MRI IN DIAGNOSIS OF CRANIOMANDIBULAR DYSFUNCTIONS

Full Text

■ ВВЕДЕНИЕ раниомандибулярные дисфункции - гетерогенная группа скелетно-мышечных и ней-ромышечных нарушений, вовлекающих височнонижнечелюстной сустав (ВНЧС), прилегающую мускулатуру и костные компоненты. По данным проведенного на базе кафедры БГМУ исследования, кра-ниомандибулярные дисфункции встречаются у 14,48% молодых людей в возрасте 17-30 лет, из них 3,22% составили лица мужского пола и 11,26% лица женского пола (%2=20; p<0,001). Эти данные свидетельствуют Рисунок 1. Половой диморфизм в отношении распространенности височно-нижнечелюстных расстройств. о половом диморфизме в отношении распределения височно-нижнечелюстных расстройств (ВНЧР) в популяции (рис. 1). Щелчки у обследуемых с краниоманди-булярными дисфункциями встречаются в 77,78±5,24% случаев, крепитацию имели17,46±4,78% обследуемых, боль в области ВНЧС -23,81±5,36%, боль в области жевательной мускулатуры - 31,75±5,86%, ограничение открывания рта - 11,11±3,96% (рис. 2). Следует отметить, что 19,05±4,95% обследуемых имели 4-5 симптомов височно-нижнечелюстных расстройств. Наиболее часто среди краниомандибулярных дисфункций встречаются внутренние нарушения ВНЧС. К таким состояниям относят: нарушения анатомического соотношения между артикуляционным диском, мыщелком, суставной ямкой, а также изменения в их форме и структуре [1]. Информация об анатомии ВНЧС в комбинации с клиническими данными могут быть полезными при планировании лечения. По данным Okeson [2], одиночный щелчок в момент открывания рта может быть связан с передним смещением диска ВНЧС. Во время второго щелчка при закрывании рта происходит репозиция смещенного диска. При увеличении смещения диска без его репозиции у пациента наблюдается ограничение открывания рта (смещение диска ВНЧС без редукции). Крепитация связана с деструкцией костных структур ВНЧС (остеоартрит ВНЧС). Однако для постановки точного диагноза необходима визуализация как мяг-котканных, так и костных структур ВНЧС. Визуализация с помощью МРТ является золотым стандартом исследования мягкотканных структур ВНЧС. МРТ диагностика имеет ряд преимуществ: низкая инвазивность, высокая точность, не несет радиационной нагрузки [3, 4], позволяет выявить кровоизлияние во внутрисуставное пространство и деструкцию костной ткани [5]. Рядом авторов [6] было предложено использовать МРТ в динамике для оценки изменения положения диска и изучения биомеханики ВНЧС [7]. Диагностическая точность клинического обследования варьирует в пределах от 54% до 90% [8]. Визуализации структур ВНЧС может помочь в диагностике нарушений ВНЧС, когда данные клинического и дополнительных методов обследования неоднозначны [9]. Westesson и соавт. [10] изучили диагностическую точность МРТ-изображений при оценке положения диска на трупном материале. Чувствительность МРТ составила 86%, специфичность - 63%, прогностическое значение положительного результата - 67%, отрицательного - 83%. Также визуализация с помощью МРТ обладает хорошей чувствительностью, специфичностью и прогностическими значениями при оценке изменений костных структур [11]. В литературе встречается несколько стандартизированных критериев положения суставного диска. Orsini и соавт. [12] используют критерии по отношению к циферблату (на 11 и 12 часов), критерий положения промежуточной зоны в сагиттальной проекции при закрытом рте. Tasaki и соавт. [13] предложили классификацию, включающую верхнее и переднее смещение диска. Schellhas и Wilkes предложили классификацию, где совместили нарушение положения диска и изменения костной ткани [14, 15]. В литературе нет четких показаний к выбору тактики лечения пациентов при различных стадиях нарушений ВНЧС, что говорит о необходимости дополнительных строгих научных исследований для разработки соответствующего протокола лечения. 