Способ ликвидации дефекта грудной стенки после резекции грудинно-ключичного сочленения

Полный текст

ГКС – грудинно-ключичное сочленение; БГМ – большая грудная мышца.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Инфекция в области грудинно-ключичного сочленения (ГКС) может быть представлена различными вариантами воспаления: начиная от серозного артрита и инфильтрата окружающих тканей, заканчивая остеомиелитом грудины и ключицы с формированием флегмоны грудной стенки с медиастинитом и эмпиемой плевры [1, 2]. Гнойный артрит ГКС требует хирургического лечения. Объем вмешательства зависит от изменений ГКС и общего состояния пациента. В некоторых ситуациях можно ограничиться артротомией и дренированием сустава на фоне комплексной консервативной терапии [3, 4]. В большинстве случаев для полного подавления воспаления приходится прибегать к удалению ГКС и обширным резекциям костных структур: ключицы/ключиц, грудины, ребра/ребер [5]. Образующийся дефект тканей грудной стенки требует оперативного его закрытия на реконструктивно-восстановительном этапе. Пластика местными тканями возможна при небольших и неглубоких дефектах зоны ГКС. В силу анатомического расположения в качестве пластического материала применяется большая грудная мышца (БГМ) в виде изолированного мышечного лоскута [5, 6].

Вопрос устранения глубоких и обширных дефектов после резекций костных структур в области ГКС остается не до конца решенным. Единого алгоритма хирургической коррекции дефекта грудной стенки не выработано. В случае обширной зоны дефекта с дефицитом кожи наиболее целесообразно применение полнослойных лоскутов широчайшей мышцы спины или большой грудной мышцы [7, 8]. Трудность данных способов пластики связана с риском развития ишемии трансплантата в процессе перемещения, а также с техническими особенностями операции.

В своей практике для ликвидации глубокого и обширного дефекта верхней части грудной стенки нами применен перемещенный полнослойный лоскут БГМ на грудной ветви торакоакромиальной артерии. В представленном клиническом наблюдении описана оригинальная технология оперативного вмешательства. Подобных вариантов операций в литературе при патологии ГКС нами не обнаружено. В результате проведенного лечения отмечен хороший непосредственный и отдаленный результат.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Пациент Л., 56 лет, поступил в гнойное хирургическое отделение ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» 15.09.2022 г. в экстренном порядке с жалобами на боль в области левой ключицы и нарастающую слабость в левой руке. Болен в течение четырех суток. Страдает сахарным диабетом 2 типа на протяжении 10 лет, течение заболевания без осложнений, получает инсулинотерапию препаратами длинного и короткого действия. Первоначально 13.09.2022 г. был госпитализирован в неврологическое отделение с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения. Этот диагноз был исключен. На фоне проводимого лечения на протяжении двух суток боль в области левой ключицы не уменьшалась, появилась лихорадка до 37,7°С. При поступлении состояние средней тяжести. Определяется отек в области левого ГКС, сглаженность яремной вырезки, незначительная гиперемия кожи, локальная боль и гипертермия. На компьютерных томограммах выявлена инфильтрация тканей области левого ГКС, жидкость и воздух вокруг грудинного конца левой ключицы (рисунок 1).

 

Рисунок 1. Компьютерная томограмма груди. В области левого грудинно-ключичного сочленения определяются жидкость и воздух.

 

Был выставлен клинический диагноз: абсцесс левого грудинно-ключичного сочленения; сахарный диабет 2 типа. В этот же день, 15.09.2022 г., выполнена операция – вскрытие абсцесса области левого грудинно-ключичного сочленения. В послеоперационном периоде отек тканей несколько уменьшился, однако сохранялась лихорадка до 37,6°С и экссудация из раны. В анализе крови: лейкоциты – 10,1х10⁹/л, гемоглобин 111 г/л, эритроциты – 3,6х10¹²/л, тромбоциты – 342х10⁹/л, уровень С-реактивного белка 28 мг/л, глюкоза – 10 ммоль/л.

После некоторой стабилизации состояния 20.09.2022 г. больному выполнена операция – резекция левой ключицы, рукоятки грудины, I ребра слева, вскрытие переднего средостения, дренирование флегмоны грудной стенки. 21.09.2022 г. наложена вакуум-ассистированная повязка в переменном режиме с уровнями отрицательного давления -120 мм рт. ст. и -90 мм рт. ст. продолжительностью по 3 минуты каждый (рисунок 2).

