Technical aspects of performing a transumbilical midline laparotomy

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Срединная лапаротомия – наиболее часто встречающийся доступ в абдоминальной хирургии и онкологии. Это объясняется возможностью выполнять оперативные вмешательства на всех этажах брюшной полости и забрюшинном пространстве. Количество послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии, в том числе в пупочной области, не имеет тенденции к снижению и составляет от 2% до 28,3% [1, 2, 3], а при экстренных лапаротомиях до 54% [4]. Из них послеоперационные грыжи пупочной локализации занимают 1–2 место, встречаясь от 22,9% до 33,6% [5, 6].

Одним из этапов выполнения классической срединной лапаротомии является обход пупочного кольца. Это приводит к травматизации апоневроза пупочной области, формированию ассиметричных лоскутов апоневроза, появлению неравномерной нагрузки в пупочной области после ушивания апоневроза, что впоследствии влияет на развитие послеоперационных вентральных грыж в этой области [7].

Предлагаемая трансумбиликальная срединная лапаротомия лишена перечисленных недостатков и является модификацией традиционной срединной лапаротомии. Ее главным отличием является рассечение пупка и пупочного кольца.

ЦЕЛЬ

Представить новый способ доступа в брюшную полость по средней линии живота с рассечением пупка и пупочного кольца, который снижает число после-операционных вентральных грыж после срединной лапаротомии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Разработана техника доступа в брюшную полость по средней линии живота с рассечением пупка и пупочного кольца в качестве способа профилактики послеоперационных вентральных грыж (патент на изобретение РФ №2716620. Бюллетень №8 от 13.03.2020). Детали техники были разработаны на кадаверном материале с последующей оценкой деформационно-прочностных свойств системы апоневротического комплекса в эксперименте. Были установлены механические преимущества применения предложенного способа [8, 9]. Затем методика была внедрена в клиническую практику Университетской клинической больницы №1 им. С.Р. Миротворцева СГМУ и ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» г. Саратова.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского. До включения в исследование все участники были ознакомлены с целями и основными положениями исследования. У всех участников было получено письменное информированное согласие. Противопоказаний к оперативному вмешательству выявлено не было.

Оперативный доступ. До планируемой лапаротомии проводим санацию кожи области пупочного кольца гигиеническими моющими средствами и антисептиками (применение мыла, очистка тупфером, смоченным в растворе хлоргексидина для наружного применения 0,05%) с целью механической очистки и снижения микробного числа кожи зоны пупка. Следующим этапом выполняем кожный разрез.

Далее рассекаем подкожно-жировую клетчатку до белой линии живота с препаровкой последней от подкожной клетчатки шириной до 5 мм.

Вход в брюшную полость производим выше уровня пупка с применением стандартных принципов безопасности (визуальный контроль, вскрытие брюшины на просвет и т.д.). Следующим этапом пупок рассекаем послойно: кожа, рубцовая ткань, поперечная фасция, брюшина (рисунок 1).

 

Рисунок 1. Анатомия области пупка рассеченной передней брюшной стенки при трансумбиликальном доступе (а – фотография, б – схема): 1 – кожа, 2 – пупок, 3 – подкожно-жировая клетчатка, 4 – апоневроз, 5 – брюшина, 6 – рубцовая ткань пупочного кольца.

 

После выполнения доступа накладываем «швы-маяки» на края апоневроза с каждой стороны на середине, а также верхнем и нижнем конце полуокружности рассеченного пупочного кольца (рисунок 2).

 

Рисунок 2. «Швы-маяки», вид сбоку (а – фотография, б – схема): 1 – кожа, 2 – рубцовая ткань пупочного кольца, 3 – пупок, 4 – подкожно-жировая клетчатка, 5 – «швы-маяки», 6 – брюшина, 7 – апоневроз.

 

Такие швы применяются с целью маркировки противолежащих анатомических структур для дальнейшего точного сопоставления тканей в области пупочного кольца при ушивании послеоперационной раны. Часто при выполнении основного этапа операции возникает необходимость установки ранорасширителей (типа ранорасширителя Сигала и др.) для создания экспозиции того или иного органа. Это нередко требует асимметричной тракции крючками контралатеральных краев раны передней брюшной стенки, вследствие чего возникает асимметричное растяжение тканей передней брюшной стенки с двух сторон. В связи с этим важно правильно консолидировать ткани пупочной области для профилактики послеоперационных вентральных грыж (рисунок 3).

