TRANSMESENTERIC APPROACH IN THE SURGICAL TREATMENT OF LEFT KIDNEY CANCER WITH VENOUS TUMOR THROMBUS OF MAYO LEVELS 0–I

Full Text

Почечно-клеточный рак (ПКР) остаётся значимой проблемой онкологии во многих странах мира [1, 2, 3]. Согласно отчёту GLOBOCAN, в 2022 году было зарегистрировано около 434 840 новых случаев рака почки во всём мире, с возрастающей тенденцией заболеваемости за счёт улучшения визуализации, демографических изменений и роста факторов риска, таких как ожирение и гипертензия [4]. В Российской Федерации ежегодно регистрируется порядка 25 000 новых случаев рака почки [5]. Эпидемиологические данные показывают, что стандартизированный (по возрасту) показатель заболеваемости в РФ составляет приблизительно 13-14 случаев на 100 000 населения для обоих полов в совокупности [6].  Одной из характерных особенностей ПКР является венозное распространение опухоли: опухолевый венозный тромб (tumor venous thrombus, VTT) выявляется у примерно 10 % больных с ПКР [7, 8, 9]. Рост уровня тромба усложняет хирургический подход, увеличивает риск осложнений и отражается на прогнозе [10].

Для описания распространённости венозного тромбоза широко используется классификация Mayo (также называемая Mayo ­grading, уровни по Mayo) [11, 12]. Согласно ей, выделяют: уровень 0 — тромб ограничен почечной веной; уровень I — тромб распространяется в нижнюю полую вену (НПВ), кончик находится менее чем в 2 см от её устья; уровень II — тромб в НПВ выше 2 см от устья, но ниже печёночных вен; уровень III тромб достигает уровня печёночных вен или выше, но остаётся ниже диафрагмы; уровень IV — тромб выходит выше диафрагмы, может проникать в правое предсердие [13].

Выживаемость пациентов с ПКР существенно зависит от уровня венозного тромбоза, а также от наличия метастазов, состояния лимфатических узлов и сопутствующих характеристик опухоли [14]. В опыте Mayo Clinic, проанализировавшему 540 пациентов с ПКР и опухолевым тромбом за три десятилетия, пяти-летняя специфическая выживаемость при уровне 0 тромба составила около 49,1 %, тогда как при вовлечении нижней полой вены (уровни I–II–III–IV) — значительно ниже (например, при уровне I — ~ 31,7 %, при уровне II — ~ 26,3 %) [13].

В исследовании китайских авторов Z. Chen et al. (2021), включавшем 121 пациента, тромбы уровней 0 и I демонстрировали более высокие показатели общей выживаемости: 3-летняя OS около 59 %, 5-летняя — около 47 %, в сравнении с более высокими уровнями тромбоза, при которых 5-летняя OS снижалась до ~ 32 % [15].  По данным S. A. Lee  ( 2025), пациенты с тромбами уровней 0-II имели 5-летнюю выживаемость примерно 46,7 % [16].  В отечественной литературе также отмечается устойчивый рост выявляемости рака почки, в том числе на ранних стадиях, в работе Мерабишвили В. М. приведено, что ежегодно регистрируется около 24 000–25 000 новых случаев рака почки по всей стране [17].

Однако данные о распространённости венозного тромбоза, особенно на уровнях 0-I, и детальных показателях выживаемости для таких пациентов в российской практике остаются скромными и фрагментарными [18].

Несмотря на то, что радикальная нефрэктомия с тромбэктомией является золотым стандартом лечения рака почки с опухолевым венозным тромбозом, технические аспекты вмешательства остаются предметом обсуждения [19]. При традиционном лапароскопическом доступе для адекватной мобилизации левой почки требуется рассечение ободочно-селезёночной и селезёно-диафрагмальной связок, а также мобилизация нисходящей ободочной кишки [20]. Это увеличивает продолжительность операции и сопряжено с риском повреждения стенки толстой кишки и селезёнки, что может приводить к серьёзным интраоперационным и послеоперационным осложнениям.

Дополнительной проблемой является необходимость широкой мобилизации восходящей ободочной кишки для выделения нижней полой вены при распространении опухолевого тромба [21]. Подобные манипуляции сопряжены с риском повреждения печени и повышают вероятность развития послеоперационной спаечной болезни и кишечной непроходимости. Всё это обосновывает необходимость разработки новых хирургических подходов, позволяющих снизить травматичность вмешательства и улучшить его исходы при сохранении онкологической радикальности.

