Современные медико-организационные аспекты диагностического тестирования на предмет хронического злоупотребления алкоголем

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Вопросы совершенствования диагностических подходов в организации наркологической помощи являются весьма актуальными с учетом распространения наркологических болезней и действующих требований к профессиональной пригодности населения, особенно при управлении транспортными средствами [1, 2].

1 июля 2016 года вступил в силу приказ Мин-здрава России от 15.06.2015 г. №344н. Согласно этому документу, при проведении обследования врачом психиатром-наркологом в случае обнаружения у кандидатов в водители симптомов и синдромов заболевания, являющегося медицинским противопоказанием к управлению транспортным средством, назначается исследование крови на карбогидрат-дефицитный трансферрин (КДТ) [3].

Методические и клинические рекомендации, данные литературных источников свидетельствуют, что КДТ сыворотки крови является биологическим маркером, отражающим хроническое злоупотребление алкоголем [4, 5]. В настоящий момент накоплены данные об использовании исследования на КДТ при диагностике злоупотребления алкоголем в случаях определения годности к различным видам профессиональной деятельности [6]. Также есть данные об использовании КДТ-диагностики у водителей транспорта, ранее неоднократно замеченных в управлении транспортом в состоянии опьянения [7, 8].

При этом многие врачи отмечают трудность диагностики хронического злоупотребления алкоголем в силу бессимптомности протекания начальных этапов хронического алкоголизма. Это требует более тщательного подхода к определению объективных критериев при выборе кандидатов на исследование КДТ.

ЦЕЛЬ

Оценить критерии к направлению врачом психиатром-наркологом кандидатов в водители на количественное определение КДТ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В организации наркологической помощи существует достаточное количество диагностических инструментариев, которые применяются врачами психиатрами-наркологами при проведении осмотров для диагностики симптомов злоупотребления алкоголем в рамках проведения регулярных медицинских осмотров работающих лиц различных категорий, в том числе водителей индивидуальных транспортных средств. К наиболее часто используемым инструментам при проведении осмотров в кандидаты в водители относятся:

1. Визуальный осмотр и стандартный опрос.
2. Анкетирование с использованием стандартизированных опросников – MAST (Michigan Alhcogolism Screening Test), SMAT (Short MAST), CAGE (Cut, Annayed, Guilty, Eye), AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) [9–12].
3. Изучение анамнестических данных (если кандидат в водители ранее был зарегистрирован в учреждении как лицо, употреблявшее алкоголь с вредными последствиями, либо как хронический алкоголик).
4. Определение прямых и непрямых маркеров зло-употребления алкоголем.

Достаточно интересным представляется оценка значимости каждого из инструментов. Так, визуальный осмотр и опрос вряд ли могут считаться объективными инструментами в данном случае. Дело в том, что значительная часть клинических признаков хронического злоупотребления алкоголем (наличие патологического влечения, утрата контроля за употреблением алкоголя, утрата рвотного рефлекса, изменения толерантности к алкоголю, изменения характера опьянения), которые могли бы побудить врача назначить кандидату в водители обследование на КДТ, выявляются, как правило, в случае, если у данного индивида отсутствует анозо-гнозия (отрицание болезни). Анозогнозия достаточно часто присуща больным хроническим алкоголизмом на начальных стадиях развития заболевания. Кроме того, даже при осознании наличия признаков формирующегося синдрома зависимости от алкоголя кандидаты в водители скорее склонны эти проявления скрыть, понимая, что в противном случае они не будут допущены до управления транспортным средством. Опытный врач, безусловно, может диагностировать астенический синдром, на фоне которого достаточно часто возникают и существуют указанные выше симптомы психопатологических расстройств начальной стадии алкоголизма. Основными проявлениями его являются вялость, слабость, быстрая утомляемость, расстройство внимания, истощаемость интеллектуальных процессов и головные боли. Однако такие случаи являются достаточно редкими.

Анкетирование. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что определение злоупотребления алкоголем на основании критериев психологического тестирования малоэффективно и предполагает наличие у врача большого опыта, поскольку люди, страдающие алкогольной зависимостью, склонны отрицать свое пристрастие к алкоголю [4].