 

Рисунок 3. «Швы-маяки», вид сверху (а – фотография, б – схема): 1 – кожа, 2 – подкожно-жировая клетчатка, 3 – брюшина, 4 – апоневроз , 5 – пупок, 6 – «швы-маяки».

 

Оперативный прием. Предложенная техника не влияет на проведение оперативного приема.

Ушивание раны. Перед ушиванием брюшины на оба угла апоневротической раны накладываем «швы-держалки», захватывающие оба края апоневроза, которые забирались в зажимы. Один «шов-держалку» располагаем в верхнем углу раны, а второй – в нижнем углу раны. В области пупка «швы-маяки» заменяем «швами-держалками» (рисунок 4). «Швы-держалки» совмещают края апоневроза рассеченного пупочного кольца, тем самым достигается точное сопоставление рассеченных тканей.

 

Рисунок 4. «Швы-держалки», вид сверху (а – фотография, б – схема): 1 – кожа, 2 – брюшина, 3 – апоневроз, 4 – подкожно-жировая клетчатка, 5 – пупок, 6 – «швы-держалки».

 

Ушивание брюшины производим в два этапа. Первым этапом брюшину ушиваем в направлении от эпигастрия к пупочному кольцу при одновременной тракции вверх за «швы-держалки», расположенные в эпигастральной и пупочной областях. Это необходимо для сближения краев раны и предотвращения прорезывания швов брюшины. Вторым этапом брюшину ушиваем в направлении от лонного сочленения к пупочному кольцу при одномоментной тракции за «швы-держалки», расположенные в гипогастральной и пупочной областях. При этом поперечную фасцию и париетальную брюшину ниже дугласовой линии захватываем в один шов в связи с отсутствием здесь заднего листка влагалища прямой мышцы живота.

Ушивание апоневроза производим по тому же принципу – с тракцией за соответствующие «швы-держалки». Сначала ушиваем апоневроз в направлении от эпигастрия к пупочному кольцу. При ушивании апоневроза сначала осуществляем одномоментную тракцию вверх и краниально-каудально за «швы-держалки» верхнего угла раны и пупочного кольца. По мере наложения швов на апоневроз тракцию осуществляем за последний наложенный шов апоневроза и за «шов-держалку» пупочного кольца. Данный прием позволяет ушить апоневроз без риска подшивания внутренних органов и более точно сопоставить края апоневроза асимметрично растянутого крючками ранорасширителя. Происходит это за счет линейного растяжения раны, швы накладываются точно на противолежащие структуры, исключая деформацию и предотвращая неравномерное ушивание апоневроза. Затем, применяя ранее описанный способ тракции за «швы-держалки» и последний наложенный шов апоневроза, ушиваем апоневроз в направлении от лонного сочленения к пупку. При этом передние листки влагалища прямых мышц живота сшиваем без взятия в шов мышечной ткани. Последними завязываем все «швы-держалки», наложенные ранее в верхнем и нижнем углах раны и пупочной области.

Апоневроз ушиваем колющей иглой нерассасывающимися синтетическими нитями 4 метрического размера узловыми швами. Шаг между швами 5–8 мм, отступ вкола от края апоневроза 5–8 мм, что соответствует технике «малых байтов». Считаем принципиально важным применение колющих игл при ушивании апоневроза в отличие от устоявшейся практики применения режущих игл. Отсутствие острых граней в форме треугольника у колющей иглы позволяет минимально травмировать апоневротическую ткань, не рассекая, а раздвигая волокна апоневроза, что значительно уменьшает вероятность прорезывания швов апоневроза. Это особенно актуально у пациентов с атрофическими изменениями передней брюшной стенки.

Далее контролируем гемостаз. Ушиваем подкожную клетчатку и кожу узловыми швами. Выбор вида шва и шовного материала при ушивании брюшины, подкожно-жировой клетчатки и кожи считаем непринципиальным, так как ушивание указанных структур не влияет на образование послеоперационных вентральных грыж.

