Current aspects of treatment of patients with bilateral laryngeal paralysis

Full Text

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования обусловлена ростом числа больных двусторонним параличом гортани. Согласно данным зарубежных авторов, за последние 10 лет число таких больных возросло в 10 раз [1, 2]. Наиболее частой причиной развития двустороннего паралича гортани являются операции на щитовидной железе, органах грудной клетки и сосудах шеи. Частота двусторонних параличей после выполнения хирургических вмешательств по поводу доброкачественных образований щитовидной железы составляет и варьирует от 0,2 до 15%. А частота этого же осложнения после оперативного вмешательства по поводу щитовидной железы достигает 30% [3, 4, 5, 6]. Оценка эффективности лечения больных двусторонним параличом гортани осуществляется, как правило, субъективно, исходя из опыта врача и ощущения пациента. Например, авторы Hans S. et al. выделяли два критерия эффективности лечения ДПГ - отсутствие одышки при ежедневной деятельности и возможность деканюляции [6, 7, 8]. Чтобы оценить эффективность лечения больных этой категории, отечественные авторы учитывают такие показатели, как функция внешнего дыхания и длительность канюленосительства [9]. Но этих критериев недостаточно для оценки результатов лечения и степени компенсации стеноза гортани при двустороннем параличе гортани. В сложившихся условиях необходимо учитывать общую длительность лечения, количество операций у одного больного, длительность госпитализации и степень восстановления дыхательной и голосовой функции, то есть показатели медико-экономической эффективности проведенного лечения. Учитывая различные методы хирургического лечения пациентов с двусторонним параличом гортани, эти показатели очень разнятся. В литературе приводятся данные о сроках лечения ДПГ в 3-5 лет. Отсутствие единой лечебно-диагностической тактики у данной группы пациентов способствует увеличению числа больных с хронической гипоксией организма и увеличивает продолжительность заболевания. При декомпенсация дыхания у этих больных проводится трахеостомия [10, 11, 12], но отсутствие единого комплекса лечения больных после трахеостомии ведет к продлению срока лечения пациентов, увеличению срока канюленосительства, возрастанию числа пост-трахеостомических осложнений, развитию стеноза гортани и трахеи, что повышает затраты на лечение и обследование [13, 14, 15]. ■ ЦЕЛЬ Повышение эффективности лечения больных с двусторонним параличом гортани путем разработки алгоритма лечения с обоснованием подходов к хирургическому методу лечения и критериев эффективности проведенного лечения. ■ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ За 2017-2019 гг. обследовано и пролечено 52 пациента с двусторонним параличом гортани. Возраст пациентов находился в пределах от 27 лет до 71 года, среди них было 49 женщин и 3 мужчины. Более чем 68% - лица трудоспособного возраста, что подчеркивает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы. У 38 (73%) пациентов причиной двустороннего паралича гортани являются операции на щитовидной железе, у 8 (15,4%) пациентов паралич гортани возник после операций на сосудах шеи, у 4 (7,7%) больных паралич носил посттравматический характер, у 2 (3,8%) пациентов - идиопатический паралич гортани. У женщин самой частой причиной двустороннего паралича гортани была тиреоидэктомия и идиопатический паралич гортани. В группе посттравматического паралича и паралича после операции на сосудах шеи преобладали мужчины. Клиническое обследование больных проводилось по специально разработанной схеме, в которой учитывались этиология двустороннего паралича гортани, длительность заболевания, у пациентов с наличием трахеостомы - длительность канюленосительства и наличие посттрахеостомических осложнений. Особое внимание уделяли выявлению сопутствующей соматической патологии. С учетом выявленных нарушений были выделены основные факторы риска развития послеоперационных осложнений и их коррекция в процессе предоперационной подготовки. При первичном обследовании больных обращали внимание на этиологию заболевания, возраст, конституциональные особенности, общее состояние больного, наличие трахеостомы, степень компенсации дыхательной функции и длительность заболевания. Предоперационная подготовка пациентов с двусторонним параличом гортани включала консервативную терапию для коррекции соматической патологии, при необходимости пациентам проводили консервативное лечение для устранения явлений воспалительного характера в области трахеостомы. Выбор хирургического лечения пациентов с двусторонним параличом гортани основывался на совокупности факторов и определялся возрастом пациентов, этиологией заболевания, выраженностью клинической симптоматики, степенью функциональных расстройств, характером адаптационных и компенсаторных механизмов, наличием отягощающей сопутствующей патологии. Учитывали длительность основного заболевания, возраст, общесоматический статус и наличие осложнений, связанных с канюленосительством, проводили