Морфофункциональное состояние полости носа после хирургических вмешательств на вертикальном отделе слезоотводящих путей

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ Полость носа - исключительная система, нарушение функций которой отражается на всем организме. Причиной дисфункции слизистой оболочки полости носа являются не только воспалительные заболевания, аллергические реакции, травмы, внешние факторы, такие как загрязнение воздуха пылью, газами, электронагреватели воздуха, но и нарушения архитектоники, возникающие на фоне проводимых вмешательств в полости носа [1]. Современным методом лечения лор-заболеваний является малоинвазивное хирургическое вмешательство с максимальным сохранением и восстановлением слизистой оболочки полости носа с применением микроинструментов и эндоскопической техники. [2, 3]. Ввиду анатомической близости полости носа и слезных путей проблемой патологии слезоотводящих путей занимаются не только офтальмологи, но и оториноларингологи. Однако дискуссия об эффективности и целесообразности проведения одного из методов да-криоцисториностомии (ДЦРС) существует с начала открытия хирургического вмешательства на слезном мешке. На сегодняшний день разработаны различные модификации данного вида операций, но ни один из вариантов не позволяет сказать о 100% положительной динамике [4, 5, 6, 7, 8]. Согласно данным литературы, проводились исследования, определяющие эффективность хирургического вмешательства на слезных путях на основании данных анкетирования и проходимости слезоотводящих путей с учетом функционирования дакриостомы и транспортной активности с использованием цветных проб [9, 10, 11]. Однако после проведенных вмешательств у пациентов могут сохраняться не только жалобы на слезотечение, но и на затрудненное носовое дыхание, сухость в носу. Исследование особенностей состояния слизистой оболочки полости носа позволяет выбрать правильную тактику лечения согласно принципу минимальной инвазивности [12, 13]. Таким образом, на сегодняшний день вопрос о характере морфофункциональных изменений состояния полости носа после проведенных операций продолжает быть актуальным [14, 15]. ш ЦЕЛЬ Оценить морфофункциональное состояние слизистой оболочки полости носа после проведенного хирургического вмешательства на вертикальном отделе слезоотводящих путей. т МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включено 96 пациентов с установленным диагнозом хронический дакриоцистит. Всем пациентам проведено хирургическое вмешательство - дакриоцисториностомия в оториноларингологическом отделении Клиник Самарского государственного медицинского университета и травматологическом отделении №2 Самарской областной клинической офтальмологической больницы имени Т.И. Ерошевского. В зависимости от варианта проведения операции пациенты разделены на 2 группы. Группа 1 - после видеоэндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии (63 пациента). Группа 2 - после наружной дакриоцистори-ностомии (33 пациента). Анализ результатов оценивался после операции через 6 месяцев по следующим показателям. 1. Сбор жалоб пациентов, анамнеза заболевания. 2. Эндоскопия полости носа с применением ригидной оптики 0°, 45° диаметром 4,0 мм на аппаратуре Karl Storz (Германия) с оценкой анатомических структур полости носа, изменения архитектоники полости носа. 3. Транспортная проба с сахарином (наносили небольшое количество сахарина на передний конец нижней носовой раковины, затем регистрировали время появления сладковатого привкуса во рту; в норме - до 15 минут). 4. Обонятельная проба при помощи обонятельного набора по В.И. Воячеку с применением пахучих веществ (настойка валерианы, 70-процентный этиловый спирт, нашатырный спирт, 0,5-процентный раствор уксусной кислоты). Предлагалось определить запах в каждом из пронумерованных флаконов. Результат оценивался следующим образом: обоняние I степени - восприятие всех запахов; обоняние II степени - среднего и более сильных запахов; обоняние III степени - только сильного запаха; обоняние IV степени (аносмия) - при отсутствии восприятия сильного запаха. 5. Передняя активная риноманометрия (ПАРМ) на аппарате Rhinomanometer 300 фирмы «Atmos» (Германия). Проводилась запись воздушного объемного потока и сопротивления носовых структур с каждой стороны в положении сидя при значении давления 75 Па. Для статистического анализа использовалась программа Statistica 10. ■ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ При оценке жалоб после проведенного хирургического лечения у пациентов встречались постоянное или периодическое слезотечение, возникающее на ветру и в холодное время года, периодическое гноетечение. Распределение представлено в таблице 1. При сравнении по имеющимся показателям в обеих группах получено статистически значимое различие между группой 1 и группой 2 относительно постоянного слезотечения, Показатели анкетирования Постоянное слезотечение Периодическое слезотечение (на ветру, в холодное время года) Периодическое гноетечение Группа 1 пациенты (после ВЭС ДЦРС) n=63 8 (12,69%)* 17 (26,98%)* 8 (12,69%) Группа 2 пациенты (после наружной ДЦРС) n=33 21 (63,63%)* 7 (21,21%)* 14 (42,42%) Примечание: n - количество пациентов в группе; * - статистически значимые различия (p<0,05). Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от жалоб после хирургического вмешательства, полученных на основания опроса Table 1. Distribution of patients depending on the complaints after surgery: questionnaire data Рисунок 1. Наличие синехий после наружной ДЦРС при эндоскопическом исследовании. Figure 1. The presence of synechiae after external dacryocystorhinostomy, endoscopic examination. Результаты ПАРМ при значении давления 75 Па Воздушный Воздушный Со"роо™выХ Сопротивление объемный объемный структур носовых поток справа поток слева „ур, структур слева на 75 Па(М) на 75 Па (М) ^п^м)* 75 на 75Па (М) Рисунок 2. Наличие синехий после ВЭС ДЦРС при эндоскопическом исследовании. Figure 2. The presence of synechiae after videoendoscopic dacryocystorhinostomy, endoscopic examination. которое выявлено у пациентов группы 1 (после видеоэндоскопической эндоназальной дакриоцистори-ностомии - ВЭС ДЦРС) в 12,69% и группы 2 (после наружной дакриоцисториностомии) в 63,63%. А также обнаружено различие относительно периодического слезотечения, возникающего на ветру и в холодное время года, в 26,98% и 21,21% у пациентов группы 1 и 2 соответственно (%2=33,44, p=0,000). При сборе анамнеза получены данные о том, что пациентам обеих групп до проведения ДЦРС выполнялись операции в полости носа и на околоносовых пазухах. Во время хирургического вмешательства на слезоотводящих путях осуществлена коррекция патологии полости носа и околоносовых пазух только у пациентов группы 1: септопластика в 30,1% случаев, пластика нижней носовой раковины в 20,63%, пластика средней носовой раковины в 4,76% случаев. При эндоскопическом осмотре полости носа обращали на себя внимание следующие изменения анатомических структур полости носа: утолщение слизистой оболочки и гипертрофия нижних носовых раковин, более выраженные у пациентов группы 2 (23,1%) по сравнению с группой 1 (0). А также отмечено утолщение перегородки носа в верхних отделах у пациентов группы 2 в 23,1%, у пациентов группы 1 в 4,4%. Однако ни по одному из этих критериев не выявлено статистически значимых различий. Группа 1 пациенты (после ВЭС ДЦРС) n=63 Патологические изменения слизистой оболочки полости носа (рисунки 1, 2) были не у всех пациентов, представлены в обеих группах в виде синехий и разрастания грануляционной ткани. При этом стоит отметить, что синехии в группе 1 возникали в основном в среднем носовом ходе между средней носовой раковиной и латеральной стенкой полости носа в 4,4%, а в группе 2 выражены в верхних отделах полости носа между перегородкой носа и латеральной стенкой выше верхней носовой раковины в 23,1%. Грануляционная ткань в основном встречалась у пациентов группы 1 (17,6%) по отношению к пациентам группы 2 (3%). При сравнении в обеих группах не было выявлено статистически значимых отличий. При исследовании транспортной активности мерцательного эпителия ощущение сладковатого привкуса у пациентов группы 1 варьировало от 10,0 до 17,5 минуты в сравнении с пациентами группы 2 - от 11,0 до 35,0. Обнаруженное увеличение времени продвижения слизи оказалось статистически значимым (p=0,004). В результате исследования обонятельной функции чаще нарушения обоняния встречались в группе 2, что составило 24,24%, в отличие от группы 1 (4,76%). Данные изменения интерпретированы как нарушение II степени - восприятие средних и более сильных запахов. У всех остальных пациентов изменений со стороны функции обоняния выявлено не было. В связи с этим имеющиеся особенности не являлись статистически значимыми в данных группах. По данным оценки респираторной функции методом ПАРМ показатели между правой и левой половиной носа в обеих группах не имели существенного отличия (таблица 2). Но при этом выявлено, что в группе 2 у пациентов показатели воздушного объемного потока были выше, что составило среднее значение суммарного объемного потока носового дыхания 491,76 в отличие от группы 1. А значения сопротивления носовых структур оказались ниже, чем в группе 1. 235,31 230,00 0,33 0,32 Группа 2 пациенты (после наружной ДЦРС) 251,76 240,00 0,30 0,31 n=33 Примечание: n - количество пациентов в группе, М - медиана. Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от показателей респираторной функции, полученных методом ПАРМ Table 2. Distribution of patients depending on respiratory function indicators obtained by the anterior active rhinomanometry rn ЗАКЛЮЧЕНИЕ По результатам проведенного исследования можно сделать вывод, что в обеих группах присутствуют различной степени выраженности морфофункциональные изменения полости носа. Данные анкетирования показали, что основной жалобой после проведенного хирургического вмешательства на вертикальном отделе слезоотводящих путей является слезотечение. При сравнительной характеристике выявлено статистически значимое преобладание данного симптома в группе 2 (после наружной ДЦРС) по сравнению с группой 1 (после ВЭС ДЦРС). Патологические изменения полости носа, обнаруженные при эндоскопическом осмотре, были одни и те же в обеих группах - синехии и разрастание грануляционной ткани. Отличительной особенностью было расположение, которое варьировало в зависимости от вида хирургического вмешательства, проведенное наружным или эндоназальным доступом с применением эндоскопического оборудования. Более частое ухудшение обоняния в группе 2 вероятнее всего связано с более высоким расположением дакриостомы по сравнению с группой 1. Исследование носового дыхания методом ПАРМ в обеих группах существенных различий не выявило. Удлинение времени транспортной активности мерцательного эпителия в группе 2 было статистически значимо, что, возможно, обусловлено более часто встречающимся утолщением слизистой оболочки и гипертрофией нижних носовых раковин по сравнению с пациентами в группе 1. Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Об авторах

Л. В Филева

Самарский государственный медицинский университет

Email: s-amor@inbox.ru
ассистент кафедры оториноларингологии имени академика И.Б. Солдатова.

А. Ю Овчинников

ФГБОу ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии.

Список литературы

Дополнительные файлы