OUR EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF CHILDREN WITH FOREIGN BODIES IN THE LOWER RESPIRATORY TRACT

Full Text

Введение Инородные тела в нижних отделах дыхательных путей у детей представляют достаточно распространенную и крайне серьезную патологию. Смертность, вызванная инородными телами в нижних отделах дыхательных путей, к сожалению, еще нередко встречается в клинической практике. В частности, в США по этой причине ежегодно отмечается около 6 случаев гибели детей на 100 000 детского населения, до 40% случаев внезапной смерти у детей первого года жизни вызваны аспирацией инородными телами [1]. В большинстве случаев попадание инородного тела в дыхательные пути происходит у детей при отсутствии соответствующего надзора со стороны взрослых, мно гие родители не указывают в анамнезе на момент попадания инородного тела и описывают признаки острого респираторного нарушения, что существенно затрудняет раннюю диагностику. Клиническая картина при этом отличается разнообразием, размытостью и отсутствием патогномоничных симптомов. Диагностика инородных тел в нижних отделах дыхательных путей не всегда бывает своевременной. Это объясняется отсутствием указаний на аспирацию в анамнезе, стертостью клинической картины. Немаловажным фактором является также недостаточная настороженность медицинского персонала в отношении инородных тел в нижних отделах дыхательных путей при сборе анамнеза у родителей пациента. В этом случае обнаружение инородного тела зачастую бывает «случайной находкой». Число поздних госпитализаций доходит до 47-51% [2]. При длительном стоянии инородного тела в дыхательных путях возможно развитие тяжелых осложнений, приводящих к инвалидизации. После удаления длительно стоящих инородных тел частота развития хронических гнойных заболеваний легких достигает 60% [3, 4]. Наличие тяжелейших осложнений при аспирации инородных тел в дыхательные пути, возможность возникновения летального исхода, трудности диагностики при неопределенной клинической картине, а также возможность возникновения хронического поражения бронхолегочной системы делают проблему инородных тел в нижних отделах дыхательных путей чрезвычайно актуальной, особенно в вопросах ранней диагностики и полноценного лечения. ■ материалы и методы В ЛОР-клинике ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского за период с 2010 по 2016 г. было обследовано и пролечено 189 детей с инородными телами в нижних отделах дыхательных путей. По возрасту больные распределились следующим образом: до 1 года - 22 ребенка (11,64%), от 1 года до 3 лет - 123 (65,07%) ребенка, от 3 до 5 лет - 17 (8,99%) детей, от 5 до 16 лет - 27 (14,28%) детей. Как видно, основным контингентом являются больные в возрасте 1-3 года. В этом возрасте дети очень подвижны и любопытны и имеют привычку все пробовать на вкус, бегать и прыгать с едой во рту, что часто становится основной причиной аспирации инородного тела. Практически во всех возрастных группах превалируют мальчики, что тоже имеет свое объяснение: мальчики более подвижны и любознательны, чем девочки. Важное значение для постановки диагноза и выбора правильной тактики лечения имеет срок пребывания инородного тела в дыхательных путях. По нашим данным, сроки госпитализации больных составили: до 1 суток - 26 (13,75%), 1-3 суток - 90 (47,61%), 3-7 суток - 39 (20,63%), 7 суток и более - 20 (10,58%), месяц и более - 14 (7,40%). Как видно, дети, поступившие в первые сутки после попадания инородного тела в дыхательные пути, составляют небольшой процент от общего числа больных. В основном дети поступают в период от одних до семи суток. Для инородного тела органической природы сутки являются достаточным сроком для формирования воспалительного процесса. При поступлении ребенка с подозрением на инородное тело в нижних отделах дыхательных путей в первую очередь собирается скрупулезный анамнез. В анамнезе у детей далеко не всегда удается обнаружить четкие указания на аспирацию инородного тела. Помимо прямых указаний на аспирацию инородного тела, следует учитывать и косвенные признаки - лузганье семечек, орехов, игра с мелкими предметами и т.д. Аспирация инородного тела в дыхательные пути в подавляющем большинстве случаев происходила среди полного здоровья ребенка во время приема пищи или игры и сопровождалась характерной клинической картиной, основные проявления которой - приступообразный кашель различной интенсивности, затрудненное свистящее дыхание, одышка и цианоз кожи и слизистых. Помимо этого, у части детей возникали кратковременный приступ апноэ, однократная рефлекторная рвота, беспокойство или вялость, поперхивание и отказ от еды и постанывание. Как следствие травматичного прохождения инородного тела по дыхательным путям и фиксации в них у части детей возникали боль за грудиной или боку, боль в горле и осиплость. В клиническом течении инородных тел в нижних отделах