Новый способ эндоназальной дакриоцисториностомии

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ Хирургическим лечением воспаления слезного мешка и непроходимости слезовыводящих путей занимаются врачи трех специальностей: офтальмологи, оториноларингологи и челюстно-лицевые хирурги. Используются разные подходы и инструментарий, но суть хирургического лечения заключается в создании соустья между полостью слезного мешка и полостью носа. Хирургические техники лечения непроходимости слезовыводящих путей принято делить на наружные и внутриносовые[1]. Оба метода предложены в начале двадцатого века. Наружный метод дакриоцисториностомии был разработан итальянским оториноларингологом Тоти, а внутриносовой - американским оториноларингологом Уэстом. Модификации этих методов используются по сегодняшний день. Эндоскопическая техника, пришедшая на вооружение оториноларингологам, существенно облегчила выполнение операции эндоназальным доступом и последующий уход за послеоперационной раневой поверхностью [2]. Применение боров, лазеров, электрохирургических методов также привели к повышению качества выполняемых дакриоцистори-ностомий. Продолжают совершенствоваться и наружные хирургические модификации доступа к слезному мешку и полости носа. Трансканаликулярная лазерная дакрио-цисториностомия позволяет пройти световодом контактного лазера без разреза в слезный мешок и создать сообщение с полостью носа [3]. В представленной научно-практической статье речь пойдет о новом способе дакриоцисториностомии эндоназальным доступом с использованием специально разработанного элеватора. Самым сложным этапом при выполнении операции на слезном мешке со стороны полости носа является поиск его проекции на кость и формирование костного окна. Это занимает больше всего времени и приводит к большему объему разрушений слизистой оболочки и кости, чем требуемый диаметр стомы для оттока слезы. Даже самые современные инструменты не позволяют гарантированно точно выйти на проекцию слезного мешка, так как опознавательные знаки не всегда сохранены и хорошо визуализируются. Предлагаемый вниманию хирургический подход к слезному мешку лишен перечисленных недостатков и не является модификацией ранее использовавшихся методик. Его главное отличие от предшествующих эндоназальных методов заключается в том, что выламывание костного окна осуществляется со стороны слезного мешка элеватором, проведенным через устье носослезного канала сквозь клапан Хаснера под нижней носовой раковиной. Остается только удалить избыток слизистой оболочки в области сформированного костного окна, убрать костные отломки и объединить медиальный лоскут слезного мешка со слизистой носа. ш ЦЕЛЬ Повышение качества хирургического лечения больных хроническим дакриоциститом. ш МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Разработка способа хирургического лечения хронического дакриоцистита проводилась на клинической базе медицинского университета «Реавиз» в частной клинике ООО «Амбулаторный центр №1». Все лица, принявшие участие в исследовании, предварительно были обследованы в офтальмологических клиниках, где им был поставлен диагноз хронический дакриоцистит. Все участники исследования дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании и на медицинское вмешательство. У одного пациента диагностирован двусторонний хронический дакриоцистит, а у остальных пяти диагностировано одностороннее поражение слезовыводящих путей. В Амбулаторном центре №1 каждый участник исследования был осмотрен врачом оториноларингологом и терапевтом, взяты анализы крови. Пациентам проведена компьютерная томография носа и околоносовых пазух для исключения воспалительных заболеваний околоносовых пазух и визуализации области предполагаемого операционного вмешательства. Противопоказаний к операционному вмешательству выявлено не было. Компьютерная томография проводилась на низко-дозном узкофокусном компьютерном томографе (EPX-FC-Picasso Pro ECT-12 2009 г.). Программное обеспечение томографа (EzImplant v1.5.8265.1 Pro) позволило снять размеры носослезного канала, определить его диаметры на разных уровнях, расстояние от клапана Хаснера до нижних отделов слезного мешка. Были рассчитаны углы, радиусы и размерности для изготовления элеватора, который был необходим для проведения предстоящих операций. Элеватор состоит из рукоятки, промежуточной и рабочей части (заявка на полезную модель РФ). Рукоятка расположена относительно оси промежуточной части под углом. Промежуточная часть переходит в рабочую часть, имеющую закругленный атравматич-ный конец. Размеры и форма инструмента обусловлены анатомической формой преддверия полости носа, нижнего носового хода, расположением, направлением и диаметром носослезного канала, слезного мешка. Изогнутость частей инструмента позволяет беспрепятственно