31,7 1 23,8 ■ 11,1 ■ ■ Крепитация Боль в области ВНЧС Боль Ограничения в области открывания жевательной рта мускулатуры ■ ЦЕЛЬ % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Щелчки в области ВНЧС Определение функциональных изменений ВНЧС после проведенной сплинт-терапии при различных стадиях внутрисуставных нарушений по данным МРТ-диагностики. ■ ЗАДАЧИ РАБОТЫ 1. Соотнести клиническую картину обследования пациентов с височнонижнечелюстными расстройствами с данными, полученными с помощью МРТ диагностики. Рисунок 2. Половой диморфизм в отношении распространенности 2. Определить изменения функци°височно-нижнечелюстных расстройств. нальных параметров ВНЧС в результате проведенной реабилитации при различных стадиях внутренних нарушений. ■ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ На базе кафедре ортодонтии БГМУ было обследовано 37 пациентов женского пола c височнонижнечелюстным расстройством, отягощенным болевым синдромом. Возраст пациентов составил от 15 до 36 лет. Были проведены обследование и клинический функциональный анализ до и после сплинт-терапии по разработанному протоколу. Обследование включало: опрос, сбор анамнеза, оценку вида прикуса. Клинический функциональный анализ: - мануальная диагностика состояния височнонижнечелюстного сустава, включающая оценку амплитуду открывания рта, латеротрузии, протрузии, ретрузии нижней челюсти; - регистрация суставных шумов с помощью бимануальной пальпации латеральных суставных полюсов при открывании и закрывании рта, различных движениях нижней челюсти; - боковая компрессия головок ВНЧС при открывании и закрывании рта, их каудальная тракция. Была произведена бимануальная пальпация следующих мыщц: m. masseter, parssuperficialis; m. temporalis, parsanterior; m. digastricus, venterposterior. Для регистрации болевого синдрома использовалась визуальная аналоговая шкала (ВАШ) [16]. Визуализация структур височно-нижнечелюстного сустава проводилась на высокопольном магнитнорезонансном томографе фирмы SiemensMagnetomAera 1.5 T. Протокол исследования пациентов с помощью МРТ включал получение изображений в кососагиттальной и коронарной проекциях с оценкой внутрисуставных изменений по шкале Schellhas-Wilkes в положении привычной окклюзии и максимального открывания рта [14, 15]. Разработанная методика позволяет изучить следующие параметры: 1) костные структуры сустава: костно-деструктивные изменения, очаги авскулярного некроза костной ткани в головках ВНЧС; 2) костное ремоделирование: наличие остеофитов, контуры и формы головок ВНЧС; 3) положение головки в суставной впадине в положении окклюзии и в положении с открытым ртом; 4) положение суставного диска: переднее, латеральное, с редукцией/ без редукции; 5) структуру суставного диска: дегенеративные изменения, деформация, перфорация; 6) сухожилия жевательных мышц; 7) биламинарную зону ВНЧС. Обследуемые были разделены на 2 группы в соответствии с диагнозом, полученным при МРТ-диагностике: первая группа пациентов (18 человек) имела I-III стадию Schellhas-Wilkes (нарушение положения и структуры суставного диска), вторая группа (19 пациентов) - ГУ^стадию (дегенеративные изменения суставного диска и костной ткани). Реабилитация пациентов с краниомандибулярной дисфункцией проводилась на стандартном релаксационном сплинте в сочетании с миогимнастикой в течение 1,5 мес. Полученные результаты были обработаны статистически при помощи программного обеспечения Statistica 10.0. Полученные данные оценивались на основании применения методов непараметрической статистики. ■ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ В результате анкетирования и клинического обследования пациентов с височно-нижнечелюстными расстройствами до реабилитации были получены следующие данные: в первой группе обследуемых двойной щелчок в момент открывания рта и закрывания рта имели 77,8% пациентов, щелчок при открывании рта - 11,1%, боль при бимануальной пальпации латеральных суставных полюсов при открывании и закрывании рта имели 66,7% пациентов, боль при пальпации мышц наблюдалась в 55,5% случаев, ограничение протрузии н/ч наблюдалось у 33,3% пациентов, ограничение открывания рта - у 66,7% пациентов, ограничение