Разработанный и защищённый патентом РФ № 2803686 (от 18.11.2022) способ лапароскопического трансмезентериального доступа к левой почке позволяет минимизировать риски стандартного подхода [10]. Доступ выполняется через брыжейку сигмовидной кишки, что исключает необходимость мобилизации нисходящей ободочной кишки, рассечения ободочно-селезёночной и селезёно-диафрагмальных связок. Такой приём снижает риск травмы толстой кишки и селезёнки, сокращает длительность операции и повышает её безопасность. Методика обеспечивает адекватный доступ к нижней полой вене без широкой мобилизации восходящей ободочной кишки. Это снижает вероятность повреждения печени и уменьшает риск послеоперационных спаечных осложнений. Вмешательство выполняется в положении пациента на спине, что является эргономически оптимальным как для хирургической бригады и анестезиологов, так и для пациента. Отсутствие необходимости смены положения тела в ходе операции дополнительно снижает риски имплантационного метастазирования и нарушения стерильности операционного поля. Трансмезентериальный доступ сочетает в себе минимизацию травматичности, удобство позиционирования пациента и хирурга, а также воспроизводимость, что позволяет рассматривать его как перспективную альтернативу стандартному лапароскопическому доступу.

Цель исследования- оценить эффективность и безопасность применения оригинального трансмезентериального доступа при лапароскопической нефрэктомии с тромбэктомией у пациентов с раком левой почки и опухолевым венозным тромбозом 0–I уровня по классификации Mayo.

Материалы и методы исследования. В исследование включено 19 пациентов с верифицированным раком левой почки и опухолевым венозным тромбозом, которым выполнена лапароскопическая нефрэктомия с тромбэктомией по методике трансмезентериального доступа. Среди включённых пациентов у 11 выявлен тромб, ограниченный почечной веной (0 уровень по классификации Mayo), у 8 — распространение тромба на нижнюю полую вену до 2 см от устья почечной вены (I уровень по Mayo). Критерии включения: пациенты с раком левой почки и опухолевым венозным тромбозом 0–I уровня по классификации Mayo, отсутствие отдалённых метастазов, удовлетворительное соматическое состояние (ECOG 0–2). Критерии исключения: выявление тромбов II–IV уровня, двусторонний рак почки, тяжёлые сопутствующие заболевания, делающие выполнение лапароскопического вмешательства невозможным.

Хирургическая техника проиллюстрирована интраоперационными изображениями: формирование «окна» в брыжейке нисходящей ободочной кишки и окончательно сформированный трансмезентериальный доступ к левой почке с визуализацией левой почечной вены (рис. 1).

Рисунок 1. Этапы формирования трансмезентериального доступа:

Figure 1. Stages of transmesenteric approach formation.

Дизайн исследования: проспективное одноцентровое наблюдательное исследование. Параметры оценки: возраст, индекс массы тела, продолжительность операции, объём кровопотери, длительность госпитализации, наличие ранних (до 30 суток) и поздних осложнений. Эффективность методики оценивалась по возможности радикального выполнения вмешательства без конверсии, уровню кровопотери и длительности операции. Безопасность определялась по частоте осложнений и особенностям послеоперационного периода.

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием стандартных пакетов прикладных программ (MedCalc; Microsoft Excel 2019). Количественные показатели описывались при помощи средних значений (M), стандартного отклонения (SD), медианы (Me), минимальных и максимальных значений, а также 95% доверительных интервалов (95% ДИ). Нормальность распределения количественных данных оценивалась с помощью критерия Шапиро–Уилка. Для переменных с распределением, близким к нормальному, использовался t-критерий Стьюдента для одной выборки. В случаях отклонения от нормального распределения дополнительно применялся критерий Уилкоксона (signed rank test). Все сравнения проводились с использованием двусторонних критериев при уровне статистической значимости p < 0,05. Для наглядного представления результатов применялись методы графической визуализации: построены гистограммы распределения возраста, индекса массы тела (ИМТ), объёма кровопотери, продолжительности операции и длительности госпитализации (койко-день).

Результаты

Среди 19 пациентов с раком левой почки у 11 (57,9 %) пациентов тромб ограничивался почечной веной (0 уровень), у 8 (42,1 %) отмечалось распространение тромба в нижнюю полую вену до 2 см от устья почечной вены (I уровень).

Возраст больных варьировал от 54 до 76 лет, среднее значение составило 64,5 ± 5,6 года, медиана — 65 лет (95% доверительный интервал 61,8–67,2). На рисунке представлено распределение пациентов по возрасту, соответствующее симметричному нормальному распределению. Среднее значение индекса массы тела пациентов составило 26,0 ± 1,8 кг/м² (от 23,7 до 30,1 кг/м²), медиана — 25,7 кг/м². Большинство пациентов имели нормальный или умеренно повышенный ИМТ, что соответствует общепринятому распределению среди лиц данной возрастной категории.

Средняя длительность госпитализации составила 7,4 ± 0,6 суток (от 7 до 9), медиана — 7 суток. Большинство пациентов были выписаны в течение первой недели после операции, что отражает относительно низкую травматичность вмешательства и благоприятное течение послеоперационного периода.

Средний объём интраоперационной кровопотери составил 152,6 ± 62,9 мл (от 50 до 300 мл), медиана — 150 мл. У большинства пациентов объём кровопотери не превышал 200 мл, что отражает низкую травматичность вмешательства и достаточную визуализацию операционного поля при использовании трансмезентериального доступа.