Предложенный способ лапаротомии с рассечением пупка применен при выполнении 115 оперативных вмешательств. В период с 2016 г. по 2021 г. на кафедре факультетской хирургии и онкологии были проанализированы результаты лечения 230 пациентов с гладким течением послеоперационного периода, прооперированных из срединного доступа с применением предложенной техники с рассечением пупка и пупочного кольца и из срединного доступа с обходом пупочного кольца слева.

Выбор пациентов для участия в исследовании осуществлялся по критериям включения: пациенты в возрасте от 18 до 90 лет; согласие пациента участвовать в исследовании; операции при патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующие выполнения одного из видов срединной лапаротомии (субтотальная, тотальная), отсутствие грыж передней брюшной стенки; отсутствие диастаза прямых мышц живота 2 и 3 степени, требующего хирургической коррекции.

При проведении срединной лапаротомии учитывались следующие характеристики: пол, возраст, индекс массы тела, основной диагноз, сопутствующая патология.

Пациенты были разделены на 2 группы: 115 пациентов составили основную исследуемую группу и 115 пациентов вошли в группу сравнения (таблица 1).

 

Количество пациентов (n=230)		Группы пациентов		p-значение
		Первая (n=115)	Вторая (n=115)
Пол	Мужчины	52 (45,2%)	54 (47,0%)	0.792
	Женщины	63 (54,8%)	61 (53,0%)
Возраст пациентов, лет		59,0 (50,0; 65,0)	57,3±2,3	0.597
ИМТ, кг/м2		25,3 (23,0; 28,3)	26,0 (23,4; 28,9)	0.355
ИМТ ≥ 30 кг/м2		19 (16,5%)	16 (14,0%)	0.582
Сахарный диабет, n		16 (13,9%)	11 (9,6%)	0.306
Заболевания легких, n		14 (12,2%)	9 (7,8%)	0.272

Таблица 1. Распределение пациентов по полу, возрасту, индексу массы тела

Table 1. Distribution of patients by sex, age, body mass index

 

Таким образом, основные характеристики соотношения пола, возраста, ИМТ, нозологии и сопутствующей патологии между сравниваемыми группами были сопоставимы.

Распределение пациентов в обеих группах, согласно данным послеоперационного гистологического исследования, представлено в таблице 2.

 

Локализация	Злокачественные новообразования		Доброкачественные опухоли
	χ2	p-значение	χ2	p-значение
Толстая и прямая кишка	13,74	0,0002	0,96	0,3261
Поджелудочная железа и ампула фатерова соска	9,20	0,0024	0,59	0,4427
Желудок и пищевод	0,22	0,6398	0,00	1,0000
Печень	0,50	0,4776	5,12	0,0236
Селезенка	0,00	1,0000	1,54	0,2146

Таблица 2. Результаты анализа таблиц сопряженности 2х2 (в расчете «хи-квадрат» при необходимости использовалась поправка Йетса)

Table 2. The results of the analysis of contingency tables 2x2 (in the calculation of "chi-square", if necessary, the Yates correction was used)

 

В группе 1 значимо чаще встречались злокачественные новообразования поджелудочной железы и доброкачественные опухоли печени и значимо реже – злокачественные новообразования толстой и прямой кишки. Других статистически значимых различий не обнаружено.

Во время операции фиксировали время проведения операции, а также объем кровопотери. В после-операционном периоде отмечали послеоперационные осложнения, дату снятия швов, учитывали длительность госпитализации.

В послеоперационном периоде всем пациентам производили ежедневную обработку кожных покровов растворами антисептиков, проводили адекватное обезболивание, антибиотикопрофилактику и осуществляли раннюю активизацию пациентов.

Наблюдение за пациентами проводилось в срок от 1 до 36 месяцев. Контрольный осмотр осуществляли в периоды 1, 3, 6, 9, 12, 24, 36 месяцев после проведенной операции. Для выявления грыжевых дефектов проводился сбор анамнестических данных, жалоб, оценивалось настоящие состояние больного, проводился физикальный осмотр с пальпацией и перкуссией зоны послеоперационного рубца. При подозрении на наличие дефектов брюшной стенки выполнялось ультразвуковое исследование передней брюшной стенки. В сложных случаях выполнялась компьютерная томография передней брюшной стенки.