дыхательных путей условно можно выделить три периода: острые респираторные нарушения, скрытое течение и осложнения. Самым частым симптомом является острый приступ кашля, удушье и цианоз, мучительный кашель, сопровождающийся рвотой, кровохарканье. При объективном осмотре ребенка обращает внимание инспираторная одышка, повторные приступы кашля, сопровождающиеся цианозом. После общего осмотра и аускультации легких всем детям в обязательном порядке проводится рентгенография органов грудной клетки на вдохе и выдохе. Наиболее достоверным способом диагностики инородных тел в дыхательных путях является бронхоскопия. С этой целью применялась фибротрахеобронхо-скопия, обладающая большими диагностическими возможностями и являющаяся малотравматичной манипуляцией. Особенно она была показана для первичного поиска инородных тел трахеобронхиального дерева, при их нахождении в дистальных отделах бронхов и при отсутствии четких анамнестических данных об их аспирации. Фибротрахеобронхоскопия выполнялась эндоскопами фирмы «Olympus» с наружным диаметром 3,2 мм и 5,4 мм, по биопсийному каналу которых проводились обычные биопсийные щипцы. В подозрительных случаях до и после удаления мелких и дробящихся инородных тел бронхов фибробронхоскопия позволяет уточнить ситуацию и дать ответы на интересующие специалистов вопросы. Далее при необходимости проводилась ригидная трахеобронхоскопия под эндотрахеальным наркозом. В нашей клинике с этой целью применяются дыхательные бронхоскопы Фриделя и Щторца различных размеров и ларингоскопический набор. Манипуляция проводится опытными оториноларингологами во избежание таких тяжелых осложнений, как разрыв бронха, пневмоторакс, эмфизема средостения, кровотечение и др. После удаления инородных тел, длительно находившихся в дыхательных путях и вызвавших рост грануляций, последние регрессировали, не требуя дополнительного вмешательства. В тех случаях, когда имели место гипергрануляции, удаление инородных тел, как правило, сопровождалось незначительным кровотечением, которое останавливали с помощью прижатия тампона с сосудосуживающими лекарственными препаратами. Часть инородных тел органической природы, чаще всего ядра орехов, удавалось извлечь только фрагментированием из-за их набухания и хрупкости. Поэтому бронхоскопия заканчивалась проведением лаважа для удаления возможных мелких фрагментов, а затем проводилась контрольная бронхоскопия. Оtorhinolaryngology Оториноларингология Science & Innovations in Medicine 1 ( 9 ) /2 0 1 8 ■ результаты Инородные тела при трахеобронхоскопии локализовались: справа - 122 (64,55%), слева - 56 (29,62%), в трахее - 9 (4,76%), в подскладочном пространстве - 2 (1,05%). В правом главном бронхе выявлено 71 инородное тело (37,56%), в верхнедолевом бронхе справа - 3 (1,58%), в среднедолевом - 7 (3,70 %), в промежуточном бронхе - 15 (7,93%), в нижнедолевом бронхе - 26 (13,75 %) инородных тел. В левом главном бронхе выявлено 34 инородных тела (17,98%), в верхнедолевом бронхе - 4 (2,11%), в нижнедолевом бронхе - 29 (15,34%). Как видно, основной локализацией аспирированных инородных тел были бронхи (94,17%), значительно реже они задерживаются в трахее (4,76%). В бронхах правого легкого инородные тела находили чаще, чем в бронхах левого легкого, что может быть объяснено анатомо-физиологическими особенностями строения трахеобронхиального дерева. Значительно преобладали дети, аспирировавшие в дыхательные пути органические инородные тела (85,16%), по сравнению с детьми с неорганическими инородными телами. Самыми распространенными органическими инородными телами дыхательных путей являлись подсолнечные и другие семечки и различные виды орехов, на долю которых приходится более половины случаев аспирации. Из неорганических инородных тел наиболее часто встречались металлические и пластмассовые детали от игрушек. Все выявленные 189 инородных тел были удалены при бронхоскопии. Бронхотомии по поводу инородных тел у нас в клинике не проводились. Данные объективного исследования детей, аспири-ровавших инородные тела в нижние отделы дыхательных путей, выявили различную клиническую симптоматику. Наиболее частыми перкуторными признаками аспирации инородного тела являлись выраженный коробочный оттенок легочного звука в зоне инородного тела, встречающийся при вентильной закупорке бронха, или коробочный оттенок легочного звука с обеих сторон легких, или укорочение легочного звука на стороне поражения, встречающееся при частичной сквозной или полной закупорке бронхов. У подавляющего числа детей отмечались также дистанционные хрипы, слышимые на расстоянии, сухие и влажные крупнопузырчатые хрипы с обеих сторон или свистящие хрипы на стороне поражения. У 4,76% детей отмечался симптом «щелчка» при аускультации, свидетельствующий о наличии баллотирующего инородного тела в дыхательных путях. Лишь у 5% детей не отмечалось выраженных перкуторных и