реконструктивное хирургическое лечение, направленное на восстановление дыхательной функции - ларин-гопластику под прямой опорной ларингоскопией или реконструкцию голосового отдела гортани наружным доступом. Все пациенты были с трахеостомой. Ларин-гопластика в объеме правосторонней миоаритеноид-хордэктомии с латерофиксацией противоположной голосовой складки с наружным доступом выполнена 20 больным. Показанием к операции было наличие у больных отягощающих факторов, повторные вмешательства, длительное канюленосительство. Под ЭТН с интубацией трахеи через трахеостому производили разрез кожи на передней поверхности шеи по средней линии от верхнего края трахеостомы до с/3 щитовидного хряща. Тупым путем отсепаровы-вали мягкие ткани, обнажали переднюю поверхность перстневидного хряща и н/3 угла щитовидного хряща. Гортань вскрывали по средней линии пересечением дуги перстневидного хряща и рассечением нижней 1/3 щитовидного хряща. После гидроотсепаровки слизистой оболочки раствором 0,5% лидокаина в зону черпаловидного хряща справа серповидным скальпелем производили дугообразный разрез слизистой оболочки, огибающий черпаловидный хрящ. При помощи распатора под контролем оптики вылущивали черпаловидный хрящ из суставного ложа, удаляли из суставной сумки с участком слизистой оболочки и частью мышечного массива задних отделов голосовой складки единым блоком, при этом сохранялись передние отделы складки в области эластического конуса для сохранения фонации. Следующим этапом в слизистой оболочке вестибулярного отдела гортани выкраивали лоскут (мобилизовали), который далее укладывали на дефект мягких тканей в область удаленного черпаловидного хряща и фиксировали П-образным швом (атравматичный) к надхрящнице щитовидного хряща с наружной стороны. У пациентов с медианным расположением голосовых складок и анкилозом перстнечерпаловидных суставов проводили латеро-фиксацию противоположной голосовой складки к стенке щитовидного хряща. Гортань ушивали 3 слоями атравматичных швов до верхнего края трахеостомы, В просвет гортани устанавливали резиновопоролоновый тампон, который фиксировали при помощи лигатур к термопластичной трахеостомической трубке необходимого диаметра с манжетой, установленной в просвет трахеостомы. На сутки оставляли манжету трахеостомической трубки раздутой с небольшим давлением для предотвращения аспирации раневым отделяемым операционного поля. Для протезирования просвета гортани в раннем послеоперационном периоде нами был разработан универсальный стент - силиконовый гидробаллон с окси-целлюлозным тампоном для более плотной фиксации лоскута в зоне операции, с каналом доставки необходимых лекарственных препаратов к послеоперационной области. Данный тип стента использовали для лучшего заживления мягких тканей в зоне операции и снижения риска развития послеоперационных осложнений у пациентов с наличием анкилоза перстнечерпаловидных суставов, у которых при проведении хирургического вмешательства отмечались технические трудности при выделении черпаловидного сустава. Ежедневные перевязки, эндоскопический контроль расположения тампона и дистального конца трубки с симптоматической терапией входили в алгоритм лечебных мероприятий. Ларингопластика с применением микрохирургической техники под прямой опорной ларингоскопией проведена 32 пациентам с двусторонним параличом гортани. Показания для эндоларингеальных хирургических вмешательств: наличие ДПГ без значимых отягощающих факторов (коморбидные состояния, ХОБЛ, сахарный диабет, ожирение, пациенты старшей возрастной группы), отсутствие противопоказаний для разгибания шейного отдела позвоночника, молодой и средний возраст. Преимущества данного метода: отсутствие травмы мягких тканей шеи и хрящей гортани, тампонады послеоперационной полости; минимизация болевого синдрома; сокращение времени госпитализации, ка-нюленосительства и реабилитации; хороший косметический эффект. На первом этапе устанавливали систему подвесной опорной ларингоскопии, визуализацию осуществляли при помощи жесткого эндоскопа 15 град., установленного в крепление клинка. Объем операции зависел от положения голосовых складок, просвета голосовой щели и размера гортани. Как правило, в зону резекции входили задний отдел голосовой складки с голосовой мышцей, голосовой отросток черпаловидного хряща и часть слизистой оболочки в зоне голосового отростка. В просвет гортани устанавливали оксицел-люлозный тампон на 2-4 суток, в просвет трахеостомы устанавливали трахеостомическую трубку с раздувной манжетой. В послеоперационном периоде для удаления грануляций и фибринозного налета нами были использованы специально адаптированные под канал эндоскопа инструменты. Все пациенты (32 человека), оперированные эндоларингеально, деканюлированы в течение 7-15 дней после операции. У 3 пациентов с рубцовыми изменениями трахеостомы был применен комбинированный эндоэкстраларингеальный подход с более длительным периодом послеоперационного каню-леносительства. Первым этапом рассекали и иссекали рубцово-измененные ткани