Реконструкция шейного отдела пищевода с помощью адаптированного микрохирургического лучевого аутотрансплантата

Полный текст

ЗНО – злокачественное новообразование; ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; GOFF (Gastro-Omental Free Flap) – гастросальниковый лоскут; SCAIF (Supraclavicular Artery Island Flap) – надключичный лоскут; ALT Flap (Anterolateral Thigh Flap) – переднебоковой бедренный лоскут.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Рак пищевода является одним из самых агрессивных злокачественных новообразований (ЗНО) и занимает восьмое место в структуре смертности в мире. В России в 2021 году было диагностировано 7085 новых случаев, из которых I-II стадии составили 37,1%, III и IV стадии составили 29,6 и 31,6% соответственно, а одногодичная летальность – 52%.

По сравнению с показателями за 2018–2020 гг. отмечается увеличение показателя выживаемости до 7,1 %, что связано, вероятно, с более эффективной диагностикой онкологии пищевода на ранних стадиях (до 5,7 %) [1].

Пищевод является важным структурно-функциональным компонентом пищеварительной системы. Удаление опухоли пищевода в большинстве случаев приводит к невозможности перорального приема пищи, замещение подобных дефектов является жизненно необходимым элементом в современной онкологической практике [2].

Ввиду вариабельности локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса, а также образующихся в ходе лечения дефектов общепринятого и универсального метода реконструкции пищевода на сегодняшний день не существует. Наибольшее распространение в реконструктивной хирургии пищевода получили висцеральные лоскуты с использованием сальника, желудка, фрагмента тонкой или толстой кишки. Основными их преимуществами являются морфологическая идентичность, пластичность, трубчатая форма и легкость в моделировании [3]. На сегодняшний день наиболее распространено использование свободного тощекишечного аутотрансплантата и желудочно-сальникового лоскута (GOFF) в различных модификациях.

Использование свободного тонкокишечного аутотрансплантата для реконструкции пищевода впервые описали Seidenberg с соавт. в 1959 году. Пациент умер через 5 дней в результате острого нарушения мозгового кровообращения, однако при вскрытии было установлено, что анастомоз состоятелен [4]. Через два года Roberts and Douglas сообщили об успешном использовании этого хирургического метода и восстановлении функции глотания [5] . Слизистая толстой кишки выделяет секрет, что способствует улучшению прохождения пищи и глотанию, однако естественные кишечные складки могут замедлять прохождение пищевого комка, вызывая неприятный запах изо рта [6]. С развитием эндоскопии стал возможен лапароскопический метод выделения кишечного аутотрансплантата. Wadsworth et al. в своем наблюдении показали, что малоинвазивная методика забора лоскута существенно снижает время реабилитации и не ухудшает отдаленные результаты [7].

Желудочно-сальниковый лоскут (GOFF) описан в литературе в 1979 году Baudet, однако только в 1987 году Panje et al. сообщили о своем опыте использования GOFF у семи пациентов, после чего он стал активно использоваться [8, 9]. Лоскут чаще всего базируется на правой желудочно-сальниковой артерии. Часть большой кривизны желудка резецируется дистально, чтобы избежать попадания секретирующих кислоту клеток в тело желудка. Также стоит сохранять достаточный отступ от привратника, чтобы избежать послеоперационной обструкции выходного отдела желудка. Кроме того, в состав лоскута включается участок большого сальника для обеспечения дополнительного укрытия зоны анастомоза.

Одним из главных недостатков висцеральных лоскутов для реконструкции шейного отдела пищевода является необходимость дополнительного укрытия трансплантата и зоны анастомозирования мягкими тканями. Невыраженный подкожно-жировой слой в области шеи, а также постлучевые и рубцовые изменения создают трудности для прямого ушивания раны и ограничивают методы местной пластики. Более того, возможные осложнения со стороны донорской зоны, такие как развитие перитонита, желудочно-кишечное кровотечение, спаечная болезнь и кишечная непроходимость, значительно увеличивают риск операции и послеоперационную реабилитацию [10]. Наличие сопутствующих хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, нередко возникающих на фоне химиотерапии, также ограничивает использование данной технологии.

В настоящее время для реконструктивных вмешательств на пищеводе с использованием некишечных лоскутов наиболее распространены кожно-фасциальные и кожно-мышечные комплексы тканей как в свободном, так и в несвободном варианте.

N. Pallua в 1997 году впервые описал островковый лоскут на основе надключичной артерии (SCAIF-flap) [11]. Близость донорской зоны, а также возможность использования в несвободном варианте делают его подходящим для замещения дефектов шейного отдела пищевода [12]. К тому же при использовании кожно-фасциальных лоскутов нет необходимости задействовать брюшную полость, что исключает риск абдоминальных осложнений [13, 14].