аускультативных изменений в легких на фоне аспирации. Данные объективного рентгенологического исследования выявили в обследуемой группе только у 10,5% детей рентгенконтрастные инородные тела в виде металлических или пластмассовых деталей с металлическими частями от игрушек. По нашим данным, наиболее частым рентгенологическим признаком нарушения бронхиальной проходимости при аспирации инородного тела в нижние отделы дыхательных путей было повышение пневматизации легочной ткани (74,4%) на стороне нахождения инородного тела. Анализ данных показал, что, чем больше длительность аспирации инородных тел, тем чаще выявляется эмфизематозное вздутие в легких. Снижение пневматизации легочной ткани (ателектаз доли, сегмента, легкого) выявлялось у 25,6% детей. Согласно нашим данным, объективная картина изменений слизистой оболочки трахеобронхиального дерева у детей с инородными телами зависела от возраста ребенка, природы аспирированного инородного тела, а также длительности его нахождения в дыхательных путях. Только в 8,0% случаев не выявлено изменений в слизистой оболочке дыхательных путей при аспирации, что отмечалось при коротких сроках нахождения инородных тел в дыхательных путях (в течение суток) или у детей старшего возраста. У всех остальных детей (92,0% случаев) с инородными телами выявлялась разнообразная эндоскопическая картина: катарально-слизистый эндобронхит, катаральногнойный эндобронхит и катарально-фибринозный эндобронхит. Развитие грануляций отмечалось при любой длительности нахождения инородного тела в дыхательных путях. Так, у нескольких детей отмечалось развитие грануляционной ткани вокруг инородного тела даже при длительности нахождения его в течение суток. С увеличением длительности нахождения инородного тела в дыхательных путях частота развития грануляционной ткани значительно возрастала. Частота развития грануляционной ткани также зависела от характера инородного тела: при органических инородных телах грануляции возникали в 2,5 раза чаще, чем при неорганических. Было установлено, что частота клинических осложнений аспирации также была различной. У 15 детей (7,93%) с коротким сроком нахождения инородного тела (сутки) не было выявлено ни клинических, ни рентгенологических, ни эндоскопических осложнений в дыхательных путях при аспирации инородных тел. Наиболее частым клиническим осложнением аспирации инородного тела были бронхиты: острый простой и обструктивный бронхит. Нужно отметить, что частота возникновения бронхитов у детей с аспирацией инородных тел тем выше, чем младше ребенок. Развитие бронхитов отмечалось при аспирации любых инородных тел, но при аспирации органических инородных тел частота развития бронхитов выше (92,2%) по сравнению с аспирацией неорганических инородных тел (66,2%). Помимо этого, аспирация инородных тел осложнялась пневмонией. У детей первых 2 лет жизни пневмония осложняла аспирацию значительно чаще, чем у более старших детей. С увеличением длительности нахождения инородного тела в дыхательных путях частота пневмоний увеличивалась. Выявлена четкая зависимость частоты возникновения пневмоний от характера аспирированного инородного тела: при органических инородных телах частота возникновения пневмоний в 2-3 раза выше, чем при неорганических инородных телах. В 3,5% случаев у детей после аспирации инородного тела возникали посттравматические ларингиты. обсуждение Результаты проведенного исследования выявили значительный процент осложнений вследствие аспирации инородных тел в дыхательные пути, ведущее значение в формировании которых имеют длительность аспирации, возраст больных детей и природа аспи-рированного инородного тела. Значительная частота сохраняющихся изменений в легких после удаления инородных тел диктует необходимость наблюдения этих детей у участкового педиатра для предупреждения развития хронических бронхолегочных процессов и инвалидизации ребенка. Для своевременного диагностирования и оказания квалифицированной помощи больным, по нашему мнению, необходимо повышение информированности, в первую очередь родителей и врачей первичного звена, об опасности данной патологии. При малейшем подозрении на инородное тело в дыхательных путях показана неотлагательная консультация в специализированном учреждении.

About the authors

V I Egorov

Moscow Regional Research Clinical Institute n.a. M.F. Vladimirskiy

Email: evi.lor-87@mail.ru
PhD, the Chief of the Department of otorhinolaryngology in the SBHI of MAMRRCI n.a. M.F. Vladimirskiy.

D M Mustafaev

Moscow Regional Research Clinical Institute n.a. M.F. Vladimirskiy

Email: mjavanshir@mail.ru
PhD, senior researcher of the Department of otorhinolaryngology in the SBHI of MAMRRCI n.a. M.F. Vladimirskiy. Department of otorhinolaryngology in the SBHI of MAMRRCI n.a. M.F. Vladimirskiy, str. Shepkina 61/2, Moscow, Russia 129110 + 7 (926) 564 35 93

References

Supplementary files