ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПОСТУРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Полный текст

■ ВВЕДЕНИЕ Постуральные расстройства - нарушения способности удерживать равновесие при изменении положении тела или при ходьбе - в пожилом и старческом возрасте являются весьма частыми и представляют собой важную проблему неврологии и геронтологии [1]. Именно эти нарушения являются частой причиной падений в возрасте после 60 лет и как следствие - высокой травматизации. Степень выраженности постуральных нарушений, как правило, пропорциональна возрасту пациента. Старение - это закономерно развивающийся разрушительный биологический процесс ограничения адаптации организма, увеличения вероятности смерти, сокращения продолжительности жизни, способствующий развитию возрастной патологии. Процесс старения человека является очень индивидуальным, и на него влияет множество различных факторов. Основные процессы, которые происходят при старении, - это развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы; увеличение числа заболеваний, связанных с прогрессированием хронических патологических процессов, и уменьшение количества острых заболеваний; снижение мышечной силы и уменьшение мышечной массы; уменьшение плотности костной ткани и др. Как следствие всех этих процессов закономерно развивается снижение функции постурального контроля с уменьшением мобильности и появлением наклонности к падениям [2, 3]. Причинами развития постуральных нарушений в пожилом возрасте могут служить многие заболевания нервной системы, опорно-двигательного аппарата, зрительные, вестибулярные, сенсорные расстройства и др. Широкая распространенность этих нарушений у пожилых, тяжесть и выраженность неврологической симптоматики, значительная роль постуральной функции, определяющая во многом качество жизни пожилого человека, определенные сложности диагностики, а также терапии и реабилитации, определяют важность и значимость проблемы постуральных нарушений в пожилом возрасте. Для диагностики постуральных нарушений в клинике традиционно используются шкалы с балльной характеристикой степени их выраженности, которые отличает трудоемкость и сложность проведения, а также во многом субъективная оценка результатов. Поэтому задача выявления и комплексной оценки постуральных нарушений является весьма актуальной, и методикам, объективизирующим данные о постуральных нарушениях, в последние годы уделяется все большее внимание. Среди получивших развитие за последние десятилетия технологий выделяется метод компьютерной стабилометрии [4], который с высокой чувствительностью позволяет исследовать параметры основной стойки человека и рано выявлять изменения, связанные как с двигательными нарушениями, так и с вестибулярными расстройствами, а также являться объективным методом контроля эффективности проводимого лечения [5]. Метод компьютерной стабилометрии является наиболее признанным для объективной диагностики нарушений постуральных функций в настоящее время [6]. Вместе с тем основные стабилометрические характеристики постуральных нарушений у пожилых остаются недостаточно изученными. В процессе старения подвергаются изменениям различные звенья системы устойчивости, поддержания равновесия и положения тела [7]. Первые признаки нарушений вертикальной устойчивости могут выявляться уже после 50 лет. Возрастные изменения постурального баланса происходят независимо от процессов, связанных с темпами старения, а распространенность постуральной неустойчивости в возрасте 70 лет составила 36% для женщин и 29% для мужчин, а в возрасте 88-90 лет эти показатели были соответственно 51% и 45%. Как видно, проблемы несколько чаще выявлялись у женщин и увеличивались с возрастом [9, 10]. ■ ЦЕЛЬ Изучение особенностей постуральных нарушений у лиц пожилого возраста. ■ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В качестве исследуемой группы выступили 47 пациентов в возрасте старше 90 лет. Все пациенты предъявляли жалобы, связанные с нарушением постуральной функции: головокружение, неустойчивость, шаткость при ходьбе, неуверенные движения, промахивание мимо предметов, возникающие падения, боязнь падений. Больные находились на лечении в неврологическом отделении госпиталя по поводу церебрального атеросклероза и дисциркуляторной энцефалопатии, остеохондроза и остеопороза позвоночника, полинейропатии, хронической недостаточности спинального кровообращения, болезни Паркинсона и др. В качестве группы сравнения выступили пациенты разных возрастных групп, не имеющие жалоб на нарушение равновесия. Характер распределения данных оценивали графическим методом и методом Шапиро-Уилка. Описание признаков, имеющих нормальное распределение, было представлено в виде M+SD, где М - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение; для признаков с отличным от нормального распределением результаты были представлены в виде Ме [Q1; Q3], где Me - медиана, Q1 и Q3 - первый и третий квартили. Для обработки данных с нормальным типом распределения использовали параметрические методы: t-тест для независимых группировок, парный t-тест. При характере распределения данных, отличном от нормального, применяли непараметрические методы: критерий Манна-Уитни, критерий Вальда-Вольфовица, критерий %2, критерий Вилкоксона, критерий знаков. При построении математических моделей использовали метод логистической регрессии, в которую включали данные стабилометрического обследования сравниваемых групп. При этом в качестве переменных уравнения использовали регрессоры с высоким уровнем значимости в предлагаемой модели. В данном случае зависимая переменная является бинарной: 0 - норма по данным стабилометрических показателей, 1 - вероятность нарушения постуральных функций в исследуемой группе. Проводимый математический анализ основывался на двух тезисах: первый - в разных возрастных группах при отсутствии постуральных нарушений стабилометриче-ские показатели остаются в норме; второй - нарушение постуральной функции определяется совокупностью нарушений, присущих пожилому возрасту. Таким образом, с помощью предлагаемых моделей изучены нарушения постуральных функций, обусловленные возрастными изменениями нервной системы и наличием сопутствующих заболеваний. В исследование не входила конкретизация стабилометрических изменений при той или иной конкретной патологии (атеросклероз, гипертоническая болезнь, заболевания опорно-двигательного аппарата, сенсорные нарушения и др.). ■ РЕЗУЛЬТАТЫ По результатам проведенного логистического регрессионного анализа получены данные, свидетельствующие о высокой вероятности формирования нарушений постуральных функций у пациентов данной возрастной категории (таблица 1). В данной модели помимо основных показателей статокинезиограммы показали свою значимость и данные спектрального анализа. Отмечено смещение частотного диапазона основных пиков статокинезио-граммы в область низких частот. Это свидетельствует о максимальной активации системы регуляции позы у лиц данной возрастной категории. Несмотря на это, постуральная функция не может быть обеспечена только активностью систем поддержания позы, поэтому в группе долгожителей зрительная система участвует в поддержании позы. Об этом свидетельствует достоверность регрессора «коэффициент Ромберга». Переменные Коэффициент регрессионного уравнения (B) Станд. ошибка Критерий значимости Вальда Значимость Х (мм) -0,49 0,59 0,63 0,408 У (мм) -0,66 0,45 2,13 0,144 L (мм) 16,33 7,16 5,17 0,023 S (мм2) 0,01 0,01 0,01 0,939 LFS -2,86 2,11 1,83 0,175 V (мм/с) -831,11 365,47 5,17 0,023 Коэффициент Ромберга (%) 0,07 0,03 4,99 0,025 Уровень 60% мощности спектра фронталь 7,46 4,56 2,67 0,102 Уровень 60% мощности спектра сагитталь -4,33 2,44 3,15 0,076 Амплитуда первого пика фронталь (мм) 0,14 0,34 0,18 0,666 Частота первого пика фронталь -2,79 5,60 0,24 0,618 Амплитуда первого пика сагитталь (мм) 0,34 0,26 1,684 0,194 Частота первого пика (Гц) сагитталь -1,81 4,96 0,134 0,714 Амплитуда второго пика фронталь (мм) 0,73 0,90 0,656 0,418 Частота второго пика фронталь -15,45 5,59 7,641 0,006 Амплитуда второго пика сагитталь (мм) 0,06 0,70 0,008 0,929 Частота второго пика сагитталь -1,61 3,31 0,237 0,626 Амплитуда третьего пика фронталь (мм) -1,52 1,14 1,752 0,186 Частота третьего пика фронталь 12,90 4,50 8,209 0,004 Амплитуда третьего пика сагитталь (мм) 1,74 1,03 2,856 0,091 Константа 5,35 13,27 0,163 0,686 Таблица 1. Стабилометрические показатели, рассматриваемые при формировании модели нарушений постуральных функций в III группе больных Отличие исследуемой группы заключается в появлении изменений со стороны универсальных показателей статокинезиограммы. Например, выявляется значимость параметра L (мм) и V (мм/с). Предиктор L говорит об увеличении длины статокинезиограммы, что свидетельствует о снижении устойчивости у пациентов данной возрастной группы. Об этом же свидетельствует скорость перемещения центра давления, определяемая параметром V (мм/с). Увеличение скорости является следствием увеличения длины статокинезиограммы и отражает активность компенсаторных механизмов по поддержанию позы. Таким образом, охарактеризовать группу долгожителей можно как группу высокого риска по возникновению постуральных нарушений. Причиной этому служит недостаточная эффективность систем, обеспечивающих постуральные функции, что приводит к изменениям универсальных показателей по результатам проводимого стабилометрического обследования. Формулу предложенной математической модели можно представить в следующем виде: Номер интерации -2 Log Правдоподобие R квадрат Кокса и Снелла R квадрат Нэйджелкерка 1 54,63 0,55 0,74 Таблица 2. Сводка для математической модели постуральных нарушений в группе долгожителей Кривые ROC Рисунок 1. ROC-кривая математической модели постуральных нарушений в группе долгожителей. вероятность возникновения постуральных нарушений в группе долгожителей = 5,35+16,33 х (S) - 831,11 x (V) + 0,07 х (коэффициент Ромберга) - 15,45 х (частота второго пика f) + 12,9 х (частота третьего пика f). Также обращает на себя внимание меньшее участие выявленных изменений в спектре статокинезиограм-мы в формировании рисков постуральных нарушений, что может свидетельствовать о «срыве» компенсаторных механизмов по обеспечению постуральных функций у пациентов данной возрастной группы. Сводка для математической модели для исследуемой группы представлена в таблице 2. Отражением приемлемости модели для ее клинического использования является графическое представление в виде ROC-кривой (рис. 1). Площадь под кривой при идентификации соответствующих патологии изменений в статокинезиограмме составляет 0,95, что соответствует высокой надежности модели. В группе долгожителей отмечается «срыв» компенсаторных механизмов поддержания равновесия и усугубление постуральных нарушений, о чем свидетельствует возникновение значимых изменений универсальных показателей статокинезиограммы. ■ ВЫВОДЫ Прогрессирование выраженности постуральных нарушений отмечается по мере увеличения возраста пациентов. В возрасте старше 90 лет формируются реальные риски падения по причине малой эффективности компенсаторных механизмов. Метод стабилометрии является крайне чувствительным для оценки работы систем, обеспечивающих постуральные функции. Метод позволяет оценить возникновение рисков постуральных нарушений на субклиническом уровне. Предложенная математическая модель по оценке рисков постуральных нарушений в группе долгожителей является достаточно надежной, что позволяет рекомендовать ее для использования в клинической практике.

Об авторах

Е В Хивинцева

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: elena.v.kh@mail.ru
к.м.н., доцент кафедры неврологии и нейрохирургии СамГМУ. 419 кабинет, 6 блок, главный корпус ул. Ташкентская, 159, г. Самара, 443095.

Т Д Веселова

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

студентка 5 курса лечебного факультета СамГМУ.

С А Богомазова

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: sofiabogomazova@gmail.com
студентка 5 курса лечебного факультета СамГМУ

В Б Мариновская

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: vikulea_95@mail.ru
студентка 4 курса лечебного факультета СамГМУ.

К А Петров

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: artas123@yandex.ru
студент 6 курса лечебного факультета СамГМУ

Список литературы

Дополнительные файлы