 

Рисунок 2. Вид передней грудной стенки пациента с вакуум-ассистированной повязкой.

 

Смену повязки осуществляли через каждые 3 дня. Микробиологическое исследование из раны выявило Staphylococcus aureus 10⁶ КОЕ/г. Назначен меропенем по 1,0 г 3 раза в сутки внутривенно, согласно результатам антибиотикограммы. Гистологическое исследование костных фрагментов грудины выявило признаки острого остеомиелита. Контрольное микробиологическое исследование на седьмые сутки от начала вакуумной терапии раны показало снижение микробной обсемененности до 10² КОЕ/г. Всего выполнено 3 замены вакуум-ассистированной повязки. Экссудация из раны прекратилась, появились активные грануляции (рисунок 3).

 

Рисунок 3. Вид раны грудной стенки после вакуум-ассистированных повязок.

 

С целью предоперационного планирования выполнено цветное допплеровское картирование левой торакоакромиальной артерии, намечена линия ее проекции на грудную стенку. 05.10.2022 г. пациенту выполнена реконструктивно-восстановительная операция: пластика грудной стенки полнослойным кожно-подкожно-фасциально-мышечным лоскутом на грудной ветви торакоакромиальной артерии.

Приводим ход операции. Осуществлена разметка операционного поля с целью проектирования формирования будущего полнослойного лоскута (рисунок 4).

 

Рисунок 4. Интраоперационное фото. Произведена разметка операционного поля.

 

Выполнено иссечение краев раны и грануляционной ткани. При ревизии раны выявлены секвестры в области рукоятки грудины по левому ее краю. С помощью долота и молотка выполнена остеотомия рукоятки грудины. Образованный дефект имеет размеры: 14 см х 12 см, глубина 4,5 см. Дном раны является грудная фасция и париетальная плевра. В проекции левой торакоакромиальной артерии произведен разрез кожи от середины левой ключицы до III ребра. Далее на протяжении IV–VI межреберий медиально от срединно-ключичной линии сформирован овальной формы кожный лоскут, размеры которого соответствуют размеру дефекта кожи в области левого ГКС (рисунок 5).

 

Рисунок 5. Интраоперационное фото. Сформирован полнослойный лоскут.

 

Основанием кожного лоскута является левая БГМ, которая отсечена от передней грудной стенки, при этом сохранена анатомическая целостность с кожной частью лоскута. Затем часть БГМ с грудной ветвью торакоакромиальной артерии мобилизована от грудной стенки до ключицы. Сформированный полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут после отделения перемещен в дефект грудной стенки через тоннель в подкожной клетчатке (рисунок 6).

 

Рисунок 6. Интраоперационное фото. Сформированный полнослойный лоскут перемещен в дефект грудной стенки.

 

Ретропекторальное пространство дренировано перфорированной трубкой диаметром 4 мм. Края БГМ в области забора лоскута сшиты непрерывным швом рассасывающейся нитью. Наложены узловые швы на кожу. Также установлен перфорированный дренаж по Редону на дно раны грудной стенки. Мышечная часть перемещенного лоскута фиксирована узловыми рассасывающимися лигатурами к грудной фасции. Мобилизованы края раны в области дефекта. Наложен степлерный шов на кожу (рисунок 7). Продолжительность операции составила 130 минут.

 

Рисунок 7. Интраоперационное фото. Окончательный вид передней грудной стенки после операции.

 

В послеоперационном периоде пациенту проводилось 5 сеансов гипербарической оксигенации. На вторые сутки после операции выполнено контрольное ультразвуковое исследование торакоакромиальной артерии слева. Кровоток достаточный. Трансплантат жизнеспособный, без признаков дефицита кровоснабжения. Дренажи из раны удалены на третьи сутки. Швы сняты на двенадцатые сутки. Заживление первичным натяжением. Пациент выписан 17.10.2022 г. в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 2 и 5 месяцев после операции (рисунок 8): состояние удовлетворительное, качеством жизни доволен, ограничений в движениях левой верхней конечности не отмечает. Компьютерная томография области операции не выявила рецидива остеомиелита, мышечный лоскут адекватно и полностью замещает резецированную костную ткань.