Статистическая обработка результатов полученных данных проводилась с помощью программ Microsoft Excel 2010 и Statistica 6.0. Рассчитывали абсолютные и относительные показатели (%), для ряда параметров – среднюю и ее ошибку. Средние величины представлены в виде М±m.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Во время оперативного вмешательства мы фиксировали длительность проведения операции, объем кровопотери, срок начала отхождения газов и появления стула. В первой группе среднее время оперативного вмешательства составило 230 (190; 270) минут, во второй группе средняя длительность – 215 (165; 250) минут. Различия в длительности оперативного вмешательства (критерий Манна – Уитни: z-критерий 2,57; р-значение 0,0101) и времени проведения лапаротомного доступа и ушивания лапаротомной раны (z-критерий 2,78; р-значение 0,0054) статистически значимы на уровне 0,05. Объем кровопотери при проведении оперативного вмешательства варьировался от 30 мл до 1500 мл, в основной группе – в среднем 238 ± 22.2 мл, в группе сравнения – 214±11.6 мл. Отхождение газов в среднем отмечалось на второй день после проведенного оперативного вмешательства, появление стула в группе 1 чаще отмечалось на 3 день после оперативного вмешательства, в группе 2 – на 4 сутки с момента проведенной операции. Данные представлены в таблице 3.

 

Характеристики	Группы пациентов
	Первая (n=115)	Вторая (n=115)
Длительность оперативного вмешательства, мин	230 (190; 270)	215 (165; 250)
Время проведения лапаротомного разреза и ушивания лапаротомной раны, мин	9,5 (7,5; 11,5)	10,0 (9,1; 12,3)
Объем кровопотери, мл	140 (100; 320)	200 (120; 320)
Отхождение газов, сутки	2 (1; 2)	2 (2; 3)
Наличие стула, сутки	3 (2; 4)	4 (3; 5)

Таблица 3. Характеристики операционного вмешательства

Table 3. Characteristics of the surgical intervention

 

Средний срок госпитализации в основной группе составил 19 (16; 23) к/д., в группе сравнения – 20 (18; 22) к/д., после выполненной операции в группе 1 пациентов выписывали на 14 (11; 15) сутки, в группе 2 – на 13 (11; 14) сутки. В среднем послеоперационные швы снимали в основной группе на 11 (9; 12) день, в контрольной группе – на 11 (10; 12) день. Сравнение групп представлено в таблице 4.

 

Характеристики	z-критерий	р-значение
Объем кровопотери, мл	1,30	0,1932
Снятие швов, сутки	1,72	0,0850
Отхождение газов, сутки	3,63	0,0003
Наличие стула, сутки	3,84	0,0001
Койко-день пребывания в стационаре	0,53	0,5994
Койко-день с момента оперативного вмешательства	1,01	0,3102

Таблица 4. Сравнение групп при помощи U-критерия Манна – Уитни

Table 4. Comparison of groups using the Mann – Whitney U-test

 

Из таблицы 4 видно, что у пациентов в группе 1 отхождение газов и наличие стула появляются раньше, чем у пациентов в группе 2. Других статистически значимых (на уровне α=0,05) различий не обнаружено.

Использование ранорасширителей проводилось при всех оперативных вмешательствах в обеих группах.

Дренирование проводилось во всех случаях с целью контроля гемостаза и ранних послеоперационных осложнений, дренажи удаляли на 1–2 сутки после оперативного вмешательства.

При наблюдении за пациентами, согласно общему анализу крови в дооперационном периоде, учитывали выявление анемии. В группе 1 наблюдается несколько большая частота встречаемости анемии, чем в группе 2, однако статистически это различие не значимо: наблюдаемое значение χ²=1,25, что ниже критического χ²(0,05; 3)=7,82.