В 2022 году E. Nikolaidou провел сравнительный анализ использования местного SCAIF, свободного лучевого (forearm-flap) и переднелатерального лоскута бедра (ALT-flap) [15], которые в настоящее время являются одними из наиболее часто используемых в реконструктивной хирургии [16]. Их использование в качестве аутотрансплантата показывает отличные клинические и функциональные результаты с минимальным повреждением донорской области. Оба тканевых комплекса обладают высокой пластичностью и возможностью сенсорной и моторной реиннервации с реципиентными нервами [17].

К недостаткам переднелатерального бедренного лоскута бедра (ALT-flap) можно отнести относительную вариабельность сосудистой анатомии, а также особенности развития подкожно-жировой клетчатки в области бедра, что ограничивает его использование у тучных пациентов [18, 19].

Уникальностью предлагаемого метода является модификация лучевого аутотрансплантата по типу трубчатого сегмента с последующей интеграцией инвертированного кожного лоскута в верхние отделы ЖКТ. Несмотря на разнородность тканей, адаптированный трубчатый лучевой лоскут эффективно справляется с поставленной задачей – восстановлением непрерывности верхних отделов пищевода, имея при этом неоспоримые преимущества в продолжительности стационарного пребывания, атравматичности (по сравнению с висцеральными лоскутами), а также характеризуется низкой частотой осложнений в донорской и реципиентной зонах.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациент Н., 48 лет, обратился с жалобами на нарушение функции дыхания, невозможность глотания пищи, утрату речи. Из анамнеза известно, что в 2002 году установлен диагноз: рак складочного отдела гортани T2N0M0. Состояние после химиолучевой терапии. Прогрессирование в сентябре 2018 года. В ходе дообследования установлен диагноз: рак гортаноглотки rT2N0M0. Гистологически – плоскоклеточный высокодифференцированный рак. В связи с развитием клинических признаков острой дыхательной недостаточности выполнена экстренная трахеостомия в ноябре 2018 года. Выполнено 2 курса индукционной полихимиотерапии (TPF) с отрицательной динамикой. По данным компьютерной томографии (КТ) и эндоскопического исследования опухоль поражает гортаноглотку, шейный отдел пищевода с полной облитерацией его просвета, с переходом на задние отделы гортани (рисунок 1).

 

Рисунок 1. МСКТ пациента перед операцией

Figure 1. MSCT image of the patient before surgery

 

На консилиуме выработали план лечения согласно данным обследования в объеме: расширенная экстирпация гортани с циркулярной резекцией глотки и шейного отдела пищевода, фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки с двух сторон с одномоментной реконструкцией шейного отдела пищевода с помощью адаптированного микрохирургического лучевого аутотрансплантата.

 

Таблица 1. Статистика злокачественных новообразований пищевода в 2018-2021 гг.

Table 1. Statistics of esophageal cancer in 2018-2021

Летальность больных в течение года с момента установления диагноза ЗНО пищевода (из числа больных, впервые взятых на учет в предыдущем году) в России в 2018-2021 гг., %
2018	2019	2020	2021
59,0	57,5	57,5	51,9
Удельный вес ЗНО пищевода, выявленных в I-II стадии, из числа впервые выявленных ЗНО в России в 2018-2021 гг., %
32,8	34,5	35,4	37,1

 

Этапы операции представлены на рисунках 2–6.

 

Рисунок 2. Вид удаленного препарата: гортаноглотка, шейный отдел пищевода

Figure 2. Type of specimen removed: laryngopharynx, cervical esophagus

 

Рисунок 3. Вид раны на шее после экстирпации: глотка и шейный отдел пищевода удалены, на дне раны – предпозвоночная фасция. В верхнем отделе раны визуализируются границы глотки, в нижнем отделе раны – оставшаяся часть пищевода

Figure 3. View of the wound on the neck after extirpation: pharynx and cervical esophagus are removed, at the bottom of the wound is the prevertebral fascia. In the upper section of the wound, the borders of the pharynx are visualized, in the lower section of the wound – the remaining part of the esophagus

 

Рисунок 4. Выделение лучевого лоскута, выделены лучевая артерия и вена

Figure 4. Radial flap dissection, radial artery and vein are tagged

 

Рисунок 5. Выделенный лоскут размерами 15х6 см. Выполнена адаптация микрохирургического лоскута – сформирована трубчатая структура диаметром до 2,5 см, длиной 15 см

Figure 5. The flap size 15 x 6 cm. Adaptation of the microsurgical flap – formation of a tubular structure with a diameter of up to 2,5 cm, and 15 cm of length

 

Рисунок 6. Формирование глоточно-пищеводной трубки из лучевого лоскута предплечья, сопоставление краев лоскута с пищеводом и глоткой. Выполнено микрососудистое анастомозирование сосудов лучевого лоскута с реципиентными сосудами: левые лицевая артерия и вена, анастомозы состоятельны, кровоток восстановлен

Figure 6. Formation of the pharyngeal-esophageal tube from the radial flap of the forearm, matching the edges of the flap with the esophagus and pharynx. Microvascular anastomosis of the vessels of the radial flap with the recipient vessels was performed: the left facial artery and vein, the anastomoses are consistent, the blood flow is restored

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Послеоперационный период протекал без осложнений. Наблюдалось полное приживление лоскута. Дефект раны донорской области устранен с помощью аутодермопластики. Рана в реципиентной области заживала первичным натяжением (рисунок 7).