Средняя продолжительность лапароскопической нефрэктомии с тромбэктомией по трансмезентериальному доступу составила 125,8 ± 11,4 мин (от 110 до 155 мин), медиана — 122 мин. Большинство операций укладывались в диапазон от двух до двух с половиной часов, что сопоставимо или короче, чем в сериях с применением стандартного лапароскопического доступа.

Рисунок 6. Распределение продолжительности операций у пациентов, включённых в исследование (n = 19). Figure 6. Distribution of operative time in the study cohort (n = 19).

Обсуждение результатов. Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение трансмезентериального доступа при лапароскопической нефрэктомии с тромбэктомией у пациентов с опухолевым венозным тромбозом 0–I уровня по Mayo позволяет достичь высокой эффективности и безопасности вмешательства. При сравнении с данными литературы наши показатели оказались более благоприятными: в работах Blute и соавт. (2004) средняя длительность подобных вмешательств составляла 180–240 минут, а объём кровопотери часто превышал 500 мл [13]; в ретроспективных сериях Chen и соавт. (2021) кровопотеря в среднем достигала 400 мл, осложнения фиксировались у 15–20 % пациентов [21]. Таким образом, трансмезентериальный доступ позволил существенно снизить операционную травму и обеспечить высокий уровень безопасности вмешательства. Средняя продолжительность операции составила 125,8 мин, средняя кровопотеря — 152,6 мл, средняя длительность госпитализации — 7,4 суток; осложнений и конверсий в открытую операцию зафиксировано не было. Эти показатели сопоставимы или превосходят данные, представленные в литературе для стандартных лапароскопических вмешательств.

Основным преимуществом разработанного трансмезентериального доступа, описанного в патенте РФ № 2803686 (2022), является исключение необходимости мобилизации нисходящей ободочной кишки и рассечения селезёночных связок при доступе к левой почке [10]. Это снижает риск повреждения стенки толстой кишки и селезёнки, минимизирует объём мобилизационных манипуляций и повышает безопасность операции. Дополнительным фактором, улучшающим исходы, является возможность выделения нижней полой вены без широкой мобилизации восходящей ободочной кишки, что уменьшает вероятность повреждения печени и снижает риск спаечных осложнений [22].

Немаловажным преимуществом является выполнение операции в положении пациента на спине, что обеспечивает эргономичность для операционной бригады и оптимальные условия для анестезиологического обеспечения. Отсутствие необходимости смены положения пациента сокращает время вмешательства, уменьшает вероятность нарушения стерильности и снижает риски миграции опухоли, имплантационного метастазирования. Все эти факторы в совокупности позволяют рассматривать предложенный доступ как более безопасную и физиологичную альтернативу стандартному лапароскопическому доступу при раке левой почки с венозным тромбозом низкого уровня.

Ограничениями настоящего исследования являются малый объём выборки и одноцентровый характер наблюдения, что ограничивает возможность экстраполяции полученных данных на более широкую популяцию. Кроме того, в работе оценивались лишь ранние результаты без анализа отдалённых онкологических исходов. Тем не менее полученные данные подтверждают перспективность и воспроизводимость методики и создают основу для её дальнейшего применения в клинической практике.

Представленные результаты демонстрируют, что трансмезентериальный доступ обладает рядом преимуществ, делающих его потенциально применимым не только в лапароскопической хирургии, но и в рамках робот-ассистированных вмешательств. Эргономика доступа в положении пациента на спине полностью соответствует возможностям роботизированных комплексов, а исключение необходимости мобилизации ободочной кишки упрощает этапы диссекции и сокращает операционное время. Это особенно важно в условиях ограниченного рабочего пространства и при необходимости максимально щадящей манипуляции с сосудами.

Перспективным направлением является расширение показаний для использования трансмезентериального доступа при опухолевом венозном тромбозе уровня II по Mayo. При таком уровне вовлечения нижней полой вены традиционно требуется более широкий хирургический доступ, что сопряжено с повышенным риском осложнений. Однако анатомические особенности трансмезентериального доступа позволяют получить прямой и адекватный обзор сосудистых структур, что теоретически может повысить безопасность операций и в этой категории больных. Для окончательной верификации данных преимуществ необходимы исследования на больших выборках пациентов с включением как лапароскопических, так и робот-ассистированных вмешательств, а также анализом онкологических результатов в отдалённые сроки. Предложенная методика не только расширяет арсенал лапароскопической хирургии при раке почки с венозным тромбозом низкого уровня, но и открывает перспективы интеграции в современные минимально инвазивные технологии.

 Выводы. Внедрение трансмезентериального доступа в клиническую практику позволяет существенно повысить безопасность и воспроизводимость лапароскопической нефрэктомии с тромбэктомией у пациентов с опухолевым венозным тромбозом 0–I уровня. Использование данной методики сокращает время операции, снижает объём мобилизации органов и риск их повреждения, минимизирует вероятность послеоперационных осложнений. Метод может быть рекомендован для широкого применения в онкоурологических центрах, а также рассматриваться как перспективный для адаптации в робот-ассистированной хирургии.

About the authors

Musabek Mirzabekov

Author for correspondence.
Email: musabek.mirzabekoff@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-8365-7672
Russian Federation

References

Supplementary files