Таким образом, при определении маркеров злоупотребления алкоголем (назначение анализа на КДТ в рамках приказа об обследовании кандидатов в водители) врач в большинстве случаев будет ориентироваться на данные анамнеза, а именно: факт регистрации ранее состояния на учете у нарколога либо с синдромом зависимости от алкоголя, либо с употреблением алкоголя с вредными последствиями.

Высокая латентность хронического злоупотребления алкоголем актуализирует определение дополнительных объективных критериев, выявление которых делало бы обязательным исследование кандидата в водители на прямые маркеры злоупотребления алкоголем.

В Самарской области с момента вступления в силу приказа №344н на КДТ обследуются лица, имевшие в анамнезе факт нахождения на учете в связи с проблемами с употреблением алкоголя, а также лица, лишенные ранее водительских прав за вождение автомобиля в состоянии опьянения.

Было проанализировано 232 результата обследований лиц, получивших направления в Самарский областной наркологический диспансер от амбулаторно-поликлинических отделений СОНД (Самара, Новокуйбышевск, Чапаевск), а также сельских районов Самарской области.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 232 человек, проходивших обследование, мужчин было 225 (97,0%), женщин – 7 (3,0%). Средний возраст обследованных кандидатов в водители – 38,5 года (медиана – 36,0, стандартное отклонение – 10,9).

Причины направления: из 232 человек 137 человек (58,8%) имели клинические и анамнестические признаки злоупотребления алкоголем, остальные 95 (41,2%) ранее были лишены водительских прав за управление транспортом в состоянии опьянения.

Из всех кандидатов в водители никогда ранее не попадали в поле зрения наркологов 30,6%. Соответственно наблюдались у наркологов с различными диагнозами 69,4% обследованных кандидатов в водители. Около четверти (24,2%) из группы наблюдавшихся у нарколога составили лица без выявленной наркологической патологии, наблюдавшиеся в консультативной группе вследствие выявленного в ходе медицинского освидетельствования алкогольного опьянения. Остальные 75,8%, или 122 человека, имели определенный наркологический анамнез: 35,2% – острую алкогольную интоксикацию (код F10.0 по Международной классификации болезни Х пересмотра), 31,1% – пагубное употребление алкоголя (F10.1), 13,9% – пагубное употребление наркотиков (F11–F19 c общим четвертым знаком.1), 12,3% – синдром зависимости от алкоголя (F10.2) и 7,5% – синдром зависимости от наркотиков (F11–F19 c общим четвертым знаком.2).

На рисунке 1 представлены данные наркологического анамнеза категории направленных на КДТ-исследование кандидатов, наблюдавшихся у нарколога.

 

Рисунок 1. Структура данных наркологического анамнеза направленных на КДТ-исследование кандидатов в водители, ранее наблюдавшихся у нарколога (в процентах).

 

Среднее значение результата КДТ у направленных на данный вид исследования кандидатов в водители составило 1,49% (медиана – 1,1%, стандартное отклонение ± 1,18).

Таким образом, среднее значение обследованных в ходе настоящего исследования кандидатов в водители находится в так называемой «серой зоне», что подтверждает в целом настороженность в отношении выбранных контингентов для данного вида обследования. Ниже в таблице 1 приведены общие результаты КДТ-исследования.

 

Значение КДТ, в %	Отрицательное значение (до 1,3)	«Серая зона» (1,3–1,6)	Положительное значение (свыше 1,6)
Количество (n)	145	10	77
Среднее значение ( )	0,85	1,39	2,71
Стандартное отклонение	±0,35	±0,07	±1,31
Минимальное значение	0,11	1,3	1,61
Максимальное значение	1,29	1,52	10,33

Таблица 1. Результаты тестирования кандидатов в водители на КДТ

 

Далее был проведен анализ полученных результатов в зависимости от причины направления на КДТ-исследование. Результаты представлены в таблице 2.

 

Категории кандидатов (критерии)	Кандидаты, ранее лишенные прав за управление транспортом в состоянии опьянения	Кандидаты с признаками злоупотребления алкоголем
Количество (n)	95	137
Среднее значение (x)	1,62	1,38
Стандартное отклонение	±1,28	±1,01
Минимальное значение	0,13	0,14
Максимальное значение	10,30	7,30

Таблица 2. Результаты тестирования кандидатов в водители на КДТ в зависимости от категории кандидатов

 

Представленные результаты свидетельствуют, что среднее значение анализа КДТ в группе кандидатов, ранее лишенных права управления за вождение в нетрезвом виде, в целом выше, чем в группе кандидатов, направленных на исследование в связи с наличием анамнестических или клинических признаков зло-употребления алкоголем (соответственно 1,62 ± 1,32 и 1,38 ± 1,01). В целом количество кандидатов среди ранее лишенных прав за управление в нетрезвом виде с положительным результатом КДТ выше, чем среди кандидатов с клиническими и анамнестическими признаками злоупотребления алкоголем (соответственно 37,9% и 29,9%). Результаты приведены в таблице 3.

