ им. ак. А.М. Гранова» (выписка из протокола № 03-11/2021 от 18.11.2021).

Согласие на публикацию. Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие.

Источник финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Мирзабеков М.К. – разработка концепции, проведение статистического анализа, подготовка текста. Школьник М.И., Богомолов О.А. – редактирование и утверждение текста.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе не применима.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали 2 внешних рецензента.

ADDITIONAL INFORMATION

Ethics approval. The study was approved by the LEC of Granov Russian Research Center of Radiology and Surgical Technologies (extract from protocol № 03-11/2021 dated 18.11.2021).

Consent for publication: All patients signed a written informed consent form.

Study funding. The study was the authors’ initiative without external funding.

Conflict of interest. The authors declare that there are no obvious or potential conflicts of interest associated with the content of this article.

Contribution of individual authors. Mirzabekov M.K.: concept development, statistical analysis, text preparation. Shkolnik M.I., Bogomolov O.A.: text editing and approval.

All authors gave their final approval of the manuscript for submission, and agreed to be accountable for all aspects of the work, implying proper study and resolution of issues related to the accuracy or integrity of any part of the work.

Statement of originality. No previously published material (text, images, or data) was used in this work.

Data availability statement. The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work.

Generative AI. No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer review. This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved 2 external reviewers.

¹ Мирзабеков М.К., Богомолов О.А., Школьник М.И. Патент РФ «Способ лапароскопической радикальной левосторонней нефрэктомии с тромбэктомией из нижней полой вены». Доступно по: https://patents.google.com/patent/RU2803686C1/ru.

About the authors

Musabek K. Mirzabekov

Granov Russian Research Center of Radiology and Surgical Technologies

Author for correspondence.
Email: Musabek.mirzabekoff@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-8365-7672

Postgraduate Student of the Department of Radiology, Surgery and Oncology

Russian Federation, Saint Petersburg

Mikhail I. Shkolnik

Granov Russian Research Center of Radiology and Surgical Technologies

Email: shkolnik_phd@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0589-7999

MD, Dr. Sci. (Medicine), Associate Professor, Chief Researcher, Professor of the Department of Radiology, Surgery and Oncology

Russian Federation, Saint Petersburg

Oleg A. Bogomolov

Granov Russian Research Center of Radiology and Surgical Technologies

Email: urologbogomolov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5860-9076

MD, Cand. Sci. (Medicine), Senior Researcher, Associate Professor of the Department of Radiology, Surgery and Oncology

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files