боковых смещений нижней челюсти имели 50% пациентов, компенсированная девиация нижней челюсти при открывании и закрывании рта наблюдалась в 66,6% случаев, интенсивность болевого синдрома (ВАШ) составила 60,6%. На МРТ ВНЧС 83,3% пациентов имели переднее смещение диска с редукцией, у 11,1% пациентов наблюдалось переднее смещение диска без редукции, 55,6% пациентов имели начальные дегенеративные изменения суставного диска. Пациенты второй группы имели хруст в ВНЧС в 68,4% случаев. Боль при бимануальной пальпации латеральных суставных полюсов при открывании и закрывании рта наблюдалась у 89,5% пациентов, боль при пальпации мышц наблюдалась в 57,9% случаев, ограничение протрузии н/ч, ограничение открывания рта и ограничение боковых смещений нижней челюсти имели 89,5% пациентов, некомпенсированную девиацию нижней челюсти при открывании и закрывании рта имели 78,9% пациентов. Интенсивность болевого синдрома (ВАШ) составила 87,6%. После проведенной сплинт-терапии повторное обследование пациентов исследуемых групп показало, что регрессия суставных шумов отмечается только в первой группе - двойной щелчок после реабилитации имели 55,5% пациентов, однако эти данные недостоверны. Редукция боли при бимануальной пальпации латеральных суставных полюсов при открывании и закрывании, а также уменьшение боли при пальпации мышц наблюдается у пациентов всех обследуемых групп. В первой группе после лечения наблюдается наибольшая положительная динамика: боль при бимануальной пальпации латеральных суставных полюсов при открывании и закрывании рта сохранилась у 16,7% пациентов, боль при пальпации мышц наблюдалась в 11,1% случаев, ограничение протрузии н/ч сохранилось у 5,6% пациентов, ограничение открывания рта - у 16,7% пациентов, ограничение боковых смещений нижней челюсти после реабилитации имели 22,2% пациентов, компенсированная девиация нижней челюсти при открывании и закрывании рта наблюдалась в 22,2% случаев, интенсивность болевого синдрома (ВАШ) составила 11,2%, что достоверно меньше, чем до реабилитации. Боль при бимануальной пальпации латеральных суставных полюсов при открывании и закрывании рта сохранилась у 63,1% пациентов 2-ой группы, боль при пальпации мышц наблюдалась в 36,8% случаев, что достоверно меньше, чем до лечения. Также во 2-ой группе пациентов наблюдается положительная динамика функциональных параметров ВНЧС: увеличение амплитуды открывания рта произошло у 52,7% пациентов, ограничение протрузии н/ч сохранилось у 42,1% пациентов, ограничение боковых смещений нижней челюсти после реабилитации имели 47,4% пациентов. Регрессии внутрисуставных шумов у данной группы пациентов не произошло. Оценка болевого синдрома по шкале ВАШ в группе составила 32,8%. ■ ЗАКЛЮЧЕНИЕ По данным МРТ диагностики 83,3% пациентов первой группы имели переднее смещение диска с редукцией, среди них 77,8% пациентов имели двойной щелчок в момент открывания и закрывания рта. У всех пациентов с наличием одного щелчка на МР-картине наблюдалось переднее смещение диска без редукции, что подтверждает диагностическую точность клинического обследования. В результате проведенной реабилитации наблюдается положительная динамика функциональных параметров в обеих группах пациентов. Во второй группе обследуемых у трети пациентов не происходит улучшения функции ВНЧС и регрессии болевого синдрома, что позволяет сделать вывод о том, что морфологические изменения суставного диска и ремоделирование мыщелков ВНЧС ограничивают положительную функциональную динамику ВНЧС.

About the authors

IV V Tokarevich

Belarusian State Medical University

PhD, professor, head of the Orthodontics Department, Belarusian State Medical University.

DV V Piskun

Belarusian State Medical University

post-graduate student at the Orthodontics Department, Belarusian State Medical University.

TV V Ilyina

Scientific and Practical Center of Cardiology

radiologist, head of X-ray Department of the Scientific and Practical Center of Cardiology.

References

Supplementary files