развернуть его при достижении концом рабочей части слезного мешка. При этом после поворота инструмента медиально конец рабочей части инструмента упирается в нижнюю часть слезной ямки, где кость наиболее тонкая, формируя костное окно [4]. Атравматичный закругленный конец инструмента не травмирует слизистую нижнего носового хода и слезноносовой проток при его проведении. Дакриоцисториностомию выполняли следующим образом. Больной на операционном столе находился в положении лежа на спине. Эндоназально выполняется аппликационная и инфильтрационная анестезия слизистой оболочки полости носа в области хирургического вмешательства (инфильтрируют нижнюю носовую раковину, дно полости носа, боковую стенку носа под нижней носовой раковиной и над ней до уровня прикрепления средней носовой раковины). Оперативный доступ. Через преддверие полости носа под нижнюю носовую раковину вводят элеватор, опуская его рукоятку вниз и вперед. Оператор чувствует прохождение рабочей части инструмента, однако его можно контролировать и визуально, используя прямой или угловой эндоскоп. Продвижение инструмента продолжают до тех пор, пока его закругленный атрав-матичный конец не достигнет слезного мешка, что определяется по выделению из слезных точек слизистого экссудата. При этом начало изгиба рабочей части инструмента относительно его промежуточной части упирается в место прикрепления нижней носовой раковины. Оперативный прием. Оператор поворачивает рукоятку элеватора медиально. За счет давления при повороте происходит «выламывание» атравматичным концом инструмента костного окна в нижней части слезной ямки в полость носа. Элеватор извлекают. Через средний носовой ход оператор надсекает скальпелем выступающую в проекции сформированного костного окна слизистую оболочку, удаляет костные отломки, выкладывает медиальный лоскут слезного мешка в полость носа. Оперативный выход. Фиксируется медиальный лоскут слезного мешка к слизистой оболочке лигатурой или простым прижиманием тампона. Проводят промывание слезных точек физиологическим раствором для удаления патологического секрета и кровяных сгустков. Дренирование полученного сообщения между слезным мешком и полостью носа не требуется. Выполняется передняя тампонада на сутки марлевым тампоном со стороны проведенной операции. По разработанному плану операции (оперативный доступ, оперативный прием и оперативный выход) выполнено 7 дакриоцисториностомий 6 пациентам. Время операций не превышало пяти минут. Осложнений во время операций и послеоперационном периоде не было. После проведенных операций пациенты находились под наблюдением врачей Амбулаторного центра №1 в течение двух часов. Через сутки проводятся удаление тампонов и анемизация слизистой оболочки полости носа. Также осуществлялись антибактериальная и гипосенсибилизирующая терапия, туалет полости носа. ■ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Оперативные вмешательства прошли без осложнений. Время операции составило менее пяти минут. Лечение проводилось амбулаторно. За время наблюдения (2-6 месяцев) рецидивов нет. Определены преимущества предложенного способа хирургического лечения дакриоцистита. При других вариантах эндоназальной дакриоцисто-риностомии именно на поиск и формирование костного окна уходит больше всего времени. При этом наносится большая травма окружающим тканям, что в свою очередь приводит к избыточному рубцеванию и рецидивам заболевания. Операция проста в исполнении, экономит время на поиск проекции носослезного канала и мешка. Уменьшается зона травмирования до минимально необходимых размеров костного окна, что способствует сокращению сроков реабилитации пациентов в послеоперационном периоде, значительному уменьшению количества рецидивов заболевания при отсутствии необходимости в использовании дополнительной техники - бор-машин, лазеров. Это оборудование заменяется одним инструментом - элеватором. Предложенный способ можно рекомендовать оториноларингологам, офтальмологам и челюстно-лицевым хирургам для лечения пациентов с хроническим дакриоциститом. ш ВЫВОДЫ Выполнение эндоназальной дакриоцисториносто-мии через нижний носовой ход с использованием элеватора имеет ряд преимуществ. 1. Возможно проводить операцию под местной анестезией в амбулаторных условиях. 2. Нет необходимости в поиске проекции носослезного канала и слезного мешка, так как элеватор гарантированно находится в нем. 3. Существенно сокращается время формирования костного окна и наложения соустья между слезным мешком и полостью носа. 4. Уменьшается площадь раневой поверхности слизистой оболочки и кости в месте формирования соустья, а следовательно, сокращаются сроки реабилитации.

Об авторах

Н. В Волов

ООО «Амбулаторный центр № 1»

Email: volovnik@rambler.ru
к.м.н., главный врач.

Список литературы

Дополнительные файлы