 

 

Значение КДТ, в %	Отрицательное значение (до 1,3)	«Серая зона» (1,3–1,6)	Положительное значение (свыше 1,6)
Всего:	62,5 %	4,3%	33,2%
лиц с признаками злоупотребления алкоголем	65,7 %	4,4%	29,9 %
ранее лишенных прав за управление транспортом в состоянии опьянения	57,9%	4,2%	37,9%

Таблица 3. Структура значений КДТ в зависимости от категории кандидатов в водители, в процентах

 

При повторном исследовании (спустя три недели) среднее значение результата КДТ-тестирования составило 1,05% (медиана – 0,86, стандартное отклонение ± 0,73), что на 29,5% ниже первоначального уровня и свидетельствует о неупотреблении алкоголя большинством из числа тестируемых как минимум две недели.

Для анализа корреляции ряда данных исследования был использован статистический метод, в результате которого была выявлена значимая корреляция между возрастом кандидатов в водители и причиной направления на КДТ-исследование (критерий U Манна – Уитни = 0,0001 при уровне значимости 0,05). Наличие диагноза у кандидатов в водители коррелировало с причиной направления на КДТ-исследование, что и подтверждает выбранную методику тестирования (коэффициент корреляции Пирсона r = 0,674; p = 0,0001). Общий массив полученных результатов исследования не зависел от причины направления на КДТ-исследование (критерий U Манна – Уитни = 0,249 при уровне значимости 0,05 – для первичных результатов и критерий U Манна – Уитни = 0,271 при уровне значимости 0,05 – для повторных результатов). Также результаты исследования не зависели от пола (критерий U Манна – Уитни = 0,583 при уровне значимости 0,05) и возраста (r = 0,228; p = 0,001). Выявлено значимое различие результата КДТ в двух группах: имевших в анамнезе наличие любого наркологического диагноза и не имевших такового (критерий U Манна – Уитни = 0,036 при уровне значимости 0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тестирование кандидатов в водители на карбогидрат-дефицитный трансферрин (КДТ) – важный объективный критерий диагностики на предмет хронического злоупотребления алкоголем. Этот критерий необходимо более широко использовать в наркологической практике.

По данным полученного исследования крови кандидатов в водители на КДТ выявлено, что среди лиц, ранее замеченных в управлении транспортом в состоянии опьянения, число лиц с результатами, свидетельствующими о хроническом злоупотреблении алкоголем, выше, чем среди других обследуемых категорий граждан.

Наличие факта лишения прав за управление транспортом в состоянии опьянения можно считать одним из важных критериев для направления данного кандидата на определения уровня КДТ при определении годности к управлению транспортом. 

Об авторах

Сергей Анатольевич Царев

ГБУЗ «Самарский областной наркологический диспансер»

Автор, ответственный за переписку.
Email: tsasergey@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3679-8806

к.м.н., заместитель главного врача Самарского областного наркологического диспансера

Россия, Samara

А. В. Щербань

ГБУЗ «Самарский областной наркологический диспансер»

Email: guzsond@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8127-9784

к.м.н., главный врач Самарского областного наркологического диспансера

Россия

С. А. Суслин

Самарский государственный медицинский университет

Email: sasuslin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2277-216X

д.м.н., заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения СамГМУ

Россия

А. А. Катин

ГБУЗ «Самарский областной наркологический диспансер»

Email: katinalex@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8097-1813

заведующий подростковым отделением Самарского областного наркологического диспансера

Россия

И. И. Сиротко

Министерство здравоохранения Самарской области

Email: sirotkoII@samregion.ru
ORCID iD: 0000-0002-8884-7016

д.м.н., профессор, руководитель управления организации социально значимой и высокотехнологичной медицинской помощи министерства здравоохранения Самарской области.

Россия

Список литературы

Дополнительные файлы