 

Рисунок 8. Вид передней грудной стенки пациента через 5 месяцев после операции.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Изолированные или полнослойные мышечные лоскуты являются востребованным пластическим материалом, который должен быть использован хирургом для устранения дефекта грудной стенки после обширных зон резекций [9]. Традиционно применяемый для пластики торакодорзальный лоскут позволяет получать хорошие результаты [10]. Однако трудность его применения заключается в необходимости поворота пациента во время операции. К тому же расстояние от места формирования лоскута до его новой локализации достаточно протяженное, что создает предпосылки для потенциального снижения скорости кровотока в питающей артерии. Лоскут БГМ может быть оптимальным вариантом для закрытия обширных дефектов. В настоящее время имеется несколько вариантов применения изолированных мышечных лоскутов БГМ для устранения дефектов грудной стенки после резекции ГКС. J. Opoku-Agyeman et al. провели анализ и систематизацию всех возможных изолированных мышечных пластик лоскутами БГМ. Так, они выделяют 5 видов. Принципиальными между ними различиями являются: источник кровоснабжения – грудная ветвь торакоакромиальной артерии или перфорантные ветви внутренней грудной артерии; место пересечения мышечных волокон, отсоединение их от мест фиксации к костным структурам [11]. Важным условием применения изолированных мышечных лоскутов является отсутствие дефицита кожи в области операции. При обширных и глубоких дефектах грудной стенки мышечная ткань может заполнить зону дефекта и устранить остаточную полость. Однако выделение и перемещение полнослойных лоскутов выглядит предпочтительней, так как создаются благоприятные условия для ушивания кожи без натяжения швов за счет кожной части трансплантата [приоритет заявки на изобретение №2022124837 от 21.09.2022]. Свободная пластика дефекта после резекции ГКС кожно-мышечными лоскутами теоретически возможна, но в условиях инфекционного процесса, пусть и купированного, сохраняется высокий риск тромбоза и последующего некроза трансплантата. Сложная микрохирургическая техника также удлиняет время операции. Таким образом, в случае обширного дефекта, особенно в условиях дефицита кожи, целесообразно применение полнослойных лоскутов на питающих артериальных сосудах. Такие лоскуты обладают надежным осевым кровоснабжением. Они имеют объем, необходимый для устранения обширных и глубоких дефектов, достаточно мобильны и хорошо сопоставимы с краями раневого дефекта [13]. В то же время полнослойный лоскут БГМ на грудной ветви торакоакромиальной артерии имеет и другие преимущества: близость зоны его формирования к раневому дефекту, меньшее расстояние для перемещения и отсутствие необходимости в повороте пациента.

Представленное клиническое наблюдение подтверждает целесообразность и эффективность двухэтапной тактики лечения пациента с инфекционным процессом в области грудины и ГКС. Кроме того, данная история болезни показывает, что успешное лечение пациентов с патологией костных структур на уровне грудной стенки на сегодняшний день невозможно без применения вакуум-ассистированных повязок на этапе купирования инфекционного процесса.

ВЫВОДЫ

Тактика лечения гнойных заболеваний грудной стенки с вовлечением костных структур должна быть разделена на этапы. Успех второго, реконструктивно-восстановительного, этапа зависит от эффективности первого, направленного на купирование острого гнойного воспаления. Оптимальным вариантом пластики дефекта грудной стенки является применение аутологичных тканей, в частности мышечных лоскутов. При обширных дефектах грудной стенки, особенно при дефиците кожи, можно рекомендовать к применению полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут большой грудной мышцы на торакоакромиальной артерии, который может служить хорошей альтернативой торакодорзальному лоскуту.

Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Об авторах

Михаил Александрович Медведчиков-Ардия

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГБУЗ « Самарская городская клиническая больница №1 имени Н.И. Пирогова»

Автор, ответственный за переписку.
Email: m.a.medvedchikovardija@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-8884-1677

канд. мед. наук, доцент кафедры хирургии ИПО; врач – торакальный хирург; заместитель главного врача по хирургии

Россия, Самара; Самара

Е. А. Корымасов

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: e.a.korymasov@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-9732-5212

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии ИПО

Россия, Самара

А. С. Бенян

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: a.s.benjan@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-4371-7426

д-р мед. наук, профессор кафедры хирургии ИПО

Россия, Самара

С. Д. Родин

ГБУЗ « Самарская городская клиническая больница №1 имени Н.И. Пирогова»

Email: doctor.ro@yandex.com
ORCID iD: 0009-0001-1594-312X

канд. мед. наук, заведующий хирургическим гнойным отделением №17

Россия, Самара

Список литературы

Дополнительные файлы