в области шейного отдела трахеи и подскладкового отдела гортани, при необходимости выполняли редрессацию печатки перстневидного хряща, восстанавливали нормальный просвет шейного отдела трахеи и подскладкового отдела гортани. Далее операция проводилась по стандартной схеме. Послеоперационное ведение пациентов включало стентирование сформированного просвета гортани оксицеллюлозным тампоном в течение 5 суток, консервативную терапию, направленную на профилактику гнойно-воспалительных осложнений, профилактику вторичного рубцевания и симптоматическое лечение. При необходимости проводили замену антибактериального препарата с учетом результатов бактериологического исследования и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Ежедневно осуществляли динамический эндоскопический контроль для оценки заживления послеоперационной раны, назначали физиотерапевтическое лечение, дыхательную гимнастику. Фонопедические занятия проводились амбулаторно после выписки пациентов из стационара. Деканюляцию пациентов проводили поэтапно после стихания реактивных явлений в области голосового отдела гортани, нормализации показателей ФВД и проведения контрольного периода без трахеостомической трубки. Средние сроки деканюляции - 6-8 сутки после операции. После деканюляции при отсутствии самостоятельного закрытия трахеостомического отверстия в течение 1-1,5 месяца производили пластику трахеального дефекта местными тканями под местной анестезией. Срок стационарного лечения не превышал 6 суток, общая длительность лечения не более 6-8 месяцев. В течение месяца 2 раза в неделю в амбулаторном порядке осуществляли динамический эндоскопический контроль. Далее амбулаторный мониторинг осуществлялся по схеме: 1 раз в 7 дней - 1месяц, 1 раз в 2 недели - 2 месяца, 1 раз в месяц - в течение 6-8месяцев. Эффективность проведенного комплексного лечения пациентов с двусторонним параличом гортани оценивали по срокам деканюляции, показателям ФВД, наличию послеоперационных осложнений, длительности стационарного лечения. Также учитывалась необходимость в повторном хирургическом вмешательстве. ■ РЕЗУЛЬТАТЫ Раздельный подход к хирургическому лечению больных двусторонним параличом гортани позволил деканюлировать 97% прооперированных пациентов в ранние сроки после операции с восстановлением дыхательной функции и сохранением голосовой функции. У 2 пациенток сформировать физиологическую голосовую щель не представлялось возможным из-за грубого рубцово-дистрофического процесса в зоне операции. Для них разрабатывается индивидуальная программа реабилитации и алгоритм повторных операций для восстановления дыхательной функции. Разработанный нами алгоритм обследования и лечения больных двусторонним параличом гортани, ранняя диагностика заболевания и дифференцированный подход к лечению пациентов с двусторонним параличом гортани позволили сократить количество ранних и поздних послеоперационных осложнений, восстановить дыхательную функцию гортани в более полном объеме, а также сократить сроки стационарного лечения и реабилитации больных. ■ ВЫВОДЫ 1. Канюленосительство является фактором, ухудшающим эффективность реконструктивных хирургических вмешательств у больных ДПГ по сравнению с пациентами с одномоментно проведенной трахеостомией и ларингопластикой. 2. Длительное течение ДПГ (более 1 года) приводит к стойким и необратимым патологическим изменениям черпаловидного хряща и голосовых складок. 3. Малоинвазивные методы лечения ДПГ под прямой опорной ларингоскопией являются золотым стандартном мировой ларингологии, при условии соблюдения строгих показаний для операции. К таковым относятся отсутствие тяжелой соматической патологии, нормальные физиологические параметры, первичная операция (противопоказано при реоперации), отсутствие противопоказаний для установки системы прямой подвесной ларингоскопии. 4. Во всех остальных случаях пациентам показана одноэтапная реконструктивная операция с открытым подходом к парализованной голосовой складке.

About the authors

Elena A. Kirasirova

Sverzhevsky Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology

PhD, Head of the Department of reconstructive surgery of the hollow organs.

Nadezhda V. Lafutkina

Sverzhevsky Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology

PhD , senior researcher in the Department of reconstructive surgery of the hollow organs

Ramis F. Mamedov

Sverzhevsky Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology

PhD, junior researcher in the Department of reconstructive surgery of the hollow organs.

Ruslan A. Rezakov

Sverzhevsky Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology

researcher in the Department of reconstructive surgery of the hollow organs.

Mariya I. Usova

Sverzhevsky Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology

Email: mariausv@mail.ru
postgraduate student in the Department of reconstructive surgery of the hollow organs.

Egor V. Kulabukhov

Pirogov Russian National Research Medical University

postgraduate student.

References

Supplementary files