Возникновение послеоперационной вентральной грыжи в основной группе, где срединная лапаротомия проходила через пупочное кольцо, зарегистрировано в 4 случаях (3,4%). В группе сравнения, где срединная лапаротомия выполнялась с обходом пупочного кольца слева, послеоперационная вентральная грыжа была диагностирована у 12 пациентов (10,4%). Частота образования ПОВГ в группах различается значимо (хи-квадрат 3.84; р-значение 0.039). Грыжи образовывались в первой группе на 311 (226; 369) день после оперативного вмешательства, во второй – на 263 (218; 364) день. При сравнении групп при помощи U-критерия Манна – Уитни z-критерий равен 0,92, р-значение 0,3580. Размеры грыжевого дефекта незначимо различались: в первой группе – 5 (3,5; 7) см, во второй – 5 (5; 7) см. При сравнении групп при помощи U-критерия Манна – Уитни z-критерий равен 0,29, р-значение 0,7773.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проанализировав результаты пациентов с трансумбиликальной лапаротомией и пациентов с классической лапаротомией с обходом пупочного кольца слева, в частности, по развитию послеоперационных вентральных грыж, можно сделать вывод, что предложенный способ трансумбиликальной срединной лапаротомии позволяет снизить частоту образования послеоперационных вентральных грыж. По результатам проведенного сравнительного анализа предложенный способ не уступает классической срединной лапаротомии с обходом пупочного кольца, а также не уступает аналогичным исследованиям, описанным в литературе. Зарубежные авторы указывают на образование после-операционных вентральных грыж в 7,5% с частым расположением дефекта в околопупочной области [10].

При рассечении пупка и пупочного кольца нивелируются негативные последствия дугообразного разреза: исключается вовлечение в разрез подкожно-жировой клетчатки околопупочной области, исключается вскрытие влагалища прямой мышцы живота и повреждение самой мышцы, формируются симметричные края кожи и апоневроза в пупочной области. Данное преимущество способствует хорошей визуализации и сопоставлению однородных анатомических структур при ушивании раны. Точное сопоставление краев раны достигается благодаря наложению «швов-маяков» и «швов-держалок». Это позволяет снизить вероятность раневых осложнений и грыжеобразования.

Механические преимущества данного способа были доказаны в эксперименте на кадаверном материале путем сравнительной оценки деформационно-прочностных свойств апоневрозов передней брюшной стенки при различных способах его рассечения (с обходом пупка и его рассечением) и ушивания. В результате было установлено, что система апоневротического комплекса, рассеченного и ушитого через пупочное кольцо, является более прочной и надежной с точки зрения биомеханики. Слабый участок, которым является пупочное кольцо, полностью ликвидируется при ушивании рассеченного пупка и пупочного кольца [7].

Этот способ целесообразно применять в абдоминальной хирургии, гинекологии, проктологии, онкологии, при оперативном лечении пациентов с заболеваниями, локализованными в брюшной полости и забрюшинном пространстве, как у больных с плановой, так и экстренной патологией в общехирургических и онкологических стационарах.

ВЫВОДЫ

Новая техника трансумбиликальной лапаротомии, особенностью которой является совокупность методики доступа и ушивания срединной лапаротомной раны, является одним из методов профилактики послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии. Указанная техника включает в себя следующие обязательные приемы: рассечение пупка и пупочного кольца; применение «швов-маяков» для маркировки пупочного кольца; применение «швов-держалок» для сопоставления апоневроза при его ушивании; применение колющих игл при ушивании апоневроза; применение нерассасывающихся синтетических шовных материалов 4 размера при ушивании апоневроза; применение техники «малых байтов».

Вид синтетического шовного материала и вид шва, используемых при ушивании брюшины, подкожно-жировой клетчатки и кожи, в аспекте образования послеоперационных вентральных грыж принципиального значения не имеют.

Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

About the authors

Yana E. Vanzha

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

Author for correspondence.
Email: vanzha.ye@staff.sgmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-1482-5930
SPIN-code: 2951-2423

assistant of the Department of Faculty Surgery and Oncology

Russian Federation, Saratov

Sergei V. Vertyankin

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky; Regional Clinical Oncological Dispensary

Email: vertyankinsv@ood2.ru
ORCID iD: 0000-0002-1089-7777

PhD, Professor of the Department of Faculty Surgery and Oncology; Chief physician

Russian Federation, Saratov; Saratov

References

Supplementary files