 

Рисунок 7. Вид донорской области спустя шесть месяцев

Figure 7. View of the donor area after six months

 

При проведении контрольной рентгеноскопии шейного отдела пищевода спустя 4 месяца после реконструктивного этапа дефекта наполнения, стеноза в зонах сформированных анастомозов между глоткой и лоскутом, пищеводом и лоскутом не выявлено (рисунки 8, 9).

 

Рисунок 8. Рентгенография шейного отдела пищевода. Прямая проекция

Figure 8. The X-ray image of the cervical esophagus. Front side

 

Рисунок 9. Рентгенография шейного отдела пищевода. Боковая проекция

Figure 9. The X-ray image of the cervical esophagus. Lateral side

 

При проведении эндоскопического контроля признаков несостоятельности анастомоза не выявлено (рисунок 10).

 

Рисунок 10. Эндоскопическая картина. Адаптированный лучевой лоскут полностью интегрировался в зоне дефекта

Figure 10. The endoscopic image. The adapted radial flap was fully integrated in the defect area

 

Срок пребывания пациента в стационаре не превысил 14 дней. Самостоятельное питание восстановлено в течение 28 дней после операции, отмечена приемлемо понятная речь. В послеоперационном периоде осложнений в реципиентной зоне не отмечено. Безусловно, предлагаемый метод является одним из самых малотравматичных способов восстановления непрерывности верхних отделов ЖКТ, не требует длительного нахождения в стационаре. В нашем случае пациенту не потребовалось послеоперационное нахождение в палате ОРИТ (что сложно себе представить, если речь идет о висцеральных лоскутах).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дефекты шейного отдела пищевода различного генеза – травматические, ожоговые, онкологические – в подавляющем большинстве случаев требуют реконструктивного этапа. Возможности современных микрохирургических вариантов замещения дефектов шейного отдела пищевода позволяют полностью восстановить жизненно важные функции – прием пищи, дыхание, речь, получить хорошие эстетические, функциональные результаты, в том числе отдаленные, тем самым обеспечить необходимое качество жизни [20].Описываемый в статье адаптированный трубчатый лучевой аутотрансплантат на микрососудистых анастомозах является близким к идеальному пластическим материалом для замещения ограниченных дефектов шейного отдела пищевода. Лучевой лоскут прост в выкраивании, хорошо приживается, его использование исключает наличие осложнений со стороны донорской области, поэтому нет необходимости использовать высокотравматичные техники аутотрансплантатов из желудочно-кишечного тракта [21].

Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Об авторах

В. Ю. Ивашков

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: vladimir_ivashkov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3872-7478
SPIN-код: 4093-5452

канд. мед. наук, главный научный консультант Центра НТИ «Бионическая инженерия в медицине»

Россия, Самара

А. C. Байрамова

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (Сеченовский университет)» Минздрава России

Email: anneronina@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-6663-0661

врач-онколог, ординатор кафедры пластической хирургии института клинической медицины

Россия, Москва

А. В. Колсанов

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: kolsanov.av@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4144-7090

д-р мед. наук, профессор РАН, заведующий кафедрой оперативной хирургии, клинической анатомии с курсом инновационных технологий

Россия, Самара

С. В. Семенов

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (Сеченовский университет)» Минздрава России

Email: semenov.sergey686@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4291-5765

врач – пластический хирург, аспирант кафедры онкологии, радиотерапии и пластической хирургии

Россия, Москва

А. Н. Николаенко

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: info@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-3411-4172

д-р мед. наук, директор НИИ бионики и персонифицированной медицины

Россия, Самара

Р. И. Дахкильгова

ФГБОУ ВО «Российский биотехнологический университет (РОСБИОТЕХ)»

Email: rayana.dahkilgova@gmail.com
ORCID iD: 0009-0006-5933-4226

врач-онколог, ординатор кафедры пластической хирургии

Россия, Москва

И. Г. Арутюнов

АО ГК «МЕДСИ КДЦ»

Email: ivan-arutyunov@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-2879-2582

пластический хирург отделения реконструктивной и пластической хирургии

Россия, Москва

П. Н. Магомедова

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»

Email: Patimat_nurullaevna@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-7392-2312

ординатор кафедры пластической хирургии

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы